Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 22
Глава 2. Объем и методы исследования 53
2.1. Годовые этапы 53
2.2. Объект, объем, методы исследования, используемые средства 53
2.3. Статистическая обработка результатов 59
Глава 3. Причины и условия формирования йодной недостаточности в Оренбургской области 60
3.1. Недостаточное потребление рыбы и морепродуктов 60
3.2. Недостаточное потребление йода с пищевыми продуктами 65
3.3. Гигиеническая оценка йодного дефицита по данным биомониторинга 90
Глава 4. Анализ качества и потребления йодированной соли 97
4.1. Исторические этапы развития системы профилактики йодной недостаточности в Оренбургской области 97
4.2. Гигиеническая оценка рекомендуемых уровней суточного потребления йода и практики нормирования йодистой добавки в соли 98
4.3. Анализ качества йодированной соли по средним концентрациям йода в соли и гигиеническая оценка потребления йодированной соли населением 104
4.4. Анализ существующей системы сбора и оценки информации по проблеме йодной недостаточности 118
Глава 5. Эпидемиологические особенности йоддефицитных заболеваний 125
5.1. Анализ заболеваемости, обусловленной йодной недостаточностью 125
5.2. Обоснование региональных поправочных коэффициентов напряженности зобной эндемии 163
Глава 6. Методология оценки риска йодного дефицита 167
6.1. Общие положения методологии 167
6.2. Методические подходы к оценке популяционного риска йодного дефицита 175
6.3. Методические основы биомониторинга йодной недостаточности 184
6.4. Концепция гигиенической оценки риска йодного дефицита 202
6.5. Гигиеническая характеристика приемлемости риска, оценка принятых допущений и неопределенностей 218
Глава 7. Анализ эффективности йодной профилактики в Оренбургской области 223
Заключение 233
Выводы 238
Практические рекомендации 241
Список использованной литературы 249
Приложения 296
- Недостаточное потребление рыбы и морепродуктов
- Анализ качества йодированной соли по средним концентрациям йода в соли и гигиеническая оценка потребления йодированной соли населением
- Общие положения методологии
- Гигиеническая характеристика приемлемости риска, оценка принятых допущений и неопределенностей
Введение к работе
Актуальность проблемы. По последним оценкам ВОЗ 2 миллиарда жителей планеты подвергается риску йоддефицитных заболеваний и 740 миллионов болеют. Более 60 % населения России проживает в регионах с природно-обусловленным дефицитом микроэлементов, в том числе йода (Рахманин Ю.А., Михайлова Р.И., 1996 -2003; Беляев Е.Н., 1996; Онищенко Г.Г., 1999). С недостатками в организации программ йодной профилактики и низким качеством йодированной соли связывают рост заболеваемости в 80-х годах во многих зарубежных странах (Agarwal D.K., 1983; Abrassart С, 1988; Pandav C.S., 1997), в том числе в Америке (Pretell Е.А., 1987) в Центральной Африке (Thillv С.Н. 1986; Neiveria АК... 1991), некоторых Европейских странах (Delange F., Burgi Н., 1989), в России (Герасимов ГА, 1997; Касаткина Э.П., 1997), в том числе в Оренбургской области (Утенина В.В., Рахманова М.Н., 1995; Боев В.М., 1998). В России анализ состояния йодной профилактики проводится по количественной оценки нестандартных проб йодированной соли и объемам ее реализации населению (Свяховская И.В., 1999), исследований, посвященных изучению потребления йодированной соли и качества ее на этапах производства, реализации, потребления до настоящего времени не проводилось. Недостаточно эпидемиологических исследований структуры йоддефицитных заболеваний. Известно, что методология оценки риска, принятая Национальным Советом США по научным исследованиям (NRC, 1989) и получившая широкое развитие в России (Онищенко Г.Г., Новиков СМ., Рахманин ЮА, Авалиани С.Л., Буштуева КА 2002) не достаточно приемлема для оценки риска йодного дефицита.
Вместе с тем до настоящего времени не разработаны экспрессные, ретроспективные и прогностические методы гигиенической оценки риска йодного дефицита, отсутствуют методические подходы к оценке популяционного риска и методические основы биомониторинга йодной недостаточности, работы по оценке эффективности йодной профилактики.
Актуальность исследований подтверждается необходимостью выполнения постановления Правительства Российской Федерации "О мерах по профилактике
БИБЛЙО wr. і
мостью 1 СП«*іЛгі2 *
заболеваний, связанных с дефицитом йода J а іакже необходи-
о»
2 практической реализации «Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 г.», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 10.08.98 г. № 917.
Перечисленный круг нерешенных вопросов определил актуальность и составил цель и задачи настоящей работы, которая обобщает, систематизирует и дополняет многолетние результаты наблюдений (1984-2003 гг.) в рамках региональной системы социально-гигиенического мониторинга, в соответствии с планом НИР Оренбургской государственной медицинской академии (№ гос.регистрации 01.200.2 02721).
