Введение к работе
Актуальность проблемы. К числу приоритетных задач государства и общества в современной России относятся улучшение здоровья населения и повышение качества жизни людей. С этими вопросами тесно связано и решение демографических проблем (Д.А. Медведев, 2008). Питание населения является одним из ведущих критериев качества жизни, фактором, определяющим здоровье нации (Г.Г. Онищенко, 2005).
В последние годы отмечено, что структура рациона современных людей претерпела изменения, получил широкое распространение дефицит многих витаминов, эссенциальных микроэлементов. Необходима оценка масштаба проблемы, верификация ее причин, способствующих факторов социального и природного характера (А.К. Батурин, 1998, 2006; В.А. Тутельян, 1999, 2007; В.Г. Лифляндский, 1999; В.И. Покровский с соавт., 2002; В.М. Позняковский, 2002; Б.П.Суханов, 2003; В.Б.Спиричев с соавт., 2004; M.E.Shils et al., 1999; WHO, 2003).
Сельские жители, составляя значительную часть населения РФ, испытывают на себе влияние совокупности специфических факторов риска, однако исследования, касающиеся здоровья и качества жизни сельчан носят фрагментарный характер (В.И. Федосеев, 1989; П.А. Усков, 2004; Ю.В. Ерофеев, 2007). Питание сельского населения трудоспособного возраста, в том числе в сибирских регионах, в современных социально-экономических условиях глубоко не изучалось. Между тем, в различных группах населения и территориях, оно существенно разнится в зависимости от уровня доходов, традиций и пищевых привычек людей, доступности пищевых продуктов и ряда других факторов, что требует дифференцированного подхода к разработке мероприятий по коррекции нарушений пищевого статуса (В.Н. Ложкина, 1996; А.П. Михайлуц с соавт., 1998; А.В. Истомин, 2001; А.К. Батурин, 2002; Ю.Н. Басов, 2003; А.А. Королев, 2006).
Проблема обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов также остается актуальной. Современный уровень организации профилактической деятельности требует внедрения более информативных и чувствительных методов для эффективного управления ситуацией. В этой связи, важным является применение методологии оценки риска для здоровья в рутинной практике санитарно-эпидемиологического надзора на региональном уровне, которое, однако, требует тщательного методического сопровождения (С.М. Новиков, 2001; Ю.А.Рахманин, 2002; С.А.Хотимченко, 2004; В.Г.Маймулов, 2004; Г.Г. Онищенко, 2005; А.П. Щербо, А.В. Киселев, 2007; В.П. Чащин, 2007; С.А. Шевелева, 2007).
Ухудшение питания в значительной мере обусловливает возникновение ряда хронических неинфекционных заболеваний. Вследствие этого, оценка состояния питания и пищевого статуса различных групп населения стали приоритетными проблемами науки о питании в России (В.А. Доценко, 2001; М.М.Г. Гаппаров, 1999; В.З. Колтун, 2002; Б.Л. Смолянский с соавт., 2004). Эпидемиологические исследования широко используются для идентификации факторов риска массовых неинфекционных заболеваний, их применение при изучении питания и здоровья населения («эпидемиология питания») получило развитие в РФ в 90-х годах XX века (Р.Г.Оганов, 1998; А.К.Батурин, 1998; Р.А.Потемкина, 2002; А.Н. Мартинчик, 2002; Т.В. Камардина с соавт., 2003; Л.П.Зуева с соавт., 2006; R. Beaglehole, 1993).
Показатели заболеваемости, инвалидизированности и смертности населения РФ от болезней, ассоциированных с нерациональным питанием, имеют неблагоприятную динамику, составляя существенную долю потерь здоровья и внося значительный вклад в формирование демографических проблем, поражая, при этом, людей в трудоспособном возрасте. Однако регистрируемые уровни потерь здоровья неточно отражают действительную ситуацию, что затрудняет установление значения фактора питания в формировании патологии, которое варьирует в зависимости от конкретных социальных и природных факторов, действующих в пределах территории или группы населения.
