Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы 9
1.1. Современные представления о факторах риска формирования сердечнососудистой патологии 9
1.2. Понятие о метаболическом синдроме как комплексе биологических факторов риска сердечно-сосудистой патологии 15
1.3. Немедикаментозные подходы к лечению метаболического синдрома и профилактике сердечно-сосудистой патологии 24
Глава 2. Объект, объём и методы исследования 28
2.1. Общая характеристика обследуемого контингента 28
2.2. Методы гигиенического и клинико-функционального исследования 32
2.2.1. Гигиенические методы исследования 32
2.2.2. Антропометрические и клинико-функциональные методы исследования 33
2.2.3. Лабораторные методы исследования 37
2.3. Методы немедикаментозного воздействия 39
2.4. Статистические методы 41
Глава 3. Гигиеническая оценка организации и состояния фактического питания лиц, имеющих факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний 42
3.1. Характеристика рационов питания мужчин 42
3.2. Характеристика рационов питания женщин 50
3.3. Состояние питания пациентов в Центре реабилитации 59
Резюме 65
Глава 4. Изучение состояния метаболизма и функционального статуса пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний 66
4.1. Сравнительный анализ распространённости артериальной гипертонии и сопутствующей патологии в зависимости от индекса массы тела 66
4.2. Сравнительная оценка антропометрических показателей пациентов с артериальной гипертонией 73
4.3. Биохимические показатели нарушений метаболизма у лиц с артериальной гипертонией 74
4.4. Оценка результатов суточного мониторирования артериального давления 85
Резюме 91
Глава 5. Гигиеническое обоснование и оценка эффективности системы профилактических мероприятий при воздействии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний 95
5.1. Принципы нутриционной коррекции метаболических нарушений 95
5.2. Гигиеническая модель оптимизации реабилитационного процесса 101
5.3. Оценка эффективности оздоровительных и профилактических мероприятий 104
Резюме 117
Заключение 118
Выводы 127
Список использованной литературы 129
Приложения
- Понятие о метаболическом синдроме как комплексе биологических факторов риска сердечно-сосудистой патологии
- Немедикаментозные подходы к лечению метаболического синдрома и профилактике сердечно-сосудистой патологии
- Сравнительная оценка антропометрических показателей пациентов с артериальной гипертонией
- Гигиеническая модель оптимизации реабилитационного процесса
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ухудшение здоровья населения всех возрастных групп, рост смертности, снижение рождаемости, сокращение продолжительности жизни создаёт реальную угрозу сохранению трудового потенциала страны (А.И. Потапов, 1996-2002; Г.Г. Онищенко, 2003; ГГ. Ястребов, 1996-2001; Е.Н.Беляев с соавт., 2003; и др.).
Среди причины инвалидизации и смертности населения в экономически развитых странах ведущее место продолжают занимать сердечно-сосудистые заболевания (Р.Г.Оганов, 1999; Е.И.Чазов, 2002; А.В.Погожева, 2000, 2004; и др.). Эти данные нацеливают на создание и применение эффективных профилактических программ.
Научной основой профилактики неинфекционных заболеваний является концепция факторов риска. Как показал ряд эпидемических и социально-гигиенических исследований ведущим фактором здоровья и, соответственно, патологии является образ жизни, от которого зависит 50-55% заболеваний, особенно хронических неэпидемических (Ю.П.Лисицын с соавт., 2000).
Рациональное питание составляет основу здорового образа жизни (А.К.Батурин, 2003; АВ.Истомин, 2002-2004; ВА.Доценко с соавт., 2003; ААКоролев с соавт., 2004; и др.). Последствием нарушения структуры и качества питания является высокий риск развития ожирения, сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета 2 типа, остеопороза (Г.Г.Онищенко, 2003; В.АТутельян, 2004; и др.).
Значительным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний является избыточное потребление жирных молочных продуктов, жирных сортов мяса, соли и высококалорийных продуктов, содержащих сахар, особенно в сочетании низкой физической активностью (Р.Г.Оганов с соавт., 2002).
Для популяции в целом является актуальной проблема избыточной массы тела и ожирения - более 50% взрослого населения имеют индекс массы тела более 25 кг/м2 (АК.Батурин, 2002). Избыточная масса тела является фактором риска развития гипертонии, сахарного диабета. Наличием патогенетической взаимосвязи ожирения с артериальной гипертонией обусловлена недостаточная эффективность современных антигипертензивных препаратов без сопутствующего лечения ожирения.
~РОсГ[їАЦИОНАЛЬКАЯІ БИБЛИОТЕКА | у 09 тЦ**о*±
Образ жизни способствует появлению у человека биологических факторов риска. Среди наиболее значимых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний - артериальная гипертония, ожирение, гиперлипидемия, гипергликемия, гипертриглицеридемия. В совокупности они составляют так называемый метаболический синдром, или синдром инсулинорезистентности (И.Е.Чазова, 2003).
Однако до настоящего времени остаётся недостаточно изученным алиментарный статус пациентов с артериальной гипертонией и его связь с различными нарушениями метаболизма.
Приоритетной гигиенической задачей является разработка немедикаментозных способов коррекции избыточного веса, среди которых главным является изменение стереотипа питания и максимальная адаптация химического состава рациона к особенностям нарушения обмена веществ при данной патологии. Необходим поиск новых путей для создания длительных, контролируемых профилактических программ, способствующих повышению приверженности пациентов к формированию у них мотивации к сохранению здоровья.
Все вышеизложенное определяет актуальность настоящей работы, выполненной в рамках отраслевой программы МЗ РФ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005 гг.).
Цель исследования: научное обоснование гигиенической модели оптимизации алиментарного статуса, системы профилактических и реабилитационных мероприятий у лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Дать гигиеническую характеристику фактического питания и алиментарного статуса лиц, имеющих факторы риска сердечнососудистых заболеваний.
Выявить частоту метаболических нарушений у лиц с различным индексом массы тела.
Оценить распространённость артериальной гипертонии и сопутствующих факторов риска в зависимости от индекса массы тела.
Исследовать особенности показателей артериального давления по результатам суточного мониторирования у пациентов.
5. Усовершенствовать систему профилактических и реабилита
ционных мероприятий у лиц с метаболическим синдромом.
6. Провести оценку эффективности комплекса гигиенических и
лечебно-профилактических рекомендаций.
Научная новизна.
Получены новые научные данные о состоянии фактического питания лиц трудоспособного возраста в зависимости от массы тела на примере пациентов Центра реабилитации.
Уточнены причинно-следственные взаимосвязи между биологической полноценностью рационов питания, степенью повышения массы тела, уровнем артериального давления и выраженностью метаболических нарушений.
Научно обоснована гигиеническая модель оптимизации алиментарного статуса, системы профилактических и реабилитационных мероприятий у лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Установлена эффективность комплекса разработанных нормативно-методических документов и гигиенических рекомендаций, выражающаяся снижением индекса массы тела, достижением целевого уровня артериального давления, нормализацией биохимических показателей метаболизма.
Положения, выносимые на защиту.
Особенности фактического питания и алиментарного статуса лиц, имеющих факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Причинно-следственные связи между степенью увеличения массы тела, нарушений метаболизма и частотой развития сопутствующих заболеваний.
Гигиеническая модель оптимизации алиментарного статуса и реабилитационного процесса у лиц с метаболическим синдромом.
Практическая значимость работы.
Результаты проведенных исследований позволили научно обосновать комплекс нормативно-методических и информационно-аналитических документов для принятия управленческих решений по оптимизации питания, алиментарного статуса, профилактике и реабилитации пациентов с метаболическим синдромом:
«Методы и программы реабилитации в восстановительной медицине» (М., 2000);
Аналитический обзор «Структура, качество фактического питания и алиментарный статус населения в отдельных регионах России» (утв.: секцией «Гигиена» Ученого совета МЗ РФ; протокол №11 от25.10.2001 г.);
«Интенсивные и лечебно-оздоровительные методы и программы реабилитации в восстановительной медицине» (М., 2001);
«Диагностические программы Центра реабилитации» (М., 2001);
Аналитический обзор «Гигиеническая коррекция содержания микроэлементов у различных групп населения» (утв.: секцией «Гигиена» Ученого совета МЗ РФ; протокол №3 от 04.06.2002 г.).
Апробация работы.
Результаты исследований доложены, обсуждены и получили положительную оценку на III, V, VI Международных конференциях по восстановительной медицине (реабилитологии) (г.Москва, 2000, 2003, 2004); VII Всероссийском конгрессе «Политика здорового питания в России» (г.Москва, 2003); всероссийских и региональных научно-практических конференциях: «Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения» (г.Старый Оскол, 2004); «Социально-гигиеническиий мониторинг здоровья населения» (г.Рязань, 2004); «Благополучная среда обитания - залог здоровья населения» (г.Воронеж, 2004); «Факторы риска и здоровье населения в регионах России» (г.Липецк, 2004).
Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрис-мана 16 сентября 2004 года.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложений. Работа изложена на /УЗ страницах машинописного текста, иллюстрирована t>^ таблицами, &Ь рисунками. Список литературы включает tSl работ отечественных и зарубежных авторов.
Понятие о метаболическом синдроме как комплексе биологических факторов риска сердечно-сосудистой патологии
Современные условия жизнедеятельности человека характеризуются не только социальными потрясениями, но и бурным техническим прогрессом и изменением образа жизни, все отрицательные воздействия которого на человека хорошо известны. В результате этих воздействий возникают заболевания, которые вошли в группу так называемых "болезней цивилизации". Существенно, что все вышеуказанные виды патологии обнаруживают взаимосвязанность и часто развиваются у одного и того же больного. Суммарный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего, определяется наличием и уровнем наиболее мощных факторов риска - артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии, а также другими метаболическими факторами, такими как гиперинсулинемия/гипергликемия, гипертриглицеридемия, избыточная масса тела, гиперурикемия.
Одним из наиболее неблагоприятных для здоровья является абдоминальный тип ожирения, который в сочетании с вышеперечисленным комплексом гормональных и метаболических нарушений, объединённых в понятие "метаболический синдром".
Интерес к проблеме метаболического синдрома возник более 80 лет назад. Еще в 1922 году профессор Г. Ф. Ланг отмечал наличие тесной связи артериальной гипертензии с ожирением, нарушениями углеводного обмена и подагры. У таких больных очень рано развиваются ишемическая болезнь сердца и атеросклероз коронарных сосудов с тяжелым и прогностически неблагоприятным течением ИБС.
Основанием для выделения метаболического синдрома послужили исследования, показавшие наличие патогенетической связи и частого сочетания центрального ожирения, эссенциальной гипертонии, инсулинорезистентности, нарушения липидного обмена.
Впервые данную концепцию сформулировал G.Reaven в 1988 году. Он высказал предположение об участии инсулинорезистентности и гиперинсулинемии в патогенезе артериальной гипертонии, сахарного диабета типа 2 и ишемической болезни сердца и предложил термин -"синдром X", или метаболический синдром, который включал гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, повышение холестерина липопротеидов низкой плотности, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, артериальную гипертонию. В 1989 году N.M.Kaplan, объединив андроидное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемию, ввёл термин "смертельный квартет", подчеркнув этим, что наличие подобного сочетания существенно повышает смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний (Диденко В.А., 1999). В последние годы ряд исследователей дополнили понятие метаболического синдрома новыми характеристиками, такими, как гирерурикемия, гипертрофия левого желудочка, и т.д. (Джанашия П.Х., 2001, Чазова И.Е., 2002, Барскова В.Г., 2003, Takahashi S., 2001, Emmerson В., 1998). До настоящего времени нет единого мнения о первопричине метаболических нарушений в патогенезе метаболического синдрома. Одни авторы считают, что наследственная предрасположенность к инсулинорезистентности и ожирению в сочетании с низкой физической активностью и избыточным питанием определяют развитие ожирения и тканевой инсулинорезистентности и как следствие этого - компенсаторной гиперинсулинемии. Гипернсулинемия сначала снижает чувствительность, а затем и блокирует инсулиновые рецепторы, вследствие чего поступающие с пищей глюкоза и жиры депонируются жировой тканью. Это ещё больше усиливает инсулинорезистентность. С другой стороны, гиперинсулинемия подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию ожирения. Образуется порочный круг. Постоянная гиперинсулинемия истощает секреторный аппарат бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к нарушению толерантности к глюкозе (Я.В.Благосклонная, В.А.Алмазов с соавт., 1996).