Цель работы: оценить причины, условия формирования йодной недостаточности в Оренбургской области и разработать научно-обоснованные методические подходы по оценке и управлению риском йодного дефицита у населения.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
Оценить причины и условия формирования йодной недостаточности.
Провести анализ системы гигиенической профилактики, качества и потребления
йодированной соли.
Провести анализ заболеваемости, обусловленной йодной недостаточностью.
Разработать методические подходы к оценке популяционного риска йодной не-
достаточности.
Разработать подходы к использованию биомониторинга в системе оценки риска.
Обосновать методику оценки эффективности йодной профилактики.
Научная новизна и теоретическая значимость. Теоретически обоснованы понятия абсолютный, прямой (основной), относительный йодный дефицит и на этой основе впервые разработан комплексный методический подход к изучению причин йодного дефицита балансово-расчетным методом с использованием результатов йодурии.
Впервые проведен анализ региональной структуры причин йодного дефицита, установлены уровни, динамика, особенности формирования в группах населения с разным уровнем доходов, в зависимости от состава семьи, наличия детей, сезонности.
Впервые дана гигиеническая оценка качества йодированной соли на всех этапах Госсанэпиднадзора, определены приоритетные этапы реализации и потребления, обуславливающие потери йода.
В условиях агропромышленного региона проведен анализ системы гигиенической профилактики, определены исторические этапы, приоритетные информационные подсистемы и разработана интеграционная модель взаимодействия социально-гигиенического мониторинга, мониторинга здоровья и системой Федерального статистического наблюдения по проблеме йодного дефицита в регионе.
Впервые проведен анализ заболеваемости, обусловленной йодной недостаточностью, установлены ее уровни, структура, территориальная характеристика, изучены повозрастные показатели и возможные неопределенности, научно обоснованы и рассчитаны региональные коэффициенты напряженности зобной эндемии.
Разработан методический подход к оценке популяционного риска. Проведен анализ сопоставимости результатов йодурии и неонатального скрининга, научно обоснован методический подход к использованию данных неонатального скрининга в системе биомониторинга йодного дефицита.
Впервые разработана концепция гигиенической оценки риска йодного дефицита на объектах и этапах Госсанэпиднадзора, разработаны критерии приемлемости риска в рамках базовых концепций методологии.
Практическая значимость. Проведенные исследования позволили разработать единую методическую схему популяционной гигиенической оценки на региональном и муниципальном уровне, провести количественную оценку степени тяжести йодного дефицита во всех городах и административных территориях области от воздействия комплекса причинных факторов и условий, что определило первоочередные профилактические мероприятия.
Даны предложения по оптимизации системы гигиенической профилактики, сбора и оценки информации с разработкой интеграционной модели.
Разработана новая модификация комплексного лабораторно-аналитического прибора для экспрессного тестирования и оценки риска йодной недостаточности непосредственно на объектах Госсанэпиднадзора.
Проведена оценка эффективности йодной профилактики по данным региональной системы социально-гигиенического мониторинга, определены наиболее неблагополучные территории по различным критериям оценки, разработаны картограммы.
Созданы региональные компьютерные базы по проблеме йодной недостаточности.
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации были использованы при составлении следующих инструктивно-методических и распорядительных документов: решение законодательного собрания Оренбургской области "О постановлении "Об областной программе "Профилактика эндемического зоба и других йоддефицитных заболеваний на 1999-2000 годы" № 235 от 14.04.1999 г.; распоряжение главы администрации Оренбургской области «О развитии региональной системы социально-гигиенического мониторинга в Оренбургской области» № 335 р от 8.05.2001 г.; распоряжение главы администрации Оренбургской области «О региональном плане действий по гигиене окружающей среды Оренбургской области на 2002-2006 гг.» № 186 р от 17.04.2002 г.; методические указания МУ 23.7.001-98, МУ 2.1.10.001-99, МУ 2.1.10.002-2000, МУ 2.1.10.07-2000, МУ 2.1.10.03-2000, МУ 2.1.10.04-2000, МУ 2.1.10.05-2000, МУ 2.1.10.08-2000, МУ 2.1.10.06-2000; МУ 2.1.1.01. - 2002; методические письма № 5-1547 от 17.10.96 г., № 4-53 от 16.01.1998 г., № 02-1434 от 05.10.1999, № 02-1435 от 05.10.1999 г, № 2-1800 от 17.12.1999 г., № 02-67 от 19.01.2000 г., № 04-233 от 11.02.2000 г., № 02-259 от 17.02.2000 г., № 02-394 от 15.03.2000 г., № 02-249 от 12.02.2001г., № 02-362 от 1.03.2001г., № 02-363 от 1.03.2001г.; № 02-577 от 28.03.2002 г.; № 02-2399 от 16.12.2002 г.; № 02-2487 от 25.12.2002 г.; № 02-374 от 20.02.2003 г.; служебная записка от 20.11.96 г.; методическое пособие «Организация социально-гигиенического мониторинга йодной недостаточности у населения» (Оренбург, 2001); аналитический обзор «Здоровье населения в Оренбургской области» (Оренбург, 2000); временное руководство для врачей «Методология оценки и управления риском йодного дефицита» ВР-2.1.10.08.-2001. Результаты работы внедрены в деятельность областного ЦГСЭН, городских и районных ЦГСЭН (акт внедрения от 26.12.2001 г.), в практику работы ЦГСЭН Южно-Уральской железной дороги (акт
