Введение к работе
Актуальность темы. Лимфома Ходжкина (ЛХ) является одним из наиболее часто возникающих злокачественных заболеваний лимфоидной ткани, составляя 2,3 на 100 000 населения России (Чиссов В.И., 2012), но, вместе с тем, и одним из самых высококурабельных (Демина Е.А., 2009). Оптимизация и стандартизация химиолучевого лечения, широкое использование в клинической практике современных методов диагностики, таких как компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография позволили повысить 5-летнюю общую выживаемость до 70 % – 90 %, а 20-летнюю безрецидивную выживаемость до 60 % (Демина Е.А., 2011). Наиболее частым проявлением заболевания (в 55 % – 60 % случаев) является поражение шейно-надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (Власов П.В., 2012). Нередко в процесс вовлекаются и легкие, при этом частота выявляемых специфических изменений легочной ткани составляет от 10 % до 56 %. Наличие легочной инфильтрации, увеличенные лимфатические узлы как средостения, так и корней легких могут вызвать синдром сдавления верхней полой вены, дыхательных путей, что приводит к появлению таких симптомов, как кашель, одышка. Все это вызывает нарушение микроциркуляции, дренирующей функции бронхов и, в конечном итоге, приводит к развитию гиповентилируемых участков в легких, что способствует затяжному течению инфекционных воспалительных процессов, таких как хронический бронхит и пневмония. Использование комбинированного химиолучевого лечения также может приводить к развитию патологии со стороны органов дыхания, особенно у пациентов с вовлечением медиастинальных лимфатических узлов и/или легких (Stachowicz-Stencel T., 2007). Высокая восприимчивость легких к лекарственному воздействию определяется их анатомо-физиологическими особенностями: большой суммарной поверхностью эндотелия и альвеол, большим объемом микроциркуляторного русла. Кроме того, лекарственные средства и их метаболиты при прохождении через сосудистое русло легких в условиях высокого парциального давления кислорода подвергаются окислению, превращаясь в реактогенные субстанции со свойствами свободных радикалов (Попова Е.Н., 2007), что может приводить к прямой гибели клеток. Риск поражения легких возрастает на фоне высоких доз цитостатических препаратов, сопутствующей лучевой терапии, а также повторных курсов химиотерапии (Черняк Б.А., 2010). Вопрос о частоте и особенностях поражения легких у больных лимфомой Ходжкина неоднозначен. С одной стороны, имеются многочисленные указания на синергический эффект химиопрепаратов и лучевой терапии, увеличивающий частоту и тяжесть химиолучевых повреждений (By Krish Bhadra., 2009), с другой стороны, в работе В.И. Куницкиной [2009] указывается на отсутствие усугубляющего повреждающего действия полихимиотерапии и лучевой терапии. По данным Б.П. Афанасьева, у 20 % больных в процессе лечения развиваются пульмониты, которые возникают остро во время лучевого лечения или в ближайшие 1 – 3 месяца после его окончания, а в более поздние сроки (6 и более месяцев) после завершения курса лучевой терапии начинает формироваться лучевой парамедиастинальный пневмофиброз (Афанасьев Б.П., 2005). Указанное свидетельствует о том, что изучение клинико-функционального состояния бронхолегочной системы в различные периоды опухолевого процесса может иметь как теоретическое, так и практическое значение, и позволит своевременно диагностировать, а также при необходимости проводить адекватное лечение.
Выше изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы. Изучить клинико-функциональное состояние бронхолегочной системы у больных лимфомой Ходжкина на различных этапах опухолевого процесса и оптимизировать у них терапию сопровождения.
Задачи исследования
1. Проанализировать частоту и структуру респираторных жалоб у больных лимфомой Ходжкина на различных этапах опухолевого процесса (до лечения, в динамике полихимиотерапии, на этапе клинико-гематологической ремиссии, в отдаленном периоде ремиссии).
2. Изучить структурные особенности поражения бронхолегочной системы у больных лимфомой Ходжкина по данным компьютерной томографии в различные периоды заболевания.
3. Оценить вентиляционную способность легких у больных лимфомой Ходжкина и влияние на нее проводимого лечения.
4. Оптимизировать терапию сопровождения у больных лимфомой Ходжкина на различных этапах опухолевого процесса.
