Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Использование трансплантации стволовых клеток для коррекции врожденных и приобретенных заболеваний, не носящих злокачественного характера (обзор литературы).
1.1. Проведение аллоТГСК при заболеваниях иммунной системы 19
1.2. Терапия приобретенной апластической анемии с помощью аллоТГСК 34
1.3. Результаты проведения аллоТГСК у пациентов с врожденными заболеваниями кроветворения .
1.4. Проведение аллоТГСК для терапии «болезней накопления». 60
ГЛАВА 2. Пациенты, методы исследования и лечения. 69
2.1. Характеристика пациентов в зависимости от нозологии.
Использованные режимы кондиционирования и профилактики реакции « трансплантат-против-хозяина»
2.1.1. Приобретенная апластическая анемия. 72
2.1.2. Врожденные заболевания кроветворения 78
2.1.3. Врожденная гемоглобинопатия 82
2.1.4. Заболевания иммунной системы. 82
2.1.5. Болезни «накопления». 93
2.2. Сопроводительная терапия при проведении аллогенной ТГСК. 97
2.3. Оценка развития и степени тяжести реакции "трансплантат против хозяина".
2.4. Оценка токсичности проводимой терапии. 104
2.5. Статистическая обработка материала. 107
ГЛАВА 3. Результаты проведения аллоТГСК у детей и подростков с приобретенными аплазиями кроветворения .
3.1 Токсичность режимов кондиционирования и/или профилактики развития ПО острой РТПХ у пациентов с приобретенной АА.
3.2 Приживление трансплантата и кинетика восстановления гематопоэза у 115 пациентов с приобретенной АА после проведения аллоТГСК.
3.3 Характеристика проявлений острой РТПХ у пациентов с приобретенной 325 АА после проведения аллоТГСК.
3.4. Инфекционные осложнения у пациентов с приобретенной АА после 133 проведения аллоТГСК
3.5. Отторжение/дисфункция трансплантата после проведения аллоТГСК у 135 пациентов с приобретенной АА.
3.6. Характеристика проявлений хронической РТПХ у пациентов с 141
приобретенной АА после проведения аллоТГСК.
3.7. Оценка выживаемости пациентов с приобретенной АА после проведения 143 аллоТГСК
3.8. Анализ летальности у пациентов с приобретенной АА после проведения 151 аллоТГСК
ГЛАВА 4. Результаты проведения аллоТГСК у детей с врожденными заболеваниями системы кроветворения .
4.1. Анемия Фанкони. 155
4.2. Серповидно-клеточная анемия. 171
ГЛАВА 5. Проведение аллогенных тгск при наследственных заболеваниях иммунной системы .
5.1 .Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН) 178
5.2. Синдром Вискота-Олдрича 192
5.3. Первичный иммунодефицит с гиперсекрецией иммуноглобулина М 197
5.4. Хроническая гранулематозная болезнь 200
5.5. Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз 202
ГЛАВА 6. Результаты аллогенных тгск у пациентов с болезнями накопления .
6.1. Мукополисахаридоз I типа (МПС IH, синдром Гурлера) 210
6.2. Врожденная лейкодистрофия 220
ГЛАВА 7. Обсуждение 225
Выводы. 275
Практические рекомендации
- Результаты проведения аллоТГСК у пациентов с врожденными заболеваниями кроветворения
- Врожденная гемоглобинопатия
- Инфекционные осложнения у пациентов с приобретенной АА после 133 проведения аллоТГСК
- Первичный иммунодефицит с гиперсекрецией иммуноглобулина М
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ежегодно в Европе проводится более 5000 аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) с использованием всех типов доноров. Из этого числа примерно половина приходится на трансплантации, проведенные в детском и юношеском возрасте. Значительная часть этих трансплантаций проводится для коррекции тяжелых незлокачественных врожденных и приобретенных заболеваний. Развитие глобальной сети клеточных банков и международных регистров позволило существенно сократить время поиска неродственных гистосовместимых доноров для проведения аллоТГСК. Широкое внедрение методов деплеции гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) привело к значительному расширению пула возможных доноров, в частности, гаплоидентичных родителей, что, в некоторых случаях, позволяет ускорить проведение аллоТГСК, не дожидаясь прогрессии заболевания и развития тяжелых осложнений (Румянцев А.Г., Масчан А.А., 2003).
Проведение аллоТГСК с использованием различных источников ГСК, полученных от гистосовместимых родственных, либо неродственных доноров, приводит к коррекции, и, зачастую, является единственно возможной терапией таких заболеваний, как: приобретённая апластическая анемия, различные виды врожденных цитопений (анемия Фанкони, анемия Даймонда-Блекфана), гемоглобинопатии (талассемия и серповидно-клеточная анемия), заболевания иммунной системы (тяжелый комбинированный иммунодефицит, другие виды иммунодефицитов, первичная форма гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза), некоторые болезни накопления (мукополисахаридоз, адренолейкодистрофия, глобоидно-клеточная лейкодистрофия). Агрессивность течения некоторых из упомянутых выше незлокачественных заболеваний, частота и тяжесть осложнений, связанных с риском для жизни больного, требуют проведения аллоТГСК в максимально сжатые сроки от момента диагностики (Marmont A., 1994; Durken M. et al., 2001; Storb R. et al., 2001; Malatack J. et al., 2003; Socie G. et al., 2003; Афанасьев Б.В. и соавт., 2004; Buckley R., 2004).