5 внедрения от 24.04.2001г.), по результатам исследований проведены межведомственные совещания с участием комитета по координации природоохранной деятельности областной администрации (акт внедрения от 18.12.2001 г.), ГУЗО (акт внедрения от 31.12.2001 г.), ОГМА, облгеолкома, заседания межведомственной рабочей группы по разработке областной целевой программы и концепции региональной политики профилактики йоддефицитных состояний. Материалы исследований использованы при разработке трех целевых региональных программ. Руководство для врачей по оценке риска йодного дефицита принято к использованию ФГУ ЦГСЭН в Пермской области (акт внедрения от 2.06.2003 г.). Материалы исследований включены в государственные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации» (Москва, 1999, с. 74, с. 190., Москва, 2000, с. 134, Москва, 2002, с. 121), "О санитарно-эпидемиологической обстановке и состоянии здоровья населения Оренбургской области" (Оренбург, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001,2002, 2003). Результаты исследований использованы на Федеральном уровне при разработке «Комплексного плана мероприятий по реализации Постановления Правительства Российской Федерации» от 01.06.2000г. № 426 «Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге» (Москва, 2000, с. 5, с. 15), при формировании Федеральной научно-технической программы по социально-гигиеническому мониторингу (Москва, 2000, с. 16, 23, 31), в новой редакции ГОСТ Р 51575-2000 Соль поваренная пищевая йодированная. Методы определения йода и тиосульфата натрия (Москва, 2000, с. 4, 6). Рекомендации по проведению популя-ционных обследований населения на предмет потребления йодированной соли использованы областным комитетом госстатистики (акт внедрения от 24.03.2000 г.). Рекомендации по совершенствованию технологического регламента производства йодированной соли использованы в АО «Илецк-Соль», (акт внедрения от 25.12.2001г.). Рекомендации по интеграции социально-гигиенического мониторинга и мониторинга здоровья в части упорядочения учета и отчетности по неонатально-му скринингу использованы областной детской клинической больницей (акт внедрения от 28.12.2001г.).
По материалам диссертации подготовлены 2 постановления главного государственного санитарного врача по области, 8 приказов по облсанэпидслужбе.
Проведены 5 зональных совещаний-семинаров со специалистами ЦГСЭН в
городах и районах области по обучению разработанным методическим подходам ведения СГМ ЙДС и оценки риска, конференция по обмену опытом работы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общей и коммунальной гигиены с экологией человека Оренбургской государственной медицинской академии (акт внедрения от 16.02.2004 г.). Опыт работы Оренбургского обл-ЦГСЭН по профилактике йодной недостаточности одобрен Федеральным центром ГСЭН МЗ РФ (акт внедрения от 27.06.2001 г.) и направлен во все территории субъектов Российской Федерации в виде информационного бюллетеня "ЗНиСО"(1999, № 9, 2000, № 2,2001, № 7,2002, № 7,2003, № 1).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 13 Международных (Кипр, Протарас, 2000; Турция, Кемер, 2000, 2002; Пенза, 2000; Москва, 2000, 2001, 2002; Греция, Крит, 2001; Коста, Дауранда, Испания, 2002; Саратов, 2002; Рязань, 2002; Оренбург, 2002; Тверь, 2003), 17 Всероссийских, 10 межрегиональных научно-практических конференциях. Материалы исследований были представлены на Всероссийском совещании производителей соли с участием UNISEF (Москва, 1998), на ГХ Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2001), совещании с заместителями главных врачей областных центров-Госсанэпиднадзора (Москва, 2000, 2003). Материалы исследований представлялись на заседание научно-методического бюро при главном государственном санитарном враче России, Президиума РАМН (Москва, 2000, 2001) рассматривались на расширенных Лабораторных Советах при Главных санитарно-эпидемиологических управлениях Минздрава РСФСР и Минздрава СССР (Москва, 1984), заседании Комитета по новой медицинской технике Минздрава СССР (Москва, 1986), областных совещаниях по организации работ в рамках социально-гигиенического мониторинга (Бузулук, 1997, 2003; Орск, 1998, 2002; Оренбург, 1999-2003; Новоорск, 2003). Диссертация апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «Гигиена» Оренбургской государственной медицинской академии (2003).
Личный вклад автора. Автору принадлежит идея комплексного эколого-эпидемиологического исследования причин и условий формирования йодного дефицита в Оренбургской области и состояния здоровья населения, определены цели,
задачи, объем и методы исследования, разработана концептуальная модель и методическая схема обеспечения исследования. Автор принимал личное участие в сборе исходных данных, статистической обработке материала. Отдельные исследования (определение биомаркеров йодного дефицита и анализ в биосредах у детей) выполнены совместно со специалистами других организаций, за что автор выражает благодарность. Автором лично проведен анализ эффективности йодной профилактики, разработана и внедрена методология оценки риска йодного дефицита у населения. Участие автора в сборе материала для исследования более 90%, в анализе и внедрении результатов - 100%.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 64 основные работы, в том числе 5 монографий.
Основные положения, выносимые на защиту.
Исторические этапы формирования системы профилактики йодного дефицита в Оренбургской области.
Региональная структура причин йодного дефицита и единая методическая схема гигиенической оценки на региональном и муниципальном уровне!
Гигиеническое обоснование использования неонатального скрининга в системе биомониторинга йодной недостаточности.
Методические подходы к оценке риска йодного дефицита.
Эффективность йодной профилактики.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 102 таблицами, 15 рисунками. Указатель литературы содержит 456 источников, из них работ 331 отечественных и 125 иностранных авторов. Материалы приложения включают документы, подтверждающие практическую значимость работы.
Недостаточное потребление рыбы и морепродуктов
Проведенный анализ потребления рыбы и морепродуктов в многолетней динамике (таблица 3.1) выявил достоверное снижение ее потребления в расчете на 1 душу населения к 1995 г. в 3,2 раза по сравнению с 1990 г. (р 0,001), в 1996-2002 г. потребление стабилизировалось на низком уровне 5 кг на душу населения в год, что в 2,6 раза ниже уровня 1990 г. (р 0,001) и в 4 раза ниже рекомендуемой нормы потребления на 1 человека, в 2 раза ниже, чем по Российской Федерации. Принципиально важно, что в 1990 г. когда уровень потребления морепродуктов в Российской Федерации полностью соответствовал рекомендуемой норме, в Оренбургской области он составил лишь 65%. Обращают на себя внимание и опережающие темпы снижения потребления морепродуктов в Оренбургской области (в 2,6) раза по сравнению с Российской Федерацией (в 2 раза) и Уральским экономическим районом (в 2,1 раза). Выявленные закономерности позволяют идентифицировать недостаточное потребление морепродуктов, как важную региональную особенность в формировании йодной недостаточности в Оренбургской области, носящую долговременный характер.
Вместе с тем более низкое потребление морепродуктов в Оренбургской области по сравнению с Уральским экономическим районом не может быть объяснено только географическим положением области не имеющей выхода к морю. ВОЗ идентифицирует в качестве основной причины низкого потребления морепродуктов их высокую стоимость и малую доступность для населения, что связано с социально-экономическими условиями жизни населения.
В связи с этим представлялось важным оценить покупательную способность денежных доходов населения по товарному эквиваленту среднемесячного денежного дохода (табл. 3.2).
Проведенный анализ выявил наибольшую кратность снижения покупательной способности от 4,8 до 7,4 раза по группе продуктов (включая морепродукты) занявших первые 3 ранговые места. Таким образом морепродукты дорожали опережающими темпами и стали одними из самых относительно дорогих и малодоступных для населения. Полученные результаты согласуются с общим уровнем и динамикой бедности по Уральскому экономическому району по данным госкомитета по статистике, в соответствии с которыми Оренбургская область относится к одной из самых «бедных» в Уральском регионе и занимает 3 место. Известно, что экономические реформы в России сопровождаются выраженной дифференциацией (расслоением) населения по уровню доходов.
Поэтому представлялось важным оценить потребительские расходы домашних хозяйств на приобретение морепродуктов и их фактическое потребление в группах населения с разным уровнем доходов (табл. 3.3). Проведенный анализ показал, что несмотря на незначительные отличия в удельном весе затрат на приобретение морепродуктов в группах с наименьшими доходами 1,4% и наиболее обеспеченных 1,9%, различия в денежном выражении и потребление морепродуктов в среднем на 1 члена семьи в группе наиболее обеспеченных в 6,9 раз выше чем в группе с наименьшими расходами. Принципиально важно также, что как в группе наименее обеспеченных так и в группе наиболее обеспеченных потребление морепродуктов не соответствует рекомендуемой норме, составляя 10,5 и 72,5% от нормы. Выявленная особенность в группе наиболее обеспеченных не может быть объяснена социальными условиями и дороговизной морепродуктов и, вероятно, связана с недостаточными знаниями богатых людей об опасности и путях профилактики йодной недостаточности.
С другой стороны более детальный анализ по 10-ти процентной группе лиц с наименьшими доходами (табл. 3.4) выявил снижение потребления морепродуктов в 5-10 раз по сравнению с нормативом, используемым в оценке прожиточного уровня. Выявлена также сезонность в потреблении морепродуктов, в наиболее жаркие летние месяцы III квартала среднемесячное потребление морепродуктов ниже в 2 раза, чем в остальные месяцы года.
Проведенный анализ потребления морепродуктов в семьях с различным социальным составом (табл. 3.5) выявил достоверное снижение потребления с увеличением членов семей с кратностью различия от 1,3 до 3,6 раз по сравнению с домохозяйством из 1 человека (р 0,001).
Вместе с тем наиболее существенное снижение потребления морепродуктов по сравнению со средним уровнем по области выявлено в домо хозяйствах с 2 и более детьми (р 0,001). При этом уровень потребления в домохозяйствах с 3 детьми и с 4 и более детьми вплотную приблизился к фактическому потреблению в группе домохозяйств с наименьшими доходами (табл. 3.6)
Анализ качества йодированной соли по средним концентрациям йода в соли и гигиеническая оценка потребления йодированной соли населением
В современных условиях анализ качества йодированной соли по средним концентрациям в России не проводится, управление риском базируется на показателе % нестандартных проб йодированной соли, то есть экстенсивном показателе.
Однако в связи с уникальностью реализуемой в России стратегии профилактики не в полной мере отвечающей рекомендациям ВОЗ, изучение качества йодированной соли по средним концентрациям представляет значительный интерес.
В этом отношении особый интерес представляет собой Соль-Илецкий район с наиболее благоприятными условиями для организации йодной профилактики (близость к месту производства йодированной соли, минимальные потери при транспортировке и хранении). Кроме того этот район может использоваться как контрольный при анализе качества йодированной соли на любом этапе Госсанэпиднадзора, в любой другой территории области и других регионах России. Проведенный анализ (табл. 4.5) показал, что с переходом на йодат калия и увеличением норматива йодистой добавки в соль средние концентрации йода поваренной соли существенно возросли с 1997 по 2000 г. на всех этапах: на уровне производителя с 24,7 ± 1,43 до 37,90 ± 0,46 %, на этапе реализации с 21,38 ±1,09 до 35,0 ±0,77 %, на этапе конечного потребителя с 19,82 ±1,28 до 34,3 ±0,69. При этом обращает на себя внимание, что несмотря на статистическую значимость потерь йода на этапах реализации и конечного потребителя, тем не менее величины их являются приемлемыми с точки зрения критериев ВОЗ, а средние концентрации впервые стали полностью отвечать в 1999-2000 гг. как отечественным нормативным документом, так и требованием авторитетных международных организаций.
В тоже время предпринятое впервые в 2000 г. титрометрическое исследование йодированной соли непосредственно в домохозяйствах (табл.4.5) показало высокую значимость этого этапа в ухудшении качества йодированной соли до неприемлемых параметров.
Проведенные исследования в Соль-Илецком районе позволяют полагать, что улучшение качества йодированной соли на всех этапах (кроме до-мохозяйств) является следствием усиления медицинского и санитарно-эпидемиологического контроля, однако недостаточные знания населения о сроках и правилах хранения йодированной соли приводят к неприемлемому ухудшению ее качества в домохозяйствах. В свете современных представлений о формировании конечного эффекта профилактики на 90 % именно на уровне домашнего хозяйства такое положение представляется недопустимым.
Проведенные исследования позволяют сделать важный вывод о невозможности добиться существенного улучшения качества йодированной соли в домохозяйствах при существующем уровне санитарной пропаганды среди населения, с другой стороны они диктует необходимость разработки дифференцированных приемов оценки популяционного риска йодного дефицита. Проведенный анализ средних концентраций (табл. 4.6) в целом по области также подтвердил существенное улучшение показателя средней концентрации йода на всех этапах Госсанэпиднадзора: с 14,83+0,38 до 30,8 ± 0,21 % на этапе реализации и с 14,84+0,39 до 24,6 ±0,16 на этапе конечного потребителя. В тоже время эти показатели были существенно ниже, чем в Соль-Илецком районе, что вполне логично, однако на уровне конечного потребителя они так и не достигли количественных параметров регламентируемых отечественными нормативными документами и в рекомендациях международных организаций. В связи с этим представлялось важным изучить их динамику в целом, а также городской и сельской местности, по этапам Госсанэпиднадзора и по отдельным видам конечных потребителей. Анализ годовой динамики средних концентраций йода в целом по области (табл. 4.7) 1997-1999 г. свидетельствует об очевидных положительных тенденциях в улучшении качества йодированной соли и высокой статистической значимости их годовой разницы (за исключением 1998 г. на этапе конечного потребителя). В тоже время анализ средних концентраций йода в поваренной соли по этапам Госсанэпиднадзора в городской (табл. 4.8) и сельской (табл. 4.9) местности выявил высокую статистическую значимость снижения концентраций йода на этапе реализации по сравнению с этапом производства как в городской, так и в сельской местности (р 0,001). Обращает на себя внимание, что разница показателей средних концентраций йода на этапе конечного потребителя по сравнению с этапами реализации в городской местности в 1997-1998 гг., в сельской местности в 1997 г. была статистически незначима в то время как с переходом на йодат калия в 1999 г. она стала существенной как в городской так и в сельской местности, что подчеркивает гигиеническую значимость этого этапа Госсанэпиднадзора в структуре возможных потерь йода и с другой стороны служит обоснованием для поисков методических подходов к оценке значимости этапов Госсанэпиднадзора в структуре популяционного риска йодного дефицита и при гигиенической оценке риска.