Научная новизна. Впервые у больных лимфомой Ходжкина на основании комплексного изучения клинико-функционального состояния бронхолегочной системы на различных этапах опухолевого процесса, включающего анализ респираторных жалоб, лучевую диагностику, бактериологические методы, спирографию и бодиплетизмографию, выявлено, что во все периоды заболевания у больных ЛХ встречаются респираторные жалобы, обусловленные до начала терапии и в период индукции ремиссии как опухолевым поражением лимфатических узлов средостения и легких, так и инфекционными осложнениями, а в период клинико-гематологической ремиссии и через 1 год после окончания лечения – пульмотоксическим действием химиолучевой терапии. Выделены типы нарушений вентиляционной способности легких на различных этапах терапии: до лечения – смешанный, характеризующийся снижением объема форсированного выдоха и жизненной емкости легких, и обструктивный, связанный со снижением объема форсированного выдоха; после проведения химиотерапии – рестриктивный тип, основным проявлением которого является снижение ЖЕЛ; в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии регистрируются смешанный и рестриктивный типы нарушений. Показано, что бодиплетизмография, оценивающая общую емкость легких, остаточный объем, общее и специфическое бронхиальное сопротивление, является наиболее информативным методом, позволяющим выявить ранние нарушения вентиляционной функции легких в 2 раза чаще, чем спирография.
Доказано, что раннее комплексное назначение глюкокортикостероидов, муколитиков, бронхолитиков больным, имеющим клинико-функциональные проявления пульмонита на различных этапах химиолучевой терапии, способствует улучшению вентиляционной функции легких.
Практическая значимость. На основе полученных результатов исследования структурно-функционального состояния бронхолегочной системы определены этапы диагностики вентиляционных нарушений у пациентов ЛХ, получивших химиолучевую терапию и имеющих респираторные жалобы, включающие проведение компьютерной томографии, спирографии и бодиплетизмографии. Уточнены типы нарушений функции внешнего дыхания – обструктивный, рестриктивный или смешанный у больных на различных этапах заболевания (до лечения, после 6-8 курсов ПХТ, в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии (ПКГР). Доказана необходимость исследования вентиляционной функции легких с использованием спирографии для определения жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха, а для более раннего выявления нарушений – бодиплетизмографии с определением общей емкости легких, остаточного объема, общего и специфического бронхиального сопротивления.
Показано, что появление респираторных жалоб при проведении программной полихимиотерапии и в отдаленный период клинико-гематологической ремиссии является основанием для проведения компьютерной томографии, спирографии и бодиплетизмографии; при подтверждении диагноза пульмонит требует назначения глюкокортикостероидов, бронхолитиков, муколитиков, в случае обострения инфекционного процесса – проведения антибактериальной терапии. Разработана схема дифференцированной терапии нарушений вентиляционной функции легких.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных ЛХ на этапе диагностики заболевания преобладают интоксикационные жалобы (65,1 %), обусловленные синдромом опухолевой интоксикации, тогда как респираторные жалобы (кашель, одышка) встречаются реже – в 31,8 % случаев; в период полной клинико-гематологической ремиссии, после полихимиотерапии, В-симптомы отсутствуют, а число больных, имеющих респираторные жалобы, уменьшается до 21,2 %; в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии респираторные жалобы регистрируются в 20 % случаев, что является следствием химиолучевой терапии.
2. На этапе диагностики заболевания при исследовании вентиляционной функции легких методами спирографии и бодиплетизмографии выявляются обструктивный и смешанный типы нарушений; в период клинико-гематологической ремиссии сохраняются обструктивные нарушения, представленные лишь признаками дистальной обструкции и появляются рестриктивные; в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии увеличивается количество больных с рестриктивными и смешанными нарушениями.
3. Ранняя оптимизация терапии у пациентов с лекарственно-индуцированными и постлучевыми пульмонитами, включающая глюкокортикостероиды, муколитики, бронхолитики, дает положительный эффект в виде улучшения резервов вентиляции.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на студенческой научной конференции «Авиценна» (Новосибирск, 2007, 2008, 2009, 2010, 2013), на Второй научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы профилактической медицины» (Новосибирск, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний крови и лимфатической ткани» (Санкт-Петербург, 2010), на втором съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010), на VI Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в гематологии» (Новосибирск, 2012), на втором Евразийском гематологическом форуме (Новосибирск, 2013).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в работе терапевтического, гематологического отделений, гематологического кабинета Городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска, в учебном процессе на кафедре терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета.
Публикации. Автором опубликованы 23 печатные работы, из них по теме диссертации 17 печатных работ, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов диссертации.
Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 141 странице машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу «Материал и методы», 3 главы, отражающие результаты собственных исследований, 2 клинических примера, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 8 рисунками. Указатель литературы состоит из 229 источников, из них – 121 отечественных и 108 зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.
Исследование одобрено комитетом по этике Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 55 от 27.06.2013).
