Введение к работе
Актуальность работы. Спленомегалия - ведущий симптом целого ряда гематологических заболеваний. Лимфатические опухоли могут возникать в селезенке как первично, так и являться проявлением диссеминированного процесса. Изолированное или преимущественное поражение селезенки при лимфопролиферативных заболеваниях встречается редко - 1% случаев всех неходжкинских лимфом (НХЛ) [Berger F., 2000, Zucca Е., 1998], в связи с этим возникают вопросы, касающиеся диагностики, особенностей течения заболевания, выбора тактики лечения.
Лимфоцитома селезенки (ВОЗ - лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки) - В-клеточная опухоль, представленная морфологически зрелыми лимфоидными клетками, которые по своим иммунологическим характеристикам соответствуют лимфоцитам маргинальной зоны вторичного фолликула. Заболевание клинически характеризуется спленомегалией, нередко выраженными симптомами интоксикации, умеренным лимфатическим лейкоцитозом, обычно очаговым поражением костного мозга, иногда секрецией моноклонального иммуноглобулина, который обнаруживается в сыворотке крови и/или моче. Впервые в 1961 г. R. Hickling, а позже в 1978 г. G. Duhamel и соавт. описали похожие случаи заболевания. В 1982 году А.И. Воробьев и М.Д. Бриллиант выделили лимфоцитому селезенки как самостоятельную нозологическую форму и отметили эффективность спленэктомии в лечении этого заболевания. В классификации ВОЗ лимфоцитома селезенки известна как лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки [Harris N., Jaffe Е., Diebold J. et al., 1997]. Опыт большинства гематологических центров ограничен небольшим количеством наблюдений, недостаточно четкими и разноречивыми протоколами обследования и лечения. В отечественной литературе отражены лишь вопросы, которые касаются диагностики [Воробьев А.И., 1995, Асцатуров И.А., 1996], морфологии лимфоцитомы селезенки (ЛцС) и спленэктомии (СЭ) как одного из методов лечения [Воробьев А.И., 1982, Воробьев А.И., 1985, Воробьев А.И., 2003, Яхнина Е.И., 1996]. Изучение данной проблемы требует тщательного многолетнего отбора пациентов с лимфоцитомой селезенки, поэтапного наблюдения за больными, исследования архивного материала, а также сравнительного анализа результатов различных методов терапии. Лимфоцитома селезенки имеет относительно благоприятный прогноз, что делает ее уникальной моделью для длительного наблюдения и изучения особенностей заболевания.
Анализ литературных данных и архивного материла ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России показали, что ЛцС - заболевание неоднородное, имеет различные проявления, что, возможно, связано с цитогенетическими и иммунологическими нарушениями. До сих пор существует дилемма в выборе оперативного или консервативного подходов к терапии ЛцС, что диктует необходимость более детального изучения эффективности разных методов
лечения у больных лимфоцитомой селезенки. Морфологическое, а иногда и иммунофенотипическое сходство с лимфопролиферативными заболеваниями, протекающими с преимущественной спленомегалией, создают трудности в дифференциальной диагностике и требуют более детального изучения этой нозологии. Итак, разнообразные клинические проявления заболевания, сложности дифференциальной диагностики, отсутствие единой терапевтической тактики определяют актуальность исследования данной проблемы.
Цель исследования. Определить диагностические критерии, дифференциально-диагностические особенности и разработать протокол лечения больных лимфоцитомой селезенки (лимфомой из клеток маргинальной зоны селезенки).
Задачи исследования
Охарактеризовать морфологические, иммунофенотипические, цитогенетические варианты лимфоцитомы селезенки (лимфомы из клеток маргинальной зоны селезенки) и их прогностическую значимость.
Сравнить эффективность спленэктомии и химиотерапии, как вариантов терапии первой линии.
Определить частоту и клинико-биологические особенности крупноклеточной (саркомной) трансформации лимфоцитомы селезенки (лимфомы из клеток маргинальной зоны селезенки).
