Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Иммунологические механизмы, обеспечивающие резистентность организма к действию неблагоприятных факторов внешней среды 14
1.1. Состояние соматического и репродуктивного здоровья женского населения в связи с воздействием факторов окружающей среды и условий жизнедеятельности 14
1.2. Иммунологические механизмы, обеспечивающие резистентность организма к факторам среды 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Характеристика объектов исследования 31
2.2. Методы исследования 32
2.2.1. Методы эпидемиологических исследований 32
2.2.2. Методы гигиенических исследований 33
2.2.3. Оценка клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев иммунитета (иммунологические исследования) 33
2.2.4. Методы оценки цитокинового статуса 34
2.2.5. Методы определения гормонального фона 35
2.2.6. Методы иммуногенетических исследований 35
2.2.7. Методы статистического анализа 38
Глава 3. Эпидемиолого-гигиеническая оценка условий жизнедеятельности и состояния здоровья беременных женщин и новорожденных в промышленном городе иркутской области 39
3.1. Анализ социально-экологической ситуации 39
3.2. Динамика показателей нарушения здоровья беременных женщин и новорожденных в процессе изменения социально-экологической обстановки 50
3.3. Оценка влияния условий жизнедеятельности на состояние здоровья беременных и новорожденных 62
Глава 4. Закономерности изменения иммунного статуса у беременных и новорожденных 73
4.1. Характеристика иммунного статуса у женщин с физиологически протекающей беременностью 73
4.2. Особенности нарушений иммунореактивности в зависимости от сформировавшихся осложнений течения беременности 77
4.3. Оценка цитокинового статуса беременных женщин 82
4.4. Изменение иммунологических показателей у новорожденных детей 87
4.5. Взаимосвязь социально-экономических условий жизни с иммунологическим статусом женщин в период беременности 93
Глава 5. Состояние гормонального фона у беременных 101
Глава 6. Особенности распределения антигенов гистосовместимости у женщин с различными формами патологии беременности 105
Заключение 119
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
Приложения 159
- Иммунологические механизмы, обеспечивающие резистентность организма к факторам среды
- Оценка клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев иммунитета (иммунологические исследования)
- Динамика показателей нарушения здоровья беременных женщин и новорожденных в процессе изменения социально-экологической обстановки
- Особенности нарушений иммунореактивности в зависимости от сформировавшихся осложнений течения беременности
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия наблюдается усиление негативного воздействия на население промышленных городов Восточно-Сибирского региона комплекса факторов среды обитания и условий жизнедеятельности. При сохраняющемся, или незначительно снизившемся уровне воздействия антропогенных факторов резко усилилась группа факторов социального риска. В связи с этим произошло выраженное ухудшение общественного здоровья и формирование особого регионального типа медико-биологического статуса населения (Лещенко Я. А. с соавт., 2001; Лещенко Я. А. с соавт., 2006).
Многочисленные исследования связи состояния здоровья населения с воздействием различных факторов, проведенные как в нашей стране, так и за рубежом, убедительно показывают, что загрязнение окружающей среды оказывает существенное неблагоприятное влияние на здоровье населения. Воздействие факторов окружающей среды разной природы и характера (социальные, экономические, биологические, природно-климатические, химические, физические и др.) приводит к развитию неблагоприятных эффектов в состоянии здоровья населения, в том числе, беременных женщин и детей, что выражается в увеличении смертности, заболеваемости, ухудшении физического развития и росте распространенности преморбидных состояний. Факторы окружающей среды играют существенную роль в формировании здоровья популяции в целом и особенно отдельных групп и категорий населения, поскольку последние имеют различную чувствительность к воздействию неблагоприятных факторов.
Наиболее чувствительны к воздействию факторов окружающей среды группы населения со сниженными адаптационными возможностями. К ним, в первую очередь, следует отнести детское население, для которого характерна
7 та или иная степень незрелости эндокринных, иммунокомпетентных и других структур, их несовершенство, что часто приводит к возникновению состояний пониженной сопротивляемости к инфекциям, аллергическим реакциям и заболеваниям.
Другим контингентом являются беременные женщины, поскольку у них, во-первых, значительно изменен обмен веществ и гормональный профиль, а, во-вторых, организм женщины подвергается воздействию продуктов обмена веществ плода (Кутепов Е.Н. с соавт., 2004).
Беременность женщины предъявляет к организму повышенные требования и сопровождается напряжением адаптационных механизмов. Воздействие экопатогенных факторов, в первую очередь, ведет к развитию дизадаптацион-ных процессов, составляющих основу измененной реактивности организма. Нарушение механизмов иммунологической толерантности в различных ее звеньях может привести к патологическому течению беременности, такому как спонтанный аборт, внутриутробная гибель плода, анемия, гестоз (Григорян С.Д., Прусаков В.М., 1993; Величковский Б.Т., 2001; Демидов В.Н., 2002; Marth Е., 2006). В связи с этим здоровье человека и, в первую очередь, женщин в период беременности, можно рассматривать как индикатор «качества» окружающей среды.
Представление о функциональных изменениях в организме, пограничных между нормой и патологией, должны базироваться на современных концепциях теории адаптации, так как адаптационные возможности организма отражают уровень его здоровья, устойчивость к воздействию факторов окружающей среды (Меерсон Ф.З., 1997; Казначеев В.П., 2000).
Важным является тот факт, что система иммунитета одна из первых реагирует на неблагоприятное воздействие факторов внешней среды (Кирдей Е.Г. с соавт., 1995; Бодиенкова Г.М., 2006 и др.).
Вместе с тем особенности нарушений иммунологических механизмов у женщин в период беременности изучены недостаточно. До настоящего време-
8 ни остаются невыясненными многие вопросы воздействия факторов окружающей среды на организм беременных с различными гено- и фенотипиче-скими характеристиками реактивности организма.
Таким образом, на современном этапе очевидна необходимость не только социально-экологической оценки влияния факторов внешней среды на здоровье женщин в период беременности, но и выяснения закономерностей нарушения реактивности в системе «мать-плод-новорожденный». Одной из важнейших задач остается разработка методов ранней диагностики осложнений беременности. Эти данные должны быть базовыми и являются необходимыми для разработки мероприятий по снижению заболеваемости как матерей, так и новорожденных.
Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования - выявить особенности изменений в иммунной системе беременных женщин и их новорожденных, проживающих в условиях социально-экологического неблагополучия.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Оценить социально-экологическую ситуацию и заболеваемость беременных и новорожденных, проживающих в промышленном городе Иркутской области.
Выявить распространенность и характер нарушений иммунологической реактивности (показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов) организма женщин в III триместре беременности. Изучить продукцию про- и противовоспалительных цитокинов (IL-1, IL-2, IL-6, TNF-a) на уровне их сывороточной концентрации.
Оценить особенности изменений в иммунной системе у женщин с осложненной и неосложненной беременностью.
Исследовать уровни гормонов фетоплацентарного комплекса (эстрио-ла, плацентарного лактогена) у беременных и выявить их взаимосвязь с показателями иммунитета у новорожденных.
Изучить особенности распределения антигенов гистосовместимости (HLA-A, В, DR) в зависимости от наличия или отсутствия осложнений течения беременности (анемия, гестоз, угроза прерывания беременности).
Научная новизна
Показаны особенности реагирования иммунной системы беременных женщин в III триместре беременности, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, которые характеризовались: изменением субпопуляци-онной структуры иммунокомпетентных клеток у беременных женщин, проявляющемся в снижении в крови супрессоров/цитотоксических клеток; нарушением соотношения иммунорегуляторных субпопуляций; снижением продукции IgG.
Общей закономерностью развития иммунопатологического процесса у женщин с осложнениями течения беременности (анемия, гестоз, угроза прерывания беременности, заболевания почек, дисфункции щитовидной железы) является возрастание числа Т-хелперов с неизменным количеством Т-супрессоров, снижением количества фагоцитирующих нейтрофилов, что может предрасполагать к гиперактивации процессов воспаления.
Показано что, состояние иммунореактивности новорожденных зависит от состояния матери в период беременности, особенностей течения родов. Более выражены изменения у новорожденных с перинатальной патологией нервной системы.
Нарушения иммунной системы проявляются на различных уровнях иммунной регуляции, начиная с генетического, о чем свидетельствует установленная генетическая предрасположенность женщин с определенным HLA-фенотипом к развитию некоторых осложнений беременности (гестоза - при
10 фенотипе HLA-B7, анемии беременных - при фенотипах HLA-B16, HLA-A3) или, напротив, устойчивость к развитию других осложнений (угроза прерывания беременности и гестоза- при фенотипе HLA-DR2). Одним из механизмов, опосредующих реализацию генетической предрасположенности к развитию осложнений течения беременности, может являться HLA-зависимая индукция иммунопатологического процесса, о чем свидетельствует выявленная взаимосвязь между генетическими структурами комплекса HLA (A3, В7) и показателями иммунной системы (CD8, IgM).
Теоретическая и практическая значимость работы заключаются в том, что на основе анализа выявленных закономерностей изменений иммунологической реактивности у женщин, проживающих в условиях социально-экологического неблагополучия определена их роль и значимость в развитии патологических состояний, осложняющих течение беременности.
Получены дополнительные сведения о значимости гиперактивации про-воспалительных цитокинов в нарушении иммунорегуляции у беременных вне зависимости от вида осложнения течения беременности (анемия, гестоз, угроза прерывания беременности, заболевания почек, дисфункции щитовидной железы). Установленные показатели клеточного и гуморального иммунитета у женщин с неосложненной беременностью (в III триместре) могут быть оценочными, донозологическими и использованы при формировании «групп риска» в отношении отдельных осложнений.
Обосновано наличие HLA-генетических маркеров, определяющих риск развития осложнений течения беременности. На основании выявленных позитивных и негативных ассоциаций HLA-антигенов с осложнениями течения беременности возможно осуществлять предварительное прогнозирование развития осложнений у женщин в период беременности и использовать полученные данные при выборе индивидуальной, оптимальной стратегии их терапии.
Полученные результаты могут лечь в основу новых подходов для диагностики течения беременности и патологии новорожденных. Сведения о выяв-
И лении аутоантител к мозгоспецифическим белкам у новорожденных дополняют представление о том, что раннее их выявление в сыворотке крови новорожденных может служить диагностическим признаком патологических процессов в нервной ткани.
Положения, выносимые на защиту
В условиях социально-экологического неблагополучия адаптация организма женщин к физиологической беременности, характеризуется изменением иммунологической реактивности (снижением в крови супрессо-ров/цитотоксических клеток, нарушением соотношения иммунорегуляторных субпопуляций, снижением сывороточного иммуноглобулина G и усиленной продукцией провоспалительных цитокинов). У женщин с осложненной беременностью изменения в системе иммунитета более выражены.
Важную роль в развитии осложнений течения беременности, наряду с нарушением процессов иммунорегуляции, играют установленные эндокринные проявления фетоплацентарной недостаточности и HLA генетическая' предрасположенность к развитию патологии (анемия, гестоз, угроза прерывания беременности).
Иммунологическая реактивность новорожденных зависит от состояния здоровья матери в период беременности. Наиболее выраженные изменения в иммунной системе (содержание антител к нативной и денатурированной ДНК, мозгоспецифическим белкам) выявлены у новорожденных с перинатальным поражением нервной системы.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования включены в ежегодные государственные доклады о санитарно-эпидемиологической обстановке и здоровье населения в городе Ангарске и Ангарском районе (2000-2002 гг.), внедрены в работу перинатального центра г. Ангарска, использовались при подготовке раздела «Охрана репродуктивного здоровья» муниципальной целевой программы «Со-
12 вершенствование системы здравоохранения», включены в деятельность территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Иркутской области в г. Ангарске и Ангарском районе для развития системы социально-гигиенического мониторинга состояния здоровья беременных женщин и их новорожденных (Приложение 1).
Материалы проведенных исследований использованы при разработке методических рекомендаций: «Показатели иммунного статуса взрослого и детского населения Иркутской области» (утверждены Главным Управлением здравоохранения администрации Иркутской области, 2004).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
региональной научно-практической конференции «Интеграция фундаментальной науки и высшей школы в устойчивом развитии Сибири» (Иркутск, 2001);
IV научной молодежной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2002);
I Всероссийской научной конференции с международным участием «Влияние загрязнения окружающей среды на здоровье человека» (Новосибирск, 2002);
- межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные
проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003);
V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2006);
V международной конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
13 Личный вклад автора
Организация и проведение комплексных исследований по всем разделам диссертационной работы осуществлены самостоятельно. Также автором сформулированы цель и задачи, определены объемы выборочных исследований, выполнены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.