В подавляющем большинстве случаев, для клинического успеха аллоТГСК требуется использование режима кондиционирования, обладающего достаточным иммуносупрессивным и миелоаблативным эффектом, чтобы подавить активность иммунной системы реципиента и обеспечить стойкое приживление трансплантата. К сожалению, использование высоких доз химиотерапевтических препаратов часто сопряжено с выраженной органной токсичностью, являющейся одной из причин неудовлетворительного исхода аллоТГСК. В отличие от онкогематологических заболеваний, при которых успех аллоТГСК зависит от полной эрадикации опухолевого клона за счет проведенной химиорадиоподготовки и, как результат, иммунологических реакций «трансплантат-против-опухоли», при терапии многих незлокачественных заболеваний, даже частичное приживлениe донорского кроветворения - устойчивый смешанный химеризм приводит к стабилизации и полной коррекции патологических проявлений. Два фактора, возраст пациентов и необходимость сохранения возможности нормального физического и психомоторного развития в дальнейшем, во многом определяют стратегию проведения аллоТГСК у этой категории больных. Гетерогенность тяжелых незлокачественных заболеваний делают невозможным использование единого режима предтрансплантационной подготовки для проведения аллоТГСК. Поэтому, адаптация протоколов трансплантации для определенного вида заболевания приводит к снижению риска развития посттрансплантационной токсичности, снижению вероятности отторжения трансплантата и увеличению качества жизни больных после проведенного лечения (Sanders J., 1991; Slavin S. et al., 1998; Новик А.А., 2008). В настоящее время частота отторжения трансплантата после проведения аллоТГСК значительно снизилась, но требуется дальнейшее совершенствование методик профилактики и идентификация факторов риска для данного осложнения.
Наиболее грозным осложнением аллоТГСК остается развитие острой реакции «трансплантат-против-хозяина» (РТПХ), являющейся основной причиной гибели больных. Более того, у пациентов с незлокачественными заболеваниями РТПХ не оказывает положительного эффекта на снижение частоты развития рецидива заболевания, в отличие от онкологических больных, где РТПХ является отражением реакции «трансплантат – против- опухоли». Необходимость профилактики РТПХ привела к созданию множественных медикаментозных и немедикаментозных методов, которые, однако, остаются нестандартизованными (Martin P. et al., 1990; Arranz R. et al., 2002).
Терапия РТПХ представляет собой тяжелую и, по прежнему, не до конца решенную проблему. Течение острой РТПХ приводит к росту частоты развития посттрансплантационных инфекционных осложнений, длительной трансфузионной зависимости и угнетению иммунной системы. К сожалению, до 40% больных с острой РТПХ после проведения трансплантации не отвечают на первичную терапию стероидами, что сопряжено с плохим прогнозом в отношении их длительной выживаемости. Лечение острой РТПХ, рефрактерной к первичной терапии стероидами, не стандартизирована и требует изучения и модернизации вследствие по прежнему неудовлетворительных результатов (Martin P. et al., 1990; Vogelsang G., 2000).
Необходимость усовершенствования протоколов проведения аллоТГСК у пациентов с незлокачественными гематологическими заболеваниями и ИДС, отработка схем профилактики и лечения РТПХ, инфекционных и других осложнений послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения незлокачественных врожденных и приобретенных заболеваний у детей и подростков с помощью разработки и внедрения в клиническую практику оптимизированных протоколов проведения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с учетом основных факторов риска и осложнений проводимой терапии.
Задачи исследования:
-
Провести анализ эффективности аллогенных ТГСК у детей и подростков с приобретенной апластической анемией: выявить оптимальные режимы предтрансплантационного кондиционирования и источники ГСК, сравнить безопасность и эффективность проведения родственной и неродственной аллоТГСК, выявить факторы риска, влияющие на приживление трансплантата и выживаемость пациентов, оценить вероятность восстановления гемопоэза после проведения повторной аллоТГСК.
-
Оценить и проанализировать факторы риска, связанные с развитием острой и хронической РТПХ после проведения аллоТГСК у пациентов с приобретенной АА. Сравнить эффективность различных режимов профилактики развития острой РТПХ, у пациентов с приобретенной АА.
-
Провести оценку результатов аллоТГСК при врожденных синдромах костно-мозговой недостаточности, выявить и охарактеризовать основные факторы риска, влияющие на ранние и отдаленные результаты ее проведения, сравнить эффективность и безопасность различных протоколов аллоТГСК, разработать методы минимизации риска развития ранних и отсроченных посттрансплантационных осложнений.
-
Провести оценку результатов аллоТГСК у пациентов с первичными ИДС: выявить принципы ее проведения при различных видах ИДС, охарактеризовать факторы, влияющие на восстановление функции иммунной системы после проведения аллоТГСК, разработать и внедрить методику Т-клеточной деплеции для проведения аллоТГСК от гаплоидентичных доноров, оценить факторы риска, влияющие на конечный результат проведенной терапии. Охарактеризовать факторы, влияющие на исход проведения аллоТГСК у пациентов с первичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом (ГЛФГ).
-
Разработать и внедрить методику проведения аллоТГСК у детей с «болезнями накопления»: мукополисахаридозом I типа (синдром Гурлера) и лейкодистрофиями; выявить факторы, оказывающие влияние на выживаемость и отдаленные результаты аллоТГСК.
Научная новизна
Впервые в России проведена оценка результатов использования аллогенной ТГСК для терапии заболеваний, не носящих злокачественного характера, у детей и подростков.
