Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гигиенические и медико-социальные аспекты факторов риска артериальной гипертензии 13
1.1. Современные представления об артериальной гипертензии 13
1.2. Факторы риска развития артериальной гипертензии 18
Глава 2. Программа и методы исследования 34
Глава 3. Гигиеническая оценка состояния фактического питания и элементного статуса как факторов риска артериальной гипертензии 42
3.1. Гигиенические требования, предъявляемые к построению рационального питания больных артериальной гипертензией 42
3.2. Оценка обеспеченности больных артериальной гипертензией основными макронутриентами и витаминами в пищевом рационе 46
3.3. Оценка потребления различных групп продуктов 60
3.4. Элементный статус больных артериальной гипертензией 65
Глава 4. Клиническая характеристика факторов риска артериальной гипертензии 72
4.1. Изучение модифицируемых факторов риска артериальной гипертензии 75
4.2. Клинико-функциональная характеристика факторов риска артериальной гипертензии 77
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 92
Список сокращений 109
Практические рекомендации 111
Выводы 112
Список литературы 114
Приложения 140
- Факторы риска развития артериальной гипертензии
- Оценка обеспеченности больных артериальной гипертензией основными макронутриентами и витаминами в пищевом рационе
- Оценка потребления различных групп продуктов
- Клинико-функциональная характеристика факторов риска артериальной гипертензии
Введение к работе
Актуальность исследования
Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации – одна из наиболее значимых медико-социальных проблем, она является неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности во всем мире (Оганов Р.Г., 2007; Шальнова С.А., 2007, 2011; Бойцов С.А. и др., 2011; Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., 2013; Perk J. et al., 2012). Распространенность АГ составляет от 30 до 45 % в общей популяции, с резким возрастанием по мере старения (Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихи-рева О.В. и др., 2011; Pereira M. et al., 2009; Berra K. еt al., 2011). Необходимо отметить, что осведомленность пациентов о наличии у них АГ высока и составляет 83,9–87,1 %, что может косвенно указывать не только на трудности в проведении медикаментозной терапии, но и на низкую результативность профилактических мероприятий. В современной кардиологии общепринято представление о необходимости комплексного подхода к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). У лиц с АГ он должен выражаться не только в достижении целевых показателей цифр артериального давления (АД), но и устранении факторов риска (ФР) АГ. В большинстве случаев ФР, вызывающие или способствующие развитию АГ, имеют экзогенную природу и в значительной степени социально опосредованы. Их изучение, несомненно, представляется важным. Выявлено большое количество модифицируемых факторов риска: атерогенная дислипидемия, нарушение питания, ожирение, курение, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем и другие. Недостаточно изучена роль алиментарных факторов (нездоровые стереотипы питания, нарушение его структуры и углеводно-жирового обмена) в развитии АГ (Агбалян Е.В., 2005; Тутельян В.А. и др., 2007; Погожева А.В., 2008, 2009). Накопилось значительное число исследований, изучающих влияние микроэлементов на обмен веществ, на особенности клинического течения сердечно-сосудистой системы, заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и других (Авцын А.П. и др., 1990, 1991; Решетник Л.А., 2000; Громова О.А., 2001, 2006, 2007; Панченко Л.Ф. и др., 2004; Скальный А.В., 2004, 2011; Агбалян Е.В., 2005; Нотова С.В., 2005). Вместе с тем, данный аспект этой проблемы не нашел своего отражения с позиций гигиенической оценки содержания химических элементов в биосубстратах обследуемых больных.
Изучение факторов риска АГ имеет важное гигиеническое и социально-экономическое значение, требующее системного и комплексного подхода к проблеме, необходимых для выработки научно обоснованных рекомендаций, уменьшающих риск развития АГ и ее осложнений.
Цель исследования
Дать комплексную оценку факторов риска АГ и сердечно-сосудистых осложнений у взрослого населения, разработать и внедрить научно обоснованные рекомендации по их коррекции.
Для реализации указанной цели решались следующие задачи:
-
Изучить структуру фактического питания, обеспеченность основными макронутриентами и витаминами, частоту потребления пищевых продуктов у больных АГ.
-
Оценить связь клинико-лабораторных показателей, элементного статуса в биосубстратах, суточного мониторирования АД и ЭхоКГ и риска сердечнососудистых осложнений у больных с АГ.
-
Оценить влияние состояния элементного статуса на риск развития различных структурно-морфологических типов гипертрофии левого желудочка.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые на основании гигиенической оценки фактического питания и исследования элементного статуса дана комплексная оценка факторов риска АГ и ее сердечно-сосудистых осложнений у взрослого населения.
Проведен анализ взаимосвязей между степенью риска сердечно-сосудистых осложнений АГ и элементным составом биосубстратов, содержанием Na в крови и уровнем снижения АД в ночные часы, что послужило основанием для разработки профилактических мероприятий.
Показано, что выявленный нами в биосубстратах дефицит Ca и Mg и избыточное содержание Na сопровождаются концентрической гипертрофией левого желудочка (КГЛЖ).
Практическая значимость работы и внедрение результатов
По материалам исследования разработаны и внедрены в деятельность практического здравоохранения следующие документы: пособие для врачей «Питание и элементный статус больных артериальной гипертензией», утвержденное министерством здравоохранения Иркутской области (18.02.2013 г.), пособие для практических врачей «Питание здоровой семьи», утвержденное министерством здравоохранения Республики Бурятия (03.02.2011 г.).
Методические подходы к питанию здоровой семьи, питанию больных артериальной гипертензией используются в деятельности органов и учреждений Роспотребнадзора по Иркутской области (акт внедрения от 17.01.2014 г.) и Республики Бурятия (акт внедрения от 23.05.2013 г.) в целях гигиенического воспитания населения, при проведении семинаров-совещаний с медицинскими работниками учреждений здравоохранения.
Результаты диссертационной работы внедрены в деятельность практического здравоохранения: в процесс обследования и лечения пациентов с АГ на
терапевтических участках, в кабинете профилактики АГ, дневном стационаре МАУЗ КБ № 1 (акт внедрения от 25.04.2013 г.); отделении гастроэнтерологии и кардиологии № 2 Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко (акт внедрения от 10.04.2013 г.).
Материалы исследования включены в учебный процесс кафедры гигиены труда и гигиены питания ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (акт внедрения от 04.03.2014 г.), кафедры профпатологии и гигиены ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ (акт внедрения от 17.01.2014 г.), кафедры гигиены ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ (акт внедрения от 21.03.2013 г.).
Апробация материалов исследования
Диссертация апробирована на совместном заседании проблемных комисси-ий «Гигиена и экология» и «Внутренние болезни» ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.
Основные результаты исследования обсуждены и доложены: на 8-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития профилактической медицины и формирование здорового образа жизни» (Иркутск, 2010); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию медико-профилактического факультета ИГМУ (Иркутск, 2010); на 9-й межрегиональной научно-практической конференции «Развитие методологии профилактической медицины и формирования здорового образа жизни» (Иркутск, 2011); на 7-й международной телеконференции «Актуальные проблемы современной науки» (Томск, 2012); на 11-м Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2012); на международной заочной научно-практической конференции «Вопросы образования и науки: теоретические и методические аспекты» (Тамбов, 2012); на научно-практической конференции, посвященной 90-летию Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации «Санитарно-эпидемиологическое благополучие – основа здоровья населения» (Иркутск, 2012); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы питания» (Иркутск, 2012); на научно-практической конференции «Современные проблемы организации и безопасности питания населения» (Иркутск, 2013).
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Высокая степень риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ формируется под воздействием комплекса факторов: несбалансированного питания, микронутриентной недостаточности, абдоминального ожирения,
тахикардии, повышенного уровня Na в крови, атерогенной дислипидемии, повышенного показателя скорости утреннего подъема АД.
-
Элементный статус у больных АГ характеризуется разнонаправленными изменениями: дефицитом эссенциальных элементов (Zn, Ca, Mg), повышенным содержанием Na.
-
Наличие взаимосвязей между высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и отсутствием снижения АД в ночные часы у «нон-дипперов», повышением АД в ночные часы у «найт-пикеров» определяет необходимость включать в план обследования пациентов с высоким и очень высоким риском АГ, у которых повышено содержание Na в крови, суточное мониторирование АД, позволяющее корригировать дозу и время приема антигипертензивного препарата.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Издано 2 пособия для практических врачей.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, в том числе 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений и рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 154 страницах текста, содержит 22 таблицы, проиллюстрирована 14 рисунками. Список литературы включает 243 источника, в том числе 94 – на иностранных языках.
