Введение к работе
Актуальность темы. Широкая распространенность артериальной гипертензии, а также высокая частота её осложнений, приводящих к длительной госпитализации и ранней инвалидизации, объясняют большую социальную значимость этого заболевания [Кушаковский М.С., 2002; Кобалава Ж.Д., 2003; Гогин Е.Е., 2004; Афанасьева Н.Л. и соавт., 2006; Вельков В.В, 2008]. Кроме того, наша страна по смертности от атеротромботических осложнений артериальной гипертензии занимает одно из первых мест в Европе [Липовецкий Б.М., 2004; Горбачев В.В. и соавт., 2005; Вельков В.В, 2008], поэтому расшифровка особенностей патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии, а также разработка методов лечения, способных снизить частоту эпизодов атеротромбоза при этом заболевании, имеют важнейшее научно-практическое значение.
На протяжении многих лет основное место в изучении патогенеза осложнений артериальной гипертензии отводилось оценке нарушений гемодинамики и дислипидемии, однако в последнее время появились данные, констатирующие наличие нарушений системы свёртывания крови при этом заболевании. Так, по данным ряда авторов, в генезе атеротромбоза большое значение имеют антифосфолипидные антитела, резистентность к активированному протеину С, наличие генетических полиморфизмов и мн. др. [Dahlbck B. et al., 2000; Potzsch B. et al., 2002; Ridker P.M., 2002; Buchanan G.S. et al., 2003; Facchinetti F. et al., 2003; Gardner J., 2003]. На сегодняшний день также установлено, что повышение активности коагуляционных факторов предрасполагает к тромбозам и является тромбофилическим состоянием [Mansvelt E.P.G. et al., 1998; Kyrle P.A. et al., 2000; Schambeck C.M. et al., 2001; Kamphuisen P.W. et al., 2001], однако роль гиперпродукции коагуляционных факторов VIII и IX, а также роль дисфункции эндотелия, в патогенезе осложнений артериальной гипертензии изучена пока недостаточно.
Известно, что важнейшим маркером воспаления является С-реактивный белок. В современной научной литературе широко обсуждаются результаты исследования связи между уровнем СРБ и другими маркерами воспаления, с одной стороны, и влиянием на исходы сердечно-сосудистых заболеваний и с риском их развития у здоровых людей, с другой. Однако на сегодняшний день пока не установлена связь между основными маркёрами воспаления и различными нарушениями в системе гемостаза. В частности, не определена связь системной воспалительной реакции и гиперпродукции прокоагулянтных субстанций, таких как антигемофильный глобулин, фактор Кристмаса и др. Также не уточнена связь избыточной массы тела и маркёров воспаления, хотя давно известна предрасположенность лиц, имеющих ожирение, к тромботическим нарушениям.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что наличие гипергомоцистеинемии повышает риск раннего развития атеросклероза и тромбоза коронарных, церебральных и периферических артерий независимо от традиционных факторов риска [Костюченко Г.И. и соавт., 2004; Баранова Е.И. и соавт., 2004; Lewis S.J. et al., 2005; Wald D.S. et al., 2005]. Существующие методы терапии гипергомоцистеинемии требуют ежедневного и продолжительного применения лекарственных препаратов. Однако в ряде ситуаций, например, при непереносимости витаминных препаратов, при необходимости экстренных хирургических вмешательств, такие методы имеют существенные ограничения, поэтому разработка способов лечения этого тромбофилического состояния, способных быстро и эффективно снизить концентрацию гомоцистеина, имеет большое практическое значение.
Известно, что важнейшим фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, связанной с атеросклерозом, являются нарушения липидного обмена [Липовецкий Б.М. и соавт., 2004; Rom J., 2007; Буеверова Е.А. и соавт., 2008]. Однако публикаций, которые бы определили наличие связи между показателями липидного обмена и состоянием коагуляции, в том числе гиперпродукцией коагуляционных факторов, на сегодняшний день мало.
Таким образом, сведения о роли гиперпродукции прокоагулянтов в формировании тромбофилического состояния при артериальной гипертензии немногочислены, а существующие методы лечения гипергомоцистеинемии имеют ограничения. Мало данных о дисфункции эндотелия в патогенезе осложнений эссенциальной артериальной гипертензии и особенностях неспецифической воспалительной реакции при этом заболевании. Выяснение этих значимых особенностей стало предметом нашего исследования.