Выполнена ретроспективная оценка многолетнего опыта проведения аллоТГСК у детей и подростков с приобретенными апластическими анемиями. Проведена комплексная оценка влияния различных факторов риска, включающих возраст пациентов, тяжесть заболевания, тип донора и источника ГСК, на приживление трансплантата и вероятность долгосрочной выживаемости. Разработаны, апробированы и внедрены в практику новые режимы проведения кондиционирования со сниженной токсичностью и профилактики развития острой РТПХ при проведении аллоТГСК от HLA-совместимого родственного и HLA-совместимого неродственного доноров. Впервые разработан и успешно апробирован метод проведения аллоТГСК пациентам с приобретенной апластической анемией от сингенных доноров с использованием кондиционирования, не содержащего циклофосфамид. Разработан и внедрен новый метод терапии вторичной недостаточности трансплантата у детей с приобретенной апластической анемией и высоким риском развития острой РТПХ с использованием частичной Т-клеточной деплеции трансплантата.
Впервые в России проанализированы результаты проведения аллоТГСК у пациентов с врожденными гематологическими заболеваниями. Разработан и внедрен в практику протокол проведения аллоТГСК от HLA-совместимого родственного донора у пациентов с конституциональной анемией Фанкони, позволивший достичь 85% уровня длительной общей выживаемости. Впервые в России выполнен ряд неродственных аллоТГСК для лечения пациентов с анемией Фанкони, не имеющих совместимого родственного донора, проанализированы и обобщены результаты этих трансплантаций.
Впервые в России проведен ряд успешных аллогенных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с врожденными заболеваниями иммунной системы. Разработана и внедрена методика проведения гаплоидентичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей с врожденными заболеваниями иммунной системы, проведена оценка ее эффективности и возможных осложнений, а также идентифицированы факторы риска развития ранних и отдаленных осложнений терапии.
Впервые в России проведен ряд успешных аллоТГСК для терапии «болезней накопления». Проведена комплексная оценка факторов риска, оказывающих влияние на исход проведенной терапии у пациентов с мукополисахаридозом I типа (синдром Гурлера) и лейкодистрофиями.
Практическое значение
Внедрены в клиническую практику оптимизированные режимы проведения аллоТГСК у детей с незлокачественной врожденной и приобретенной патологией, позволяющие снизить раннюю и отсроченную токсичность и повысить показатели выживаемости. Определены показания и сроки выполнения аллоТГСК при этих заболеваниях, охарактеризованы основные факторы риска и методы возможной профилактики развивающихся ранних и поздних осложнений.
Внедрены в клиническую практику методики проведения аллоТГСК с использованием альтернативных (HLA-совместимых неродственных, гаплоидентичных) доноров для терапии широкого круга заболеваний, не носящих злокачественной природы, что позволило значительно расширить возможности использования аллоТГСК для эффективной терапии детей и подростков.
Апробированы и внедрены новые методы лечения и профилактики некоторых наиболее частых ранних и поздних осложнений, характерных для проведения аллоТГСК при врожденной и приобретенной патологии не злокачественной природы.
Положения, выносимые на защиту
- Аллогенная ТГСК у детей и подростков, страдающих врожденными и приобретенными заболеваниями гемопоэза незлокачественного характера, а также врожденными болезнями накопления, является единственным клинически эффективным методом лечения, позволяющим достичь высоких показателей общей долгосрочной выживаемости (врожденные и приобретенные депрессии кроветворения – 81%, первичные иммунодефицитные состояния – 48%, лизосомальные болезни накопления – 74%).
- Проведение аллогенной ТГСК от родственного либо неродственного донора позволяет достичь высоких показателей общей и бессобытийной выживаемости (85 и 88%, соответственно) у пациентов с приобретенной апластической анемией. Основными факторами, влияющими на длительную выживаемость пациентов с приобретенной апластической анемией являются длительность заболевания до проведения трансплантации и первичное приживление трансплантата.
- Оптимизация и снижение интенсивности режимов кондиционирования и профилактики развития острой РТПХ при проведении родственных и неродственных аллоТГСК у пациентов с врожденными и приобретенными депрессиями кроветворения позволяют существенно снизить показатели токсичности, увеличить вероятность приживления трансплантата, снизить вероятность развития ранних и поздних осложнений и увеличить общую и бессобытийную выживаемость пациентов.
- Проведение аллоТГСК у пациентов с врожденными заболеваниями иммунной системы являются единственным способом достижения длительной выживаемости. К факторам, влияющим на результаты проводимой терапии относятся тип донора, выбранный режим кондиционирования и клинический статус (статус ремиссии) на момент проведения аллоТГСК. Выбор гаплоидентичного донора в качестве источника ГСК при проведении трансплантации у пациентов с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью (ТКИН) не является оптимальным с точки зрения полноты и скорости восстановления клеточного и гуморального иммуннитета.
- Своевременное выполнение аллогенной ТГСК у пациентов с лизосомальными болезнями накопления позволяет не только достичь высоких показателей общей выживаемости, но и значительно увеличить вероятность психомоторной коррекции. При оценке факторов, влияющих на отдаленный исход лечения пациентов с мукополисахаридозом I типа (синдром Гурлера) необходимо учитывать характер генетической мутации.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГУ ФНКЦ ДГОИ МЗСР РФ, отделения трансплантации костного мозга ФГУ РДКБ МЗСР РФ. По материалам диссертации опубликовано печатных работ. На основе материалов, изложенных в работе, разработано и опубликовано практическое пособие для врачей гематологов и трансфузиологов «Методы мобилизации периферических стволовых клеток», М. 1996 г., методические рекомендации «Подбор доноров и показания к проведению трансплантаций костного мозга у детей», М 1999 г. Разработаны и внедрены в практику методические указания «Оптимизация методов трансплантации кроветворных клеток у детей с опухолевыми заболеваниями, депрессиями кроветворения и врожденными болезнями крови и иммунной системы», Москва, 2000 год.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на Всероссийских конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1999-2003), Всероссийской конференции «Современные методы поддерживающего лечения при проведении химиотерапии» (Москва, 1998), 5, 9 и 10 конгрессах Европейской ассоциации гематологов (Бирмингем, 2000; Женева, 2004, Стокгольм, 2005), конгрессе Европейской ассоциации трансплантологов (Барселона, 2004), ежегодных общероссийских рабочих совещаниях детских гематологов/онкологов (Москва, 2007 - 2010). По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ.