Научная новизна и практическое значение. Охарактеризованы клинические, морфологические, иммунологические, цитогенетические особенности лимфоцитомы селезенки. Выделен вариант лимфоцитомы селезенки с экспрессией антигена CD5, отсутствием транслокации t(ll;14)(ql3;q23) и гиперэкспрессии CyclinDl, характерных для лимфомы из клеток мантийной зоны. Дана клинико-морфологическая, иммунологическая характеристика больных лимфоцитомой селезенки с t(14;19)(q32;13). Описаны редкие цитогенетические нарушения - ЛцС с реарранжировкой гена BCL-6. В половине случаев обнаружена экспрессия антигена DBA-44, т.е. маркера, наличие которого в ряде лабораторий является критерием диагностики волосатоклеточного лейкоза. Проведен детальный морфологический анализ субстрата опухоли при крупноклеточной трансформации ЛцС. Дана сравнительная оценка эффективности химиотерапии и спленэктомии в лечении лимфоцитомы селезенки. Трехлетняя выживаемость без прогрессии в группе больных со спленэктомией в первой линии составила 85%, против химиотерапии в первой линии - 0%. На основании сравнения эффективности этих методов лечения показано, что спленэктомию при ЛцС следует рассматривать как первый этап терапевтического воздействия. На основании полученных данных разработаны протоколы обследования и лечения этих
больных. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики лимфопролиферативных заболеваний с преимущественным поражением селезенки.
Положения выносимые на защиту.
Лимфоцитома селезенки (лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки) - заболевание с разнообразием клинических проявлений, имунологическими и цитогенетическими особенностями, что требует проведения дифференциальной диагностики с лимфомой из клеток мантийной зоны, В-клеточным хроническим лимфолейкозом, волосатоклеточным лейкозом, лейкозом/лимфомой из больших гранулированных лимфоцитов. Основными методами для дифференциальной диагностики служат иммунофенотипирование и цитогенетическое исследование.
Предложен протокол обследования больных с подозрением на лимфопролиферативное заболевание с преимущественным поражением селезенки. Разработан протокол лечения первичных больных лимфоцитомой селезенки, основанный на проведении спленэктомии в первой линии терапии, позволяющий увеличивать 3-летнюю выживаемость без прогрессии до 85%.
Внедрение в практику. Тактика обследования и лечения больных лимфоцитомой селезенки, разработанная в отделении химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии (ХГЗиИТ), внедрена в ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России и может быть использована во всех гематологических клиниках.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в числе которых глава в монографии «Атлас опухоли лимфатической системы».
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на семинарах в отделении ХГЗиИТ, хирургическом отделении ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России, использовались в лекциях для клинических ординаторов и практических врачей, проходивших стажировку в ГНЦ, а также для курсантов кафедры гематологии и интенсивной терапии Российской академии последипломного образования.
Результаты работы доложены на Гематологическом декаднике (Москва, 2009-2010 гг.), на учебных циклах РМАПО (Москва 2007-2008 гг.), международных конференциях: «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», Ереван - Степанакерт 1-5 октября 20 Юг, «XXXIII Всемирный конгресс интернациональной ассоциации гематологов», Иерусалим 10-13 октября 2010.
Апробация диссертации состоялась на проблемной комиссии ФГБУ Гематологического научного центра Минздравсоцразвития России «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови и порфирии» 13 декабря 2010 года (Протокол №35).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных результатов, заключения, выводов и списка литературы, включающего 12 отечественных и 108 иностранных источников. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 46 рисунками.
Похожие диссертации на Лимфоцитома селезенки (лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки): диагностика, лечение
![Популяционное исследование, оптимизация диагностики и лечения геморрагического васкулита в крупном промышленном регионе [Электронный ресурс]](/i/i/4338/201123.png "Популяционное исследование, оптимизация диагностики и лечения геморрагического васкулита в крупном промышленном регионе [Электронный ресурс] Хайретдинов Раис Кэтдусович")
