Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Основные факторы патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 9
1.2. Новые подходы к классификации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 9
1.2.1. Функциональные расстройства пищевода 10
1.3. Возможный патогенез неэрозивной рефлюксной болезни и функциональных расстройств пищевода 11
1.4. Регуляция деятельности желудочно-кишечного тракта 14
1.5. Психологические факторы и гастроинтестинальные симптомы 15
1.6. Психовегетативные нарушения у больных функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 17
1.6.1. Психовегетативные нарушения у больных синдромом раздраженного толстого кишечника и функциональной диспепсией 17
1.6.2. Психовегетативные нарушения у больных функциональными расстройствами пищевода 18
1.6.3 Психовегетативные нарушения у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 20
1.7. Психофармакологическое лечение больных функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 22
1.7.1. Роль серотонина в психовегетативных нарушениях функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта 25
Глава 2. Методы исследования и пациенты 27
2.1 Методы исследования 27
2.1.1 Основные методы исследования 27
2.1.1.1. Инструментальные методы обследования 27
2.1.1.2. Клиническое специализированное интервью 28
2.1.1.3. Психометрическое тестирование 29
2.1.2. Дополнительные методы исследования 30
2.2. Общая характеристика обследованных лиц 31
Глава 3. Результаты исследования 40
3.1 Сравнительный анализ психовегетативных показателей больных неэрозивной рефлюксной болезнью и эрозивной рефлюксной болезнью 40
3.1.1. Клинический анализ вегетативных нарушений, мотивационных и эмоциональных жалоб 40
3.1.2. Анализ диссомнических расстройств 42
3.1.3. Сравнительный анализ пищевого поведения 44
3.1.4. Сравнительный анализ психофизиологических реакций и частоты желудочно-кишечных жалоб у родственников больных 44
3.1.5. Сравнительный анализ детских психогений и психосоциальных факторов 46
3.1.6. Психометрические показатели 47
3.2. Сравнительный анализ психовегетативных показателей больных функциональными расстройствами пищевода и эрозивной рефлюксной болезнью 50
3.2.1. Клинический анализ вегетативных нарушений, мотивационных и эмоциональных жалоб 50
3.2.2. Анализ диссомнических расстройств 53
3.2.3.Сравнительный анализ пищевого поведения 54
3.2.4. Сравнительный анализ психофизиологических реакций и частоты желудочно-кишечных жалоб у родственников больных 55
3.2.5. Сравнительный анализ детских психогений и психосоциальных факторов 56
3.2.6. Психометрические показатели 57
3.3. Сравнительный анализ психовегетативных показателей больных неэрозивной рефлюксной болезнью и функциональными расстройствами пищевода 60
3.3.1. Клинический анализ вегетативных нарушений, мотивационных и эмоциональных жалоб 60
3.3.2. Анализ диссомнических расстройств 63
3.3.3.Сравнительный анализ пищевого поведения 64
3.3.4. Сравнительный анализ психофизиологических реакций и частоты желудочно-кишечных жалоб у родственников больных 64
3.3.5. Сравнительный анализ детских психогений и психосоциальных факторов 66
3.3.6. Психометрические показатели 66
3.4. Результаты анализа специализированной анкеты жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта 69
3.5. Результаты лечения больных препаратом циталопрам 71
Клинические примеры 76
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 92
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Возможный патогенез неэрозивной рефлюксной болезни и функциональных расстройств пищевода
- Психофармакологическое лечение больных функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
- Клинический анализ вегетативных нарушений, мотивационных и эмоциональных жалоб
- Клинический анализ вегетативных нарушений, мотивационных и эмоциональных жалоб
Введение к работе
Характерными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) правомочно считаются изжога, отрыжка, ком в горле.