Диссертационная работа апробирована 09 февраля 2010 г. на заседании совместной научно-практической конференции сотрудников ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России, отделений ТКМ, гематологии, онкогематолгии ГУ РДКБ Минздравсоцразвития России, кафедры онкологии и гематологии ГОУ ВПО РГМУ им. Пирогова.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание используемых в работе материалов и методов исследований, четыре главы, посвященные результатам собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Объем работы составляет 330 страниц машинописного текста. Результаты работы иллюстрированы таблицами и рисунками. Библиографический указатель содержит 291 источник литературы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав, посвященных собственным результатам, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя и списка сокращений.
Диссертационная работа выполнена в отделе трансплантации костного мозга (зав. отделом – доктор медицинских наук Скоробогатова Е.В.), ФГУ ФНКЦ ДГОИ МЗСР РФ (директор – член-корр. РАМН, профессор Румянцев А.Г.) на базе отделения ТКМ РДКБ (гл. врач – доктор медицинских наук, профессор Ваганов Н.Н.).
Результаты проведения аллоТГСК у пациентов с врожденными заболеваниями кроветворения
С момента внедрения в медицинскую практику в качестве самостоятельного метода лечения, трансплантация костного мозга (гемопоэтических стволовых клеток) продолжает оставаться одним из наиболее сложных и технологичных методов терапии большого количества заболеваний. Число выполненных трансплантаций в мире возрастает год от года; по данным Европейского регистра трансплантации костного мозга, в 2009 году в Европе выполнено более 5000 аллоТГСК с использованием в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) гистосовместимых родственных, неродственных, гаплоидентичных доноров, а также пуповинной крови. До настоящего времени большинство аллоТГСК выполняется у больных с различными злокачественными заболеваниями гематологической и не гематологической природы, однако с каждым годом растет число трансплантаций, выполненных для лечения не злокачественных (врожденных или приобретенных) заболеваний. Будучи относительно молодым и передовым видом терапии, аллоТГСК как технология лечения претерпевает постоянные изменения. Параллельно с этим постоянно видоизменяется и растет в объеме список заболеваний, при которых аллоТГСК может быть использована в качестве первого или резервного метода лечения. В настоящее время показаниями к проведению аллоТГСК с использованием всех возможных источников ГСК (HLA-совместимый родственный или неродственный донор, HLA - не совместимый родственный, гистосовместимая ПК) являются врожденные заболевания иммунной системы (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность - ТКИН, синдром Вискота-Олдрича, синдром Оменна, синдромы связанные с дефицитом продукции молекул адгезии и другие врожденные заболевания, приводящие к нарушению нормальной функции иммунной системы), а также некоторые врожденные заболевания, связанные с дефектами метаболизма (болезни накопления), такие как мукополисахаридоз I типа, болезнь Гоше I типа, метахроматическая адренолейкодистрофия. Проведение аллоТГСК от гистосовместимого родственного донора является терапией выбора для больных с приобретенной формой апластической анемии, а также с анемией Фанкони и другими формами врожденной аплазии одного или нескольких ростков кроветворения. Проведение аллоТГСК широко применяется для лечения других генетически обусловленных нарушений гемопоэза (талассемия, серповидно-клеточная анемия).
Несмотря на общую стратегическую направленность метода (замещение гемопоэтической ткани), проведение аллоТГСК при онкологических и не злокачественных заболеваниях имеет различную тактику. В отличие от аллоТГСК, выполняемых при онкогематологических и других злокачественных заболеваниях, когда целью проведения терапии является полная эрадикация опухолевого клона и настройка новой системы, отвечающей за противоопухолевую защиту организма, в условиях не злокачественного заболевания часто бывает достаточно добиться устойчивого смешанного химеризма для полной (или практически полной) коррекции проявлений заболевания. После внедрения в клиническую практику методов проведения аллоТГСК с использованием режимов кондиционирования со сниженной токсичностью и немиелоаблативных режимов (первоначально использованных у больных пожилого и старческого возраста), список доброкачественных патологий, для лечения которых может быть рекомендована аллоТГСК, значительно расширился. С использованием немиелоаблативных трансплантаций удалось практически элиминировать риск ранней смертности, чаще всего ассоциированной с органной токсичностью, вызванной использованным кондиционированием. С другой стороны, в результате проведения немиелоаблативной аллоТГСК чаще всего происходит формирование устойчивого смешанного химеризма, что может быть достаточным для лечения многих врожденных и приобретенных патологий. До сих пор основной причиной летальности после проведения аллоТГСК остается развитие реакции «трансплантат-против-хозяина» (РТПХ). В отличие от трансплантаций, выполненных при онкогематолггических заболеваниях, когда развитие посттрансплантационной РТПХ ассоциировано с увеличением безрецидивной выживаемости (за счет проявления так называемого эффекта «трансплантат-против-лейкемии (опухоли»)), в условиях проведения аллоТГСК у больных, страдающих незлокачественными заболеваниями, острая и хроническая РТПХ всегда является только грозным осложнением, ассоциированным с длительным угнетением иммунитета и риском развития жизнеугрожающих состояний. Однако, отсутствие необходимости в сохранении противоопухолевого эффекта со стороны РТПХ при проведении аллоТГСК для лечения не злокачественных заболеваний позволяет более широко использовать различные методы селекции, позволяющие видоизменять клеточный состав трансплантата, а также интенсивные методы проведения иммуносупрессии, что в конечном итоге позитивно сказывается на общей результативности проведения этого метода терапии.
