Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Современная концепция биологической терапии воспалительных заболеваний кишечника 15
1.1 Патогенетические основы терапии воспалительных заболеваний кишечника 15
1.2 Биологическая терапия - новая стратегия в лечении воспалительных заболеваний кишечника 31
1.3 Биологические свойства мезенхимальных стромальных клеток и обоснование их клинического применения 42
1.4 Место клеточной терапии в лечении больных с ВЗК 51
Глава II. Материалы и методы исследования 70
2.1. Материалы исследования 70
2.2. Методы исследования 87
Результаты собственных наблюдений 113
Глава III. Результаты экспериментальной части исследования 113
3.1 Результаты эксперимента по изучению репаративного потенциала и безопасности мезенхимальных стромальных клеток костного мозга человека при остром и хроническом поражении кишечника 113
3.2 Физиологическое и патологическое накопление радиоактивно Тс99ш меченых мезенхимальных стромальных клеток в тканях и органах 120
Глава IV. Оценка различных методов лечения язвенного колита 125
4.1 Особенности клинического течения язвенного колита в зависимости от метода лечения 141
4.2 Оценка рисков возникновения рецидива язвенного колита в зависимости от проводимой терапии 147
4.3 Сравнительный анализ клинического течения язвенного колита в группах больных 157
Глава V. Оценка эффективности различных методов лечения болезни Крона 165
5.1 Сравнительный анализ клинического течения болезни Крона 176
Глава VI. Влияние мезенхимальных стромальных клеток костного мозга на иммунную систему больных воспалительными заболеваниями кишечника 180
Глава VII. Прогноз клинической эффективности трансплантации мезенхимальных стромальных клеток у больных язвенным колитом 191
7.1 Преодоление гормонорезистентности и гормонозависимости у больных воспалительными заболеваниями кишечника 204
7.2 Контроль онкологической безопасности и анализ нежелательных побочных эффектов трансплантации мезенхимальных стромальных клеток 207
Глава VIII. Фармакоэкономический анализ 208
Глава ІХ.Осуждение полученных результатов 213
Глава Х.Заключение 224
Выводы 226
Практические рекомендации 228
Литература
- Биологические свойства мезенхимальных стромальных клеток и обоснование их клинического применения
- Методы исследования
- Физиологическое и патологическое накопление радиоактивно Тс99ш меченых мезенхимальных стромальных клеток в тканях и органах
- Сравнительный анализ клинического течения язвенного колита в группах больных
Введение к работе
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), представляют одну из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной гастроэнтерологии. По уровню заболеваемости ВЗК значительно уступают другим заболеваниям органов пищеварения, но по тяжести течения, частоте осложнений и летальности они во всем мире занимают одно из ведущих положений в структуре болезней желудочно-кишечного тракта.
В изучении патогенеза ВЗК достигнут значительный прогресс, однако, несмотря на достижения фундаментальной медицины и широкий спектр применяемых лечебных средств, отмечается рост заболеваемости воспалительными заболеваниями кишечника среди наиболее трудоспособного возраста населения [Калинин А.В., 2007, Халиф И.Л., Лоранская И.Д., 2004]. В 35% случаев развивается стероидорезистентное или стероидозависимое течение ВЗК, а также резистентность не только к гормонам, но и к иммуносупрессивным препаратам, что приводит к развитию тяжелых осложнений, оперативным вмешательствам и выходу на инвалидность лиц молодого возраста. В многочисленных исследованиях было показано, что риск рецидива в течение первого года после установления диагноза ВЗК составляет 50% при язвенном колите и 47% при болезни Крона. Среди пациентов, леченных глюкокортикостероидами, лишь у 44% наблюдается стойкая ремиссия в течение первого года, в то время как у 36% формируется стероидозависимость и у 20% стероидорезистентность [Munkholm P., Langholz Е., Davidsen М., Binder V., 1994; Mourn В., Ecbom A., Vatn М.Н. et al., 1997]. У больных ЯК, впервые леченных стероидными гормонами, только у 49% наблюдался пролонгированный ответ, у 22% развилась стероидозависимость, а у 29% возникает необходимость в колэктомии из-за резистентности к лечению [Faubion W.A., Loftus E.V., Harmsen W.S., Zinsmeister A.R. et all., 2001].
Данные проблемы потребовали разработки новых терапевтических направлений в лечении больных ВЗК. Прогресс в изучении молекулярных мишеней воспаления при ВЗК способствовал серьезному успеху появлению и развитию биологической антицитокиновой или клеточной терапии.
Быстрое развитие высоких медицинских и фармацевтических технологий способствует созданию все большего количества новых лекарственных препаратов для лечения ВЗК, что, безусловно, повысит эффективность лечения этих заболеваний, даже несмотря на отсутствие этиотропного лечение ВЗК. Основная задача биологических методов лечения - подавление эффекторных сигналов на разных уровнях и разрыв порочного круга воспаления. Главное преимущество этих методов - селективность действия, т.е. блокирование одного из ключевых патологических звеньев. Биологических методов на сегодняшний день достаточно много, но лишь единичные из них уже с успехом используются, практическое применение большинства относится к ближайшим или отдаленным перспективам. Впервые появилась возможность считать реальной целью лечения БК и ЯК достижение ремиссии заболевания. Первыми препаратами биологической терапии были ингибиторы фактора некроза опухоли а (а-ФНО). Однако частота развития ремиссий при их применении составляла не более 60%, а около трети больных были вынуждены прекращать лечение из-за развития вторичной неэффективности или побочных эффектов [Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al., 2007; Pincus Т., Yazici Y.( van Vollenhoven R., 2006; Wintrop K.L., 2006].
В патогенезе любого заболевания, в том числе ВЗК, принимает участие большое количество биологически активных веществ, гормонов и других регуляторов воспаления. Данное обстоятельство нельзя не учитывать при лечении болезни Крона и язвенного колита. Учитывая данные обстоятельства, внимание клиницистов привлекла клеточная терапия, как один из методов биологической терапии. Развитие клеточных технологий, возросший в мире интерес к регенераторным свойствам стволовых клеток костного мозга, возможность их легитимного использования, позволило их применить у больных с хронической патологией. Клеточные биотехнологии стали использовать для лечения острой и хронической сердечной недостаточности [Шумаков В.И и др., 2003, 2004; Assmus В. et al, 2002], аутоиммунных заболеваний [Витязев Г.А., 1993; Шумаков В.И и др., 1995, 1998; Онищенко Н.А и др., 2006], острой и хронической печеночной недостаточности разного генеза [Parekkadan В. et al., 2007], длительно незаживающих язв желудка [Аскаров М.Б., 2009], ран и ожогов [Колосов Н.Г и др., 2000; Расулов М.Ф., 2007; