Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-патогенетическая неоднородность гипертонической болезни (обзор литературы) 10
1.1. Социальная значимость артериальной гипертензии. Эволюция взглядов на патогенез гипертонической болезни в историческом аспекте 10
1.2. Дисфункция эндотелия при гипертонической болезни 13
1.3. Вегетативный дисбаланс при гипертонической болезни 16
1.4. Тревожно-депрессивные нарушения при гипертонической болезни 20
1.5. Нарушения сна при гипертонической болезни 23
Глава 2. Клиническая характеристика пациентов и методы их обследования
2.1. Клиническая характеристика пациентов. Критерии включения 31
2.2. Общее клиническое обследование пациентов 33
2.3. Исследование структуры сна 36
2.3.1. Субъективные методы исследования структуры сна 36
2.3.2. Объективные методы исследования структуры сна 37
2.4. Исследование функции эндотелия 42
2.5. Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы 45
2.6. Исследование психоэмоционального состояния 49
2.7. Исследование суточного профиля АД 51
2.8. Статистическая обработка материала 55
Глава 3. Взаимосвязь нарушений сна и патогенетических факторов гипертонической болезни (результаты исследования и их обсуждение) 56
3.1. Взаимосвязь нарушений сна и гипертонической болезни 56
3.1.1. Субъективные и объективные характеристики сна в зависимости от стадии гипертонической болезни 56
3.1.2. Показатели СМАД у больных гипертонической болезнью с различными формами нарушениями сна 64
3.2. Взаимосвязь нарушений сна и дисфункции эндотелия у больных гипертонической болезнью 74
3.3. Взаимосвязь нарушений сна и психогенных факторов у больных гипертонической болезнью 82
3.4. Взаимосвязь нарушений сна и вегетативного дисбаланса у больных гипертонической болезнью 92
Заключение 102
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Социальная значимость артериальной гипертензии. Эволюция взглядов на патогенез гипертонической болезни в историческом аспекте
- Общее клиническое обследование пациентов
- Субъективные и объективные характеристики сна в зависимости от стадии гипертонической болезни
- Взаимосвязь нарушений сна и психогенных факторов у больных гипертонической болезнью
Введение к работе
Гипертоническая болезнь (ГБ) - самое распространенное сердечнососудистое заболевание среди трудоспособного населения, обуславливающее наибольший процент смертности и инвалидизации [66]. Даже в странах Западной Европы достижение целевого уровня артериального давления (АД) на фоне использования современной антигипертензивной терапии не превышает 35%, а в России - 20% [96]. Это, вероятнее всего, связано с мозаичностью патогенеза ГБ и с недооценкой значимости различных механизмов регуляции и повышения АД [9]. На клинико-патогенетическую неоднородность ГБ указывал еще Г.Ф. Ланг (1936), и в настоящее время этот факт подтверждает группа «American Society of Hypertension» (ASH Writing Group, 2005).
Важная роль в развитии и прогрессировании ГБ отводится дисфункции эндотелия, которая относительно развития ГБ имеет не только первичный, но и вторичный характер [40]. Это утверждение справедливо ив отношении нейро-гуморальных сдвигов при ГБ, в частности, гиперсимпатикотонии [103].
Опубликованы данные, что причиной нейрогуморального и эндотелиаль-ного дисбаланса у больных ГБ помимо повышения АД могут иметь место тревожно-депрессивные нарушения (ТДН) [5] и расстройства сна [27, 159, 199].
Нарушения сна (НС) - инсомния и синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) - являются часто встречающейся патологией у лиц, страдающих ГБ [15, 77]. При этом до 90% больных, страдающих СОАС [42], имеют артериальную гипертензию (АГ). Есть четкие указания на то, что СОАС патогенетически взаимосвязан с АГ посредством дисфункции эндотелия [22], при этом гиперсим-патикотония является неотъемлемой частью как СОАС, так и АГ [44].
Аффективные расстройства в 100% случаев сопровождаются сомнологиче-скими нарушениями [54]. Кроме этого, ТДН диагностируются у 55-70% больных ГБ [79]. Изучение патогенетических аспектов данной взаимосвязи показало немаловажную роль дисфункции эндотелия [83] и гиперсимпатикотонии [92].
Однако нарушения сна, дисфункция эндотелия, вегетативный и психоэмоциональный дисбаланс до сих пор не рассматривались как единые взаимосвязанные явления в развитии и прогрессировании ГБ. Кроме этого, на сегодняшний день нет убедительных данных об изменениях фушсции эндотелия, эмоционального и вегетативного состояния у больных ГБ с различными формами нарушения сна.
Цель исследования: выявить взаимосвязь нарушений сна с эндотелиаль-ной дисфункцией, тревожно-депрессивными, вегетативными расстройствами и показателями суточного профиля АД больных гипертонической болезнью.
Задачи исследования
Оценить субъективные и объективные характеристики сна у больных с первой и второй стадиями гипертонической болезни.
Изучить показатели суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью с нарушениями сна.
Проанализировать показатели эндотелийзависимой вазодилатации и содержание стабильных продуктов метаболизма оксида азота у больных гипертонической болезнью с нарушениями сна.
Определить выраженность тревожно-депрессивных расстройств у больных гипертонической болезнью с нарушениями сна.
Охарактеризовать показатели вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью с нарушениями сна.
Научная новизна исследования
Впервые доказано, что частота и выраженность сомнологических нарушений повышается по мере увеличения стадии ГБ.
Впервые показаны особенности суточной динамики АД, фушсции эндотелия, эмоционального состояния и вегетативной регуляции ритма сердца у больных ГБ с различными формами патологии сна. Доказано, что сомнологические нарушения являются маркером высокого сердечно-сосудистого риска, поскольку ассоциируются с неблагоприятными показателями суточного профиля АД,
психоэмоциональной и эндотелиальной дисфункциями, а также нарушением вегетативной регуляции сердечного ритма.
Показано влияние ожирения на суточный профиль АД, функцию эндотелия, эмоциональный и вегетативный баланс у больных ГБ с СОАС. Наличие ожирения у больных ГБ при СОАС является одним из главных факторов, определяющих особенности суточного профиля АД, увеличивая проявления дисфункции эндотелия и вегетативного дисбаланса, не влияя на психоэмоциональный статус.
Впервые доказано, что расстройства сна, дисфункция эндотелия, тревожно-депрессивные нарушения и вегетативный дисбаланс являются взаимосвязанными факторами в развитии и прогрессировании ГБ.
Практическая значимость исследования
Доказана эффективность анкетного метода для экспресс-диагностики нарушений сна - инсомнии и СОАС.
Определена значимость выделения больных ГБ с сочетанными формами нарушения сна и ожирением. Данная категория больных отличается более выраженными изменениями суточного профиля АД, дисфункции эндотелия, эмоционального и вегететативного дисбаланса, что является критерием высокого сердечно-сосудистого риска.
Внедрение полученных результатов исследования в практику
Результаты исследования и рекомендации по выявлению различных форм нарушений сна у больных ГБ анкетным методом внедрены в практику работы Кемеровского кардиологического диспансера, областного клинического госпиталя ветеранов войн.
Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий со студентами и в постдипломном обучении на кафедрах кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, факультетской терапии, подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава.
9 Положения, выносимые на защиту
Частота и выраженность сомнологических нарушений нарастает по мере увеличения стадии ГБ.
Нарушения сна ассоциированы с неблагоприятными показателями суточного профиля АД, тревожно-депрессивными расстройствами, а также эндотели-альной и вегетативной дисфункцией больных ГБ.
Нарушения сна, дисфункция эндотелия, аффективные расстройства и вегетативный дисбаланс являются взаимосвязанными явлениями при ГБ. Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2007); Уральской региональной научно-практической конференции «Современные возможности лечения заболевания сердца и сосудов» (Екатеринбург, 2007); V научно-практической конференции «Современные технологии в организации здравоохранения» (Кемерово, 2008); ПІ съезде кардиологов Уральского федерального округа (Тюмень, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 23 таблицами и 34 рисунками. Список литературы включает 260 наименований (107 отечественных и 153 иностранных авторов).
Социальная значимость артериальной гипертензии. Эволюция взглядов на патогенез гипертонической болезни в историческом аспекте
По современным представлениям, эндотелий [32] - не просто барьер или фильтр. Это активный эндокринный орган, самый большой в теле, диффузно рассеянный по всем тканям. Он синтезирует субстанции, важные для контроля свертывания крови, регуляции тонуса сосудов и АД, фильтрационной функции почек, сократительной активности сердца, метаболического обеспечения мозга. Эндотелий контролирует диффузию воды, ионов, продуктов метаболизма, реагирует на механическое воздействие текущей жидкости, кровяное давление и ответное напряжение, создаваемое мышечным слоем сосуда. «Маэстро кровообращения» -так наименовал его нобелевский лауреат, британский фармаколог Дж. Вейн.
На сегодняшний день можно перечислить не менее двух десятков биологически активных веществ, синтезируемых в эндотелии и высвобождающихся в соответствии с функциональными потребностями. Функции эндотелия складываются как баланс регуляторных субстанций, определяющих целостную работу системы кровообращения. Среди них факторы, контролирующие сокращение и расслабление мышц сосудистой стенки, участвующие в свертывании и фибри-нолизе, контролирующие рост клеток, регулирующие воспаление. Большинство химических факторов, синтезируемых в эндотелии или циркулирующих с кровью, реализуют свое действие через оксид азота (N0). Это вещество синтезируется из L-аргинина под действием фермента синтазы оксида азота. Различают три её изоформы, две из которых обнаружены в эндотелии и в нервной ткани; третья - во многих клетках иного типа (например, в почечных канальцах).
Среди физиологически значимых молекул N0 - самая простая химическая структура, присутствующая во всех эндотелиальных клетках независимо от размера и функции сосудов. В покое эндотелий постоянно секретирует определенные количества NO, поддерживая тонус артериальных сосудов. Синтез N0 усиливается при динамическом напряжении мышечных элементов сосуда, снижении содержании кислорода в ткани, в ответ на выбросы в кровь ацетилхолина, гистамина, норадреналина, брадикинина, АТФ. Образующиеся в эндотелии вещества находятся в функциональном равновесии с N0 как часть системы обратной связи, поддерживающей статус сосуда в норме. Синтез NO и его активность стимулируют брадикинин - полипептид, который образуется в крови под действием фермента калликреина и XII фактора свертывания. Активность другого пептида - ангиотензина II, вызывающего сокращение артериальных сосудов, угнетает синтез NO [6].
Таким образом, функция эндотелия складывается как баланс противоположно действующих начал: усиление - ослабление сосудистого тонуса, агрегация - дезагрегация клеток крови, увеличение - уменьшение числа сосудистых клеток. В каждом случае результат определяется концентрацией синтезируемых веществ, между которыми существуют строгая зависимость и равновесие. Однако это равновесие своеобразное - асимметричное. Речь идет о сложном переплетении регулируемых физиологических эффектов. Здесь работает один из главных принципов биохимии и физиологии - организация противостояния [32]. В сосуде с нормальным эндотелием баланс всегда сдвинут в сторону поддержания вазодилатации - готовности противостоять усилению тонуса. Современное понимание механизмов эндотелиальной дисфункции можно сформулировать как нарушение системы противостояния: - нарушение равновесия противоположно действующих начал; - нарушение противостояния в системе регуляторных субстанций; - возникновение «порочных кругов», дисбалансирующих функции клетки, органа и физиологической системы. Одним из вариантов нарушения данной системы является развитие дисфункции эндотелия при АГ. То, что дисфункция эндотелия тесно взаимосвязана с АГ, доказано многочисленными исследованиями. Так, больные АГ имеют меньший вазодилатирующии ответ на введение ацетилхолина по сравненшо с контрольной нормотензивной группой [206]. Хроническое ингибирование эндотелиальной NO-синтазы в эксперименте быстро приводит ко всем последст 15
виям тяжелой и продолжительной АГ [113, 163, 245]. Специфическая инактивация гена эндотелиальной NO-синтазы сопровождается увеличением среднего АД примерно на 15-20 мм рт. ст. [141]. Установлено наличие нарушения эндо-телийзависимой вазодилатации при эссенциальной АГ, что, по-видимому, обусловлено нарушением синтеза и высвобождения N0 [207]. Есть сведения о связи повреждения системы L-apraHHH-NO с увеличением уровня вазоконстрик-торных простагландинов [163, 211].
