Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Некоторые аспекты эпидемиологии диффузных заболеваний печени 9
1.1.1. Неалкогольная жировая болезнь печени 10
1.1.2. Алкогольная болезнь печени 13
1.1.3. Гепатит С 17
1.1.4. Гепатит В 20
1.1.5. Аутоиммунные заболевания печени 23
1.1.6. Лекарственное поражение печени 27
1.2. Общие вопросы диагностики диффузных заболеваний печени на амбулаторном этапе 28
1.2.1. Неалкогольная жировая болезнь печени 29
1.2.2. Алкогольная болезнь печени 31
1.2.3. Гепатит С 33
1.2.4. Гепатит В 36
1.2.5. Аутоиммунные заболевания печени 38
1.2.6. Лекарственное поражение печени 40
Заключение по обзору литературы 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Дизайн исследования 44
2.2. Методы статистической обработки 51
Глава 3. Результаты исследования 52
3.1. Набор и стратификация анализируемой выборки. Распространенность и факторы риска развития диффузных заболеваний печени 52
3.2. Сравнительная характеристика лабораторных показателей в двух группах 72
3.3. Описание группы пациентов, прошедших обследование в специализированном отделении. Клинические наблюдения 81
Глава 4. Обсуждение результатов 92
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Практическая значимость 101
Приложения 102
Список литературы
- Аутоиммунные заболевания печени
- Алкогольная болезнь печени
- Методы статистической обработки
- Сравнительная характеристика лабораторных показателей в двух группах
Аутоиммунные заболевания печени
Хронические диффузные заболевания печени характеризуются неуклонным прогрессированием с нарастанием степени фиброза и формированием в конечном итоге цирроза печени. Однако многие вопросы, связанные с диагностикой и лечением хронических диффузных заболеваний печени, остаются недостаточно изученными. Часто поражение печени протекает латентно без каких-либо клинических проявлений или «маскируется» под другие заболевания, но даже такое течение данных хронических заболеваний может стать причиной цирроза печени.
Заболеваемость и распространенность цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) точнее всего отражают распространенность диффузных заболеваний печени. Распространенность этих конечных стадий диффузных заболеваний печени отражает ассоциированную с ними смертность. По данным литературы около 0,01-0,1% населения мира страдает от цирроза печени, в год выявляется 14-26 новых случаев цирроза печени на 100 000 населения [36, 137]. ГЦК, составляющая 70-90% первичного рака печени, стоит на пятом месте по частоте среди всех других типов рака и является одним из самых серьезных осложнений цирроза. Эпидемиологические данные Европы показывают, что на 100 000 населения выявляется 1-13 новых случаев ГЦК и 1-10 летальных исходов в год. По оценкам ВОЗ в абсолютном выражении ГЦК является причиной около 47 000 смертельных исходов в год в Европе [137].
Самыми распространенными диффузными заболеваниями печени, ведущими к развитию цирроза и ГЦК, являются алкогольная болезнь печени, вирусные гепатиты В и С, метаболический синдром, реже - аутоиммунный гепатит и лекарственные повреждения печени [67, 72, 78, 93, 101]. На этих основных причинах в нашей работе мы остановимся более подробно и рассмотрим каждое из перечисленных заболеваний в отдельности.
Вирусные гепатиты - группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением печени. В настоящее время выделяют вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, возбудители которых различаются по таксономическим признакам, а заболевания - по эпидемиологическим, патогенетическим особенностям и по вероятности перехода в хронические формы. Относительно недавно открыты новые типы вирусных гепатитов: G, TTV, SEN, роль которых в поражении печени еще мало изучена. К хроническим формам вирусных гепатитов относятся поражения печени, вызванные вирусами В, С и D.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) на сегодняшний день уже вытеснила в экономически развитых странах такие распространенные патологии печени как алкогольная болезнь печени и вирусные гепатиты, заняв первое место по распространенности. Неалкогольная жировая болезнь печени определяется наличием накопления в печени жировых капель более чем в 5% гепатоцитов при отсутствии употребления алкогольных напитков в гепатотоксичных дозах (20 г в сутки для мужчин и 10 г в сутки для женщин), исключении вирусных инфекций или другой специфической патологии печени [2, 12].
В среднем НАЖБП встречается у 20–33% взрослого населения, причем этот показатель сильно варьируется в различных странах. Наибольшая распространенность заболевания зафиксирована в возрастной группе от 40 до 70 лет [109]. Основными факторами риска развития НАЖБП служат абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия 2-го типа по Фредриксону [70]. В Российской Федерации частота НАЖБП изучалась в исследовании DIREG. В этом исследовании НАЖБП была выявлена у 26,1% пациентов, среди них цирроз печени обнаружен у 3% больных, стеатоз – у 79,9%, стеатогепатит – у 17,1%. В возрастной группе до 48 лет НАЖБП отмечался у 2305/15336 (15%) пациентов; в возрастной группе от 48 лет – у 5638/15095 (37,4%) пациентов. По результатам исследования была установлена значимость всех анализируемых факторов риска, причем наиболее распространенными факторами в популяции НАЖБП были: наличие артериальной гипертензии, дислипидемия, повышение уровня общего холестерина и абдоминальное ожирение. По каждому фактору риска доля пациентов в популяции НАЖБП была выше, чем доля пациентов с этим же фактором риска во всей популяции пациентов, включенных в анализ. Также была доказана роль сахарного диабета 2 типа, который встречается в 22,8% случаев среди пациентов с НАЖБП и также служит фактором риска НАЖБП. Среди пациентов с НАЖБП у 27,8 % имеются заболевания сердечнососудистой системы.
По данным литературы в общей мировой популяции стеатоз печени обнаруживается у 10-75% людей, в то время как неалкогольный стеатогепатит выявляется лишь у 2-3%. При этом у 91% пациентов с ожирением имеет место стеатоз, и более чем у трети из них неалкогольный стеатогепатит, если индекс массы тела превышает 35 кг/м2 [34].
Более чем 50% взрослого населения стран Евросоюза имеют избыточную массу тела или ожирение. По данным Европейской организации экономического сотрудничества и развития (OECD) 34% взрослого населения Евросоюза имеют избыточную массу тела, а 15,5% - ожирение. Распространенность ожирения различается среди Европейских стран почти в три раза: менее 10% в Румынии, Швейцарии и Италии и более 20% в Англии, Ирландии, Мальте и Исландии. Степени избыточной массы тела и ожирения в этих странах значительно ниже, чем средние во Франции, Италии и Швейцарии, но они имеют тенденцию к увеличению [41].
Недавнее исследование в Румынии выявило, что НАЖБП имеется у 20% пациентов, госпитализированных по поводу заболеваний внутренних органов. Исследование в Греции выявило наличие НАЖБП в 31% и НАСГ в 40% случаев аутопсий по поводу ишемической болезни сердца или в результате дорожно-транспортного происшествия (после исключения HBsAg или других заболеваний печени) [137]. В Германии и Италии выполнен ряд исследований по изучению распространенности НАЖБП у детей. Высокая частота была выявлена у детей с ожирением, независимо от способа подтверждения диагноза [79, 117].
Если рассмотреть выборку пациентов с сахарным диабетом второго типа, то НАЖБП в среднем встречается в 60% случаев. Два больших Европейских исследования выявили наличие НАЖБП у 42,6-69,5% пациентов с сахарным диабетом второго типа. Не так давно были опубликованы данные, свидетельствующие о том, что 6,3% мужчин и 2,6% женщин (пациентов с сахарным диабетом второго типа) умирают от цирроза печени в исходе неалкогольного стеатогепатита, а не от сердечнососудистых заболеваний, которые выступают в качестве ведущей причины смерти таких пациентов [43, 72].
В исследовании Поповой И.Р., проведенном в клинике пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, посвященном пациентам с ожирением, обнаружено, что НАЖБП при ожирении выявлена у 83%, а при избыточном весе у 62% населения. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) диагностирован при ожирении у 13%, а у пациентов с избыточным весом у 7% [65].
Алкогольная болезнь печени
НАЖБП может протекать бессимптомно и выявляться случайно при обследовании пациента по другому поводу. Нередко в клинической картине НАЖБП на первый план выходят симптомы метаболического синдрома: висцеральное ожирение, нарушения обмена глюкозы, дислипидемия и артериальная гипертензия.
При НАЖБП активность сывороточных трансаминаз, отражающая клеточную дистрофию, обычно не превышает нормальный уровень более чем в 4–5 раз. В большинстве случаев преобладает активность АЛТ. В случае более высокого значения АСТ, соотношение АСТ/АЛТ, как правило, не превышает 1,3, но возрастает при выраженном фиброзе. Учет этого соотношения может быть полезным при проведении дифференциального диагноза с алкогольной болезнью печени (когда соотношение АСТ/АЛТ часто выше 2), болезнью Вильсона (соотношение АСТ/АЛТ может превышать 4,5) [74, 98].
Степень повышения АСТ и АЛТ не является точным показателем тяжести процесса и не коррелирует с выраженностью стеатоза и фиброза печени. Уровень ГГТП повышен у большинства пациентов, как правило, не более чем в 2 раза, в ряде случаев это может быть единственным отклонением в биохимическом анализе крови [74]. Повышение уровня щелочной фосфатазы наблюдается у трети больных и также обычно не превышает норму более чем в 2 раза. Примерно в 20% случаев выявляется умеренное повышение содержания общего билирубина (в 1,5-2 раза). При НАЖБП, особенно в рамках метаболического синдрома, дислипидемия выступает как характерная черта заболевания. Диагностически значимые отклонения: повышение содержания триглицеридов ( 1,7 ммоль/л) и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности ( 0,9 ммоль/л у мужчин и 1,0 ммоль/л у женщин). Ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет высокую чувствительность (89%) и специфичность (93%) в выявлении НАЖБП, если содержание жира в печени превышает 30%. Характерные признаки: диффузное увеличение «яркости» печеночной паренхимы, нечеткость сосудистого рисунка, дистальное затухание эхо-сигнала.
Четко определить стадию НАЖБП можно при помощи уточняющих тестов, к которым в первую очередь относится биопсия печени, проводимая в условиях стационара. В большинстве случаев вопрос о гистологическом исследовании следует рассматривать при активности сывороточных трансаминаз в 2 раза и более превышающей верхний лимит нормы, или когда результат морфологического исследования принципиально важен для уточнения диагноза, прогноза и может оказать влияние на лечебную тактику.
Алкогольная болезнь печени включает несколько вариантов повреждения паренхимы печени, вследствие систематического употребления алкоголя: стеатоз, алкогольный гепатит и цирроз печени. Гепатотоксичными принято считать дозы алкоголя 40-80 г/сут в пересчете на чистый этанол, что составляет 100-200 мл водки (крепость 40%), 400-800 мл сухого вина (крепость 10%), 800-1600 мл пива (крепость 5%). Указанные дозы относятся преимущественно к мужчинам, для женщин безопасной считается доза не более 20 г этанола в сутки. Количество алкоголя в напитке рассчитывается при помощи формулы Widmark: об% х 0.8 = кол-во алкоголя в граммах на 100 мл напитка В большинстве случаев стеатоз протекает без каких-либо клинических проявлений, часто бывает случайной диагностической находкой, в биохимических тестах крови отклонений от нормы не наблюдается. Как правило, стеатоз разрешается при соблюдении абстиненции в течение 4-6 недель.