Личный вклад автора
Автором сформулированы направления, цель и задачи исследования, разработан план, выбраны методические подходы и методы, обоснованы объекты и объем исследования. Автором проведено исследование с комплексной оценкой факторов риска АГ у взрослого населения г. Иркутска. Изучены структура фактического питания, обеспеченность основными макронутри-ентами и витаминами взрослого населения г. Иркутска, элементный статус, дана клиническая характеристика факторов риска у больных АГ. Проведена статистическая обработка материалов, подготовлены публикации и пособия для практического здравоохранения. Личный вклад составил 85 %.
Факторы риска развития артериальной гипертензии
На сегодняшний день выявлено более 250 факторов риска развития ССЗ, которые подразделяются на немодифицируемые (пол, возраст, генетические и этнические факторы) и модифицируемые (нарушения питания, ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия – повышенный уровень общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, низкий уровень липопротеидов высокой плотности, курение, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, расстройство функции эндотелия, гипергомоцистеинемия, гиперкоагуляция, оксидативный стресс, воспаление и др.) (Погожева А.В., 2008).
Научной концепцией предупреждения заболеваний сердечно-сосудистого континуума является концепция профилактики ФР. Под ФР понимают потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического и социального характера, а также факторы окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход (Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., 2004; Шальнова С.А., Кукушкин С.К., Маношкина Е.М. с соавт., 2009; Константинов В.В., Ерченкова В.Е., Тимофеева Т.Н., 2011; Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. с соавт., 2011; Kannel W.B., 1982; Stokes J., Kontakos N., 1999; Clark C. E. et al, 2012). В настоящее время изданы Российские рекомендации по профилактике хронических неинфекционных заболеваний (2013), Российские и Европейские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ (2010, 2013), в которых представлены современные концепции о патогенезе заболевания, алгоритмы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных АГ. Профилактическая работа должна занимать значительное место в практике современного здравоохранения. Одним из важнейших условий эффективного контроля состояния здоровья является проведение диспансеризации больных АГ (Балабина Н.М., 2010). Также, учитывая тот факт, что АГ – гетерогенное заболевание с довольно отчетливыми клинико-патогенетическими вариантами, ведущими специалистами подчеркивается необходимость дальнейшего изучения механизмов развития и формирования АГ.
Также активно изучается роль нерационального питания как фактора риска ХНИЗ. Основой профилактики ХНИЗ, АГ в рамках ССЗ и их осложнений является оздоровление образа жизни и устранение или коррекция факторов риска АГ (Остроумова О.Д., 2002; Медик В.А., 2003; Мелитицкая А.В., Яковлева Л.В., Бу-ранкулова, 2007; Appel L. J., Brands M. W., Daniels S. R. et al., 2006; Hajjar I., Kotchen J. M., Kotchen T. M., 2006). Именно здоровое питание снижает вероятность ССЗ, атеросклероза и АГ. Здоровое питание включает снижение потребления насыщенных жиров (менее 10 % от общего каллоража пищи) путем замены их на полиненасыщенные жирные кислоты; максимально возможное ограничение потребления транс-жиров (менее 1 % от общего каллоража пищи); потребление менее 5 г соли в день; потребление 30–45 г клетчатки (пищевых волокон) в день из цельнозерновых продуктов, фруктов и овощей; потребление 200 г фруктов (2–3 порции) и 200 г овощей (2–3 порции) в день; потребление рыбы не менее двух раз в неделю, в один из которых будет жирная рыба; ограничение потребления алкогольных напитков до 20 г/день (в пересчете на чистый спирт) для