При этом только 25% пациентов, которые предъявляют симптомы ГЭРБ, имеют эзофагит, то есть относятся к эрозивной рефлюксной болезни (ЭРБ) (75). До 70% пациентов с типичными симптомами ГЭРБ имеют неизмененную слизистую оболочку пищевода (75). Эту категорию больных относят к неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ). По определению Fass R. с соавторами (2001 г.) к НЭРБ относятся состояния с типичными пищеводными жалобами без эзофагита, но с патологическими рефлюксами при суточном рН-мониторировании (50).
Проведение суточного рН-мониторирования у больных с типичными жалобами ГЭРБ подтверждает НЭРБ у 40-63% пациентов, а у остальных пациентов находят нормальные суточные рН-граммы (50, 88, 117). Это привело к понятию функциональных расстройств пищевода (ФРП), при которых не наблюдаются патологические рефлюксы и явления рефлюкс-эзофагита (29).
Современные исследователи высказывают несколько точек зрения в отношении этих клинико-морфологических диссоциаций. Одна группа исследователей считает, что, несмотря на разные данные суточного рН-мониторирования и эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) все три формы заболевания относятся к ГЭРБ на разных стадиях ее развития (91). Другие отстаивают нозологическую самостоятельность каждой из выделенных форм поражения пищевода (50, 51, 72, 122). При этом они базируются на представлении об общей дискоординации пищеварительной трубки, в большей степени присущей больным НЭРБ и ФРП, не отрицая эрозивные формы ГЭРБ.
Наряду с попытками объяснить различные варианты формирования ГЭРБ и ФРП местными механизмами, обсуждается роль нарушений в психовегетативной сфере (18,25,29,36,45,71,77,79, 86,92,95,100,103,104,111).
Определенным подтверждением этой точки зрения является высокая эффективность антидепрессантов у больных функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (3, 20, 39, 40, 41, 42, 58, 60, 61, 96, 123, 131, 132,135).
Однако работы, посвященные исследованиям психовегетативной сферы у больных ГЭРБ и ФРП, носят единичный характер, что делает данное исследование актуальным как с научной, так и с практической точки зрения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Выявить особенности нарушений в психовегетативной сфере у больных эрозивной рефлюксной болезнью (ЭРБ), неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) и функциональными расстройствами пищевода (ФРП).
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Выделить группы больных ЭРБ, НЭРБ и ФРП на основании данных клинического анализа, ЭГДС и суточного рН-мониторирования пищевода и желудка.
Изучить клинические и психометрические показатели пациентов всех групп.
Провести сравнительный анализ выявленных изменений у больных ЭРБ, НЭРБ и ФРП.
4. Оценить эффективность лечения антидепрессантом циталопрамом
(ципрамил, Lundbeck, Дания) у больных ЭРБ, НЭРБ и ФРП.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
У больных ЭРБ, НЭРБ и ФРП впервые проведено сравнительное изучение
клинических и психовегетативных показателей (вегетативные и диссомнические
нарушения, эмоциональные и мотивационные расстройства,
психофизиологические реакции, частота желудочно-кишечных жалоб у родственников, пищевое поведение, детские психогении).
Впервые показано, что у больных НЭРБ и ФРП в отличие от больных ЭРБ имеются особенности психовегетативной сферы, заключающиеся в преобладании у больных НЭРБ и ФРП вегетативных и эмоционально- мотивационных расстройств.
На основании сравнительного анализа жалоб больных со стороны ЖКТ предложен клинический индекс симптома (КИС), показатель, позволяющий на стадии первичного осмотра больного и данных анкетирования, с большой долей вероятности предположить наличие эрозивной или неэрозивной формы заболевания пищевода.
Впервые в лечении больных ЭРБ, НЭРБ и ФРП применен циталопрам (ципрамил) и показана его эффективность, преимущественно у больных НЭРБ и ФРП, подтвержденная 6-месячным катамнестическим исследованием.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Для дифференциальной диагностики эрозивных и неэрозивных форм поражения пищевода рекомендован клинический индекс симптома (КИС), который может быть применен для оптимизации дальнейшего плана обследования больных.
Результаты изучения психовегетативной сферы больных ЭРБ, НЭРБ и ФРП могут найти применение в учебно-педагогическом процессе.
Наряду с традиционными методами лечения у больных НЭРБ и ФРП может быть использован антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) циталопрам (ципрамил) с длительностью курса лечения не менее 2-х месяцев.
Возможный патогенез неэрозивной рефлюксной болезни и функциональных расстройств пищевода
Механизмы развития ЭРБ у большинства исследователей не вызывает сомнений (6, 8, 34). Ключевым путем появления основных симптомов заболевания при этом представляется стимуляция сенсорных путей (50).
Связь между симптомами и кислыми рефлюксами у пациентов НЭРБ неоднозначна. С одной стороны у больных НЭРБ, также как и у больных ЭРБ, находят расширение межклеточных промежутков. Этот феномен приводит к повышению межклеточной проницаемости, в результате чего ионы водорода, содержащиеся в кислом рефлюктате, способны проникать к свободным нервным окончаниям, расположенным под эпителием и вызывать изжогу (50, 143).
Однако корреляция между рефлюксами и ощущением изжоги у больных НЭРБ встречается не настолько часто, чтобы можно было с уверенностью полагаться на данное объяснение появление изжоги у больных НЭРБ (51, 122). У 82% больных НЭРБ ощущение изжоги не связано с рефлюксами (72).
Одним из возможных объяснений появления симптомов при рН 4 являются щелочные рефлюксы, на роль которых в генезе изжоги указывают ряд авторов (51, 122). Такие компоненты рефлюкса как пепсин, трипсин и желчные кислоты могут вызывать симптомы ГЭРБ - изжогу, регургитацию, ощущение кислого вкуса во рту (50,140).
По данным Vela M.F. с соавторами (2001 г.) при одновременном суточном рН-мониторировании пищевода и импедансометрии только в 11% случаев симптомы появлялись при отсутствии кислых или щелочных рефлюксов, в остальных случаях появление симптомов соответствовало рефлюксам, в большей степени комбинированным (140).
У больных НЭРБ, несмотря на патологические кислые рефлюксы, которые находят у этих больных при суточном рН-мониторировании, типичные пищеводные симптомы часто появляются на фоне физиологических рефлюксов либо при отсутствии физиологических рефлюксов, как и у больных ФРП.
По данным некоторых исследований у 33-50% пациентов из группы НЭРБ по данным суточного рН-мониторирования обнаруживают только физиологические рефлюксы (50). Иными словами изжога появляется при воздействии на слизистую оболочку в течение короткого времени рефлюктата с рН 4. Категория больных, у которых ощущение изжоги появляется на фоне физиологических рефлюксов рассматривается как пациенты с чувствительным к кислоте пищеводом. У этих больных существуют корреляции между физиологическими рефлюксами (с рН 4 и с рН 4) и появлением изжоги (51, 70, 72, 88,118, 117,122, 144). По данным Rodriquez-Stanley S. с соавторами (1999 г.) у 30% пациентов с ФИ выявляется повышенная чувствительность пищевода при орошении слизистой соляной кислотой (ИЗ). До 40% пациентов функциональными расстройствами пищевода, в частности функциональной изжогой, относятся к этой группе больных (51). Таким образом, у больных НЭРБ и ФРП имеется снижение болевого порога (29, 46, 47, 51, 138). Эта гиперчувствительностъ к кислоте может возникать вследствие периферической чувствительности эзофагеальных афферентных путей, приводя к усиленным ответам на поверхностные стимулы или вследствие изменения афферентной нервной функции на уровне заднего рога спинного мозга или на уровне центральной нервной системы (46,47,51,112,114).
Trimble К. С. с соавторами (1995 г.) наблюдали пациентов НЭРБ и больных ФРП с положительным индексом симптома (индекс, указывающий на связь рефлюкса с симптомом, например с изжогой) в среднем в течение 5 лет. За время наблюдения продолжали предъявлять симптомы 87% пациентов с нормальными рН-граммами и с положительным индексом симптома и 79% пациентов с патологическими рН-граммами. Даже на фоне стандартной терапии антисекреторными препаратами купирование симптомов было неполным, и у 60% больных симптомы сохранялись, несмотря на проводимое лечение (137). Другие авторы не исключают, что пациенты испытывают изжогу и другие симптомы ГЭРБ во время очень непродолжительных снижений рН (72,91).