Алкогольный гепатит (АГ) представляет собой прогрессирующее воспалительно-дистрофическое поражение печени, которое может развиться на любом этапе АБП при длительном систематическом употреблении токсических доз этанола [3]. АГ может быть как самостоятельным заболеванием, так и развиваться на фоне уже сформированного цирроза печени [4]. Алкогольный гепатит по степени тяжести можно принципиально разделить на две большие группы: алкогольный гепатит тяжелого течения (протекает с признаками печеночной недостаточности) и легкого или средней тяжести течения (без признаков печеночной недостаточности) [1]. В амбулаторно-поликлинической практике чаще встречаются пациенты второй группы, когда заболевание манифестирует только изменением биохимических тестов и гепатомегалией [2, 99].
В правильном диагнозе помогают тщательный анализ истории заболевания и лабораторных тестов пациента. На злоупотребление алкоголем могут указывать такие косвенные признаки, как депрессивное состояние пациента, изменения периферической нервной системы, внешние следы травм или травмы в анамнезе (которые косвенно можно связать со злоупотреблением алкоголем) [5].
Для диагностики алкогольной зависимости разработаны скрининговые опросники: CAGE и AUDIT (см. приложения 1 и 2). Если результат тестирования пациента по этим вопросникам оказывается положительным, то необходимо более детальное изучение алкогольного анамнеза [12].
Характерные лабораторные маркеры, указывающие на систематический прием алкоголя: увеличение ГГТП и среднего объема эритроцитов обладают ограниченной чувствительной и специфичностью [99]. Более полезно анализировать их вместе. Исследование углеводно-дефицитного трансферрина более информативно, однако, в широкой клинической практике этот тест не применяется. На повреждение печени указывают повышение АСТ (преимущественно) и АЛТ. Отношение АСТ/АЛТ при АБП обычно 1. Значения АСТ и АЛТ более 500 ед/л встречаются редко и требуют исключения других причин повреждения печени (более часто – вирусной или лекарственной природы). Правильно оценить тяжесть течения АГ можно с помощью прогностических индексов, наиболее простым из которых является индекс Мэддрея (Maddreyscore).
Методы статистической обработки
Из 216 пациентов в назначении патогенетической и этиотропной терапии нуждались 80,1% (n=175), из них: 43 пациента с ХГС (89,5% от 48 пациентов), 4 пациента с ХГВ (22,2% от 18 пациентов), 23 пациента с холестатическим заболеванием печени (вторичный билиарный гепатит после холецистэктомии, первичный билиарный цирроз – 100%), 9 пациентов с лекарственным гепатитом (100%), 16 пациентов с АИГ (100%), 40 пациентов с АБП (81,6% от 49 пациентов), 21 пациент с НАЖБП (67,7% от 31) и 17 пациентов с другими заболеваниями печени (77,3% от 22), куда вошли криптогенный гепатит; синдром Жильбера; нарушение функции печени на фоне гипотиреоза; гепатит у пациента с раком сигмовидной кишки и метастазами в печень; синдром перегрузки железом.
Следующие клинические наблюдения служат примерами необходимости и важности скринингового обследования и ранней диагностики диффузных заболеваний печени. Своевременное назначение терапии у таких пациентов в большинстве случаев (80%) ведет к улучшению жизненного прогноза и качества жизни в дальнейшем. Клиническое наблюдение №1. Пациентка Г., 27 лет, поступила в отделении гепатологии УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 18.01.12.