мужчин и до 10 г/день – для женщин (Marugame T., Yamamoto S., Yoshimi I. et al., 2007). Анализ состояния питания населения Иркутской области показал, что количество потребления основных продуктов питания составляет: натурального мяса и мясных про 20 дуктов – 162 г/сутки (69,8 % от рекомендуемой нормы), свежей рыбы и рыбных продуктов – 38,3 г/сутки (58,5 % от нормы), свежих овощей – 205 г/сутки (53,8 % от нормы), молока и молочных продуктов – 517 мл/день (47,1 % от нормы) (Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия…, 2013). Также отмечается повышенное потребление хлеба и кондитерских изделий (116,3 % от рекомендуемой нормы) и картофеля (107,7 % от нормы). С нерациональным питанием связан такой биологический фактор риска, как ожирение (Даутов Ю.Ю., Уракова Т.Ю., 2010, 20011; Campos P., Saguy A., Ernsberger O. et al, 2006). Проблема ожирения в настоящее время, по данным экспертов ВОЗ, приобрела характер эпидемии и охватывает в разных странах от 20 до 50 % всего населения . В России избыточную массу тела имеют в среднем 25–30 %, а ожирение – 15–25 % лиц трудоспособного возраста (Бутрова С.А., Плохая А.А., 2005; Дедов И.И., Тутельян В.А., 2012). Ожирение является ведущим ФР артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2-го типа – заболеваний, на профилактику которых в первую очередь и направлен реализуемый с 2006 г. в Российской Федерации приоритетный национальный проект «Здоровье» (Оганов Р.Г., 2007; Хальфин Р.А., 2007). Вышесказанное определяет высокую социальную значимость ожирения и ставит вопросы его профилактики и лечения в современном здравоохранении в разряд приоритетных (Дедов И.И., Тутель-ян В.А., 2012).
В настоящее время ожирение является одной из причин повышения АД, нарушений липидного обмена и развития сахарного диабета (Мычка В.Б., 2002). Каждое из этих состояний и, тем более, их сочетание значительно повышают риск развития сердечно-сосудистых осложнений (Prospective Cardiovascular Munster – PROCAM). Увеличение веса на 1 кг увеличивает риск ССЗ и сахарного диабета приблизительно на 3–5 %. По данным Framingham Heart Study, ожирение, вероятно, играет основную роль в развитии АГ у 78 % мужчин и 65 % женщин. Как показано в исследовании INTERSALT, с каждым 1 кг прибавки веса систолическое артериальное давление (САД) повышается на 1 мм рт. ст. Известно, что характер распределения жировой ткани является важным фактором в прогнозировании риска развития сердечно-сосудистых осложнений при повышении АД на фоне ожирения: при центральном и абдоминальном ожирении он особенно велик (Ура-кова Т.Ю., 2011). В отличие от подкожного жира, на долю которого приходится до 75 % от всей жировой ткани организма и который является основным хранилищем липидов, висцеральный жир в настоящее время рассматривают как активную гормопродуцирующую ткань. Для ожирения характерна дисфункция адипо-цитов с усилением образования и секреции различных адипокинов, цитокинов, а также с повышением содержания компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), особенно в висцеральном жире. Становится очевидным, что сами жировые клетки играют важную роль в развитии АГ. При ожирении объем висцеральных дифференцированных адипоцитов увеличивается в 20–30 раз. Сегодня адипоциты рассматриваются не просто как «хранилище энергии», они продуцируют большое количество биологически активных субстанций, широкий спектр гормонов и цитокинов, участвующих в метаболизме глюкозы и липидов, воспалении, коагуляции, пищевом поведении (Arunabh S., Pollack S., Yeh J., 2003; J. F.Combs T.P., Pajvani U.B., Berg A.H., 2004; Guoheng X., 2006). Эксперименты на животных и клинические исследования на людях не только подтвердили причинно-следственную связь между повышением АД и ожирением, но и выявили механизмы этой связи (Lakka H.M., Laaksonen D.E., Lakka T.A. et al., 2002).
Оценка обеспеченности больных артериальной гипертензией основными макронутриентами и витаминами в пищевом рационе
Нарушения структуры питания современного человека являются ведущими факторами развития и хронизации большинства неинфекционных заболеваний. Около 80 % неинфекционных заболеваний так или иначе связаны с питанием, а для 40 % заболеваний ведущим ФР может быть нарушение питания (Батурин А.К., 1998; Тутельян В.А., Суханов Б.П., Австриевских А.Н. с соавт., 1999;
Покровский В.И., Романенко Г.А., Княжев В.А. с соавт., 2002; Доценко В.А., Мо-сийчук Л.В., 2004; Погожева А.В., 2008, 2009; Доценко В.А., 2007). Одним из факторов, которым можно объяснить межпопуляционные различия в уровнях заболеваемости и смертности от ССЗ, является степень сбалансированности питания. Поэтому решающее значение для их профилактики и лечения имеет алиментарное воздействие на основные этиопатогенетические факторы (Лященко Ю.Н., Петухов А.Б., 2001; Денисова Н.Н., Батурин А.К., 2005; Лобыки-на Е.Н., Хвостова О.И., Колтун В.З., 2007; Погожева А.В., 2008). Изучение фактического питания пациентов может помочь в выявлении факторов риска развития АГ, что позволит в дальнейшем найти индивидуальные подходы к коррекции питания в процессе диетотерапии (Маев И.В., Петухов А.Б., Мартинчик А.Н., 1999).
В питании организма незаменимую роль играют белки. Они служат материалом для построения клеток, тканей и органов, образования ферментов и большинства гормонов, гемоглобина и других соединений, выполняющих в организме особо важные и сложные функции. Белки формируют соединения, обеспечивающие иммунитет к инфекциям, участвуют в процессе усвоения (на различных этапах) жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Для равновесия этих процессов (азотистого равновесия) необходимо ежедневное поступление в организм с пищей белков. Белки, в отличие от жиров и углеводов, являются незаменимой частью пищи, так как не накапливаются в резерве и не образуются из других пищевых веществ. Дисбаланс питания, как количественный, так и качественный, является следствием недостатка белка из-за преимущественного использования продуктов с низким его содержанием. Недостаточность белка в сочетании с дефицитом энергии, витаминов и микроэлементов приводит к нарушению развития организма, дистрофическим изменениям органов и тканей.
При недостаточном поступлении с пищей белков нарушается равновесие процессов белкового синтеза и распада из-за его сдвига в сторону распада собственных белков организма, и в том числе белков-ферментов. При этом в первую очередь страдают органы и ткани, характеризующиеся высокой скоростью обновления белков, в частности, кишечник и кроветворные органы. Угнетение крове творения и развитие анемии бывает из-за нарушения синтеза белка в костном мозге и снижения всасывания железа, некоторых витаминов в кишечнике. Дефицит белка уменьшает устойчивость организма к инфекциям из-за снижения уровня антител. Также нарушается синтез таких защитных факторов, как лизоцим и интерферон, из-за чего может обостряться течение воспалительных процессов. Нарушается усвоение важнейших питательных веществ и выработка ферментов. При нехватке белка ухудшается усвоение некоторых витаминов, полезных жиров, многих микроэлементов (Погожева А.В., 2000, 2008, 2009).
Наше исследование по содержанию общего белка выявило значимое снижение фактического потребления белка как у мужчин, так и у женщин по отношению к возрастной норме (рисунок 3.1). При этом у мужчин наименьшая обеспеченность наблюдалась в возрастной группе старше 60 лет и составила 75,5 % от нормы, максимальная обеспеченность белком в структуре рациона была в возрастной группе 40–60 лет, но и она в полной мере не обеспечивала физиологическую норму (Нормы физиологических потребностей в энергии…, 2008).