Таким образом, можно предположить, что изменение болевой чувствительности у больных НЭРБ и ФРП связано с повышенной чувствительностью хеморецепторов пищевода (свободные нервные окончания афферентных нервных путей) к кислоте (46,47).
В ощущении изжоги и других симптомов ГЭРБ определенную роль играет механочувствительность. Это означает, что у больных НЭРБ и ФРП при растяжении пищевода, например с помощью баллонной дилатации, появляются симптомы ГЭРБ при отсутствии патологических рефлюксов (51,113,136).
По другим данным происхождение изжоги связывают с длительным сокращением продольных мышц пищевода. Согласно этой точке зрения, в интраэпителиальном пространстве располагаются механочувствительные рецепторы, которые воспринимают любую степень растяжения пищевода и по механочувствительным путям передают эти ощущения в головной мозг в качестве болевых сигналов (51,106,121,122).
Таким образом, полностью объяснить появление симптомов при НЭРБ и ФРП пока не представляется возможным, так как большинство кислых рефлюксов, которые происходят у этих пациентов, не чувствуются ими и симптомы происходят даже в отсутствии кислого рефлюкса. Можно предположить, что здесь играют роль другие факторы, изменяющие восприятие кислоты в пищеводе.
Представляет интерес, каким образом изжога и другие пищеводные симптомы, не связанные с видимым повреждением пищевода, могут восприниматься головным мозгом. Aziz Q. с соавторами (1997 г.) исследовали локусы человеческого мозга, вовлеченные в обработку эзофагеальной сенсации, используя позитронную эмиссионную томографию и эзофагеальную баллоную дилатацию в дистальном отделе пищевода у восьми здоровых добровольцев (14). Безболезненные стимулы выявляли двустороннюю активацию центральной борозды островковой коры, так же как в лобной и париетальной извилинах. Болезненные стимулы приводили к интенсивной активации тех же самых областей и дополнительной активации правой передней островковой коры и передней угловой извилины.
Психофармакологическое лечение больных функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
В исследовании Baker L.H с соавторами (1995 г.) были выполнены клинико-психологические оценки больных ГЭРБ и здоровых. Больные ГЭРБ отличались от здоровых по шкалам депрессии, соматизации, тревоги и интенсивности симптомов (18). В 30% случаев у больных ГЭРБ при психометрическом обследовании обнаруживаются нарушения соматизации, повышение уровней депрессии и тревоги (79, 86,111).
В литературе представлены данные, согласно которым у пациентов с тревожными и аффективными расстройствами выявлялись повышенные сокращения пищевода и боль в грудной клетке. У 42% пациентов с расстройствами соматизации находили симптомы рефлюкса. Многие исследования указывают на факт, что симптомы ГЭРБ значительно чаще испытывают пациенты с психиатрическими расстройствами, по сравнению со здоровыми. Авторы приходят к выводу, что эти данные отражают, по-видимому, снижение порога к восприятию стимулов (13). Однако в этом исследовании не проводили ЭГДС у больных с симптомами ГЭРБ, а оценивали только наличие симптомов, поэтому предположить, какой тип заболевания пищевода превалировал у больных с психиатрическими расстройствами, не представляется возможным.
С конца 70-х годов увеличивается количество исследований, в которых авторы пытались установить роль психологических факторов в развитии ГЭРБ, иными словами может ли стресс вызвать или усилить симптомы ГЭРБ. В литературе приводятся данные, что до 60% больных ГЭРБ испытывают усиление симптомов под влиянием стресса (25). С другой стороны проведение суточного рН-мониторирования у больных ГЭРБ показывает, что менее 20% рефлюксов, которые регистрируются у больных, действительно связаны с забросом кислоты в пищевод. Таким образом, даже минимальные физиологические стимулы, в частности физиологические рефлюксы, могут вызывать у пациентов жалобы на изжогу (77).
В нескольких исследованиях последних лет центральным и периферическим нервным механизмам придают важное значение в изменении эзофагеального восприятия (19, 50). Сопутствующая эмоциональная патология (тревога, депрессия), а также частые стрессы у некоторых пациентов, могут вызывать чрезмерное внимание (гипербдительность) к внутриэзофагеальным ощущениям и возможно, что пациенты воспринимают пищеводные стимулы низкой интенсивности как болевые ощущения (134). Ряд проведенных исследований продемонстрировал, что на стрессе у больных ГЭРБ увеличивается не количество кислых рефлюксов, а снижается болевой порог (25,49, 51,95). Воздействия же, уменьшающие стрессовое влияние (гипноз, мышечная релаксация) вызывают субъективное уменьшение симптомов ГЭРБ (95).
Некоторые исследования показали, что повышенная базальная симпатическая активность и сниженная вагусная активность, измеренные с помощью спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, связаны с повышенной чувствительностью к внутриэзофагеальной перфузии кислоты у пациентов с несердечной болью в грудной клетке по сравнению со здоровыми лицами (46,47, 51).
Эти данные поддерживают концепцию гуморальных, нервных, и психологических факторов, которые взаимосвязаны, и повышают восприимчивость к пищеводным стимулам. Однако они не объясняют механизмы, посредством которых происходит восприятие этих стимулов (93).
Ряд исследований продемонстрировали, что воздействие физиологических стрессоров (холод, шумовые нагрузки) и особенно когнитивных стрессоров (трудные для решения задачи) у здоровых испытуемых вызывает неэффективные сокращения дистального отдела пищевода и увеличение амплитуды сокращений пищевода, а также расслабляет НПС (77).
Другие авторы получили противоположенные данные: стрессовые задачи вызывают симптомы у больных ГЭРБ, но объективные данные рН-метрии - общий процент закислення пищевода и количество рефлюксов не меняется. При этом изменялись другие физиологические параметры - частота сердечных сокращений, артериальное давление (25).
С 80-х годов привлекается внимание к психологическим факторам появления ощущений в пищеводе. Оказалось, что стресс, тревога, депрессия могут быть факторами, провоцирующими изжогу (25, 32, 73, 95, 112, 138). Эти авторы высказали предположение, что тревожные пациенты испытывают слишком большое внимание к своим ощущениям в пищеводе и поэтому часто предъявляют жалобы на изжогу и дискомфорт в пищеводе.
По данным ряда исследований было показано, что больные ФИ имеют более высокие уровни тревоги и меньший социальный статус, чем больные с эрозивной ГЭРБ и здоровые (77,103).
По другим данным больные ГЭРБ и ФИ не различались по уровням ситуационной и личностной тревоги, по депрессии, истерии и стрессовым ситуациям (72). В другой работе было показано, что если у больных ГЭРБ, независимо от наличия рефлюкс-эзофагита, ощущение изжоги не коррелирует с рефлюксом, то у них выявляется повышенные уровни личностной тревоги, истерии и отмечается менее адекватная социальная поддержка (71). В исследовании Tew S. с соавторами (1996 г.) было продемонстрировано, что и больные с эндоскопически-позитивной ГЭРБ и больные эндоскопически-негативной ГЭРБ и больные ФИ не отличались по психологическим характеристикам (134).
Клинический анализ вегетативных нарушений, мотивационных и эмоциональных жалоб
Помимо объективных показателей, для определения результатов лечения пациентам было предложено самостоятельно дать оценку эффективности лечения в виде процентного показателя от 0 до 100%. Средний показатель субъективной оценки эффективности лечения у всех больных составил 63,6%. Достоверных различий между больными ФРП и больными ГЭРБ в целом не получено. Больные ФРП оценили эффективность лечения на 68%, а больные ГЭРБ - на 59%. Однако при раздельном анализе больных ГЭРБ были выявлены существенные различия между этими группами больных. У больных НЭРБ субъективная оценка лечения составила 70%, тогда как у больных ЭРБ - 44% (р 0,01). Достоверные различия получены при анализе больных ФРП и ЭРБ (р 0,01). Между больными ФРП и НЭРБ достоверных различий не получено.