Формирование групп беременных и новорожденных, лабораторные методы исследования проводились при непосредственном участии автора, обработка и анализ полученных результатов осуществлялись лично им.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Материал изложен на 158 страницах машинописного текста, включающего таблицы и рисунки. Прилагаемая библиография содержит ссылки на 227 литературных источников, в том числе 50 иностранных.
Автор искренне признателен за квалифицированную помощь участникам совместных исследований: сотрудникам АФ - НИИ МТ и ЭЧ - д.м.н., профессору Бодиенковой Г.М., д.м.н. Лещенко Я.А., н.с. Мыльниковой И.В., м.н.с. Фоминых И.Б.
Иммунологические механизмы, обеспечивающие резистентность организма к факторам среды
Развитие мирового сообщества, научно-технический прогресс, неуклонный рост производства и потребления активно влияют на состояние окружающей среды. Энергетика, промышленность, транспорт, потребляя все большее количество природных ресурсов, создают огромное количество вредных выбросов и промышленных отходов. Их губительное воздействие на здоровье людей, растения, животный мир имеет не только местных и региональный, но и глобальный характер. Резко сокращаются площади лесов и пахотных земель, остро ощущается дефицит пресной воды, ухудшается физико-химический состав атмосферы, меняется в худшую сторону климат на планете.
Иркутско-Черемховский ТПК возник, в первую очередь, на основе освоения высокоэффективных топливно-энергетических ресурсов, представленных гидроэнергией Ангары и углями Черемхово. Наличие массовой дешевой энергии (в виде электро-теплоэнергии и топлива) стало ведущей причиной размещения здесь крупных энергоемких производств. На базе местных ресурсов каменной соли и привозной западносибирской нефти, электроэнергии и обильных водных ресурсов сформирован один из крупнейших в стране Ан-гарско-Усольско-Зиминский химический комплекс с очень широким ассортиментом выпускаемой продукции органического и неорганического синтеза. К числу основных предприятий комплекса относятся Ангарская нефтехимическая компания, Усольский и Саянский Химпромы. Вблизи Иркутской ГЭС размещен Иркутский алюминиевый завод, являющийся градообразующим предприятием г. Шелехова. Развитие промышленности привело к значительному загрязнению окружающей среды.
Состояние здоровья населения значительно ухудшилось, появились экологически обусловленные патологии, которые изучались на протяжении многих лет [19].
Интенсивное воздействие на человека комплекса неблагоприятных экологических, социальных, экономически обусловленных факторов способствует ухудшению состояния здоровья населения, снижению средней продолжительности жизни, нарастанию груза генетической патологии [12].
В нашей стране и за рубежом изучение зависимости здоровья человека от состояния окружающей среды проводится на основании анализа связей между загрязнением окружающей среды и заболеваемостью населения, функциональными изменениями, специфическими ответными реакциями организма человека на воздействие неблагоприятных факторов, состоянием неспецифических механизмов, определяющих резистентность [213]. Анализируя литературные данные, М.Ф. Савицкий (1993) отметил, что при контакте человека с вредными веществами в движение приводятся соответствующие защитные механизмы, нивелирующие вредное воздействие некоторых факторов или способствующие возникновению более или менее интенсивных симптомов острых и хронических болезней. На основании наших исследований и анализа данных литературы, касающихся изучения влияния загрязнителей окружающей среды на систему иммунитета, последнюю можно рассматривать как ключевой адаптационный механизм. В последние годы показано, что применение иммунологических методов является перспективным и для оценки реального уровня воздействия загрязнителей на организм [158, 169]. Вместе с тем, методика изучения иммунотоксичности должна сочетать в себе комплексность и системность, учитывать тот факт, что процессы происходят во времени. Она должна опираться на фундаментальные положения теории адаптации. При этом следует заметить, что с точки зрения современных представлений существует тесная функциональная взаимосвязь двух важнейших барьерных систем организма: биотрансформационных обезвреживающих реакций печени и иммунологических механизмов защиты внутренней среды от воздействия загрязняющих чужеродных веществ, поступающих из окружающей среды [37].
Особенности иммунного статуса населения в значительной степени обусловлены и генетическими факторами. Становление и развитие иммунной системы - это сложный и многомерный процесс, определяемый взаимодействиями генного аппарата организма с факторами внешней среды [30].