Оценка потребления различных групп продуктов
При изучении частоты потребления различных групп продуктов у мужчин установлено более высокое потребление хлеба и круп (4,51 ± 0,35 порций в сутки), мясных продуктов (1,89 ± 0,3 порций в сутки) и алкогольных напитков (0,19 ± 1,06 порций в сутки). Потребление картофеля у мужчин - 0,97 ± 0,08 порций в сутки, у женщин - 0,8 ± 0,04 порций в сутки; рыбы у мужчин 0,20 ± 0,05 порций в сутки, у женщин - 0,23 ± 0,09 порций в сутки, - было практически одинаковым у обоих полов. Отмечается высокое потребление кондитерских изделий как у мужчин (4,12 ± 0,28 порций в сутки), так и у женщин (4,28 ± 0,29 порций в сутки) (таблица 3.1). Для женщин характерно более низкое употребление овощей (1,91 ± 0,27 порций в сутки), фруктов (1,24 ± 0,2 порций в сутки), молочных изделий (2,43 ± 0,29 порций в сутки). Отмечается крайне редкое употребление рыбы (0,23 ± 0,09 порций в сутки). Анализ также показал, что с возрастом повышается потребление хлебобулочных изделий, каш и макарон, овощей, кондитерских изделий, молочных продуктов, уменьшается потребление мяса и алкоголя. Так, потребление хлебобулочных изделий, каш и макарон составило от 3,23 ± 0,5 порций в сутки в возрасте до 40 лет до 4,06 ± 0,34 в возрасте старше 60 лет; овощей - от 1,21 ± 0,13 до 2,02 ± 0,19 порций в сутки; кондитерских изделий - от 3,98 ± 0,09 до 4,01 ± 0,08 порций в сутки; молочных продуктов - от 2,34 ± 0,031 до 2,46 ± 0,04 порций в сутки соответственно. Потребление мяса уменьшается с возрастом от 1,99 ± 0,3 в возрасте до 40 лет до 1,58 ± 0,29 в возрасте старше 60 лет, а потребление алкоголя - от 0,21 ± 0,06 до 0,13 ± 0,03 порций в сутки соответственно (таблица 3.2).
Таким образом, выявленные нами нарушения питания, такие, как избыточное потребление высококалорийных продуктов, пищи животного происхождения наряду с недостаточным количеством потребляемых овощей, молочных продуктов, являются важными ФР развития АГ и требуют коррекции и индивидуального подхода. Одним из важнейших направлений профилактики заболеваемости населения является не только изучение состояния питания населения, осведомленности о здоровом образе жизни, но и роли социальных факторов в формировании здоровья населения. Нами проведен социологический опрос жителей г. Иркутска в возрасте от 18 до 74 лет. Процедура включала интервью с использованием опросника, который позволял оценивать конкретные знания людей относительно здорового образа жизни, информированность в вопросах питания и выбора пищевых продуктов, наличие у опрашиваемых поведенческих факторов риска. Среди всего контингента 47 % были в возрасте 18–40 лет, 37 % – в возрасте 40–60 лет, 15 % – в возрасте 60 лет и старше. Начальное образование имели 5 %, среднее и незаконченное высшее – 61 %, высшее – 34 %. Из результатов социологического опроса следует, что в среднем затраты на питание составляют 30–40 % от ежемесячного дохода у 38 % мужчин и 62 % женщин. При этом 17,1 % мужчин и 24,4 % женщин обладают достаточной информацией в вопросах питания. 64 % населения считают, что питание оказывает влияние на здоровье (26 % мужчин и 78 % женщин). 86 % респондентов информированы в вопросах питания, но не прислушиваются к мнению специалистов. При выборе пищевых продуктов главным фактором для мужчин считается стоимость, а для женщин – знания о пользе продукта и месте его изготовления. Хорошо известно, что важнейшим фактором риска АГ является повышенное потребление поваренной соли с пищей. Существуют причинно-следственные связи между потреблением соли и АД. Механизмы, связывающие потребление соли с повышением АД, заключаются в увеличении внеклеточного объема жидкости и периферического сосудистого сопротивления (Guild S.J., McBryde F.D., Malpas S.C. et al., 2012). Стандартное потребление соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/сутки. Его уменьшение дает снижение САД до 4–5 мм рт. ст. (Dickinson H.O., Mason J.M., Nicolson D.J. et al., 2006). Ограничение соли может привести к уменьшению числа принимаемых гипотензивных препаратов и их доз, снизить риск сердечно-сосудистых событий. Максимально допустимым считается потребление пищевой соли в пределах 5 г/сутки – 1 чайная ложка без верха (По-селюгина О.Б., 2008). Мы провели анализ потребления пищевой соли. По нашим данным, среднее потребление за сутки в возрастной группе до 40 лет – 12,5 ± 0,8 г, в возрастной группе от 40 до 60 лет – 13,8 ± 0,85 г, в возрасте старше 60 лет – 17,3 ± 1,1 г. Потребление поваренной соли оценивалось по привычке досаливать готовую пищу. Так, в возрасте до 40 лет среди обоих полов при наличии или отсутствии АГ отмечалась тенденция чаще досаливать готовую пищу, не пробуя, – в 19,8 % и 14,2 % случаев у мужчин и в 17 % и 11,8 % случаев у женщин соответственно; в среднем и пожилом возрасте наблюдалась слабо выраженная обратная тенденция, но только среди мужчин. В среднем возрасте лица обоих полов с АГ и без АГ были более склонны регулярно воздерживаться от добавления соли в пищу (42,1 % и 39,8 % у мужчин, 51,41 % и 50,3 % у женщин соответственно). Так, регулярно добавляли соль в готовую пищу 16,7 % и 19,8 % мужчин и 13,8 % и 17,0 % женщин, а отказывались от досаливания готовой пищи 35,4 % и 37,8 % мужчин и 36,1 % и 48,4 % женщин с АГ и без АГ соответственно. Потребление соли в виде привычки досаливать готовую пищу встречалась в более молодом возрасте, с возрастом же проявления данной привычки сглаживались незначительно. Полученные ответы на вопрос о добавлении соли в готовую пищу, представлены в таблицах 3.3 и 3.4.