Следует отметить, что взгляды на изменения эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса у больных АГ неоднозначны. В отношении первичности эндотелиальной дисфункции при АГ существуют противоположные точки зрения. По данным некоторых авторов [ 200, 233, 245], наблюдаемая при АІГ дисфункция эндотелия является скорее следствием заболевания, чем его причиной, представляя преждевременное старение кровеносных сосудов из-за хронического воздействия высокого АД. Другая точка зрения [108, 241, 242] сводится к тому, что нарушение эндотелийзависимой вазодилатации при АГ является первичным, так как, во-первых, обнаруживается у потомков пациентов с эссенциальной АГ без повышенного АД, во-вторых, не имеет четкой связи с величиной АД, в третьих, не нормализуется при его снижении.
В.Т. Ивашкин с соавторами [43] сообщают, что уровень продукции NO зависит от скорости кровотока, которая, в свою очередь, зависит от тонуса сосудов. При этом посредством NO осуществляется ауторегуляция кровотока. Ослабление любого из звеньев этого механизма приводит к развитию АГ.
Общее клиническое обследование пациентов
В настоящее время функция эндотелия изучается с помощью непрямых методов исследования. Вполне доступным и информативным способом неин-вазивной оценки состояния эндотелиальной функции периферических артерий является изучение эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения. Многие исследования подтвердили точность и воспроизводимость данного метода [63, 123, 240]. К числу непрямых относятся также методы, основанные на определении стабильных метаболитов N0 - нитритов (NCV) и нитратов (NCV) в биологических средах (плазме крови, моче, конденсате выдыхаемого воздуха). При этом наиболее информативным методом определения NO-продуцируіощей функции эндотелия в данных средах является оценка содержания стабильных метаболитов NO в суточной моче [83]. В связи с этим данные методы были использованы в настоящем исследовании.
D Допплерографический метод оценки функции эндотелия плечевой артерии В день исследования ЭЗВД пациенты исключали курение, прием лекарственных препаратов и тонизирующих напитков. Если к моменту начала проведения данной методики значение САД составляло более 170 мм.рт.ст., имелось наличие любых нарушений ритма, а также в области локтевого сгиба имелись массивные гематомы или другие кожные изменения, то процедуру откладывали. Исследование проводилось утром (до 10 часов) натощак. До начала исследования пациент находился в горизонтальном положении в покое не менее 10 минут.
Оценка сосудодвигательной реакции проводилась с интерпретацией изменения диаметра плечевой артерии при классической пробе с реактивной гиперемией, предложенной D.S. Celermajer et al. [123]. Исследование выполняли с использованием ультразвуковой системы «Aloka-5500», оснащенной линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,0 МГц. В режиме двухмерного сканирования измеряли диаметр плечевой артерии в исходном состоянии и на пике пробы с реактивной гиперемией. Через 15 минут после восстановления исходного диаметра плечевой артерии и скорости кровотока больной принимал сублингвально 0,5г нитроглицерина. В дальнейшем оценка вышеперечисленных параметров проводилась через 120 секунд (рис. 5).
Изменения сосудистого диаметра и допплеровских показателей кровотока оценивали в процентном отношении к исходной величине: ДП,% = (Пп - Писх) / Пп 100%, где АП - степень изменения диаметра; Пп - значение показателя на пике функциональной пробы; Писх- значение показателя в исходном состоянии.
Нормальной реакцией плечевой артерии условно принято считать её расширение на фоне реактивной гиперемии на 10% и более от исходного уровня, а после приема нитроглицерина - вазодилатацию более 19%. Меньшая степень ди-латации или вазоконстрикция считались патологической сосудистой реакцией. С учетом сложности сравнения результатов исследования функции эндотелия, когда у одних больных при значительном увеличении скорости кровотока не происходило достоверного изменения диаметра артерии, а у других достоверно меньше изменялся диаметр при сравнимых скоростях кровотока, был проведен расчет чувствительности плечевой артерии к изменению механического стимула - напряжение сдвига на эндотелии [74].