В последние годы установлено, что одним из ведущих факторов снижения уровня здоровья населения в целом является изменение иммуногенетиче-ской структуры популяции за счет накопления отдельных аллелей генов HLA-системы, ассоциированных с предрасположенностью к нарушениям функций иммунной системы [70, 72].
В условиях загрязнения окружающей среды и дальнейшего углубления социально-экологического кризиса многие вопросы о последствиях этого загрязнения остаются открытыми.
Восточные территории нашей страны имеют ряд специфических особенностей. Первая из них - это интенсивное промышленное освоение и, как следствие этого, загрязнение окружающей среды. Степень загрязнения окружающей среды усугубляется низкой восстановительной способностью экосистем, характерной для восточных районов России. Химическое и тепловое загрязнение атмосферы, помимо прямого негативного влияния на природу и человека, способствует развитию новых физико-химических и метеорологических процессов в атмосфере, которые, в свою очередь, воздействуют на микроклимат района, существенно усложняют механизм переноса и рассеивания выбросов и, в конечном итоге, ухудшают среду обитания человека. В климатических условиях Восточной Сибири эти процессы становятся стационарными во времени и приобретают доминирующее значение в формировании микроклимата, т.к. для пограничного и приземного слоя атмосферы Восточной Сибири характерно ослабление турбулентного обмена, слабые скорости ветра, штили и инверсии температур [159].
Оценка клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев иммунитета (иммунологические исследования)
Оценка иммунного статуса проводилась по унифицированным, стандартным тестам I и II уровней, в соответствии с рекомендациями, разработанными Институтом иммунологии (1984 г.) и рекомендациями ВОЗ (1979 г.). Определено количество лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов. Количественное содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов проведено методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител производства МедБиоСпектр (Москва), а именно ИКО 90 (CD3+) -маркеры зрелых Т-лимфоцитов, ИКО 86 (CD4+) - маркеры Т-хелперов-индукторов, ИКО 31 (CD8+) - маркеры Т-супрессоров и цитотоксических клеток, ИКО 116 (CD]6+) — маркеры NK-клеток, моноцитов, гранулоцитов, ИКО 180 (CD2o+) - маркеры В-клеток [112, 113, 114, 116]. Функциональную способность лимфоцитов оценивали в реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ): хелперной субпопуляции с ФГА, супрессорной - с КонА [114].
Функциональную активность нейтрофилов оценивали по их способности поглощать частицы меламиноформальдегидного латекса с подсчетом фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса. Метаболическую активность нейтрофилов определяли с помощью спонтанного и стимулированного латексом теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) [96].
Показатели гуморального звена иммунитета оценивали по количеству сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G, определяемых методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с применением моноспецифических антисывороток (Н. Новгород).
Наличие антител к мозгоспецифическим белкам, а также нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови определяли методом иммунофер-ментного анализа с помощью стандартных тест-систем («Сибмедприбор», г. Новосибирск).
Уровень цитокинов сыворотки крови (интерлейкины IL-ip, IL-2, IL-6, TNF-a, ИФНу) определяли с помощью иммуноферментных тест-систем производства ООО «Протеиновый контур) (Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Количественное определение плацентарного лактогена и эстриола в сыворотке крови проводили методом твердофазного ИФА, сэндвич-типа с при- . менением тест-наборов, произведенных фирмой dia Metra s.r.l., Италия.
Для определения HLA-антигенов использовали микролимфоцитотокси-ческий тест (МЛЦТТ) P. Terasaki и J. McClelland (1964), в модификации, предложенной Национальным институтом здоровья США и Международным рабочим совещанием 1977 г. При этом, использовали 116 HLA-антисывороток к 12 HLA-антигенам локуса А, 21 антигену HLA локуса В, 6 HLA-антигенам локуса DR. В рабочей панели каждая специфичность была представлена не менее, чем 3 образцами анти- HLA сывороток.
В реакции тканевого типирования использовали сыворотки Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови.