Врожденные заболевания иммунной системы представляют собой гетерогенную группу, объединяющую большое число синдромов, связанных с дефектами развития и/или функционирования различных звеньев иммунного процесса. Исторически первое клиническое применение трансплантации костного мозга как метода терапии было предложено для лечения больных с врожденными заболеваниями иммунной системы. Это объясняется во первых, неотложными показаниями к проведению лечения у данной группы пациентов, во вторых - сниженной способностью к отторжению трансплантата. В 1968 году были выполнены две трансплантации костного мозга больным с синдромом Вискота-Олдрича и врожденным комбинированным иммунодефицитом, продемонстрировавшие возможность восстановления нормально функционирующей иммунной системы после проведения аллоТГСК [16, 96]. За последующие 30 лет в мире выполнено более 1600 трансплантаций ГСК больным с различными врожденными заболеваниями иммунной системы. Рост количества выполненных трансплантаций обусловлен ранней диагностикой врожденных заболеваний иммунитета и развитием технологии проведения аллоТГСК. Внедрение разнообразных методик Т-деплеции также позволили значительно увеличить количество выполняемых трансплантаций при этих жизнеугрожающих заболеваниях за счет расширения пула доступных доноров [46]. Впервые использование метода удаления Т-лимфоцитов из костного мозга перед проведением трансплантации предложил Reisner в начале 80-х годов [224]. Удаление зрелых лимфоцитов из костного мозга или стволовых клеток, полученных из периферической крови, перед проведением аллоТГСК позволяет существенно снизить (частота развития не превышает 10-15%) вероятность развития острой РТПХ при использовании HLA-несовместимого донора, тем самым значительно расширяя возможный пул доноров, подходящих для проведения аллоТГСК при различных заболеваниях. В настоящее время используются различные методики проведения Т-деплеции. С использованием метода негативной деплеции из состава трансплантата удаляю іся нежелательные клетки, в первую очередь Т-лимфоциты. Первоначальными методами проведения негативной Т-клеточной деплеции являлись Е-розеткообразование, агглютинация и физическая элютриация. В настоящее время чаще всего негативная Т-деплеция проводится с использованием комбинации моноклональных антител против тех или иных Т-лимфоцитарных маркеров (антиСБ2, антиСБЗ, антиСБ7). Возможно использование антител, направленных на удаление не только Т, но и В-лимфоцитов (антиСБ52-мАт), что приводит к снижению частоты развития посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний. Проведение негативной Т-клеточной деплеции возможно как in vitro, так и in vivo с использованием в составе кондиционирования гуманизированных моноклональных антител. В принципе, применение АТГ в составе кондиционирования также может быть расценено как элемент Т-клеточной деплеции.
Врожденная гемоглобинопатия
Тем не менее, выполнение аллоТГСК с использованием данного режима кондиционирования сопровождалось достаточно высокой посттрансплантащюнной токсичностью и значительным увеличением риска развития вторичных онкологических заболеваний [119]. Учитывая высокую предрасположенность к токсическому воздействию предтрансплантационной химио- и радиотерапии, а также принимая во внимание успехи, достигнутые с использованием немиелоаблативных режимов кондиционирования при проведени аллоТГСК для терапии различных гематологических и онкологических заболеваниях, большинство исследовательских групп сосредоточили усилия на разработке протоколов со сниженной токсичностью, исключающих использование бифункциональных алкилирующих агентов и/или радиотерапии. Полученные результаты свидетельствуют об оправданности такого подхода к трансплантации больных с АФ: общая выживаемость увеличилась до 78-80%, при снижении риска развития вторичных опухолей до 2,5% от числа трансплантированных больных [151, 168, 243].
Клетки, несущие генетическую мутацию, характерную для АФ, обладают повышенной проапоптотической чувствительностью к таким цитокинам, как фактор некроза опухоли - альфа, интерферонам, интерлейкинам 2 и 6, а также к воздействию свободных радикалов - активных форм кислорода, то есть к факторам, прямо или косвенно участвующим в развитии острой РТПХ [61, 84]. Кроме того, известным является тот факт, что частота развития и интенсивность течения острой РТПХ зависит от интенсивности предтрансплантационного кондиционирования, вернее от органной токсичности, обусловленной им. Основным, хотя и не единственным фактором, обуславливающим развитие хронической РТПХ, является развитие осірой РТПХ в ранний посттрансплантационный период. Не удивительно, что первые опыты по трансплантации больных АФ выявили крайне высокую вероятность развития острой и хронической РТПХ, чем отчасти объяснялись низкие цифры выживаемости больных [69]. Применение режимов кондиционирования, адаптированных к высокой химио- и радиочувствительное ги больных АФ, позволило значительно снизить вероятность развития острой РТПХ после проведения ТГСК от HLA-идентичного родственного донора, однако вероятность ее развития по прежнему более чем в 1.5 раза выше по сравнению с результатами, полученными при трансплантации больных с АА [103, 118]. Учитывая высокий риск развития острой РТПХ, выбор оптимального режима ее профилактики остается в поле пристального внимания исследователей. Первоначально использовавшийся режим монопрофилактики с использованием ЦсА показал достаточно невысокую эффективность. В настоящее время не разработан общепринятый стандарт профилактики острой РТПХ при проведении аллоТГСК больным с АФ. Использование комбинированной терапии ЦсА и антитимоцитарным глобулином, преднизолоном, метотрексатом не выявило однозначного преимущества какого-либо агента [159]. Применение различных методов Т-деплеции (in vivo либо ex vivo) привело к значительному снижению частоты возникновения острой РТПХ у больных АФ, однако сопряжено с повышенным риском отторжения трансплантата, продленной иммуносупрессией и не оказывает влияния на общую долгосрочную выживаемость больных АФ после проведения ТГСК [41, 116]. Перспективным представляется использование комбинированной профилактики острой РТПХ с помощью ЦсА и ММФ, что приводит к снижению частоты развития острой РТПХ, не оказывая влияния на частоту отторжения трансплантата [294].