Рост потерь здоровья населения делает особенно актуальной разработку и внедрение методов ранней, донозологической диагностики нарушений пищевого статуса с целью своевременной и более эффективной коррекции нарушений питания и здоровья (Г.И. Сидоренко, 1995; М.П. Захарченко, 1999).
Качество жизни людей, наряду с оценкой смертности и продолжительности жизни, относятся к истинным критериям состояния здоровья населения (А.А. Новик, Т.И.Ионова, 2002; Ю.А.Сухонос, 2003). Однако популяционные исследова-ния качества жизни сельских жителей в РФ до настоящего времени не проводи-лись, нормативные величины показателей качества жизни, связанного со здоро-вьем не установлены, не исследовалась их связь с характером питания населения.
Совершенствование социально-гигиенического мониторинга (СГМ) является в настоящее время одной из приоритетных научных проблем профилактической медицины, поскольку современные информационно-аналитические системы являются, по мнению ВОЗ, основой успешной профилактики и управления здоро-вьем населения (В.В. Далматов, 2001; Г.Г. Онищенко, 2002; В.А.Ширинский, 2003, Н.И. Брико, 2004; А.И. Потапов, 2004; Г.И. Румянцев, 2005; Ю.В. Ерофеев, 2007).
Для установления санитарно-эпидемиологического диагноза, составляющего основу для разработки программ адекватной профилактики, существенное значение имеет учет региональных особенностей формирования здоровья населения (В.Д. Беляков, Е.Н. Беляев, 1996). Перспективными направлениями развития систем СГМ регионального уровня являются внедрение биомониторинга, изучение микроэлементозов (А.В.Скальный, 2004; В.М.Боев, 2006). Фактор питания в системе СГМ представлен недостаточно, что является препятствием к адекватному применению комплексного эпидемиолого-гигиенического подхода при выявлении причинно-следственных связей в системе «среда обитания–здоровье населения». Оптимизация перечня информационных потоков СГМ с этих позиций представляется актуальной задачей.
Для разработки современной системы профилактики нарушений структуры питания и алиментарно-обусловленных заболеваний, необходимо обосновать и разработать совокупность эффективных, чувствительных приемов и способов (методов), базирующуюся на современных представлениях о причинной обусловленности болезней и концепциях профилактической деятельности в здравоохранении, что определило актуальность настоящего исследования.
Цель работы: Научное обоснование методологии и разработка многоуровневой территориально ориентированной системы управления патологией, связанной с нерациональным питанием.
Основные задачи:
-
Дать гигиеническую оценку фактического питания различных групп сельского населения трудоспособного возраста, проживающего на территории Сибири.
-
Представить эпидемиологическую характеристику нарушений пищевого статуса и микроэлементозов у сельского населения трудоспособного возраста.
-
Изучить эпидемиологические проявления заболеваемости, инвалидизированности, смертности сельского населения, ассоциированных с нерациональным питанием, для выявления ведущих проблем здравоохранения, определения территорий риска, групп риска, времени риска и факторов риска.
-
Определить гигиенические и социально-экономические предпосылки формирования нарушений структуры питания сельского населения.
-
Провести популяционное исследование качества жизни сельского населения, связанного со здоровьем, как индикатора санитарно-эпидемиологического благополучия и адекватности питания населения.
-
Идентифицировать причинно-следственные связи в системе «питание - здоровье населения».
-
Обосновать методологию построения и разработать многоуровневую территориально-ориентированную систему управления патологией, связанной с нерациональным питанием.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
Определены современные методологические подходы к анализу питания и здоровья населения: системный подход, основные положения общей теории управления, прогрессивные технологии профилактической медицины, комплекс современных методов, повышающих уровень доказательности выводов.