В основе этого метода лежит взаимодействие антител с антигенами, расположенными на поверхности лимфоцитов. Образовавшийся комплекс активирует комплемент, что приводит к гибели клеток. Окрашивание погибших клеток позволяет убедиться в наличии реакции и тем самым ответить на вопрос, экспрессируют ли лимфоциты данного индивида те или иные HLA-антигены. Для типипрования антигенов HLA-A, В использовали общий пул лимфоцитов. Для этого кровь забирали из локтевой вены в количестве 5 мл в центрифужную пробирку, в раствор гепарина (20 ЕД на 1мл крови). Гепарин фирмы (СПОФА) разводили стерильным раствором Хенкса и использовали в течение рабочей недели. Затем, 2,0 мл гепаринизированной крови смешивали с 4,0 мл забуференного физиологического раствора (рН = 7,2). Разведенную кровь наслаивали на 3,0 мл смеси фиколл-верографина (р= 1,078) в стеклянной центрифужной пробирке. Пробирки центрифугировали при 600 g в течение 30 мин. Лимфоциты собирались в интерфазе в виде белого матового об лачка. Пастеровской пипеткой клетки собирали из интерфазы и переносили в чистую пробирку, добавляли среду 199 до 10 мл и центрифугировали при 200 g 15 мин. Процедуру отмывания клеток проводили трижды, чтобы освободиться от смеси фиколл-верографина. Сбрасывали супернатант, клетки ре-суспендировали в рабочей среде и доводили до нужной концентрации (2x103) путем подсчета лимфоцитов в камере Горяева. Пул Т- и В-лимфоцитов в концентрации 2x103 клеток на мкл использовали для типирования по HLA-A, В локусам.
Каждую лунку 60-луночной плоскодонной пластиковой микрокамеры предварительно заполняли вазелиновым маслом. В соответствии с составленной распечаткой гистотипирующие сыворотки раскапываются по 1 мкл в лунки микрокамеры под вазелиновое масло.
Источником комплемента для МЛЦТТ служила сыворотка крови кроли-, ков. Кровь у 10-12 кроликов забирали из сердца в количестве 10-20 мл. Общепринятым методом выделяли сыворотку, которую пулировали, разливали по порциям (0,5 мл), замораживали, хранили при t = 250 С. Образцы комплемента проверяли на цитотоксичность с АВ сывороткой доноров и на активность с антилимфоцитарным глобулином.
Динамика показателей нарушения здоровья беременных женщин и новорожденных в процессе изменения социально-экологической обстановки
Современная ситуация с репродуктивным здоровьем женщины и ее потомства ухудшается с каждым годом. В результате проведенных разными авторами исследований установлено, что в начальном периоде беременности к категории здоровых относится только 12,7 % женщин. Анамнез женщин, вступающих в беременность, уже отягощен различными заболеваниями внут ренних органов. За последнее десятилетие доля таких женщин возросла в 5 раз. Наиболее тяжелыми и распространенными экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями течения беременности являются анемии, поздние гестозы, болезни системы кровообращения и мочевыделительной системы. Нарушения здоровья беременных влекут за собой снижение уровня здоровья новорожденных. В России частота заболеваемости новорожденных за 1992— 1997 гг. увеличилась в 1,9 раза. При этом отмечался рост патологии с высоким риском смертности и инвалидизации [13, 87, 146].
В связи с вышеизложенным было проведено исследование общих динамических и структурных изменений здоровья беременных, рожениц и новорожденных в Иркутской области. Сравнительный и динамический анализ выявил выраженную тенденцию к ухудшению здоровья беременных женщин Иркутской области в 90-е годы. Установлено, что в период с 1991 по 2002 год в регионе частота анемий беременных увеличилась в 4,4 раза, заболеваний мочеполовой системы— в 3,1 раза; заболеваний системы кровообращения — в 2,6 раз; сахарного диабета — в 2,3 раза. Но наиболее интенсивный рост показателей установлен в отношении следующих видов патологии: болезней щитовидной железы — в 22,9 раза, преэклампсий и эклампсий — в 22,2 раза. В последующие годы некоторые показатели несколько снизились, а часть из них остались без изменений (табл. 7).
Представляет интерес анализ показателей распространенности осложнений родовой деятельности. В период наблюдения частота одних видов осложнений родов практически не изменялась, частота других заметно снизилась (табл. 8). Так, показатели частоты разрывов промежности 3-4 степени уменьшились в 5,6 раз; перитонитов после операции кесарево сечение — в 4,1 раза; разрывов матки - в 1,6 раза. Выявленные положительные изменения свидетельствуют, на наш взгляд, о повышении качества медицинской помощи в учреждениях родовспоможения Иркутской области. Что касается такой патологии как послеродовой сепсис, частота изменялась волнообразно, достигая максимального значения в 2000 году (4,8 %о), минимального — в 2004 (0,2 %о).
