Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные возможности диагностики и лечения острых лейкозов и неходжкинских лимфом 13
1.1. Острые лейкозы 13
1.1.1. Проблемы классификации 13
1.1.2. Диагностика 15
1.1.3. Лечение 20
1.2. Неходжкинские лимфомы 30
1.2.1 Диагноз 30
1.2.1.1. Лимфомы из клеток-предшественников 31
1.2.1.1.1. Лимфомы из клеток-предшественниц В-клеток 31
1.2.1.1.2. Лимфомы из предшественников Т-клеток 32
1.2.1.2. Опухоли из зрелых В- клеток 33
1.2.1.2.1. Мелкоклеточная лимфома/хронический лимфолейкоз 33
1.2.1.2.2. Лимфома зоны мантии (ЛЗМ) 34
1.2.1.2.5. Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДККЛ) 35
1.2.2. Лечение 38
Глава II. Результаты собственных исследований у больных острыми лейкозами и лимфомами 40
2.1. Острые лейкозы 40
2.1.1. Основные методы исследования 40
2.1.1.1. Цитохимическое исследование бластов 40
2.1.1.2. Иммунофенотипированис лейкозных бластов 41
2.1.1.3. Цитогенетическое исследование клеток 41
2.1.1.4. Методы статистического анализа 42
2.1.2. Поэтапная диагностика и углублённая характеристика острых лейкозов с использованием данных цитохимии, иммунофенотипирования и цитогенетики 42
2.1.2.1. Острые миелоидные лейкозы 44
2.1.2.2. Острые лимфобластные лейкозы 49
2.1.3. Дополнительная характеристика выделенных вариантов острых лейкозов 53
2.1.3.1. Клиническая и иммунологическая характеристика 53
2.1.3.2. Результаты цитогенетического анализа клеток 70
2.1.4 Лечение острых лейкозов Оучётом иммунофенотипа и цитогенетического статуса клеток 75
2.2. Диагностика и лечение неходжкинских лимфом 90
2.2.1. Диффузные В- крупноклеточные лимфомы (ДККЛ) 90
2.2.2. Лимфомы зоны мантии 102
2.2.3. Диффузная мелкоклеточная лимфома/хронический лимфолейкоз 112
Глава III. Обсуждение полученных данных 120
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Лимфомы из клеток-предшественников
- Мелкоклеточная лимфома/хронический лимфолейкоз
- Дополнительная характеристика выделенных вариантов острых лейкозов
- Диффузная мелкоклеточная лимфома/хронический лимфолейкоз
Введение к работе
По современным представлениям острые лейкозы начинаются на уровне клеток-предшественниц гемопоэза, а их развитие носит клоновый характер. Они представляют собой неоднородную группу заболеваний [Brunning, 2003], 2/3 которых имеют смешанную миелоидно-лимфоидную природу [Khalidi et al., 1998; Abdelhalecm et al., 2007]. На основании данных иммуноцитохимии и проточной цитометрии смешанно-клеточные лейкемии включают: а) острые лимфобластные лейкозы с миелоидными маркерами (ОЛЛ ); б) острые нелимфобластные лейкозы с лимфоидными маркерами (ОМЛ ); и в) острые бифенотипические лейкемии (БОЛ). Одним из лучших способов разграничения всех этих подвариантов смешанноклеточных ОЛ является оценочная система представительства на лейкозных клетках различных линий, предложенная Европейской ассоциацией по иммунофенотипированию лейкемий (EGIL) [Bene et al., 19951. Проведенное недавно тестирование этой системы на большом клиническом материале [Thalhammer-Scherrer et al., 2002; Owaidah et al., 2006; Wood et al., 2007] показало её жизнеспособность и большую практическую ценность. Вместе с тем, несмотря на большое количество исследований, биология лейкозных клеток при смешанноклеточных вариантах лейкемии изучена недостаточно, а принципы индивидуализированной терапии ждут своей конкретизации [Giralt, 2005].
Ещё больше проблем у клиницистов возникает при проведении диагностики и выборе рациональной терапии неходжкинских лимфом (НХЛ). С одной стороны, это обусловлено большой неоднородностью группы лимфом, включающей как незрелые, так и относительно зрелые типы, с другой — их большим сродством к экстранодальному росту, а на последних стадиях и к лейксмизации, что ставит врачей перед необходимостью дифференцировать их от различных вариантов хронического лимфолейкоза и ОЛЛ. В современных условиях основным подспорьем для диагностики
8 лимфом является иммунофенотипирование опухолевых элементов, которые в полном
объёме во многих гематологических отделениях страны сделать не так просто.
Наряду с иммунофенотипированием лейкозов и лимфом, важный вклад в их диагностику и в выбор рациональной терапии вносят данные цитогенетических и молекулярно-биологических исследований [Schnittger et al., 2000, 2002; Harris et al., 2001; Кобзев Ю.Н., Флейшман E.B., 2001; Schoch et al., 2001; Обухова Т.Н. и др., 2004; Флейшман Е.В., 2007]. В итоге спектр выявленных неслучайных изменений хромосом при острых лейкозах и лимфомах чрезвычайно расширился. Помимо часто встречающихся транслокаций t(8;21)(q22;q22), t(15;17)(q22;qll-12), t(5;17)(q35;qll-12), t(3;21)(q26;q22), t(9;22)(q34;qfl)^H t(8;14)(q24;q32), и делеций 5q-, 7q-, llq-, этот список включает и другие хромосомные изменения (Bernasconi et al., 2000; Pullarkat et al., 2008). В целом они позволили лучше понять биологию опухолевых элементов и на основании этого конкретизировать проводимую терапию [Thomas et al., 2004а]. Поскольку комплексные исследования иммунофенотипов и кариотипов опухолевых элементов у больных с различными вариантами острых лейкозов и лимфом в силу разных обстоятельств организовать не просто, исследований такого рода всё ещё проделано недостаточно [Khalidi et al., 1999; Zheng et al., 2008].
Цель исследования. Изучить иммунологический и цитогенетический профили опухолевых элементов при различных видах острых лейкозов и неходжкинских лимфом и использовать их на этапах постановки диагноза и выбора рациональной терапии этих заболеваний.
Задачи исследования
1. Выделить различные иммунологические варианты острых миелобластных, острых лимфобластных и смешанноклеточных подвариантов острых лейкозов, используя стандартные цитохимические реакции и данные проточной цитометрии.
2. Сопоставить основные клинические и лабораторные данные у больных с
различными иммунологическими подвариантами острых лейкозов.
3. Изучить цитогенехические профили клеток у больных с выделенными
иммунологическими подвариантами острых лейкозов.
4. Оценить возможности стандартной цитохимии и данных проточной цитометрии
при постановке различных подвариантов острых лейкозов.
5. На основании иммунологических маркеров диагностировать основные виды
неходжкинских лимфом и апробировать при них такие виды терапии, как флударабин и
ритуксимаб.
Положения, выносимые на защиту:
Использование в гематологических отделениях широкой панели диагностических моноклоновых антител позволяет клиницистам выделить большую группу смешанно-клеточных лейкемий, включающую острые миелобластные лейкозы с лимфоидными маркерами (ОМЛ ), острые лимфобластные лейкозы с миелоидными маркерами (ОЛЛм) и бифенотипические острые лейкозы (БОЛ).
Важными особенностями острых лимфобластных лейкозов с экспрессирующимися на клетках миелоидными антигенами, как и острых лимфобластных лейкозов являются: молодой возраст больных, высокий лейкоцитоз, выраженная гепатомегалия и спленомегалия.
Особенностью иммунофенотипа опухолевых элементов больных бифенотипическим острым лейкозом является их необычно высокая экспрессия (коэкспрессия) антигенов CD13, CD65, CD34, CD7 и CD20.
У большинства обследованных больных острыми лейкозами (56%) имеет место выраженная экспрессия на клетках антигена CD20, которая нередко сочетается с более высокой, чем при CD20-iieraTHBHbix вариантах ОЛ, экспрессией антигенов CD34, CD 10 и
10 CD14 и высоко зависима (г=0,62; р=0,002) от экспрессии на клетках антигена клеток-предшественников CD34.
5. Иммунофенотипирование клеток крови позволяет вычленить лимфомы зоны мантии на стадии лейкеминизации из группы хронического лимфолейкоза и на основании этого лечить их более агрессивно.