Впервые в Сибирском федеральном округе проведена комплексная гигиеническая оценка фактического питания сельского населения в современных социально-экономических условиях, выявлены основные нарушения структуры питания и пищевого статуса у различных групп населения, получены новые знания о влиянии фактора питания на формирование потерь здоровья сельских жителей, заложены основы биомониторинговых исследований микроэлементозов, разработаны подходы к оценке риска, связанного с недостаточным и (или) избыточным потреблением нутриентов.
По результатам эпидемиологических исследований определен удельный вес алиментарно-зависимой патологии в комплексе потерь здоровья сельского населения Сибири (заболеваемости, инвалидизации, смертности).
Использован эпидемиологический подход к изучению пищевого статуса, микроэлементозов, потерь здоровья населения, связанных с нерациональным питанием, показана возможность применения социально-экологической концепции эпидемического процесса в качестве модели формирования информационных потоков в системе управления любой патологией. Разработана система донозологической эпидемиолого-гигиенической диагностики алиментарно-зависимой заболеваемости. Обоснованы структура и перечень информационных потоков мониторинга питания и алиментарно-обусловленной патологии в системе СГМ.
Установлено существенное влияние факторов окружающей природной и социальной среды на питание и здоровье сельских жителей. Определено содержание минеральных веществ в продуктах питания и водах Омской области.
Проведено изучение качества жизни сельского населения Сибири, связанного со здоровьем, определены его популяционные нормативы, показана роль и место исследований качества жизни в системе СГМ в качестве индикатора эффективности профилактических программ.
Разработана концептуальная модель управления алиментарно-обусловленной патологией, базирующаяся на современных представлениях о причинной обусловленности болезней, совокупности чувствительных методов диагностики, концепциях профилактической деятельности в здравоохранении.
Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения.
Показано, что питание сельского населения Сибири не соответствует гигиеническим рекомендациям, определены его региональные особенности, конкретные территории риска, группы риска, факторы риска формирования нарушений структуры питания, микроэлементозных состояний, заболеваемости и смертности от алиментарно-обусловленной патологии, что дает возможность целенаправленного проведения профилактических мероприятий.
Разработаны региональные таблицы минерального состава пищевых продуктов для использования в изучении питания населения расчетными методами. Рассчитанные величины потребления населением более 60 нутриентов используются для определения потребности организма в этих пищевых веществах и определения адекватных уровней их потребления. Обоснована разработка продуктов питания, обогащенных микронутриентами, приоритетными для коррекции у сельского населения.
Обоснованы предложения по включению показателей питания, микроэлементного статуса, качества жизни и перечня алиментарно-зависимых заболеваний, в региональный перечень показателей СГМ для эффективного выявления причинно-следственных зависимостей в системе «питание – здоровье населения», приоритетные направления надзора за питанием населения и гигиенического воспитания населения. Данные скорректированной системы СГМ позволят объективно и оперативно получать информацию о качестве и эффективности проводимых профилактических мероприятий.
Реализован на практике системный подход к изучению патологии и построению ее профилактики, обоснована комплексная многоуровневая регионально ориентированная система профилактики алиментарно-обусловленной патологии, реализация которой позволит существенно снизить потери здоровья сельского населения Сибири, улучшить демографические показатели.
Внедрены образовательные программы в области здорового питания для населения, врачей на последипломном уровне (специалистов поликлиник, врачей-диетологов, специалистов по надзору за питанием населения Роспотребнадзора). На основании результатов исследования разработан и внедрен в учебный процесс элективный курс «Рациональное питание» для студентов лечебного и педиатрического факультета Омской государственной медицинской академии.
Разработанное на основе материалов диссертации учебно-методическое пособие «Гигиеническая оценка питания населения» (Омск: ОмГМА, 2007. – 92 с.) рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060104 - «Медико-профилактическое дело» (исх. №17-28/104 от 03.03.2008 г.).
Положения диссертации, касающиеся эпидемиологического подхода к изучению патологии населения, вошли в «Примерную программу по дисциплине «Эпидемиология» для специальности 060103 (040200) – Педиатрия (М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006), утвержденную Директором департамента государственной политики в образовании Минобрнауки России и одобренную УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.