Проведено также динамическое исследование характеристик здоровья беременных, рожениц и новорожденных в исследуемом городе Ангарске.
Здоровье беременных женщин в г. Ангарске в 90-е годы постоянно ухудшалось. Показатель общей заболеваемости беременных женщин в период с 1990 по 2002 гг. увеличился в 10,4 раза. Максимальное значение показателя зарегистрировано в 2000 г. - 13865,5 7000. В 2007 году показатель составил 12299,4 7000. Анализ динамики патологии, осложнившей течение беременности в 90-е годы, показал, что рост частоты некоторых заболеваний шел очень высокими темпами. Так, относительно уровня 1991 года к 2002 году, частота сахарного диабета выросла в 4,1 раза (к 2007 г. показатель несколько снизился, превысив уровень 1991 г. в 1,6 раза) (табл. 7). Наиболее стремительным, можно даже сказать скачкообразным, был рост в период с 1990 по 2002 год частоты заболеваний мочеполовой системы среди беременных - в 16,6 раз (в 2007 г. произошло выраженное снижение показателя в 1,8 раза). Показатель заболеваемости дисфункцией щитовидной железы вырос за период наблюдения с 1990 по 2002 год в 8 раз, анемий — в 14,2 раза, болезней системы кровообращения - в 8,8 раз, гестозов - в 1,8 раза, эклампсии и преэклампсии - в 8,4 раза. До 2007 г. тенденция к ухудшению здоровья беременных женщин сохранялась.
Анализ уровней заболеваемости беременных в г. Ангарске в сравнении с региональными показателями выявил следующие особенности. В период с 1991 по 1994 гг. показатели общей заболеваемости, а также частота большинства видов патологии были ниже региональных показателей в 1,6-2,1 раза. В 1996-2002 гг. показатель общей заболеваемости беременных женщин сравнялся и стал незначительно превышать областной уровень (показатель часто ты заболеваний в Ангарске в 2006 г. превысил региональный в 1,3 раза).
Ухудшение состояния здоровья беременных женщин способствует возрастанию осложнений течения родов. Выраженный подъем общего показателя наблюдался в период с 1992 по 1998 гг. Максимальные уровни данного показателя отмечены в 1998 (16057,0 7000). К 2002 году показатель снизился в 1,6 раз (10147,5 7000). В следующие годы также отмечалось снижение. В структуре осложнений родов преобладали, главным образом аномалии родовой деятельности и кровотечения с отслойкой и предлежанием плаценты. По сравнению с уровнем 1990 года, частота аномалий родовой деятельности была выше в 2001 г. — в 7,9 раза, в 2002 г. — в 7,1 раза (к 2007 г. осталась без изменений). Изменения показателей частоты кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты носили колебательный характер. Так, в 1991-1993 гг. по сравнению с 1990 годом, частота данного вида патологии снизилась в 1,7-1,8 раза, в 1994-1999 гг. значение показателя вернулось к уровню 1990 года. В период 2002-2007 гг. наблюдалась тенденция к снижению показателей, при этом минимальное значение показателя наблюдалось в 2001 г. (11,7 7000) (табл. 8).
По сравнению со среднеобластными уровнями, в 2001 году частота кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты была ниже в 7,8 раз, а распространенность аномалий родовой деятельности выше в 1,8 раза.
Повышение частоты заболеваний женщин в период беременности и родов привело к росту нарушений здоровья их потомства. Показатель общей заболеваемости новорожденных в Иркутской области в 1991-2002 гг. увеличился в 2,7 раза. При этом из отдельных форм болезней в наибольшей степени возросла распространенность врожденной пневмонии (в 6,1 раза), синдрома задержки развития плода (в 5,4 раза), внутриматочной гипоксии (в 2,8 раза). В тоже время отмечается устойчивая тенденция к снижению показателя частоты внутричерепной родовой травмы. К 2002 году частота данного вида патологии уменьшилась по сравнению с уровнем 1991 г. в 7,2 раза (табл. 9). С 2003 по 2007 гг. общая картина по заболеваемости новорожденных сохраняется.