Клинико-функциональная характеристика факторов риска артериальной гипертензии
Основные лабораторные показатели у больных АГ. При лабораторном обследовании у пациентов основной группы отмечались статистически значимые повышенные уровни ОХС, ХС ЛПНП, КА, ТГ, по сравнению с группой контроля. Значимые отличия обнаружены в частоте дислипидемии в группах – 87 % и 69 % у пациентов с АГ и без АГ соответственно (2 = 9,47; р 0,001). Также у пациентов с АГ значимо выше абсолютные значения ОХС (в основной группе 5,7 (4,91–6,58) ммоль/л, по сравнению с группой контроля – 4,85 (4,33– 5,63) ммоль/л; р 0,001), ХС ЛПНП (в основной группе – 3,58 (2,98–4,57) ммоль/л, в сравнении с группой контроля – 2,86 (2,39–3,56) ммоль/л; р 0,001), ХС ЛПОНП (в основной группе – 0,695 (0,49–0,895) ммоль/л, по сравнению с группой контроля – 0,51 (0,32–0,66) ммоль/л; р 0,001), ТГ (в основной группе – 1,5 (1,09–1,96) ммоль/л, по сравнению с группой контроля – 1,13 (0,74–1,45) ммоль/л; р 0,001) и коэффициента атерогенности (КА) (в основной группе – 3,5 (2,5–4,2), по сравнению с группой контроля – 2,5 (1,9–3,7); р = 0,001). Показатели АСТ и АЛТ, уровни гликемии в сыворотке достоверно не отличались у пациентов обеих групп. У пациентов основной группы наблюдался более высокий уровень мочевой кислоты в крови, по сравнению с группой контроля (Goya Wannathee S., 2001). Уровень мочевой кислоты и ХС ЛПНП в сыворотке крови у больных АГ имел прямую корреляционную связь с массой миокарда ЛЖ (r = 0,62 и r = 0,71 соответственно; р = 0,036) и степенью риска сердечнососудистых осложнений (r = 0,59 и r = 0,64 соответственно; р = 0,028).
Клинико-элементная характеристика пациентов с АГ. Исследование элементного состава показало разнонаправленные изменения в содержании отдельных элементов как в сторону их повышения, так и в сторону снижения. Так, у 67 (53,8 %) человек наблюдался повышенный уровень Na (146,1 ± 2,1), который у 35 (52,2 %) человек сопровождался повышением уровня С1 (118,79 ± 6,7). У 12 (9,6 %) человек выявлен повышенный уровень Са (2,79 ± 0,04), у 5 (4,0 %) человек - повышенный уровень Mg (1,25 ± 0,04).