Актуальность исследования. Несмотря на несомненные достижения в диагностике и лечении заболеваний крови опухолевой природы, проблем в этой области остается много. В первую очередь, это относится к острым лейкозам [Савченко В.Г. и др., 2001] и неходжкинским лимфомам [Greig et al., 2007]. Накопленный опыт показывает, что большинство острых лейкозов являются смешанноклеточными, а некоторые -бифенотипическими. Хотя биология смешанноклеточных лейкозов изучена недостаточно, а подходы к индивидуальной терапии находятся в зачаточном состоянии, выявить истинную природу этих заболеваний без специального оборудования и широкой панели диагностических антител не просто. Не менее важное место в диагностике и выборе рациональной терапии острых лейкозов занимают данные цитогенстических исследований клеток (Флейшман Е.В., 2007., Мамаев Н.Н., 2008).
Проблема диагностики и лечения неходжкинских лимфом (НХЛ) решена ещё меньше. В тоже время в лечении ИХЛ стали использовать такие новые препараты как флударабин, ритуксимаб, алемтузумаб и др. [Поддубная И.В. и др., 2001; Волкова М.А., 2006; Бессемельцев С.С. и„,дп., 2007], которые позволили существенно улучшить продолжительность жизни больных.
Мощными инструментами для распознавания различных подвариантов острых лейкозов и неходжкинских лимфом являются иммуноцитохимия и проточная цитометрия опухолевых элементов [Луговская С.А. и др., 2005; Jennings, Foon, 1997; 2008], дополненная данными цитогенетического анализа. С одной стороны, это даёт
возможность надёжно диагностировать основные подварианты острых лейкозов и неходжкинских-лимфом, с другой - позволяет изучать их более подробно.
Научная новизна.
Показано, что 2/3 больных острыми лейкозами являются смешанно-клеточными, 16% бифенотипическими, а 56% - СБ20-позитивными, каждый из которых имеет свои клинико-лабораторные особеннобти.
Важной отличительной особенностью иммунофенотипа клеток больных бифенотипическим острым лейкозом является высокая экспрессия на них антигенов CD13, CD65, CD34, CD7 и CD20.
Частота достижения полной клинико-гематологической ремиссии и её продолжительность были наименьшими в группе больных острыми миелоидными лейкозами, клетки которых, наряду с миелоидными антигенами, экспрессировали лимфоидные антигены. При этом у 66% пациентов со смешанноклеточными вариантами моноцитарной природы была отмечена первичная резистентность к стандартной терапии 7+3 с вепезидом, а у остальных - вторичная резистентность к терапии.
В ходе исследования выявлены связанные с радиацией сложные кольцевые хромосомы у больной ОЛЛ, которые были успешно устранены в ходе терапии; доказан посттрансплантационный рецидив лейкоза в донорских клетках больной с Ph-позитивным острым лимфобластным лейкозом; описан острый промиелоцитарный лейкоз с транслокацией t(15;17)(q22;q21) и частичной трисомией 17q, возникшей в результате дополнительной - нестандартной транслокации того же локуса на короткое плечо хромосомы 5 - t(5;17)(pl4;ql2); и показана возможность секреции моноклоновых иммуноглобулинов в опухолевых элементах больной с лимфомой зоны мантии.
Практическая ценность
Использования одних цитохимических реакций (без иммунофенотипирования б ластов) для распознавания основных подвариантов острого лейкоза недостаточно.
12
Значительная часть острых лейкозов по своей природе являются
смешанноклеточными (63%) и СВ20-позитивньши (56%) с чётко выраженными
клиническими и лабораторными характеристиками, выявление которых (с помощью
флуорометрии) крайне важно как в прогностическом, так и в лечебно-тактическом плане.