Особенности нарушений иммунореактивности в зависимости от сформировавшихся осложнений течения беременности
Учитывая происходящий в последние годы рост количества женщин с . осложнениями во время беременности, родов и в послеродовом периоде, нами выявлены особенности нарушений иммунологической реактивности у женщин с наиболее часто встречающимися патологическими состояниями, осложняющими течение беременности: хроническим пиелонефритом, анемией, угрозой прерывания беременности, гестозами, нарушениями функции щитовидной железы. Результаты исследований представлены в таблице 15.
Как следует из данных, представленных в таблице, у беременных женщин с патологическими состояниями, осложняющими течение беременности, по сравнению со здоровыми беременными, установлены определенные отличия. Так, у женщин с угрозой прерывания беременности (УПБ) отмечено снижение количества лейкоцитов в периферической крови, возрастание относительного количества Т-лимфоцитов-хелперов. На фоне тенденции к падению числа фагоцитирующих нейтрофилов достоверно снижалась их поглотительная способность. Об этом свидетельствует снижение фагоцитарного индекса до 1,98 ± 0,12 против 3,31 ± 0,62 в контроле (р 0,05). У беременных с анемией, хроническим пиелонефритом также наблюдалось увеличение в крови Т-хелперов/индукторов по сравнению со здоровыми беременными. Возрастание количества хелперно-индуцирующих клеток у беременных с почечной патологией отмечает и ряд других авторов [11]. При сравнении относительного и абсолютного содержания фагоцитирующих нейтрофилов, фагоцитарной активности крови (ФАК), фагоцитарного индекса у беременных с пиелонефритом, анемией, гестозами показано достоверное снижение относительного количества фагоцитирующих нейтрофилов (рис. 4).
У пациентов с анемией наблюдалось снижение и фагоцитарной активности крови. Вместе с тем, метаболическая активность последней, установленная в НСТ-тесте, достоверно не изменялась.
Среди различных субпопуляций лимфоцитов, участвующих в иммунной защите организма, а также в процессах регуляции, пролиферации, дифференци-ровки и элиминации стареющих соматических клеток, важная роль принадлежит большим гранулярным лимфоцитам — ЕК, NK или природным киллерам [154].
Следует отметить, что у беременных с хроническим пиелонефритом отмечалось увеличение относительного количества NK, CDi6 клеток до 24,04 ± 1,65 % против 19,0 ± 2,2 % в контроле (t = 1,9).
Таким образом, результаты изучения иммунного статуса у беременных с осложнениями во время беременности позволили выявить общие закономерности нарушений иммунного ответа. А именно, в большинстве случаев у беременных с хроническим пиелонефритом, угрозой прерывания беременности, анемией установлено увеличение в крови Т-хелперов, в то время как количество Т-супрессоров значительно не изменилось. Это привело к возрастанию иммуноре-гуляторного индекса (Тх/Тс). Полученные результаты свидетельствуют о снижении уровня иммуносупрессии у беременных с указанными выше осложнениями.
Необходимо подчеркнуть, что уровень иммуносупрессии играет важную роль в поддержании гомеостаза в системе «мать — плод - новорожденный». Общая иммуносупрессия при беременности обеспечивается несколькими механизмами: за счет повышения Т-супрессоров и, следовательно, снижения ба ланса регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону супрессии или снижения числа Т-хелперов на поздних сроках беременности. Количество Т-супрессоров при этом не изменяется [224]. Иммуносупрессивный эффект во время гестации возникает за счет уменьшения соотношения Тх/Тс (CD4 /CD8 ) вследствие снижения числа С04+-клеток; присутствия в сыворотке беременных женщин иммуносупрессивных факторов [203] и др.
У обследованных нами беременных женщин с хроническим пиелонефритом, анемией, угрозой прерывания беременности, гестозом, нарушением функции щитовидной железы общей закономерностью развития иммунопатологического процесса является снижение уровня иммуносупрессиии за счет увеличения числа Т-хелперов с неизменным количеством Т-супрессоров.
![Гигиеническая оценка условий труда и состояние здоровья женщин, занятых в лечебно-профилактических учреждениях Приморского края [Электронный ресурс]](/i/i/4301/176589.png "Гигиеническая оценка условий труда и состояние здоровья женщин, занятых в лечебно-профилактических учреждениях Приморского края [Электронный ресурс] Овчинникова Мария Геннадьевна")