Не менее серьезным посттрансплантационным осложнением, в особенной мере характерным для больных АФ, является развитие хронической РТПХ. Хроническая РТПХ представляет собой наиболее часто встречаемое позднее осложнение после проведения ТГСК с использованием всех источников стволовых клеток. Использование новых методик проведения немиелоаблативных аллоТГСК, с последующими введениями донорских лимфоцитов для преодоления смешанного химеризма, привели к повышению частоты развития этого достаточно грозного осложнения. Патофизиология развития хронической РТПХ до настоящего времени изучена недостаточно. По всей видимости основная роль в ее развитии принадлежит посттимическим CD4+ лимфоцитам. Эти Т-клетки в результате нарушения интратимического созревания приобретают свойства аутореактивности, что свойственно патогенезу развития многих аутоиммунных заболеваний, протекающих с симптоматикой, характерной для хронической РТПХ. Кроме того, некоторая роль принадлежит и аллореактивным активированным Т-клеткам донорского происхождения, реактивным в отношении минорных генов главного комплекса гистосовместимости реципиента [85]. Главным фактором, повышающим вероятность развития хронической РТПХ после проведения аллоТГСК, является степень несовпадения по генам главного комплекса гистосовместимости между донором и реципиентом. Частота встречаемости хронической РТПХ составляет 10-30% после проведения аллоТГСК от HLA-совместимого родственного донора, и до 70% при аллоТГСК, выполненных от гистосовместимого неродственного донора. Очень важным фактором, предопределяющим развитие хронической РТПХ, является проявления острой РТПХ после проведения трансплантации. Кроме того, влияние на развитие хронической РТПХ оказывают такие факторы как возраст реципиента на момент проведения аллоТГСК, источник ГСК, тип и продолжительность иммуносупрессивной терапии после проведения ТГСК [14, 60, 259]. Больные АФ, характеризуемые повышенной частотой развития острой РТПХ и высокой чувствительностью тканей к повреждающему
Инфекционные осложнения у пациентов с приобретенной АА после 133 проведения аллоТГСК
Впервые в России выполнена аллогенная ТГСК у пациента с серповидно-клеточной анемией. Больной И.Ю., 12 лет, болен с рождения (анемия, гипохромия, мишеневидносгь эритроцитов). Диагноз установлен в возрасте 7 лет. Ежемесячные госпитализации до выполнения аллоТГСК были связаны с необходимостью іерапии гемолитических и болевых кризов, проведением заместительных трансфузий эритроцит арной массой. Проводилось лечение гидроксимочевиной (в течение 2 лет), эритропоэтином (в течение 1 года). Осложнениями основного заболевания являлись холелитиаз, вторичная компенсированная кардиомиопатия. Проводимое предтрансплантационное кондиционирование включало: Бу 16мг/кг + Флу 150мг/м2 + АТГ 7,5мг/кг. Профилактика острой РТПХ включала ЦсА Змг/кг в/в постоянной инфузией с дня -1 (с последующим переходом на пероральный прием), и ММФ ЗОмг/кг, начиная с дня +1. В качестве источника ГСК использовался костный мозг от HLA-совместимого, родственного, здорового, АВО-совместимого донора (сестры). Перелито НК - 5х108/кг, CD34+ -5х106/кг.
В данную группу были включены 32 пациента с различными врожденными иммунодефицитными состояниями (ИДС) (тяжелый комбинированный иммунодефицит, синдром Вискота-Олдрича, rHnep-IgM-синдром, хроническая гранулематозная болезнь, семейный гемофагоцитарный лимфогистиоци гоз). Тяжелый комбинированный иммунодефицит. За исследуемый период трансплантировано 12 больных с различными вариантами тяжелого комбинированного иммунодефицита (ТКИН). Медиана возраста пациентов к моменту диагностики заболевания составил 4 месяца (1,5-9 месяцев). Одиннадцать из 12 больных были мужского пола; отягощенный семейный анамнез (смерть детей раннего возраста при схожей клинической картине) отмечен у 8 из 12 (66%) пациентов. Все пациенты значительно отставали в физическом развитии, страдали синдромом мальабсорбции; все больные (100%) к моменту проведения аллоТГСК перенесли неоднократные эпизоды инфекционных (бактериальных, грибковых, вирусных) заболеваний; у 4 из 12 (33%) пациентов была вакцин-ассоциированная диссеминированная БЦЖ-инфекция. Диагноз ТКИН был установлен на основании клинических проявлений, результатов иммунологического исследования (иммунофенотипическое определение субпопуляций лимфоцитов в крови, определение уровня сывороточных иммуноглобулинов); у 4 пациентов (33%) диагноз был подтвержден при молекулярно-генегическом исследовании (выявление специфической мутации). У 7 пациентов был Т В К" вариант ТКИН, из них у 4 пациентов доказан дефект у-цепи рецептора ИЛ-2); у 2 пациентов - T"B"NK+ вариант ТКИН; у 1 пациента - Т" В" г К+ вариант ТКИН; у 1 пациента - TB"NK" (дефицит аденозиндезаминазы [ADA"]) вариант ГКИН; у 1 пациента - T+B"NK" вариант ТКИЩсиндром Омена).