Применительно к гипертензивному синдрому сочетание артериальной гипертонии, нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемиии и ожирения именуют гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями (Гогин Е.Е., 1997) По данным Фремингемского исследования гиперхолестеринемия у лиц с мягкой артериальной гипертонией встречается в 2-3 раза чаще, чем при нормальном артериальном давлении. У этих же больных достоверно чаще обнаруживается гипертриглицеридемия и снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (Framingam stady,1986)
В 1991 году были представлены результаты обследования населения ряда стран в рамках интегрированной программы профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний (CINDI). При сопоставлении числа лиц, имевших один фактор риска или более (гиперхолестеринемия, артериальная гипертония), в наихудшем положении среди всех стран, принимавших участие в программе CINDI, оказались мужчины бывшего Советского Союза. Распространенность артериальной гипертонии среди мужчин достигала 40%, гиперхолестеринемии - 26%, избыточной массы тела - более 20%. Среди женщин артериальная гипертония и гиперхолестеринемия встречались почти с такой же частотой, как и среди мужчин, а распространенность избыточной массы тела достигала 50% (Потемкина Р.А., Вартапетова Р.В, 1996). В эпидемиологических исследованиях эти метаболические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний наиболее часто обнаруживались именно при наличии артериальной гипертонии по сравнению с лицами с нормальным АД, а при установившейся гипертонии уровень АД и концентрация инсулина в крови имели высокую корреляционную связь (Ferranini Е., Haffner S.M., 1990; Sawicki P.T.,Heinemann L.,1992).
Немедикаментозные подходы к лечению метаболического синдрома и профилактике сердечно-сосудистой патологии
Ожирение патогенетически взаимосвязано с артериальной гипертонией, поэтому становится очевидным, что применение самых современных и эффективных антигипертензивных препаратов не будет достаточно эффективным без сопутствующего лечения ожирения. Возможности положительного нефармакологического воздействия на проявления метаболического синдрома имеются (Sharma A.M., 1992). В кратком изложении эти возможности вытекают из следующих фактов. Во многих исследованиях установлено, что снижение массы тела у лиц с АГ с ожирением приводит к улучшению толерантности к глюкозе, уменьшению инсулинорезистентности, гиперинсулинемии. Мероприятия, направленные на уменьшение избыточной массы тела, являются первостепенной задачей в лечении метаболического синдрома. Благоприятное влияние уменьшения массы тела на уровень АД было продемонстрировано в ряде крупных многоцентровых исследований - ТОНР-1, TAIM, TOMHS.
Ещё большее подобное влияние оказывает не потеря массы, а уменьшение калоража диеты. Тонкие механизмы этого явления неизвестны. Отмечались увеличение числа инсулиновых рецепторов, уменьшение симпатической активности, и содержания свободных жирных кислот при ограничении калорожа. В то же время очень значительное ограничение калоража (до ЗЗОккал/день) приводило к усугублению инсулинорезистентности (Sharma A.M., 1992). Теоретически уменьшить избыточную массу тела нетрудно: если снизить калорийность пищи на 250 ккал в день и одновременно на 250 ккал в сутки увеличить физическую активность, то в итоге за неделю можно "недосчитаться" 3500 ккал, что эквивалентно потере одного фунта лишней массы тела. Но в действительности путь уменьшения лишней массы тела долог и тернист. Больным с ожирением необходимо рекомендовать соблюдение умеренно гипокалорийной диеты, со сниженным содержанием жиров в потребляемой пищи до 20-30% и повышение доли углеводов до 50-60%, которые способствуют уменьшению массы тела, повышению чувствительности тканей к инсулину, улучшению липидного профиля и снижению АД. Известно также, что на толерантность к глюкозе положительно влияют диеты, обогащенные углеводами. К тому же такая диета и использование в ней достаточного количества пищевых волокон усиливают чувствительность организма к инсулину. Богатая пищевыми волокнами диета снижает содержание глюкозы, холестерина и триглицеридов у больных диабетом (Anderson J.M.., 1985) и здоровых лиц (Fukagawa N.K., 1990). При приёме повышенного количества пищевых волокон улучшение обмена глюкозы связывают не только с замедлением всасывания глюкозы в кишечнике, но и с изменением чувствительности тканей к инсулину, что было показано у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом при увеличении содержания пищевых волокон в диете с 24 до 53 г/сут ( Hjolund Е., 1983).