Сравнительный анализ концентраций йода в поваренной соли на этапе конечного потребителя между городской и сельской местностью (табл. 4.10) несмотря на вариабельность в отдельные годы выходящую за рамки общей тенденции (1998г.) показал высокую статистическую значимость различий (р 0,001) в течении всего периода наблюдения, что требует дополнительного изучения по географическим зонам, видам объектов конечного потребителя и другим существенным характеристикам.
Выявленная при этом вариабельность вплоть до альтернативной, является наиболее яркой чертой, предопределяющей актуальность разработки подходов к расчету количественных параметров риска с учетом средних концентраций йода в соли.
Проведенный анализ средних концентраций йода в поваренной соли на этапе реализации (табл. 4.11) выявил более высокие концентрации йода в сельской местности по сравнению с городской, что отчасти согласуется с результатами на этапе конечного потребителя (табл.4.12), хотя в 1997-1998 гг. эти различия и были статистически незначимыми. Анализ средних концентраций йода в поваренной соли по различным видам объектов на этапе конечного потребителя в 1998-1999 гг. (табл. 4.12) выявил отчетливую тенденцию к улучшению качества соли по всем видам объектов. При этом наилучшие показатели установлены в лечебных учреждениях.
Представляется очевидным, что более высокое качество йодированной соли в лечебных учреждениях достигнуто благодаря комплексному контролю Госсанэпиднадзора (внешний контроль) и врачей лечебно-профилактических учреждений (внутренний контроль). Важным представляется вывод о возможности и достижимости такого же результата и по ряду других важнейших видов объектов конечного потребителя: детским учреждениям, школам и др
Проведенный анализ средних концентраций йода в пробах йодированной соли по географическим зонам Оренбургской области в 1997 -1999 гг. на этапе конечного потребителя (табл. 4.13) подтвердил вариабельность показателей по различным зонам, а при сравнении с контрольным Соль Илецким районом позволил выявить достоверные отличия (р 0,001) в Восточном Оренбуржье в течение всего периода наблюдения, что требует дополнительного изучения и подтверждает актуальность и необходимость разработки методических подходов к гигиенической оценке риска йодной недостаточности с учетом реальных концентраций йода в йодированной соли. Учитывая вариабельность средних концентраций йода в пробах поваренной соли на этапах Госсанэпиднадзора представлялаось важным изучить динамику и удельный вес потерь йода на этапах Госсанэпиднадзора в городской и сельской местности по экстенсивным коэффициентам, рассчитанных на основе средних концентраций йода в пробах йодированной соли. Анализ динамики потерь йода в Оренбургской области (табл. 4.14) на этапах Госсанэпиднадзора свидетельствует о существенных потерях йода на этапах реализации и потребления превышающих приемлемые уровни по критериям ВОЗ и составившими от 34,2 ±,04 до 49,9±0,23 % с тенденцией к уменьшению потерь в 1999 г.
В тоже время динамика потерь в отдельные годы носила разнонаправленный характер в городской и сельской местности на этапе реализации по отношению к этапу конечного потребителя. Так, в 1998 г. по сравнению с 1997 г. потери йода в городской местности существенно снизились, в то время как в сельской местности они наоборот существенно возросли, в 1999 г. по сравнению с 1998 г. тенденция сменилась на противоположную и существенное уменьшение потерь йода отмечено в сельской местности, в то время как в городской местности они увеличились. Принципиально важно, что негативная тенденция в обоих случаях доминировала за счет увеличения потерь йода на этапе конечного потребителя.
Общие положения методологии
Здоровье населения является основным системообразующим фактором при решении проблемы, связанной с неблагоприятным воздействием факторов окружающей среды, поэтому в центре всех государственных социальных программ должен находиться человек, а качество этих программ должно оцениваться по показателям состояния здоровья. Устанавливая факторы риска, проводя их комплексную оценку с выявлением приоритетов, мы оцениваем угрозу здоровью населения.
Вместе с тем, традиционная методология оценки риска базирующаяся на определении риска "как ожидаемой частоты нежелательных эффектов, возникающих от заданного воздействия загрязнителя" и принципиально различающаяся для канцерогенов и неканцерогенных токсических веществ (именуемых веществами с системной токсичностью), к сожалению абсолютно неприемлема для оценки риска йоддефицитных заболеваний на по-пуляционном уровне. Непригодным оказалось и программное обеспечение, как реализованное на линеаризованной многоступенчатой модели, в качестве основы унифицированного подхода к экстраполяции с высоких доз на низкие, так и на основе концепции пороговости действия, признающей возможным установить так называемую "референтную дозу" или "референтную концентрацию", не содержащую риск развития каких-либо уловимых вредных эффектов в течение всего периода жизни ("переносимое поступление в организм").