У 12 пациентов с ТКИН проведено 15 аллогенных ТГСК. Средний возраст пациентов на момент проведения аллоТГСК составил 7,9 месяцев (разброс, 5-14 месяцев). Медиана срока до проведения аллоТГСК составляла 4,5 месяцев (разброс, 2,5 — 7 месяцев). Данные о пациентах на момент проведения аллогенной ТГСК представлены в таблице 2.5.
В качестве донора у одиннадцати из 12 больных были использованы HLA-гаплоидентичные родственные доноры (отец - 54,5%; мать - 45,5%), 1 больной был трансплантирован от здорового HLA-идентичного сибса. У 12 пациентов выполнено 15 ТГСК (в 3 случаях — повторно). В качестве источника ГСК использовались: костный мозг - в 4 случаях (28,6%), СКПК - в 11 случаях (71,4%). При проведении гаплоидентичных аллоТГСК (больные, трансплантированные от гаплоидентичных родителей) у 11 из 12 пациентов проводилась Т-деплеция либо СБ34+селекция трансплантата. В качестве методов Т-деплеции использовались:
1. Инкубация in vitro с анти-СБ52 мАт (Campath -ЇМ) - 2 пациента. Метод заключался в инкубации мононуклеарной фракции клеток, выделенной из КМ с моноклональными анти-Т лимфоцитарными антителами, с добавлением аутологичного плазменного комплемента.
2. CD34+ - селекция с использованием автоматического сепаратора CliniMACS - 10 пациентов. Метод заключался в инкубации продукта афереза (после выделения мононуклеарной фракции и разведения фосфатсодержащим буфером) с моноклональными aHraCD34+ антителами, конъюгированными с магнишыми микрочастицами. После инкубации, полученный продукт пропускался через сепарационную колонку CliniMACS. Клетки, прореагировавшие с антителами, задерживались магнитным полем в сепарационной колонке. После отключения магнитного поля, селектированные клетки элютриировались и использовались для аллоТГСК.
За исследуемый период было трансплантировано 6 пациентов с синдромом Вискота-Олдрича (СВО). Все пациенты были мужского пола, средний возраст к моменту диагностики заболевания составлял 9 месяцев (7—11 месяцев). Диагноз у всех пациентов был установлен на основании данных клинической картины (дерматит, рецидивирующие инфекции, энтеропатия), гематологического (тромбоцитопения, нейтропения, лимфопения), иммунологического (снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов) обследования. Диагноз был подтвержден при молекулярно-генетическом обследовании (снижение экспрессии белка WASP лимфоцитами крови 10% от нормы - 6 пациентов, мутация в гене WASp экзон 3: с. 359 del А — у 3 пациентов). У всех пациентов отмечались множественные эпизоды бактериальных, грибковых и вирусных инфекций, требовавших проведения длительной антибактериальной терапии. У 2 пациентов (33%) имелись признаки вероятного инвазивного микоза к моменту проведения аллоТГСК, все пациенты (100%) были ЦМВ-позитивны. Все пациенты нуждались в заместительных трансфузиях тромбоцитарной взвесью перед проведением аллоТГСК, медиана числа трансфузий составляла 7 (1-17 трансфузий), у 2 пациентов (33%) отмечалась рефрактерность к трансфузиям тромбовзвеси. Средний возраст пациентов на момент проведения аллоТГСК составил 2,5 года (0,5 - 7,8 лет), медиана срока до проведения аллоТГСК составила 9 месяцев (2 - 84 месяцев) (таблица 2.6).
Первичный иммунодефицит с гиперсекрецией иммуноглобулина М
Активность aL-ИД определялась в лейкоцитах крови стандартным методом с применением коммерческого хромогенного субстрата (лаборагория ДНК диагностики, МГНЦ РАМН). Активность фермента определялась у всех пациентов спустя 60, 180, и 365 дней после проведения аллогенной ТГСК. Нормальный уровень активности aL-ИД составлял 62 - 175 нмоль/мг белка/18 часов. Определение суммарной экскреции гликозаминогликанов с мочой проводили по стандартной методике с использованием альцианового синего. Для выявления распространенной мутации Q70X применяли стандартный метод полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом, для выявления редких мутаций — метод полимеразной цепной реакции с последующим прямым нерадиоактивным секвенированием кодирующей последовательности гена IDUA (лаборатория ДНК диагностики, МГНЦ РАМН). Х-сцепленная адренолейкодистрофия и глобоидно-клеточная лейкодистрофия
За время исследования впервые в России у трех пациентов с врожденной лейкодистрофией проведено три аллоТГСК. Возраст пациентов на момент проведения аллоТГСК составлял 6 лет, 2 года и 12 лет; все пациенты были мужского пола. Диагноз заболевания (поздняя ювенильная форма глобоидно-клеточной лейкодистрофии (1 пациент) и Х-сцепленная адренолейкодистрофия (2 пациента)) был установлен в возрасте 4.2, 1.5 и 7 лет, соответственно и был подтвержден на основании характерных общемозговых и очаговых неврологических нарушений, молекулярно-генетическом обследования (снижение уровня галактоцереброзидазы (глобоидно-клеточная лейкодистрофия) и увеличенным содержанием жирных кислот с очень длинной цепью (Х-сцепленная адренолейкодистрофия), изменений в ЦНС при проведении визуализации (MP-картина лейкоэнцефалопатии с поражением белого вещества теменно-затылочных долей головного мозга). К моменту аллоТГСК у двух пациентов отмечался выраженный психо-моторный дефицит (нарушение слуха, походки, спастические парезы и др.).