После окончания терапии в течение 6 месяцев проводился катамнестический анализ у больных ФРП и НЭРБ эффективности лечения препаратом "ципрамил". У 45% больных в течение 6 месяцев сохранялась ремиссия, тогда как у 55% больных развился рецидив в сроки от 1 до 6 месяцев. У 30% рецидив наступил в течение 1 месяца после отмены препарата, у 15% - в течение 2-3 месяцев, у 10% - в 4-5 месяцев.
Таким образом, применение антидепрессанта ципрамила оказалось оправданным у больных ФРП и НЭРБ, что выражалось как в уменьшении степени тревоги и депрессии, так и в уменьшении выраженности пищеводных, желудочных и кишечных жалоб. Для иллюстрации вышеизложенного материала приводим клинические примеры наблюдения больных с тремя формами поражения пищевода: ФРП, НЭРБ и ЭРБ и результаты лечения больных ФРП и НЭРБ препаратом из группы СИОЗС циталопрамом. Больная П-я., 36 лет, главный бухгалтер, история болезни 16186/908, амбулаторная карта 85/01. Первичный осмотр проведен 31.05.01. Предъявляла жалобы на изжогу, возникающую после еды и после стрессовых ситуаций, ощущение давления в горле, появляющееся при эмоциональных нагрузках, дискомфорт по ходу кишечника, запоры, повышенную потливость, чувство нехватки воздуха, прибавку в весе на 15 кг за последний год. Анамнез заболевания: В течение 2-х последних лет беспокоят вышеперечисленные жалобы. До 1999 г. со слов больной ощущала себя здоровым человеком. Изжога появляется через полчаса после приема пищи и сохраняется в течение 2-3-х часов, иногда может прекратиться достаточно быстро. По поводу изжоги обращалась к врачу и пропила курс: омез 20 мг х 2 р/д и мотилиум 1т х 3 р/д в течение месяца, что на две недели дало хороший результат в виде полного купирования ощущений изжоги. Однако на фоне стресса изжога возобновилась. Прослеживает четкую связь появления ощущений изжоги и кома в горле с эмоциональными ситуациями. Вне нервных переживаний ощущения изжоги и кома в горле могут отсутствовать. Выраженное ощущение изжоги и кома в горле беспокоит последние 3-4 месяца, в связи с чем обратилась повторно к врачу для прохождения обследования. На ощущение дискомфорта по ходу кишечника обращает внимание в меньшей степени, поскольку наиболее выраженными жалобами считает изжогу и ощущение кома в горле. Состояние удовлетворительное, положение активное, гиперстеническое телосложение. Кожные покровы обычного цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно. Периферических отеков нет. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены. Костно-мышечная система без видимых деформаций. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндрической формы. ЧДД-16 в 1 минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Шумов нет. АД 110/60 мм.рт.ст., ЧСС 75 в 1 минуту. Глотание не нарушено. Язык влажный, не обложен. При пальпации живот мягкий, чувствительный по ходу толстого кишечника. Печень перкуторно не увеличена. Край печени пальпируется на уровне реберной дуги, мягкий, безболезненный Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики нет. Клинико-инструментальное обследование: В общем анализе крови и биохимическом анализе крови, в общем анализе мочи патологических изменений не обнаружено. ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС 75 в 1 минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца. УЗИ органов брюшной полости: Печень в переднезаднем размере не увеличена, контуры ровные, паренхима диффузная, обычной эхоструктуры. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширены. Желчный пузырь -диаметром 21 мм, изогнутой формы, стенка тонкая, камней нет. Поджелудочная железа нормальных размеров, обычной эхогенности (головка 18 мм). Почки при осмотре стоя и лежа: структурно не изменены. Селезенка-норма.