Результаты исследования использованы при подготовке следующих нормативно-распорядительных и методических документов:
федеральных государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» за 2004, 2005 и 2006 гг.;
при составлении региональной целевой программы «Здоровое питание населения Омской области на 2005-2010 гг.»;
постановления Главного государственного санитарного врача по Омской области от 27.03.2008 г. №5 «О преодолении дефицита микронутриентов населения Омской области»;
приказа Управления Роспотребнадзора по Омской области от 22.09.2005 г. №103 «О мероприятиях по реализации поручений Президента РФ в части улучшения демографической ситуации»;
распоряжения Управления Роспотребнадзора по Омской области от 18.04.2008 г. «О создании координационно-экспертного совета по вопросам здорового питания населения Омской области»;
государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Омской области» в 2003-2007 гг.;
региональных докладов «О состоянии окружающей природной среды Омской области» в 2002, 2003, 2006 и 2007 гг.;
совместного приказа Главного управления здравоохранения администрации Омской области, ЦГСЭН в Омской области и Управления ЗАГС Администрации Омской области «Об организации мониторинга смертности населения Омской области» № 131/86/1188 от 23.04.2001 г.;
информационно-аналитического письма «Об изучении на основе социально-гигиенического мониторинга изменения структуры питания населения Омской области и пути ее оптимизации» (2005);
информационных бюллетеней «Здоровье населения», «Состояние среды обитания и ее влияние на здоровье населения Омской области» (Омск, 2007);
планов работы Управления Роспотребнадзора по Омской области на 2005-2007 гг.
Результаты исследования внедрены и используются в деятельности Управления Роспотребнадзора по Омской области, Министерства здравоохранения Омской области, Центра оздоровительного питания Омской области, Координационно-экспертного совета по вопросам здорового питания населения Омской области, Омского отделения Национального научного медицинского общества гигиенистов и санитарных врачей, ООО «Спецмолпродукт», КПОО «Центр питательных смесей», ОНО «Всероссийский научно-исследовательский институт молочной промышленности – Сибирь» РАСХН, Центра гигиенического воспитания и образования БФ «Санэпидбла-гополучие Омской области», учреждений Роспотребнадзора Новосибирской, Тюменской, Курганской областей, Красноярского края, внедрены в учебный процесс на кафедрах медицинской экологии с курсом гигиены питания, эпидемиологии Омской государственной медицинской академии.
На территории Омской области утверждены и введены в действие следующие методические рекомендации, подготовленные в рамках настоящего исследования:
МР 5.1/5.2.009-04 «Организация и методика проведения социально-гигиенического мониторинга инвалидизации сельского населения»;
МР 5.1/5.2.012-04 «Организация и методика проведения социологических исследований здоровья сельского населения для информационного обеспечения системы социально-гигиенического мониторинга»;
МР 2.3.7.002-06 «Организация и методика проведения социально-гигиенического мониторинга (раздел «здоровье населения – питание населения – качество и безопасность пищевых продуктов») на региональном уровне»;
МР 5.1/5.2.003-06 «Организация и методика проведения социально-гигиенического мониторинга на территории Омской области»;
МР 2.3.7.006-07 «Профилактика дефицита селена в различных группах населения Омской области»;
МР 2.3.1/2.3.7.007-07 «Оценка питания и коррекция пищевого статуса населения Омской области: методические рекомендации для врачей общей практики, врачей-диетологов, врачей по гигиене питания».
Положения, выносимые на защиту:
-
Фактическое питание сельского населения Сибири в трудоспособном возрасте является нерациональным и несбалансированным в количественном и качественном отношении, что становится причиной развития значительного числа нарушений пищевого статуса, микроэлементозных состояний и негативно влияет на качество жизни, связанное со здоровьем.