Имеются данные о том, что ограничение натрия в диете способно уменьшить прирост глюкозы и концентрации инсулина в крови в ответ на нагрузку глюкозой, при этом чувствительность тканей к инсулину не изменяется, что позволяет предположить опосредованное влияние натрия на содержание глюкозы в крови через процесс всасывания углеводов в кишечнике (Sharma A.M., 1992). Интересно, что присутствие насыщенных жирных кислот в диете крыс усиливало инсулинорезистентность, а высоконенасыщенные жиры рыб класса со-3 улучшали её, в то время как обогащение рыбьим жиром диеты больных инсулиннезависимым сахарным диабетом к уменьшению содержания глюкозы крови или повышению чувствительности к инсулину не приводило (Hendra T.J., 1990).
Соблюдение диеты должно сочетаться с увеличением физической активности, которую следует расценивать как важную часть программы по уменьшению массы тела, так как увеличение физической активности способствует не только большей потере массы тела, но и облегчает поддержание ее на оптимальном уровне. Показано, что толерантность к глюкозе и тканевая чувствительность к инсулину улучшались при физических тренировках здоровых и больных, страдавших диабетом и ожирением, независимо от сопутствующего тренировкам снижения массы тела (Soman V.P., 1979). Физические тренировки в течение 6 месяцев приводили к существенному увеличению потребления глюкозы тканями не только у молодых, но и улиц пожилого возраста, не страдавших диабетом, у которых состояние инсулинорезистентности объяснялось эффектом старения организма (Khan S.E., 1990) Механизмами положительного влияния физических тренировок на инсулинорезистентность могут быть: усиление синтеза инсулиновых рецепторов, усиление синтеза гликогена и увеличение образования белка (Glut-4), транспортирующего глюкозу к мышечной ткани. Секреция инсулина в ответ на нагрузку глюкозой, аргинином или жиром под влиянием физических тренировок уменьшается. Однако, по мнению некоторых авторов, влияние тренировок очень непродолжительно и после их прекращения уже через 5 дней показатели возвращаются к исходным (Mikines К J., 1989).
Сравнительная оценка антропометрических показателей пациентов с артериальной гипертонией
При сопоставлении антропометрических данных пациентов с различными значений индекса массы тела и индекса распределения жировой ткани обращает на себя внимание рост частоты абдоминального ожирения по мере увеличения массы тела (Рис. 7). Так, у мужчин и женщин с нормальным весом абдоминальное ожирение отмечается в 21,4+5,3% случаев. У мужчин с избыточным весом индекс ОТ/ОБ оказался повышенным в 45+3,6% случаев, а у женщин - в25+3,1% случаев, что было достоверно меньше чем у мужчин (t=4,2). У пациентов с ожирением первой степени тяжести частота абдоминального ожирения увеличивается до 54,1+4,0% у мужчин и 30,6+3,7% у женщин, что также имело достоверные различия (t= 4,35) . Однако при дальнейшем увеличении индекса массы тела различия в частоте абдоминального ожирения между пациентами мужского и женского пола нивелируются. Так, при выраженном ожирении частота абдоминального типа ожирения встречается у 52,4+6,3% мужчин и 42,8+6,2% женщин, что не имеет статистически значимых отличий. При морбидном ожирении частота выявления повышенного индекса ОТ/ОБ существенно не изменялась и соответствовала 50+12,1% мужчин и 41,7+12,9% женщин. Таким образом, у пациентов мужского пола отмечается более четкая взаимосвязь между показателями ИМТ и ОТ/ОБ, тогда как у женщин эта зависимость менее выражена. Кроме того, учитывая высокую частоту повышенного индекса ОТ/ОБ, выявляемую уже при умеренном повышении ИМТ, и даже у лиц с нормальным ИМТ, можно сделать вывод о индекс распределения жира можно рассматривать в качестве самостоятельного, не зависящего от выраженности индекса массы тела, метаболического показателя. Анализ частоты изменений биохимических показателей у обследованных лиц позволил отметить, что среди показателей метаболизма, чаще других обнаруживалось повышение уровней общего холестерина - в 71,2 % случаев, триглицеридов (38,1%) , мочевой кислоты (20,3%) (Рис. 8) .