При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, утомляемость. Из анамнеза заболевания известно, что на фоне полного благополучия, через 1,5 года после родов (беременность и роды протекали нормально) при проведении планового обследования в биохимическом анализе крови отмечалось повышение АСТ до 1168 ед/л, АЛТ до 1367 ед/л, ЩФ до 223,9 ед/л, ГГТП 119 ед/л, общий билирубин - 29,8 ммоль/л, прямой билирубин 15,12 ммоль/л. В поликлинике по месту жительства была направлена на исследование маркеров вирусных гепатитов – антитела к гепатиту А, В, С не выявлены. Употребление алкогольных напитков, лекарственных препаратов, биологически активных добавок отрицает. С апреля 2011 года в течение трех месяцев принимала урсодезоксихолевую кислоту в дозе 250 мг 3 раза в сутки. Далее не наблюдалась. В октябре 2011 года обратилась для обследования, узнав о проведении акции «Проверь свою печень». Госпитализирована для дообследования и лечения в отделение гепатологии УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Объективный осмотр: состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 166 см. Вес 54 кг. ИМТ 19,6 кг/м2. Кожные покровы и слизистые чистые, обычного цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 в мин. АД 110 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по Курлову 1087 см, эластичной консистенции, край ровный. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный. Периферических отеков нет. Предварительный диагноз: Хронический гепатит неуточненной этиологии (аутоиммунный гепатит?) В клинике проведено обследование:
Клинический анализ крови: гемоглобин 89 г/л, эритроциты 4,57х1012/л, ЦП 0,58, гематокрит 28,62, лейкоциты 12,42х109/л, тромбоциты 292х109/л, СОЭ 7 мм/ч.
Биохимический анализ крови: АЛТ 904 ед/л, АСТ 844 ед/л, ГГТП 144,8 ед/л, щелочная фосфатаза 94 ед/л, общий белок 8,2 г/дл, альбумин 36,0 г/л, глюкоза 4,73 ммоль/л, билирубин общий 33,79 мкмоль/л, билирубин прямой 6 мкмоль/л, креатинин 0,8 мг/дл, мочевая кислота 285 мкмоль\л, железо 6,4 мкмоль/л, натрий 144 мэкв/л, калий 4,4мэкв/л.
Коагулограмма: АЧТВ 1,07, ПИ 69%, фибриноген 1.29 г/л.тиРевмопробы: СРБ, РФ отр. RW, ВИЧ отр. Маркеры вирусных гепатитов: HBsAg - отр., HCVAb - отр. Электрофорез белков: альбумин – 47,7%, альфа-1 – 2,9%, альфа-2 – 7,7%, бета – 9,9%, гамма – 31,8%. Иммуноглобулины: А – 1,29 г/л, М- 4,52 г/л, G- 26,00 г/л. Группа крови В (III), резус положительный. ТТГ – 1,2 мкМЕ/мл.
Аутоантитела: АNA 1:80, LКМ1 - 8,7 ед/л (норма 1-10), ASMA – отрицательные, АМА – отрицательные, антитела к тиреопероксидазе 117 Ме/мл (норма 0-30).
Общий анализ мочи: рН 7, уд. вес 1006, прозрачность неполная, белок нет, сахар, ацетон нет, желч. пигм. отр., уробилин в N, эпителий пл. немного, лейкоциты 001, эритроциты не найдены, бактерии немного, слизь много.
Анализ кала: реакция на кровь с бензидином отриц., реакция на стеркобилин положительный, яйца глист, простейшие не найдены. ЭКГ: ЧСС 81 в мин., ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. УЗИ органов брюшной полости: печень нормальных размеров. Левая доля 50 мм. Правая доля 119 мм. Контуры ровные. Паренхима неоднородная, уплотнена по портальным трактам. Воротная вена 12,7 мм. Желчный пузырь 71х28 мм с перегибом в теле. Стенки плотные. В просвете осадок. Поджелудочная железа 25х14х25 мм. Контуры ровные. Паренхима повышенной эхогенности. Вирсунгов проток 2 мм. Селезенка 99х47 мм. Контуры ровные. Паренхима средней эхогенности. Селезеночная вена в воротах селезенки 7,5 мм. Правая почка 95х44 мм. Паренхима 15 мм. Контуры ровные. ЧЛС не расширена. Левая почка 94х47 мм. Паренхима 16мм. Контуры ровные. ЧЛС не расширена. Заключение: диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря. Умеренное расширение селезеночной вены.