Поскольку напряжение сдвига пропорционально произведению расхода лшдкости на её вязкость, повышение скорости кровотока должно, увеличивая напряжение сдвига, вызывать расширение артерии [59]. С помощью формулы, предложенной О.В. Ивановой [69], был произведен расчет напряжения сдвига на эндотелии (т): т = 4 4 V/D, где л - вязкость крови (в среднем 0,05 Пз), V - скорость кровотока D - диаметр плечевой артерии. По этой формуле вычислялось исходное напряжение сдвига на эндотелии (т0) и напряжение сдвига при гиперемии (ті): х о = 4 n V0/Do и х, = 4 T] Vi/Di, где V0 и D0- исходные скорость кровотока и диаметр артерии, Vi и Di- скорость кровотока и диаметр плечевой артерии при гиперемии. Зная изменение стимула - напряжение (Дх) и соответствующее ему изменение диаметра плечевой артерии (AD), вычисляли чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига, то есть её способность к вазодилатации (К): K = (AD/D0)/(Ax/xo) К = 0, когда при любых изменениях х диаметр артерии не изменяется, что означает полную утрату регуляции D по х. При К=1 должна наблюдаться идеальная регуляция D по х. Следовательно, при промежуточных значениях К (от 0 до 1) чем больше К, тем лучше регуляция тонуса артерии в зависимости от изменения стимула. Определение концентрации метаболитов NO (нитритов/нитратов ) в моче Продукцию NO в организме оценивали по суммарному содержанию метаболитов N0 - нитритов и нитратов - в суточной моче. В течение 24 часов па 45 циентом собиралась моча в одну емкость. Утром следующего дня пробы забирали и замораживали при температуре -20С.
Исследование метаболизма оксида азота проводили на базе клинико-диагностической лаборатории ГУ НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМ (г. Томск). Перед определением концентрации метаболитов N0 в образцах мочи последние оттаивали, разводили бидистиллированной водой в 10 раз и депротеинизировали добавлением 1 мл 0,5 N NaOH и 1 мл 10% раствора сульфата цинка к 0,5 мл разведенной мочи. Содержимое пробирок перемешивали (30с) и центрифугировали 15 мин при скорости 3000 об/мин. Для восстановления нитрата до нитрита в надосадоч-ную жидкость (1,5 мл), смешанную с аммониевым буфером (NH4OH) в концентрации 9:1 соответственно при рН=9,0, помещали редуктор (омедненную кадмиевую сетку «Nytralyzer» (World Precision Instruments Inc, США)) и в течение 10 минут при комнатной температуре перемешивали на магнитной мешалке. После этого пробы смешивали с равным объемом реактива Грисса (1% сульфаниламид, 0,1% нафтилендиамин, 2,5% фосфорная кислота) и инкубировали 10 минут при комнатной температуре. Измерение абсорбции раствора проводили на спектрофотометре при длине волны 546 нм. Калибровочную кривую по стандартным растворам оптическая плотность/концентрация строили в статистической программе Excel.
Субъективные и объективные характеристики сна в зависимости от стадии гипертонической болезни
Нарушения сна являются важной и часто не учитываемой причиной повышения АД в течение суток и изменения соотношения уровней АД днем и ночью. В ряде исследований показано, что патологические состояния сна опосредованы через повышение среднесуточного и ночного АД. Увеличение его вариабельности и нарушение суточного ритма являются фактором риска развития таких угрожающих жизни сердечно-сосудистых осложнений, как инсульт, инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма и внезапной смерти во сне [29, 47, 68, 71]. Между тем, до настоящего момента неясны механизмы взаимосвязи АГ и нарушений сна, а также неизвестно, какие формы этих нарушений особенно значимы для развития органных поражений. Метод СМАД открывает большие перспективы в изучении влияния расстройств сна на уровни АД, а также в определении возможных механизмов связи между расстройствами сна.