Частота выявления измененных биохимических показателей, в целом, имела тенденцию к увеличению по мере нарастания ИМТ. Наиболее отчетливо это выражалось в увеличении частоты гипергликемии, которая у лиц с нормальной массой тела встречалась в 14±4,5% случаев, при избыточной массе тела - в 25±3,1%. В группе пациентов с ИМТ 30-34,9 кг/м2 было отмечено некоторое снижение частоты гипергликемии до 14+2,8% случаев (Рис. 9). Среди пациентов с выраженным ожирением частота гипергликемии составила 36±6,1%, а у лиц с морбидным ожирением уже у 57±12,3% больных. Частота гиперурикемии возрастала от 15±4,6% среди пациентов с нормальным весом до 16+2,6% среди лиц с избыточной массой тела. При ИМТ 30-34,9 кг/м2 частота гиперурикемии составляла уже 20±3,2%, у пациентов с выраженным ожирением - 36±6,1%, у лиц с морбидным ожирением - 38±12,1%. Была отмечена чёткая взаимосвязь между увеличением ИМТ и ростом частоты гиперурикемии. У лиц с нормальной массой тела частота гипертриглицеридемии составляла 12±4,2%, при ИМТ 25-29,9 кг/м2 - 25±3,1% по мере дальнейшего нарастания ИМТ был отмечен рост частоты гипертриглицеридемии - до 42±3,9% при ИМТ 30-34,9 кг/м2, 48±6,3% при ИМТ 35-39,9 кг/м2, 44±12,4%. Относительно стабильной и достаточно распространенной независимо от ИМТ оставалась частота выявления гиперхолестеринемии - 64±6,2% -75±3,1% пациентов. Значения биохимических показателей в зависимости от индекса массы тела представлены в Табл. 4.3. По мере нарастания ИМТ отмечено достоверное увеличение таких показателей, как уровень триглицеридов, глюкозы. Так, у пациентов с нормальной массой тела концентрация ТГ в среднем составляла 1,4+0,11 ммоль/л, у лиц с избыточной массой тела и различной степенью ожирения данный показатель был достоверно выше - 2,5+0,25 (t=4,2), 2,3±0,13 (t=5,3), 2,4±0,20 (1=5) и 1,9+0,22 (1=2) соответственно. Кроме того, по мере увеличения ИМТ отмечено достоверное снижение уровня холестерина высокой плотности, который у лиц с нормальной массой тела составлял 1,9±0,17 ммоль/л, а при избыточной массе тела - 1,2±0,03 ммоль/л (t=4,l). При ожирении второй стадии данный показатель соответствовал 1,1+0,05 ммоль/л (1=4,5), а при морбидном ожирении - 1,3±0,11 ммоль/л (t=3). Рост ИМТ сопровождался увеличением показателей глюкозы с 5,4+1,2 ммоль/л при нормальной массе тела до 6,1 ±2,1 ммоль/л у лиц с избыточной массой тела, и до 6,0±2,6 ммоль/л , 6,9±2,4 ммоль/л, 5,7±1,3 ммоль/л у пацинтов с различной степенью ожирения. Однако, эти различия не были достоверными. Оценка биохимических показателей у пациентов различного пола выявила аналогичные закономерности, но отмечен и ряд особенностей у мужчин и у женщин (Табл.4.4 и 4.5). Так, если у мужчин с нормальным весом (ИМТ 25 кг/м2) уровень триглицеридов 1,4±0,15 ммоль/л, то у мужчин с избыточной массой тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) он уже 2,4±0,24 ммоль/л (t=3), при ИМТ 30-34,9 кг/м2 -2,8±0,25 ммоль/л (t=4,8), при ИМТ 35-39,9 кг/м2 уровень триглицеридов -3,1±0.4 ммоль/л (t=8,5), при ИМТ 40 кг/м2 он вновь снижается до 1,9±0,5 ммоль/л (t=l).