Для оценки характера поражения, индекса гистологической активности и степени фиброза выполнена пункционная биопсия печени: в препаратах серийные срезы 3-х столбиков ткани печени. Очаговая гидропическая дистрофия гепатоцитов. Единичные мелкие внутридольковые некрозы гепатоцитов с лимфомакрофагальной инфильтрацией. Определяются структуры, напоминающие розетки гепатоцитов. Единичные перисептальные некрозы. Морфологическая картина не противоречит таковой при аутоиммунном гепатите умеренной гистологической активности, стадия фиброза 1.
На основании жалоб, данных анамнеза, положительных результатов исследования аутоантител (ANA 1:80, антитела к тиреопероксидазе 110 ед/л), повышенном уровне гамма-глобулинов (31,8%) и IgG 26 г/л, данных гистологии ткани печени гепатит имеет аутоиммунную природу. Вероятность диагноза аутоиммунного гепатита оценена по шкале, разработанной международной группой по изучению АИГ [88] – у нашей пациентки в сумме 16 баллов, что говорило об определенном диагнозе.
Клинический диагноз: Аутоиммунный гепатит 1 типа (ANA 1:80) с признаками умеренной гистологической активности. Стадия фиброза F1. Аутоиммунный тиреоидит. Билиарный сладж. Железодефицитная анемия.
Пациентке назначена терапия: преднизолон в начальной дозе 30 мг/сут в течение недели, далее постепенное снижение дозы по 5 мг в неделю до целевой дозы 10 мг в сутки азатиоприн 100 мг/сут в течение четырех недель, далее 50 мг/сут омепразол 20 мг 2 р/сут гидроксид железа 400 мг 1 т 3 раза в сутки. Рекомендована повторная консультация в клинике через 1 месяц.
На фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика в виде снижения уровня трансаминаз. Биохимический анализ крови от 10.01.13г: АЛТ 47 ед/л, АСТ 29 ед/л, щелочная фосфатаза 62 ед/л, общий белок 7,1 г/дл, альбумин 38,00 г/дл, глюкоза 3,69 ммоль/л, билирубин общий 8,0 мкмоль/л, билирубин прямой 3,0 мкмоль/л, железо 8 мкмоль/л, натрий 141 мэкв/л, калий 4,3 мэкв/л.
Рекомендовано продолжить прием преднизолона 5 мг/сут, азатиоприна 50 мг/сут, омепразола 20 мг 2 р/сут в течение года. Наблюдение терапевта, гастроэнтеролога по месту жительства. Контроль клинического и биохимического анализов крови 1 раз в месяц. Повторная консультация в клинике через 6 месяцев.
Сравнительная характеристика лабораторных показателей в двух группах
В течение прошедших лет выполнено большое количество работ, посвященных изучению факторов риска, влияющих на развитие таких заболеваний печени, как НАЖБП и АБП. Доля этих заболеваний печени занимает первое место среди патологии печени и в нашем исследовании согласно предварительному диагнозу была также наибольшей – 42,2% (НАЖБП 24,1%, АБП 18,1%). Развитие НАЖБП напрямую связано с развитием ожирения и метаболическим синдромом и с возрастом риск развития этих патологических состояний увеличивается, однако согласно исследованиям в этой области НАЖБП чаще всего не связана с более пожилой возрастной группой [34]. Аналогичные результаты получены и в нашем исследовании: пожилой и старческий возраст выявлены независимыми факторами отсутствия патологии со стороны печени, в то время как зрелый и средний возраст являлись факторами риска наличия отклонений в печеночных тестах.
В нашем исследовании также проведен анализ и других факторов риска развития патологии со стороны печени. Нами было обнаружено, что мужской пол является фактором риска развития заболевания печени (p 0,001), но в результате проведения многофакторного анализа этот показатель оказался незначимым (p=0,244) и был исключен из модели логистической регрессии. Это можно объяснить тем, что по данным опубликованных исследований мужской пол является сильным и независимым фактором риска развития АБП [99], а степень злоупотребления алкогольными напитками – результат опросника AUDIT – в нашем исследовании выявлен как независимый фактор риска развития заболевания печени (p 0,001), с чем мы и связываем исключение пола из модели многофакторного анализа.