Апробации диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии» (Сургут, 2002), Всероссийских съездах гематологов (Москва, 2002 и 2005), Российско-Норвежской конференции по проблемам гематологии (Санкт-Петербург, 2003), международной школе по лимфомам (Ванкувер, 2006) и международной конференции по лимфомам (Лугано, 2008).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, представленного 255 источниками (62 отечественных, 193 иностранных). Текст изложен на 152 страницах, иллюстрирован 24 таблицами и 17 рисунками. « ,-,
Лимфомы из клеток-предшественников
В-клеток в подавляющем своем большинстве поступают в клинику на этапе лейкемизации и по своей сути являются острыми лимфобластными лейкозами. В то же время на долю настоящих лимфоидных опухолей из клеток-предшественников В-лимфоцитов приходится всего 5 - 10% этих видов неоплазий [Михайлова М.&., Афанасьев Б.В., 2008]. В этом случае они начинаются в коже, костном мозге или в лимфоузлах. Такая болезнь встречается преимущественно у детей и подростков и, несмотря на кажущуюся агрессивность, хорошо лечится. Формирующие опухоль незрелые клетки растут диффузно, имеют промежуточный размер, хорошо структурированный хроматин, плохо различимые ядрышки и небольшой ободок цитоплазмы. Ядра клеток могут быть круглыми или же иметь вдавлення и врезки.
Митотическая активность клеток высокая. Отличить лимфомы из предшественников В клеток от таковых Т- клеточных лимфом на основании одной морфологии не представляется возможным. Что касается иммунофенотипирования, этим клеткам свойственна экспрессия таких антигенов незрелых В-клеток как CD 19, CD79a и CD10, также как наличие в ядре TdT фермента [Ковынев И.Б. и др., 2006а,б; 2007]. При этом экспрессия поверхностных иммуноглобулинов отсутствует, в то время как в цитоплазме могут быть продемонстрированы ц-тяжёлые цепи иммуноглобулина М. Наконец, на этих клетках достаточно часто представлена экспрессия антигена стволовых клеток CD34 и, реже, мало ожидаемая экспрессия маркеров миелоидной линии дифференцировки CD 13 и CD33 [Криволапов Ю.А., 2005, 2007]. Цитогенетические нарушения клеток, большая часть из которых имеет прогностическое значение, представлены в виде неслучайных повторяющихся транслокаций генетического материала хромосом 1 и 19 t(l;19)(q23;pl3), 9 и 22 - t(9;22)(q34;ql 1), а также делеции - llql3 [Pugh and McBride, 2000].
На долю опухолей из предшественников Т-клеток приходится 15% случаев острых лимфобластных лейкемий и до 85% случаев острых лимфобластных лимфом. Они больше свойственны подросткам и лицам молодого возраста [Михайлова Н.Б., Афанасьев Б.В., 2008]. Заболевание обычно представлено опухолями средостения. Нередко оно сопровождается разрастанием лимфоузлов ниже диафрагмы, клетки которых рано метастазируют в костный мозг, центральную нервную систему и в гонады. Разграничение с лейкемией, хотя и не столь принципиальное в отношении терапии, основывается на содержании в костном мозге менее 25-30% бластов. Гистологические и цитологические признаки таких Т- клеточных лимфом мало отличаются от родственных им В- клеточных. Иммунофенотипирование обнаруживает экспрессию TdT, антигена ранней Т- клеточной дифференцировки CD7, цитоплазматического антигена цитСОЗ и, реже, его мембранного аналога [Криволапов Ю.А., 2007]. В трети случаев может быть представлен антиген CD10. В то же время экспрессия CD2, CD5, CD la, CD4 и CD8 чрезвычайно изменчива. Когда гистологическая картина неинформативна, для диагноза Т- клеточных лимфом может быть использован молекулярный анализ Т-рецептора [Hodges et al., 2005]. При цитогенетических исследованиях выявляются поломки хромосом в локусах различных цепей гена Т-рецептора, т. е. 14ql 1(a), 7q34(P), 7р15(у). Исключением из правила является транслокация t(9;17)(q34;q23). Она была найдена в клетках больных с опухолями средостения, которые быстро прогрессировали, но не обнаруживали признаков лейкемизации [Pugh and McBride, 2000].
Всё многообразие НХЛ из зрелых В- клеток может быть грубо разделено на CD5-позитивные и CD5 - негативные. Первые включают мелкоклеточную лимфому/ХЛЛ, пролимфоцитарную лимфому/лейкемию и лимфому зоны мантии. При этом главным разграничивающим критерием последней считается отсутствие экспрессии на клетках CD23 антигена.