-
Потери здоровья сельского населения от болезней, связанных с нарушением структуры питания, являлись существенными, что обусловлено их значительным удельным весом в общей структуре патологии популяционного уровня (64-70%), негативной динамикой (темпы прироста 7-21%), преимущественным развитием хронических и тяжелых форм заболеваний в трудоспособном возрасте, высокими показателями инвалидизации и преждевременной смертности населения.
-
Внедрение мониторинга питания, распространенности микроэлементозов и качества жизни населения, как основы донозологической эпидемиолого-гигиенической диагностики в систему СГМ на территории региона, позволяет более эффективно идентифицировать причинно-следственные связи в системе «питание – здоровье населения» и определять приоритетные факторы риска потерь здоровья населения.
-
С использованием современных методологических подходов к анализу изучаемых явлений, разработана концептуальная модель управления алиментарно-зависимой патологией, основанная на данных социально-гигиенического мониторинга, включающая совокупность чувствительных методов эпидемиолого-гигиенической диагностики и позволяющая разрабатывать комплекс адекватных профилактических мероприятий.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр гигиены, эпидемиологии, медицинской экологии с курсом гигиены питания, общественного здоровья и здравоохранения Омской государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональных научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Сибири» (Омск, 2001-2004), межрегиональном информационном конгрессе МИК-2004 (Омск, 2004), научно-практической конференции «Актуальные вопросы СГМ в Сибирском федеральном округе» (Новосибирск, 2005), научно-практической конференции «Здоровое питание в Омском регионе» (Омск, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы охраны окружающей среды и благополучия населения в Сибирском федеральном округе» (Горно-Алтайск, 2006), юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Л.М. Маслова (Омск, 2006), II Международной конференции «О мерах по санитарной охране территории и государственной границы (Астана, 2006), Международной научной конференции «Человек, питание, здоровье» (Тверь, 2006), I Всероссийской конференции «Центры оздоровительного питания – региональная политика здорового питания населения» (Новосибирск, 2006), II Международной научно-практической конференции «Биоэлементы» (Оренбург, 2007), VII межрегиональной конференции с международным участием (Омск, 2007), X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2007), VII Международной научно-практической конференции «Сибирская деревня: история, современное состояние, перспективы развития» (Омск, 2008), Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008), III Общероссийском форуме «Медицина за качество жизни» (Москва, 2008), II Санкт-Петербургском международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (2008), совещаниях специалистов здравоохранения региона.
Фрагменты данного исследования опубликованы в 90 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук - 23, монографий – 2, моноавторских статей - 12.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 402 страницах машинописного текста, иллюстрирована 59 таблицами, 62 рисунками, 4 схемами.
Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Имеется 6 приложений. Библиографический указатель содержит 440 источников, в том числе 132 - зарубежных авторов.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01.2.00601310 и «Программой научных исследований по актуальным проблемам гигиены и эпидемиологии на 2003-2010 гг.», одобренной Научно-методическим советом Госсанэпидслужбы России 23.04.2003 г. (прот. №1-2003). Отдельные разделы работы поддержаны грантом Российского гуманитарного научного фонда, проект РГНФ №08-06-67602а/Т.
Личный вклад. Автором определены цель, задачи, объем, программа, выбраны объекты и методы исследования. Автор организовал и лично принимал участие в сборе исходных данных, формализовал структуру и разработал алгоритм анализа информационной базы. Под руководством и при непосредственном участии автора были собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы исследования. Автор лично провел статистическую обработку, концептуальный анализ результатов исследования, подготовил нормативно-методические материалы, разработал предложения в программу развития социально-гигиенического мониторинга на региональном уровне, в планы и программы профилактических мероприятий. Автор лично сформулировал основные положения, выводы диссертации и подготовил диссертационную работу. В сборе первичных материалов социологических исследований оказывали помощь работники лечебно-профилактических учреждений, учреждений Роспотребнадзора, Омской государственной медицинской академии (ОмГМА). В целом, личный вклад в выполнение исследования – более 90%.