У всех пациентов в качестве источника ГСК перед проведением аллогенной ТГСК использовался костный мозг, полученный от HLA-совместимых (10/10; 10/10 и 9/10, соответственно) неродственных доноров. Все пациенты перед проведение трансплантации получали миелоаблативное кондиционирование в составе: Бу 8-20мг/кг + Флу 100мг/м2 + Цф 120мг/кг + АТГ. Режим профилактики острой РТПХ включал: такролимус (Програф) 0,015мг/кг + ММФ 30мг/кг. В день аллоТГСК больным было перелито: НК - 6,5x108/кг, 5х108/кг и 6х108/кг, соответственно; CD34+ - 13х106/кг, 8.4х106/кги 8.5х106/кг, соответственно. Характер неврологических изменений после выполнения аллоТГСК оценивался на основании динамики общемозговой и очаговой симптоматики с использованием индекса тяжести неврологических нарушений (ИТНН) (Таблица 2.9) и MP-визуализации ЦНС спустя 1 год после выполнения аллоТГСК.
Все пациенты находились в условиях стерильной изоляции (ламинарные боксы; палаты, оборудованные НЕРА-фильтрами) с момента начала кондиционирования до выхода из аплазии при отсутствии симптомов острой РТПХ либо других осложнений.
Всем больным проводилась деконтаминационная терапия с целью профилактики развития бактериальных, грибковых и вирусных осложнений в течение раннего посттрансплантационного периода до повышения количества гранулоцитов в периферической крови более 500кл/мкл, при отсутствии симптомов течения инфекции и признаков острой РТПХ; при развитии признаков острой РТПХ и проведении системной терапии стероидами - до полной отмены иммуносупрессивной терапии.
Всем пациентам проводилась профилактика против Pneumocystis carinii: Триметоприм-сульфометоксазол 5мг/кг/сут по триметоприму 1 раз/сут 3 раза в неделю начиная со дня -14 до дня -1; начиная со дня +21 на весь период получения иммуносупрессивной терапии.
Всем пациентам проводилась профилакшка реактивации герпетической инфекции: ацикловир 250 мг/м 3 раза в день в/в со дня +1 до перевода на пероральный прием; доза per os - 500 мг/м2 3 раза в сутки до дня +120. 2.2.2. Профилактика цитомегаловирусной инфекции.
Всем больным, перенесшим аллоТГСК, проводился еженедельный мониторинг реактивации цитомегаловирусной инфекции методом качественного или количественного ПЦР после выхода больного из аплазии. При снижении уровня IgG ниже 400 мг/дл некоторым пациентам проводилась в/в инфузня иммуноглобулины (Октагам, Интраглобип) в дозе 500 мг/кг. В случаях реактивации ЦМВ (число копий ЦМВ 500/мкл крови) начиналась упреждающая терапия ганцикловиром в дозе 10 мг/кг/сут. Критериями прекращения упреждающей терапии служили однократный отрицательный количественный анализ ЦМВ в периферической крови.
Всем пациентам, получавшим высокие дозы циклофосфамида в период кондиционирования, проводилась профилактика развития геморрагического цистита с использованием уромитоксана в дозе, равной 180% дозы циклофосфамида, на фоне щелочной гиперинфузии.
Профилактика развития венооклюзивной болезни печени проводилась пациентам, получавшим высокие дозы бусульфана в режиме кондиционирования. С целью профилактики использовался гепарин в/в в дозе 100 Ед/кг/сут постоянной инфузией с начала кондиционирования до дня +21 (при наличии показаний - дольше) под контролем АЧТВ и урсофальк 10 мг/кг/сут - с I дня кондиционирования до +35 дня, при сохранении гипербилпрубинемии - дольше.
Все больные получали антациды, противорвотную терапию (онандосетрон, гранисетрон) начиная с первого дня кондиционирования до купирования тошноты и отмены системной терапии стероидами. В случае персистенции симптоматики острой РТПХ терапия антацидами продолжалась до полной отмены стероидов.
Источником гемопоэтических стволовых клеток являлся костный мозг, СКПК или пуповинная кровь, полученные от HLA - совместимых родственных, неродственных либо от гаплоидентичных доноров. При проведении аллогенных ТГСК трансплантат подвергался следующим манипуляциям: 1. Плазмоэкстракция — в случае большого объема миелоинфузии. 2. Удаление эритроцитов методом седиментации на градиенте — в случае групповой несовместимости донора и реципиента. 3. In vitro позитивная селекция CD34+ клеток методом иммуномагнитной селекции (CliniMACS, Miltenyi Biotech, Gladbach, Germany), либо CD3+ негативная селекция с использованием aHTii-CD52 моноклональных антител (Campath ЇМ) - в случаях несовместимости донора и реципиента по антигенам HLA, либо необходимости снижения содержания Т-лимфоцитов в трансплантате с целью профилактики развития острой РТПХ.