Эта группа включает в себя заболевания, отличающиеся гистологически доминирующим классом пролиферирующих клеток (лимфоцитов или пролимфоцитов), которые смешаны в различных пропорциях. Заболевание присуще лицам старших возрастных групп, быстро лейкемизируется и характеризуется сопутствующим вовлечением лимфатических желёз, селезёнки и печени [Михайлова Н.Б., Афанасьев Б.В., 2008]. Иммунофенотип опухолевых элементов достаточно стабилен. В частности, на опухолевых элементах постоянно присутствует поверхностный иммуноглобулин IgM, реже IgD, в то время как экспрессия цитоплазматических иммуноглобулинов, также как поверхностного антигена CDlla вариабельна. Что касается других В- клеточных антигенов, они представлены высокой экспрессией CD5, CD23, CD 19 и CD20, но, как правило, не обнаруживают экспрессии CD 10 и FMC7 [Dighiero, 2005]. В отличие от ХЛЛ, иммунофенотип клеток больных с пролимфоцитарной лейкемией обнаруживает высокую концентрацию на поверхности клеток иммуноглобулина М, постоянную экспрессию антигена CD22 при вариабельной экспрессии CD5 антигена [Craig, Foon, 2008].
Мелкоклеточная лимфома/хронический лимфолейкоз
Молекулярные механизмы патогенеза мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомы/ХЛЛ прояснились недавно [Михайлова Н.Б., Афанасьев Б.В., 2008]. Они касаются дифференцировочной мутации генов тяжёлых цепей иммуноглобулинов и апоптоза. Главные цитогенетические находки,- поломки длинного плеча хромосомы 13, которые встречаются у 60% пациентов, трисомия по хромосоме 12, отмечаемая у трети больных, транслокация t(ll;14)(ql3;q22) и делеция llq [Gascoyne, 2005; Никитин Е.А. и др., 2006]. Наличие их в клетках нередко ассоциируется с высокой экспрессией антигенов ZAP-70 и CD38 [Rassenti et al., 2006]. В то же время свойственная 10% больных мутация гена р53 или чаще встречаемая его инактивация, скорее всего, имеют отношение не к возникновению заболевания, а к опухолевой прогрессии. как и другие заболевания малых лимфоцитов, преимущественная патология взрослых. Она чаще встречается у мужчин, быстро прогрессирует и имеет среднюю продолжительность выживания 3 года [Лорие Ю.Ю., 2003; Fisher, Wilmot, 2005]. Отличительной характеристикой ЛМЗ является отсутствие в инфильтратах, больших трансформированных клеток типа центробластов, иммунобластов и параиммунобластов. Иммунофенотипирование опухолевых клеток выявляет выраженную концентрацию на поверхности иммуноглобулинов IgM и слабую IgD, а также преимущественную экспрессию у подавляющего большинства больных X-лёгкой цепи иммуноглобулинов,- что для других В- клеточных лимфом мало характерно [Михайлова Н.Б., Афанасьев Б.В., 2008]. Главное же отличие этих CD5- позитивных клеток - отсутствие или малая экспрессия на них антигенов CD23 и CD10 [Craig, Foon, 2008] при наличии экспрессии таких пан В- клеточных антигенов как CD19, CD20, CD22 и CD43 [Jennings, Foon, 1997; Салтыкова Л.Б., Криволапов Ю.А., 2002]. Далее в клетках большинства случаев ЛМЗ имеет место неслучайная, повторяющаяся транслокация генетического материала между хромосомами 11 и 14 - t(ll;14)(ql3;q32), которая приводит к нарушению регуляции гена BCL-1 и связанной с ней повышенной экспрессией в клетках Д1 циклина [Yang et al., 1994; Pugh, McBride, 2000; Au et al., 2002b; Aventin et al., 2003; Обухова Т.Н. и др., 2004). Как было показано недавно, Д1-циклин участвует в регуляции клеточного цикла, хотя в нормальных В- клетках практически не экспрессируется. Немаловажно и то, что при цитохимическом анализе BCL-1 протеин определяется в клетках лимфомы из зоны мантии даже в отсутствии цитогенетически выявленной мутации t(ll;14)(ql3;q32), что указывает на его важную роль в патогенезе лимфомы зоны мантии [Aventin et al., 2003]. Что касается дополнительных изменений хромосом, они при ЛЗМ прогностически неблагоприятны [Parry-Jones et al., 2007]. представляет собой сборную группу лимфом, различающихся и по морфологии, и по клинике.