ЭГДС: Пищевод проходим. Слизистая пищевода обычной окраски. Кардия смыкается. В полости желудка прозрачная слизь без патологических примесей. Слизистая желудка обычной окраски, рельеф складок правильный. Перистальтика прослеживается по всем стенкам. Луковица 12-перстной кишки свободно проходима. Эрозий, язв, рубцов, деформаций нет. Постбульбарный отдел не изменен. Дуоденальный сосок не увеличен. Заключение: патологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки не обнаружено.
Суточное рН-мониторирование пищевода и желудка: За время проведения 24-часового рН-мониторирования пищевода и желудка зарегистрировано гастроэзофагеальных рефлюксов (при норме 25-50), из них не было рефлюксов длительностью больше 5 минут; самый длительный рефлюкс составил 2м 22с. Обобщенный показатель DeMeestr не превышает норму ( 14.72) и составляет 3,53.
Ирригоскопия: Гаустрация асимметричная, поверхностная. Складки слизистой неравномерно расширены, после дефекации бариевая взвесь длительное время задерживается во всех отделах толстой кишки. Заключение: гипокинетическая дискинезия толстого кишечника.
Клинический анализ вегетативных нарушений, мотивационных и эмоциональных жалоб
У больных НЭРБ и ФРП преобладал ремитирующий тип течения заболевания, а у больных ЭРБ - стационарный. Возможно, что у больных НЭРБ и ФРП обострение заболевание было связано с влиянием различных стрессовых ситуаций, тогда как у больных ЭРБ симптомы ненадолго купировались на фоне проводимого лечения антисекреторными препаратами (омез, париет), прокинетиками (мотилиум, церукал) и антацидами (альмагель, маалокс). Таким образом, различия в течение заболевания, возможно, связаны с состоянием психовегетативного статуса у этих больных.
Изучение вегетативной сферы пациентов показало, что среди всех изучаемых вегетативных жалоб у больных ЭРБ, в отличие от пациентов ФРП, преобладали кардиалгии (70%). В литературе кардиалгии рассматриваются в рамках внепищеводных симптомов ГЭРБ (6, 8, 9, 34, 52, 81). По-видимому, у наших больных эти жалобы также относятся к проявлениям ГЭРБ.
У всех групп больных был выражен синдром вегетативной дистонии, что нашло отражение в результатах вегетативной анкеты. В норме сумма баллов вегетативной анкеты не должна превышать 22 баллов. У больных ЭРБ сумма баллов по вегетативной анкете составила 26 баллов, что несколько превышает норму. Показатели вегетативной анкеты у больных НЭРБ и ФРП были существенно выше, чем у больных ЭРБ, и составляли 40 и 39 баллов соответственно. Больные НЭРБ отличались от больных ЭРБ большей выраженностью гипервентиляционных расстройств, а больные ФРП - наличием головных болей.
Подобные результаты подтверждаются данными других исследований, касающихся функциональных расстройств других отделов ЖКТ. В частности изучение пациентов ФД выявило большое количество вегетативных жалоб, таких как головная боль (14%), головокружение (36%), дискомфорт в области грудной клетке (23-25%), тахикардия (21%) обильное потоотделение (17%), чувство нехватки воздуха (14%) (21, 62, 78, 80, 92). У больных СРТК также отмечены разнообразные вегетативные нарушения, такие как головная боль, головокружение, ощущение нехватки воздуха, озноб (3).