Представляется очевидным, что одной из основных причин является, как правило, разнонаправленный характер биологического ответа организма на воздействие избыточного поступления йода с одной стороны и йодного дефицита - с другой. Основываясь на законе экологического минимума Ю. Либиха, в соответствии с которым, выносливость организма определяется самым слабым звеном в цепи его экологических потребностей, в сложившихся социально-экономических условиях особую актуальность приобретает недостаточное поступление в организм такого важнейшего микроэлемента, как йод. Вариабельность показателей потребления йодированной соли населением и ее качества, при одновременном обороте йодированной и не йодированной соли, существенность потерь йода на этапах производства, реализации и потребления предопределили актуальность и необходимость разработки методологии оценки и управления риском йодной недостаточности (далее методология) в качестве самостоятельного направления оценки и управления природно - обусловленными рисками здоровью.При этом мы исходили из того, что "Учреждениям санэпидслужбы нужны четкие научно-обоснованные методики анализа показателей здоровья, выявления связей между показателями здоровья и среды обитания, причем методики, адаптированные к условиям всех центров Госсанэпиднадзора - больших и маленьких [23].
Полагая, что задача разработки методических подходов, адаптированных к условиям всех центров Госсанэпиднадзора больших и маленьких -поставленная Госкомсанэпиднадзора России в 1996 г. - реальна и достижима, мы сочли возможным уточнить ряд принципиальных положений. Для того, чтобы разрабатываемые методические приемы оценки риска были бы востребованы госсанэпидслужбой, они, на наш взгляд, должны отвечать ряду обязательных требований:
- разделение по уровням Госсанэпиднадзора начиная с объекта, производства, локализованной популяции и кончая популяционным уровнем территории, региона, в том числе по отдельным контингентам и группам риска: сельское и городское население, организованные дети, т.е. должны быть функционально целенаправленными;
- возможность непосредственного управления риском на объекте Госсанэпиднадзора, производстве;
- использование в зависимости от конкретных условий возможности как эпидемиологической (основанной на дозоответной реакции организма) так и гигиенической (базирующейся на индикаторах средовых факторов) диагностики;
- научную обоснованность, методической основой для приемов базирующихся на интерпретации средовых факторов, должны стать международно признанные методики ПРП и ВОГК, на интерпретации дозоответной реакции организма - эпидемиологические (не клинические) критерии степени выраженности йодного дефицита;
- управление риском на объектах Госсанэпиднадзора и на производстве должно обеспечиваться созданием комплексного технического средства позволяющего проводить как экспрессное тестирование проб йодированной соли, так и оценку риска по результатам тестирования непосредственно на объектах надзора, производстве, домохозяйстве.
Следует особо подчеркнуть, что разработка методических подходов оценке риска стала возможной и является в определенной степени результатом реализации исследований изложенных в главах 3, 4, 5 логическим итогом которых стали:
1. Популяционные ежеквартальные обследования домохозяйств на предмет потребления йодированной соли, проводимые с 1 января 1998 г. областным комитетом госстатистики впервые в России в полном соответствии с рекомендациями ВОЗ.
2. Сформированные в 1998-1999 г., впервые в России, выборки проб йодированной соли в полной мере отвечающие требованиям методик ВОГК и ПРП на уровне как региона, так и отдельных территорий.
3. Разработка на основе оригинальных технических средств в порядке оптимизации лабораторного обеспечения способа тестирования проб йодированной соли методами экпрессного микроанализа.
Научно-методическую базу методологии составили методики ПРИ (пропорциональности размеру популяции) и ВОГК (выборочной оценки гарантии качества) рекомендованные ВОЗ, эпидемиологические критерии выраженности йодного дефицита рекомендованные ВОЗ, адаптированные к методологии оценки риска, а также результаты эпидемиологических исследований степени йодного дефицита, проведенных как в Оренбургской области, так и на уровне Российской Федерации. Системообразущим фактором для реализации методологии является интеграция мониторинга здоровья, социально-гигиенического мониторинга и Федерального статистического наблюдения, позволяющая оптимально использовать все методические приемы (рис. 5.1). Концептуально методология включает оценку риска и управление риском. Функционально методология представляет собой совокупность методических приемов оценки и управления выполняемых в определенной последовательности (по формулам, алгоритмам и т.п.), а также технические и иные средства для их реализации. Методология базируется на 3 основных концепциях: 1 .Концепция популяционного риска. 2.Концепция биомониторинга и прогноза. 3.Концепция гигиенической оценки риска.
Методические подходы реализуемые в рамках разных концепций имеют существенные различия, обусловленные временными возможностями, лабораторной и диагностической техникой, пространственными характеристиками оцениваемого явления и информативностью показателей, однако все они имеют общий предмет оценки и общую цель, реализуются через единый общий функциональный алгоритм (рис. 6.1), что позволяет считать рассматриваемые концепции составными элементами неразрывно связанными и взаимно дополняющими друг друга в рамках единой методологии оценки риска йодного дефицита у населения.