Для исключения влияния стадии заболевания на изучаемые показатели в настоящем разделе рассмотрены пациенты только со II стадией ГБ, которые были разделены на 3 группы: 1-е отсутствием нарушений сна (НС); 2-е единичными формами НС; 3-е сочетанными формами НС. Обследованные группы были сопоставимы по возрасту (45,4±5,5; 46,4±6,0 и 48,6±7,1 года, pi.2=0,626, pi.3=0,228, р2-3=0,402) и ИМТ (27,5±2,1, 28,8±2,8 и 30,06±6,9 кг/м2, рі_2=Ю,264, рьз О Об, р2.3=0,500). Анализ данных СМАД показал, что пациенты с сочетанными формами нарушения сна имели наибольшие показатели систолического, диастолического, среднего и пульсового АД как в целом за 24 часа, так и в дневное и ночное время суток. А у пациентов без нарушений сна выявлены наиболее благоприятные показатели СМАД (табл. 9). В ранее проведенных исследованиях была выявлена высокая степень корреляции между уровнем АД и ИММЛЖ [193], между ДАД и риском цереброва-скулярных осложнений [157], между показателями среднесуточного АД и нарушениями функций почек [222], а также изменениями сосудистой стенки ар-териол [134, 197]. В ряде исследований продемонстрирована ассоциация между ПД и атеросклерозом сонных артерий, а также ИММЛЖ. Исследование РЮМА [47] показало, что ПД-24 является независимым предиктором смертельных кар-диальных, а АДср-24 - церебральных осложнений.
Таким образом, у больных ГБ сочетание патологических состояний сна, ассоциирующееся с повышением суточного, дневного и ночного САД, ДАД, ПД и АДср, может быть связано с большей степенью поражения органов-мишеней и большим риском сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений. По результатам СМАД выяснилось, что группа с сочетанными формами нарушения сна имела наибольшие значения вариабельности САД, ДАД, ПД и АДср за ночной период времени, что нашло отражение и в среднесуточных значениях АДср и ПД (табл. 10).
Установлено, что вариабельность АД строго коррелирует с поражением сердечно-сосудистой системы, головного мозга, почек и глаз [138, 178, 216]. Охасамское исследование [47] стало первым проспективным исследованием, продемонстрировавшим значение повышенной вариабельности САД для прогноза развития сердечно-сосудистых осложнений. При вариабельности АДср отмечалось более тяжелое суммарное поражение органов-мишеней и больший ИММЛЖ [138]. Данные о взаимосвязи вариабельности ПД и органов-мишеней в доступной литературе отсутствуют. Однако по результатам настоящего исследования независимо от стадии ГБ выявлены прямые связи между вариабельностью ПД и толщиной МЖП (г=0,324, р=0,015), ЗСЛЖ (г=0,287, р=0,032), ММЛЖ (г=0,279, р=0,037), кардиоторакальным индексом (г=0,367, р=0,005), а также уровнем креатинина (г=0,267, р=0,047). Следовательно, повышенную вариабельность ПД можно считать предиктором поражения органов-мишеней.
Таким образом, у больных ГБ к факторам, увеличивающих риск поражения органов-мишеней, можно отнести сочетанные нарушения сна, ассоциирующиеся с повышением вариабельности АД. Концепция «нагрузки давлением» разработана с целью количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышенное АД. Обоснованием этой концепции является положение о том, что раннее развитие ИБС определяется как длительностью, так и тяжестью нелеченой АГ, и логично предположить, что это справедливо и для 24-часового профиля АД.
Показатели «нагрузки давлением» у больных ГБ с нарушениями сна оказались значительно выше, чем у пациентов с нормальным сном. Так, ИП САД у пациентов с сочетанной патологией сна был в 4-5 раз, а ИВ САД - в 2 раза выше, чем в группе с нормальным сном, ив 1,5-3 раза выше значений группы с единичными формами нарушения сна во все временные отрезки (табл. 11).
Взаимосвязь нарушений сна и психогенных факторов у больных гипертонической болезнью
W.B. White et al. (1989) доказали, что длительность повышения АД в течение суток является важным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений: корреляционная связь более тесна между ИММЛЖ, максимальной скоростью наполнения левого желудочка и индексом левого предсердия с «нагрузкой давлением», чем с абсолютными показателями АД. При этом доказано, что вероятность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) наблюдалась у 90% больных ГБ, имевших значения ИВ САД 50% и 70% пациентов с ИВ ДАД 40 % [47].