Цель исследования: изучить особенности нарушений коагуляционного гемостаза, уровни маркёров воспаления и показатели эндотелиальной дисфункции у больных эссенциальной артериальной гипертензией.
Задачи исследования:
-
Определить особенности нарушений коагуляции и частоту выявления основных маркёров системной воспалительной реакции у больных эссенциальной артериальной гипертензией.
-
Уточнить частоту гиперпродукции субстанций, повышающих тромбогенный потенциал крови, у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, имеющих эпизоды атеротромбоза в анамнезе.
-
Разработать метод лечения гипергомоцистеинемии у больных эссенциальной артериальной гипертензией.
-
Изучить содержание маркеров воспалительной реакции и частоту обнаружения показателей дисфункции эндотелия у больных эссенциальной артериальной гипертензией, сочетающейся с избыточной массой тела.
Научная новизна:
-
У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, имеющих эпизоды атеротромбоза в анамнезе, активность коагуляционного фактора VIII выше, чем у больных с неосложнённым течением этого заболевания.
-
У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией обнаружены высокие значения фактора Виллебранда, в то время как уровень другого важнейшего маркёра дисфункции эндотелия эндотелина-1 не отличается от нормативных значений.
-
При эссенциальной артериальной гипертензии, протекающей с гиперхолестеринемией, выявлено повышение уровня Ил-6.
-
У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, имеющих атеротромботические осложнения в анамнезе, уровень фактора Виллебранда выше, чем у больных с неосложнённым течением этого заболевания.
-
При эссенциальной артериальной гипертензии наблюдается неспецифическая воспалительная реакция, что подтверждается повышением концентрации важнейших её маркёров: СРБ (72%), Ил-6 (80%).
Практическая значимость работы:
-
Внедрен в практику здравоохранения способ лечения гипергомоцистеинемии, основанный на применении дискретного плазмафереза, что позволяет эффективно снизить уровень гомоцистеина у пациентов с артериальной гипертензией, сочетающейся с гипергомоцистеинемией (патент №2360706 от 10.07.2009).
-
Определение повышенной коагуляционной активности антигемофильного глобулина и высокой концентрации антигена фактора Виллебранда у больных эссенциальной артериальной гипертензией позволяет сформировать группу риска развития эпизодов атеротромбоза.
-
Показано, что для обнаружения неспецифической воспалительной реакции у больных эссенциальной артериальной гипертензией пригоден метод определения интерлейкина-6.
-
У больных эссенциальной АГ, имеющих высокий индекс массы тела, уровни СРБ и Ил-6 значительно выше, чем у пациентов с нормальной массой тела, что следует учитывать при оценке выраженности воспалительного процесса у больных, страдающих ожирением.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При эссенциальной артериальной гипертензии повышен гемокоагуляционный потенциал крови за счет повышения коагуляционного фактора VIII, фактора Виллебранда и растворимых фибрин-мономерных комплексов.
-
Тромбофилическое состояние вследствие гиперпродукции коагуляционного фактора IX при артериальной гипертензии наблюдается в 13% случаев.
-
У пациентов с эпизодами атеротромбоза в анамнезе уровень фактора Виллебранда и активность коагуляционного фактора VIII выше, чем у больных с неосложненным течением артериальной гипертензии.
-
При эссенциальной артериальной гипертензии, сочетающейся с гипергомоцистеинемией, эффективен дискретный плазмаферез.
-
У больных эссенциальной артериальной гипертензией с индексом массы тела более 25, в отличие от пациентов с нормальной массой тела, повышены уровни С-реактивного белка, интерлейкина-6 и фактора Виллебранда.
Внедрение в практику. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре сестринского дела ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский институт» Росздрава. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения МУЗ «Городская больница №12», гематологического кабинета Алтайского филиала ГНЦ РАМН.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2007); на II Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007); на первой Сибирской конференции гематологов «Баркагановские чтения» (Барнаул, 2007); на Всероссийской конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2007); на III Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Красноярск, 2008).
Работа выполнена по основному плану НИР на кафедре сестринского дела (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Д.В. Фёдоров) ГОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета» (ректор университета – д.м.н., профессор В.М. Брюханов).
Работа прошла экспертизу этического комитета, имеется информированное согласие пациентов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, две из них – в центральной печати.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 94 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, шести глав с изложением результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (254 источника).