Как известно, вместе с поваренной солью человек получает избыток хлоридов. С1 является внеклеточным ионом. Ионы хлора в организме человека участвуют в поддержании осмотического давления, совместно с ионами натрия и калия регулируют водно-солевой обмен. Вероятно, увеличение концентрации Na внутри клеток приводит к отекам, а увеличение концентрации Na во внеклеточной жидкости приводит к обезвоживанию. Увеличение концентрации Na и С1 внутри сосудов приводит к оттоку жидкости из тканей и увеличению объема циркулирующей крови, а также к повышению АД. Таким образом, повышенный уровень Na (146,1 ± 2,1), выявленный нами более чем у половины пациентов с АГ, способствовал увеличению объема циркулирующей крови и запускал процесс формирования повышенных цифр АД. У других пациентов с АГ наблюдались противоположные изменения элементного состава крови: у 19 (15,2 %) человек - снижение уровня Са (2,01 ± 0,02), у 9 (7,2 %) человек - снижение уровня Mg (0,64 ± 0,01), у 11 (8,8 %) человек -снижение уровня С1 (91,48 ± 2,3), у 5 (4,0 %) человек - снижение уровня R (3,32 ± 0,03). Нами было проведено сравнение средних значений АД и электролитного обмена в группе больных АГ и контрольной группе (таблица 4.4). При сравнении средних значений Na+, СГ у больных в зависимости от степени риска АГ выявлено, что содержание Na+, СГ зависело от степени риска АГ (таблица 4.5). Найдены корреляционные связи между факторами риска АГ и уровнем определенных микроэлементов в крови. Так, прямая корреляция определяется между содержанием Na+ в крови и весом (r = +0,29; p = 0,013), окружностью талии (r = +0,27; p = 0,017), уровнем креатинина (r = +0,32; р = 0,006); между уровнем Na в волосах и корнельским индексом (r = 0,85; p = 0,034); между содержанием Na+ в крови и степенью риска АГ (r = 0,65; p = 0,034). Аналогичная взаимосвязь наблюдается между уровнем К+ в волосах и весом (r = +0,42; p = 0,007), диастолическим (r = +0,26; p = 0,22) и пульсовым АД (r = +0,37; p = 0,017), толщиной МЖП (r = +0,42; p = 0,037). Отрицательная кореляцион-ная связь обнаружена между уровнем Са2+ в волосах и окружностью талии (r = –0,48; p = 0,002), ИММЛЖ (r = –0,45; p = 0,032); а также между уровнем Mg2+ в волосах и окружностью талии (r = –0,57; p 0,001), пульсовым АД (r = – 0,34; p = 0,034), толщиной ЗСЛЖ (r = –0,45; p = 0,026) и массой ММЛЖ (r = – 0,42; p = 0,048). При исследовании элементного состава волос и крови, массы тела и ИМТ была обнаружена умеренная обратная корреляция между содержанием кальция в волосах и массой тела (r = –0,49; р = 0,014), ИМТ (r = –0,37; p = 0,019), содержанием магния в волосах и массой тела (r = –0,48; р = 0,002), ИМТ (r = – 0,37; p = 0,02). Также была обнаружена умеренная прямая корреляция между ИМТ и содержанием K в волосах (r = 0,44; р = 0,028). При этом среди 80 больных АГ с АО у 19 (23,8 %) человек установлено снижение уровня Ca в крови (в среднем по группе – 2,01 ± 0,02), у 14 (17,5 %) человек – снижение Mg (в среднем по группе – 0,64 ± 0,01), у 11 (13,8 %) человек – снижение Cl (в среднем по группе – 91,48 ± 1,3), у 5 (6,3 %) человек – снижение концентрации К (3,32 ± 0,02).
Нами проводилась сравнительная характеристика клинико-элементного статуса больных с АО и группы контроля (таблица 4.6). Изучение взаимосвязи изменений элементного состава крови больных АГ с АО показало наличие у них прямой корреляционной зависимости между ЧСС и величиной ОТ (r = 0,59; p = 0,036); обратной корреляционной зависимости между ЧСС и концентрацией Са в крови (r = –0,43; p = 0,041), концентрацией Mg (r = –0,39; p = 0,031). Также была установлена прямая корреляционная зависимость между величиной ОТ и степенью риска АГ (r = 0,71; p 0,001). Учитывая это, а также то, что в наших исследованиях обнаружена прямая корреляционная зависимость между ЧСС и степенью риска АГ (r = 0,69; p 0,01), а также между уровнем ХС ЛПНП в сыворотке крови у больных АГ и степенью ГЛЖ (r = 0,71; p = 0,023), степенью риска сердечно-сосудистых осложнений (r = 0,64; p = 0,042), можно думать о суммарном воздействии АО, атерогенной дислипидемии, дефицита Са и Mg на увеличение ЧСС, формирование высоких цифр АД и повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