На их долю приходится 30-40% всех диагностируемых на Западе лимфом, в то время как среди населения развивающихся стран они встречаются ещё чаще. Согласно последней Международной классификации группу ДККЛ формируют лимфомы с диффузными пролифератами больших В- лимфоидных опухолевых клеток, размер ядер которых равен или превышают таковые нормальных макрофагов [Fisher et al., 2004]. Из определения следует, что объединяющие эти заболевания критерии на сегодняшний день представляются искусственными, что настраивает на их дальнейшее размежевание. В частности, представляется полезным выделять среди них подгруппы лимфом из В подобных клеток центров размножения и лимфом из активированных В- подобных клеток. Иммунофенотип клеток при ДККЛ изменчив [Xu et al., 2001; Craig and Foon, 2008]. Они могут быть CDS31, CD 10і, Ьсі-г1, CD43 и СОгО , что ставит перед необходимостью тщательного анализа и размера клеток, и характера их роста [Михайлова Н.Б., Афанасьев Б.В., 2008]. Одним из постоянно повторяющихся изменений генома клеток ДККЛ является повреждение длинного плеча хромосомы 3 в локусе 3q27 [Barrans et al., 2002]. Как правило, оно было представлено реципрокными транслокациями, затрагивающие, с одной стороны, локус 3q27, с другой - различные хромосомы кариотипа (всего более 10), в том числе содержащие локусы для тяжёлых и лёгких цепей иммуноглобулинов 14q32 (Igh), 2pll (IgK) 22qll (Igi). Клонирование хромосомной поломки в локусе 3q27 привело к открытию гена BCL-6, который, как оказалось, вовлекается в перестройки в большинстве ДККЛ [Skinnider et al., 1999]. В функциональном плане этот ген относится к репрессорам транскрипции и является ключевым регулятором формирования центров размножения лимфоузлов и иммунного ответа В-клеток. По уточнённым данным отмеченные выше транслокации имеют место в клетках 35% больных с ДККЛ и у ряда больных с фолликулярными лимфомами [Shia et al., 2005]. Кроме того, у 3/4 больных ДБКЛ регистрируются не связанные с транслокациями множественные мутации в регулирующих BCL-6 областях генома. Далее, в результате ненормального функционирования механизма соматической гипермутации в таких клетках происходит повреждение протоонкогенов PIM-1, cMYC, РАХ-5 и RhoH/TTF, что в нормальном лимфопоэзе, также как при других лимфомах практически не встречается. Скорее всего, последнее обстоятельство указывает на важное место соматической гипермутации в формировании ДККЛ [Михайлова Н.Б., Афанасьев Б.В., 2008].
Дополнительная характеристика выделенных вариантов острых лейкозов
В целом проведенный анализ бластов с помощью проточного флуориметра показал, что во всех представленных группах присутствовали больные с аберрантными иммунофенотипами клеток, на основании которых часть лейкозов может быть отнесена к миелоидным с лимфоидными маркерами (ОМЛл), часть к лимфоидным с миелоидными маркерами (ОЛЛм), а часть - іодбифенотипическим. В основу такого анализа материала нами была положена методика оценочных критериев представительства на клетках маркеров лимфоидной и миелоидной линий, предложенная недавно для анализа смешанно-линейных лейкемий группой Bene et al., 1995 (табл. 5). Результаты этой работы представлены в табл. 6. Они показывают, что типичные миелоидные или лимфоидные фенотипы имели место только у 16 (6-ОМЛ и 10-ОЛЛ) из 42 обследованных нами больных ОЛ. В то же время большинство типированных острых лейкозов (63%)принадлежат или к ОМЛл или к ОЛЛм вариантам, а в 16% наблюдений оказались бифенотипическими.
