Введение к работе
Несмотря на низкую частоту встречаемости, кандидемия является одним из самых тяжелых инфекционных осложнений у детей с онкогематологическими заболеваниями и характеризуется высокой атрибутивной летальностью до 30-50% (Viscoli С. et al., 1999; Groll A. et al., 2003; Zaoutis Т. et al. 2005; Pagano L. et al., 2006). Диагностика кандидемий основана на культивировании Candida spp. из крови (Viscoli С. et al., 1999; Ascioglu S., 2002). В последнее время отмечена тенденция к изменению этиологического спектра кандидемий в сторону преобладания штаммов С. поп - albicans (Мшт К. et al., 2000). В отделениях детской гематологии/онкологии кандидемий главным образом регистрируются спорадически, в то время как эпидемические «вспышки» крайне редки (Posteraro В. et al., 2004; Barchiesi F. et al., 2004). Важнейшим фактором, определяющим исход кандидемий, является своевременное назначение системной терапии антимикотиками. К другим определяющим факторам относятся тяжесть клинического состояния и возраст больного, наличие, глубина и длительность нейтропении, вид возбудителя и его чувствительность к противогрибковым препаратам. Преимущество комбинированной противогрибковой терапии препаратами разных фармакологических классов остается дискутабельным (Rex J.H. et al., 2000; Dignani M.,2005; Nucci M., 2010; Zaoutis Т. et al., 2010). Ha сегодняшний день остается нерешенным целый ряд вопросов, касающихся риска развития, диагностики и лечения кандидемий у пациентов с гематологическими/онкологическими заболеваниями, важнейшими среди которых являются:
1) оптимальная методика забора крови (из центрального венозного катетера
(ЦВК) и/или периферической вены) для проведения микробиологического
анализа;
-
необходимость удаления ЦВК у пациентов с кандидемией;
-
вклад терапии гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (G-CSF) и коррекции нейтропении в успешное лечение;
-
роль колонизации различных локусов организма грибами рода Candida, как фактора риска развития кандидемий.
В России достоверные данные о заболеваемости, клинических особенностях, профилактике и терапии кандидемий у детей с
онкогематологическими заболеваниями отсутствуют, что и послужило поводом для проведения данного исследования.
Цель исследования Разработать оптимальный протокол лечения кандидемий у детей с различными онкогематологическими заболеваниями на основании ретроспективного анализа этиологической структуры и клинического течения кандидемий, а также анализа эффективности применения противогрибковой профилактики и терапии.
Задачи исследования
-
Изучить частоту и этиологическую структуру кандидемий у детей с онкогематологическими заболеваниями.
-
Изучить частоту встречаемости, источники и особенности течения эпидемических «вспышек» кандидемий. Сравнить спектр возбудителей, клиническое течение и исход кандидемий при эпидемических и спорадических случаях.
-
Изучить клинические особенности кандидемий: длительность эпизода кандидемий; частоту развития септического шока; спектр органных поражений; частоту, риск развития и характеристики повторных эпизодов.
-
Изучить чувствительность изолятов грибов рода Candida к антимикотикам различных классов и ее корреляцию с клиническим течением и ответом на терапию.
-
Изучить частоту встречаемости контаминации грибами рода Candida дистального конца центрального венозного катетера при кандидемиях и оценить необходимость забора крови из периферической вены.
-
Изучить инициальные факторы риска неблагоприятного исхода кандидемий у онкогематологических пациентов.
-
Изучить клинические исходы кандидемий в зависимости от удаления центрального венозного катетера, источника контаминации, разрешения гранулоцитопении.
Научная новизна
Научная новизна работы заключается в том, что впервые в России
проанализированы результаты первичной профилактики и современной
антимикотической терапии кандидемий у детей с онкогематологическими
заболеваниями. Показано, что основными характеристиками, оказывающими
влияние на прогноз кандидемии, являются: статус основного гематологического заболевания (наличие либо отсутствие ремиссии), наличие нейтропении, нахождение пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии на момент развития эпизода кандидемии; удаление ЦВК и восстановление гемопоэза у пациентов, находящихся в нейтропении. Показана неэффективность противогрибковой профилактики при кандидемии, вызванной инокуляцией микромицетов в кровоток из контаминированных растворов. Показано, что кровь, взятая из центрального венозного катетера, является адекватным субстратом для проведения микологического исследования, что делает нерациональным забор крови из периферической вены.
Практическое значение
На основании данных, полученных в настоящем исследовании показано, что профилактика системными антимикотическими препаратами должна проводиться больным высокой группы риска и при проведении вторичной противогрибковой профилактики необходимо учитывать чувствительность к антимикотикам грибов рода Candida, выделенных при первом эпизоде; забор крови для проведения микробиологического исследования может быть выполнен из центрального венозного катетера; всем больным с кандидемией показано раннее удаление ЦВК; больным, находящимся в нейтропении, показано проведение стимуляции гемопоэза G-CSF. Определен алгоритм действий во время возникновения эпидемии кандидемии, вызванных редкими видами грибов рода Candida:noncK и удаление внешнего источника контаминации, правильная терапевтическая тактика Выявлены инициальные факторы риска неблагоприятного исхода при возникновении кандидемии (статус основного заболевания, наличие нейтропении и нахождение пациента в отделении реанимации на момент развития эпизода кандидемии). Внедрение в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены в работу отделений гематологии клинических баз ФГУ ФНКЦ ДГОИ. Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов ФГУ ФНКЦ ДГОИ и сотрудников ГУ РДКБ 12.04.2011 г.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых "Современные проблемы гематологии и трансфузиологии" 24-25 марта 2011 г. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Работа выполнена в отделе гематологии и трансплантации костного мозга (зав. отделом - д.м.н., профессор Е.В. Самочатова) ФГУ ФНКЦ ДГОИ (директор, член-корреспондент РАМН, профессор А.Г. Румянцев) на базе отделений общей гематологии, онкогематологии, и онкогематологии и химиотерапии РДКБ (главный врач - профессор Ваганов Н.Н.)
Структура и объем диссертации