Гигиеническая модель оптимизации реабилитационного процесса
Работа по изучению распространённости факторов риска сердечнососудистых заболеваний, проведённая на базе Центра реабилитации позволила разработать модель оптимизации алиментарного статуса и реабилитационного процесса у лиц с метаболическим синдромом (РисЛ 8). Блок «приоритетные направления мониторинга» включает в себя гигиеническую характеристику рационов питания, антропометрические исследования, изучение биохимических показателей метаболизма и основных показателей уровня АД при помощи СМАД. Эти исследования помогут выделить такие факторы риска как несбалансированность пищевого рациона, избыточную массу тела, артериальную гипертонию, нарушения обменных процессов (дислипидемию, гиперурикемию, гипергликемию). Располагая данными о причинно-следственной связи выявленных факторов риска с сердечно-сосудистыми заболеваниями, возможно проведение целенаправленного комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий, включающего коррекцию продуктового набора путём назначения умеренно гипокалорийной диеты, со сниженным содержанием жиров в потребляемой пище до 20-30% и повышенным содержанием углеводов до 50-60%. Рациональная диетотерапия способствует уменьшению массы тела, повышению чувствительности тканей к инсулину, улучшению липидного профиля и снижению АД. Предусматривается обеспечение правильной технологической обработки продуктов и лечебных блюд, ограничение поваренной соли, холестеринсодержащих и пуринсодержащих продуктов, добавление зерновых продуктов, овощей, фруктов. Необходимо включать в диету продукты, являющиеся источниками витаминов, и прежде всего витаминов-антиокидантов - А, Е, С, р-каротина, группы водорастворимых витаминов (в частности, витаминов группы В). В лечебных рационах лиц с метаболическим синдромом количество натрия не должно превышать 2-3 г, которое содержится в натуральных продуктах питания. При этом количество калия может быть увеличено до 7 гр. В день за счет включения растительных продуктов, богатых калием (мяса, картофеля, круп, овощей и фруктов).
Следует предусмотреть содержание йода до 0,5 мг/сут. Наряду с диетотерапией в рамках реабилитационных программ предполагается проведение лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур (углекислые, хвойно-кислород-ные, йодо-бромные ванны, гипербарическая оксигенация, массаж, электромагнитное поле, светолечение) и психотерапевтических методов коррекции. При назначении лекарственных препаратов следует помнить об их метаболической безопасности. К этой группе относят в первую очередь ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ATI, антагонисты кальция и агонисты имидазолиновых рецепторов. Анализ эффективности реабилитационных мероприятий проводился по двум направлениям: оценивался эффект лечения в Центре реабилитации после 14-21 дней пребывания пациентов а также спустя 6-30 мес. Оценка эффективности проводилась по динамике веса, биохимических показателей метаболизма, основных показателей уровня АД, изменению суточного профиля АД. Пациенты находятся на лечении в Центре реабилитации в среднем от 14 до 21 дней. Они поступают в ЦР из стационаров Медицинского Центра или из поликлиник. Медикаментозная терапия артериальной гипертонии у этих пациентов, как правило, отработана. Основой реабилитационной программы является рациональная диетотерапия. Дополнительно по показаниям назначаются физиотерапевтическое лечение (бальнеотерапия, светолечения, электропроцедуры). Рекомендуется увеличение физической активности за счёт дозированной ходьбы, плавания, занятий в тренажёрном зале. В результате проведенного курса в Центре реабилитации достоверного снижения массы тела у пациентов отмечено не было, что обусловлено кратковременным пребыванием пациентов в стационаре. Динамика биохимических показателей отличалась некоторой тенденцией к оптимизации показателей метаболизма, однако статистически достоверне измененя отмечена лишь по некоторым показателям в отдельных группах обследованных. В ряде случаев зафиксировано повышение некоторых показателей.