Следующим фактором является индекс массы тела. Результаты опубликованных исследований свидетельствуют о том, что ИМТ является независимым фактором риска развития НАЖБП [79, 109, 117, 132]. В нашем исследовании избыточная масса тела и ожирение также выявлены значимыми факторами риска выявления отклонений в печеночных тестах, однако среди независимых предикторов развития заболеваний печени этот показатель выделен не был. Возможно, это связано с особенностями популяции Российской Федерации – средний ИМТ оказался невысоким и у мужчин составил 26,5 кг/м2, у женщин - 26,3 кг/м2.
Среди лабораторных показателей независимыми факторами риска развития заболевания печени явилась гиперхолестеринемия. Ранее были опубликованы данные о том, что гипергликемия и гипертриглицеридемия являются независимыми факторами развития НАЖБП [34, 79]. В нашем исследовании эти факторы также были значимыми (p 0,001) при проведении однофакторного анализа, однако оказались исключенными из модели после применения метода логистической регрессии.
В исследовании оценены распространенность курения и влияние курения на наличие патологии печени. По странам и территориям мира, представляющим соответствующие сведения в ВОЗ, распространённость курения табака среди взрослого населения варьирует от 4% в Ливии до 54% в Науру. В первую десятку стран, в которых наиболее широко распространено курение табака, входят, помимо Науру, Гвинея, Намибия, Кения, Босния и Герцеговина, Монголия, Йемен, Турция, Румыния. Россия в этом ряду из 153 стран занимает 33-е место [131]. По результатам нашего исследования в среднем в проанализированной выборке курит 8% человек, значимых различий между двумя группами выявлено не было: в группе А – 8,7%, в группе В – 7,3% (p=0,101), что значительно ниже показателя, опубликованного ВОЗ в 2011 году – 37%. Такая разница может быть связана с особенностями откликнувшихся по акции людей - более половины участников женского пола - и с успехами противотабачной кампании, проводимой в России с 2010г.
Результаты анализа опросников на выявление алкогольной зависимости CAGE и AUDIT показали, что огромному количеству людей (74,64% популяционной выборки) следует уменьшить количество употребляемых спиртных напитков, а 9,8% людей злоупотребляют алкогольными напитками или имеют алкогольную зависимость. Доля таких лиц в группе А значимо выше, чем в группе с предполагаемой «здоровой печенью». Полученные нами данные соответствуют данным официальной статистики в России, опубликованной ВОЗ в 2010 году – 8,9% населения старше 14 лет страдают от злоупотребления алкогольными напитками [131].
При анализе распространенности anti-HCV и HBsAg в крови участников распространенность предполагаемых гепатитов С и В составила 6,7 и работников здравоохранения значимых различий от показателя по всей популяционной выборке не выявлено: anti-HCV у работников здравоохранения выявлен в 6,5% случаев, в общей выборке - 6,9% (p=0,841, критерий 2 Пирсона), HBsAg у работников здравоохранения выявлен в 0,7% случаев, в общей выборке - 1,9% (p=0,523, точный критерий Фишера). Вероятно, такой результат связан с отсутствием разделения в нашем исследовании работников здравоохранения на специальности с высоким и низким риском инфицирования. Хотя, с другой стороны, было доказано, что в группу профессионального риска заражения парентеральными гепатитами входят не только лица, имеющие непосредственные контакты с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и пр.), но и медики терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует эпидемическая настороженность.
![Особенности лечения больных с заболеваниями печени сочетанной алкогольной и вирусной (НСV) этиологии [Электронный ресурс]](/i/i/4422/191876.png "Особенности лечения больных с заболеваниями печени сочетанной алкогольной и вирусной (НСV) этиологии [Электронный ресурс] Ведерникова Анна Вячеславовна")