Таким образом, сочетанные формы нарушения сна у больных ГБ, проявляющиеся увеличением «нагрузки давлением», могут быть рассмотрены как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений.
Анализ суточных кривых АД свидетельствует о выраженном росте АД в ранние утренние часы: в период с 4 до 10 ч утра происходит подъем АД от минимальных ночных значений до дневного уровня. Этот рост часто рассматривается как пусковой механизм развития осложнений.
Ещё в 1923 г. J.A. Wiliams сообщил о том, что смертельные осложнения при сердечно-сосудистых заболеваниях чаще регистрируются во время сна в интервале от 5 до 6 часов утра. Многими исследователями [196, 244, 252] утренний подъем АД рассматривается в качестве триггера сердечно-сосудистых осложнений. Это подтверждается в наблюдении Schillaci G. et al. [226]: у пациента, у которого ОНМК произошло во время проведения СМАД, симптомы левостороннего гемипареза, потери чувствительности и выпадения левого поля зрения появились приблизительно через 1 час после начала утреннего подъема АД.
При оценке характеристики утреннего подъема АД у больных ГБ с нарушениями сна выяснилось, что для лиц с сочетанными нарушениями сна характерны большая величина и скорость утреннего подъема АД (ВУП и СУП АД соответственно) по сравнению с лицами, имеющими здоровый сон. Кроме этого у данной категории пациентов оказались значительно выше максимальные значения АД и скорость его изменения в утренние часы (VMax), что соответствующим образом отразилось на индексе утренних часов (ИУЧ) (табл. 12).
В утренние часы отмечается физиологическая активация СНС и РААС, приводящая к повышению агрегационной способности тромбоцитов, снижению фибринолитической активности крови, повышению тонуса сосудов, в том числе коронарных и мозговых артерий [196, 244, 252]. Все эти физиологические реакции, безопасные для здорового человека, приобретают критическое значение для лиц, страдающих ГБ. Одновременное измерение АД и определение секреции некоторых биологически активных веществ в крови позволило выявить корреляцию между уровнем АД, активностью ренина плазмы, уровнем норадреналина и ангиотензина II [47]. По данным Dodt С. et al. [131], оценивавших уровень катехоламинов у нормотоников во время сна, при пробуждении и подъеме, уровень адреналина и норадреналина существенно ниже во время nonREM-фазы, чем во время 1 и 2 фаз ночного сна. При пробуждении и вставании уровень норадреналина значительно (на 180%) увеличивается, в то время как уровень адреналина увеличивается менее значительно (на 46%).
Таким образом, выраженное повышение АД в утренние часы, являющееся одним из последствий влияния нескольких форм нарушения сна в сочетании с нейрогуморальными изменениями, увеличивает у больных ГБ риск тромбозов и ишемических осложнений в области сердца и головного мозга. Изменения АД на протяжении суток аналогичны у больных АГ и лиц с нормальным АД и характеризуются двухфазной периодикой «день-ночь» с отчетливым снижением АД ночью, во время сна. Прогрессирование заболевания приводит к более стабильному повышению АД в течение суток и исчезновению ночного снижения АД. Накопленные на сегодняшний день данные многочисленных исследований [41] позволяют рассматривать недостаточное снижение АД во время сна в качестве фактора риска развития поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений.
Выяснилось, что больные ГБ с нарушениями сна имеют большее число патологических вариантов суточного профиля АД. При использовании традиционных качественных характеристик двухфазного суточного ритма САД и ДАД (определенный (СИСАД СИДАД) И неопределенный (СИСАД СИДАД)) частота неопределенного суточного ритма была наибольшей (55%) в группе больных ГБ с сочетанными формами нарушения сна. Кроме этого у этих больных появляется патологический тип - «night-peaker», а пациентов типа «dipper» в этой группе не было. Среди пациентов с нормальным сном, несмотря на достаточно высокий процент «non-dipper» (57%), неопределенный суточный ритм выявлен только у 7,1%, а типа «night-peaker» в группе не оказалось (рис. 19).