У больных всех групп были выражены эмоциональные расстройства (беспокойство, тревожность), нарушение сна. По данным исследования психовегетативной сферы как больные НЭРБ, так и больные ФРП существенно отличались от больных ЭРБ по показателям астенизации. У больных НЭРБ и ФРП были выражены жалобы на слабость, быструю утомляемость. В литературе показано, что больные с функциональными расстройствами ЖКТ испытывают слабость, усталость и снижение аппетита (21, 62). У больных всех групп представлены диссомнические расстройства. Однако у больных НЭРБ, в отличие от больных ЭРБ существенно чаще встречались постсомнические нарушения, а у больных ФРП - пре- и постсомнические нарушения. По данным литературы диссомнические нарушения распространены у больных функциональными расстройствами ЖКТ. У 68% больных ФД и у 50,2% СРТК имели место постсомнические нарушения - раннее пробуждение, разбитость по утрам и интрасомнические нарушения - частые ночные пробуждения (43, 48). Возможно, что выявленные эмоционально-мотивационные и диссомнические расстройства у больных НЭРБ и ФРП позволяют предполагать участие нарушений в психовегетативной сфере в развитии этих заболеваний.
Мы, используя анкету DEBQ, проанализировали типы пищевого поведения: эмоциогенное пищевое поведения, экстернальное пищевое поведение и ограничительное пищевое поведение. Оказалось, что больные НЭРБ и ФРП были более подвержены изменениям пищевого поведения, чем больные ЭРБ. Для больных ФРП было характерно преобладание эмоциогенного пищевого поведения, которое позволяет предположить, что изменение аппетита отражало реакцию больных на стрессовые ситуации.
Особый интерес представляет впервые проведенное нами исследование психофизиологических реакций в детстве у этих больных. Под психофизиологическими реакциями подразумевалось появление симптомов со стороны ЖКТ в ответ на стрессовую ситуацию в детстве. Оказалось, что еще до дебюта заболевания у больных ФРП и НЭРБ достоверно чаще, чем у больных ЭРБ в ответ на стресс развивалась боль/дискомфорт в эпигастрии, боль/дискомфорт в кишечнике.
Таким образом, уже в детстве в ответ на стресс больные реагировали симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта и эти привычные реакции закрепились. В Римских критериях II (1999 г.) выделены функциональные расстройства ЖКТ у детей. В рамках этих расстройств рассматривается абдоминальная боль, расстройство, объединяющее функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника и другие нарушения (регургитация, руминационный синдром, циклическая рвота, функциональную диарея, функциональный запор) (ПО). Например, регургитация может быть физиологическим эквивалентом эмоционального дистресса, а циклическая рвота в 80% случаев является следствием эмоциональных конфликтов у детей. Не исключено, что дети не только имеют наследственную предрасположенность реакций на стресс со стороны желудочно-кишечного тракта, но и имитируют реакции и отношение к болезни своих родителей (67, 110). Например, Locke G. R. с соавторами (2000) показал, что семейный анамнез желудочно-кишечных жалоб имел значение для появления абдоминальной боли у больных СРТК и ФД (89). В нашем исследовании жалобы со стороны ЖКТ у родственников I линии родства у больных НЭРБ, ФРП и ЭРБ составили 45,8%, 68,5% и 60% соответственно.
Многие авторы придают значение детским психогенным ситуациям в развитии заболеваний ЖКТ. В литературе прослеживается связь между эпизодами насилия в детстве и развитием функциональных расстройств ЖКТ. В 30-56% случаев выявлялись эпизоды насилия в детстве у больных с функциональными гастроинтестинальными расстройствами (20, 21, 37, 40, 62, 126, 135). Выявлено, что у больных, у которых в анамнезе имелись эпизоды сексуального и/или физического насилия, чаще встречаются функциональные расстройства (17). По нашим данным до 30% пациентов ЭРБ и ФРП отмечали эпизоды насилия в детстве. Основным отличием было наличие гиперопеки у больных НЭРБ и ФРП и полное ее отсутствие у пациентов ЭРБ.
![Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни у больных с нарушениями двигательной функции и микробиоценоза кишечника [Электронный ресурс]](/i/i/4256/180803.png "Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни у больных с нарушениями двигательной функции и микробиоценоза кишечника [Электронный ресурс] Скворцова Татьяна Эдуардовна")
![Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4442/185364.png "Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс] Позднякова Оксана Юрьевна")