В свете этих данных углублённое изучение биологии лейкозных клеток больных со смешанноклеточными вариантами ОЛ и БОЛ, также как оценка результатов их терапии представляются достаточно важными, что в какой-то мере предопределило дальнейшие этапы нашей работы. Детальный анализ иммунофенотипов лейкозных клеток больных ОМл, ОМЛЛ, БОЛ, ОЛЛ и ОЛЛм представлен ниже (табл. 7-11). Как видно из данных; представленных в табл. 7, группа «чистых» ОМЛ включала 6 больных. У 2 из них экспрессия антигена стволовых клеток CD34 была высокой, у 2 -умеренной (30-32% анализированных клеток) а у 2 - ниже порогового уровня. В свою очередь, экспрессия антигена HLA-DR была ниже порогового уровня у 4 больных, а умеренной или высокой (по одному). Среди миелоидных маркеров высокий или умеренный уровень пероксидазы был отмечен у 4 из 5 обследованных пациентов, в то время как она отсутствовала у больного с М7 вариантом ОМЛ. Антигены CD 13 и CD65 экспрессировались чаще, чем CD33, CD 14 «5 "ф и CD 15. Что касается маркеров лимфоидиой линии, они, естественно, не экспрессировались. Исключение составил больной острым мегакариобластным лейкозом, 46% анализированных клеток которого обнаружили на поверхности антиген CD7. Поскольку в данном случае мы зафиксировали на клетках наименьшую экспрессию антигена CD45, что не позволило полностью исключить возможность какой-то контаминации анализированной популяции эритроидными предшественниками. Результаты иммунофенотипирования клеток 10 больных с ОМЛ вариантом острого лейкоза представлены в табл. 8. Высокая экспрессия на клетках антигена стволовых клеток CD34 была отмечена у 7 из 10 пациентов, низкая у 1, а у 2 была ниже порогового уровня. В то же время высокая экспрессия антигена HLA-DR была зафиксирована у 3 больных, умеренная - у 2 и практически отсутствовала у 5 пациентов. Среди миелоидных маркеров доминировала экспрессия антигена CD13, за которым, по мере уменьшения, следовали антигены CD65, CD33, CD14 и CD15. Что касается лимфоидных маркеров, чаще других среди них экспрессировались антигены CD7 и CD20 (9 и 5 из 10 больных, соответственно). Кроме того, в 2 наблюдениях была отмечена умеренная экспрессия антигена CD 10 и по одному наблюдению - антигенов CD5 и CD19. Группа больных с диагнозом БОЛ включала 7 пациентов (табл. 9, рис. 1), что составляет 16% от всех обследованных. У 3 из них (Л.Е., СТ., Ф.П.) был установлен миелоидный/ В- лимфоидный вариант (М/В), у 1 (К.Б.) - миелоидный/Т- лимфоидный (М/Т), а у остальных - трёхлинейный (М/Т/В). Главной особенностью иммунофенотипов клеток больных БОЛ была их высокая экспрессия и, по-видимому, коэкспрессия антигенов CD13, CD14, CD65, CD34, CD7 и CD20 на фоне умеренной или низкой экспрессии CD33 антигена. Результаты иммунофенотипирования клеток больных ОЛЛ, представленные в табл. 10, показывают, что высокая экспрессия маркера стволовых клеток CD34 имела место у 5 из 10 больных, умеренная — у 2 и у 3 отсутствовала или была ниже порогового уровня. В отличие от этого, высокая экспрессия на клетках маркера HLA-DR была зарегистрирована только у 1 больного, умеренная - у 4, а у 5 отсутствовала. Среди лимфоидных маркеров чаще и активнее других экспрессировались CD19 и CD10 антигены. При этом CD7.антиген экспрессировался у 4 из 10 больных, a CD20 — у 6 из 9 обследованных пациентов. Что касается миелоидных маркеров, то у больных этой группы они, естественно, не экспрессировались. Результаты иммунофенотипирования лейкозных клеток 9 больных с окончательно установленным диагнозом ОЛЛм представлены в табл. 11. Видно, что высокая экспрессия маркера стволовых клеток — антигена CD34 отмечена у 3 из 8 обследованных больных, низкая — у 1, а у 3 отсутствовала. Напротив, высокая экспрессия антигена HLA-DR была зарегистрирована у 4 из 9 пациентов, а у 5 отсутствовала. Среди лимфоидных маркеров доминировал антиген CD 10. Затем, по мере уменьшения частоты встречаемости, следовали антигены CD19, CD7, CD20, CD5, CD2, CD3, CD4 и CD8. Что касается экспрессии на клетках миелоидных маркеров, здесь доминирующим был антиген CD13, за которым следовали умеренно экспрессирующиеся антигены CD65 и CD33.