Гигиеническая характеристика приемлемости риска, оценка принятых допущений и неопределенностей
Многолетними исследованиями установлено, что на степень тяжести йодного дефицита среди населения первостепенное значение оказывают характер популяционной стратегии и опосредованные этим объемы поставок и соответственно уровень потребления йодированной соли и (или) других йодированных продуктов населением. Никакие усилия по вторичной и групповой профилактике неспособны изменить общую ситуацию, опосредованную доминирующей (или отсутствием таковой) популяционной стратегией. Вместе с тем в рамках методологии оценки риска йодного дефицита эпидемиологические критерии выраженности йодного дефицита, рекомендованные ВОЗ не вполне применимы в рамках концепции популяцион-ного риска и гигиенической оценки риска на объектах Госсанэпиднадзора. Представлялось важным разработать региональные критерии для оценки приемлемости популяционного риска йодного дефицита в рамках базовых концепций общей методологии.
Региональные критерии (табл.6.19) рассчитаны по разработанным формулам с использованием рекомендованного ВОЗ уровня охвата йодной профилактикой не менее 90 % домохозяйств при принятии допущения о неприемлемости всех видов дополнительного популяционного риска (за исключением входящего в суммарный). При этом к дополнительным (неприемлемым) рискам относят индексы популяционного риска локализованных популяций и риски, рассчитанные по формулам гигиенической оценки риска на объектах и этапах Госсанэпиднадзора. Эпидемиологические критерии ВОЗ [456] для оценки приемлемости риска в рамках концепции биомониторинга позволяют трактовать риск в разработанной редакции (табл.6.20.) Принимаемые допущения при оценке риска йодного дефицита
1. В рамках концепции популяционного риска:
- потребление йодированной соли не менее чем в 90 % домохозяйств гарантирует приемлемый уровень риска, при условии соответствия ее гигиеническим нормативам
2. В рамках концепции биомониторинга:
- при полном отсутствии йода в моче риск составляет 100%
- распространенность зоба в популяции находится в прямой зависимости от концентрации йода в моче и при медиане йодурии 100 ммг/л 200 формирует приемлемый уровень риска в 5 %.
3. В рамках концепции гигиенической оценки риска: при концентрации йода в соли в пределах гигиенического норматива риск заболеваний равен 0 (нулевая гипотеза) при условии обеспечения потребности в ней в соответствии с суточным и годовым нормативами потребления.
Результаты оценки по формулам популяционного риска, приемам концепции биомониторинга не полностью сопоставимы по параметрам приемлемости в связи с особенностями принятых допущений в рамках разных концепций на основе рекомендованных ВОЗ количественных критериев эффективности популяционных стратегий. Формируемая при этом неопределенность находится в границах ±1 %. По остальным критериям оценки полностью идентичны.
Неопределенность: может быть связана с возможным воздействием сопутствующих факторов риска. Корректная оценка возможна при этом только после не менее чем 2-х летнего срока контролируемой йодной профилактики путем дополнительного анализа по детерминантам модели причинно-следственных связей. В современных условиях при отсутствии законодательного закрепления доминирующей популяционнои стратегии и при наличии многочисленных источников йода организация йодной профилактики требует огромной ответственности, так как становится практически невозможным четкий учет дозы йода, вводимой в составе различных продуктов, что создает повышение индивидуальные риски передозировки йода. Вопрос медицинской, эпидемиологической и экономической эффективности подобной тактики является темой отдельной работы и в данной работе не рассматривается. Именно поэтому принципиальное значение имеет разработанная трактовка приемлемости повышенного потребления йода с позиций оценки риска и управляемости средствами Госсанэпиднадзора (табл.6.21). Следует отметить сущностные различия в методах, используемых в биомониторинге. Так, концентрация йода в моче - только эпидемиологический (не клинический) критерий, в то время, как уровень ТТГ в крови новорожденных и клинический и эпидемиологический, что открывает принципиальную возможность реализации стратегии риска наряду с популяционнои совместно с лечебной службой. С другой стороны принятие в качестве кри-тения неприемлемости уровня экскрекции йода с мочой 300 (как это изложено в МУ 2.3.7.1064-01 от 27.07.2001г. МЗ РФ) создает неопределенность в пределах 9,1 % в сторону завышения приемлемых параметров, т.к. установленному верхнему пределу утвержденного норматива концентрации йода в соли 55 мг/кг будет соответствовать в условиях Оренбургской области медиана йодурии 275 ммг/л, что установлено расчетным путем в условиях рекомендованных ВОЗ допущений. Уменьшение неопределенности может быть достигнуто путем проведения экспериментального клинико-эпидемиологического исследования. В современных условиях возможны еще 2 пути: пересмотреть утвержденный критерий с 300 на 275 ммг/л или пренебречь ошибкой 9,1 %, так как ошибка самой методики йодурии более существенна и составляет ± 13%. Практические рекомендации:
1. Изучить распространенность транзиторного и врожденного гипотиреоза по результатам неонатального скрининга во взаимосвязи с другими эпидемиологическими и гигиеническими критериями и разработать стратегию риска.