Диффузная мелкоклеточная лимфома/хронический лимфолейкоз
Хронический лимфолейкоз, нередко расцениваемый гематологами как лейкемическая стадия диффузной мелкоклеточной лимфомы, является лимфопролиферативным заболеванием клоновой природы. Чаще всего он характеризуется экспансией малых долгоживущих лимфоцитов В- клеточной природы. При этом течение заболевания, в зависимости от цитогенетического и молекулярно-биологического профиля клеток, может быть различным [Бялик Т.Е. и др., 2002, 2005; Захарова А.И., Обухова Т.Н., 2006, 2007; Мамаев Н.Н., 20086]. них нуждалось в проведении специфической терапии. Среди них было 19 мужчини 6 женщин в возрасте от 44 до 72 лет (средний возраст - 58± 1,8 лет). Окончательный диагноз ХЛЛ ставили на основании клинико-гематологического обследования, морфологического исследования костного мозга и данных иммунофенотипирования клеток периферической крови. В дополнение к этому, семи больным было проведено гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов лимфатических узлов. Диагностическая панель для проведения иммунофенотипирования включала в себя моноклональные антитела к CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD10, CD19, CD20, CD22, CD23 и CD38 антигенам. Увеличение периферических лимфоузлов было отмечено у 17 из 25 больных (68%), медиастинальных - у двух, а абдоминальных - у семи. Увеличение селезёнки имело место у 9 больных, а у 10 - печени. Количество лейкоцитов в крови колебалось от 1б,7х109/л. до 400x109/л. Содержание лимфоцитов варьировало от 64% до 93%, а гемоглобина - о г 81 г/л до 170 г/л. Количество тромбоцитов находилось в пределах 7,0x109/л. - 264x109/л. Как видно, из данных, представленных в табл. 21, у всех обследованных больных ХЛЛ была повышена на клетках экспрессия антигенов CD5 (48% - 99%; среднее 81,9±ЗД%) и CD23 (20% - 97%; среднее - 60±3,9%). В то же время экспрессия антигена CD 19 варьировала от 27% до 96% (средняя - 74,2±4,2%), антигена CD20 -от 8,3% до 96% (средняя - 54,6±4,2%), a CD38 - от 3,6% до 87% (средняя - 24,4±6,8%). Здесь уместно отметить, что никакой разницы в уровне экспрессии на опухолевых элементах антигенов CD5, CD19, CD20, CD22, CD23 и CD38 у больных разных возрастных групп ( и 55 лет) не было. Суммарные результаты лечения больных ХЛЛ/зрелоклеточными лимфомами представлены в табл. 22. Видно, что на фоне проводимой терапии, которая включала лейкеран, СОР, CHOP, CNOP, RCVP, CMF и некоторые другие протоколы химиотерапии, а также монотерапию Флударабином и Ритуксимабом, частичная клинико гематологическая ремиссия (ЧР) была достигнута у всех больных. Общая выживаемость больных варьировала от 43 до 132 месяцев. Разницы в общей выживаемости больных моложе и старше 55 лет не было. Из 7 умерших 4 были моложе 55 лет, а 3 старше. При этом никакой разницы в уровне экспрессии антигенов CD5, CD 19, CD20 и CD23 у умерших и оставшихся под-наблюдением 18 больных не было (табл. 23). Причиной смерти в одном случае (С.Д.) была опухоль почки, в трёх - связанные с терапией осложнения инфекционного характера, а у больных С.Д., Г.В. и Б.В. прогрессия основного заболевания. Наблюдение за остальными больными продолжается. С другой стороны, уровень экспрессии CD20 антигена на клетках больных ХЛЛ/ЗКЛ был достоверно выше, чем при ЛЗМ (табл. 24). Одним из важных прогностических критериев многих опухолей, в том числе ХЛЛ и неходжкинских лимфом, являются данные об избирательном серебрении ядрышковых организаторов [Mamaev et al., 1997; Metze efaf 1999], отражающие их активность в плане синтеза
Похожие диссертации на Диагностика и лечение острых лейкозов и неходжкинских лимфом с использованием данных иммунофенотипирования и цитогенетики
![Популяционное исследование, оптимизация диагностики и лечения геморрагического васкулита в крупном промышленном регионе [Электронный ресурс]](/i/i/4338/201123.png "Популяционное исследование, оптимизация диагностики и лечения геморрагического васкулита в крупном промышленном регионе [Электронный ресурс] Хайретдинов Раис Кэтдусович")
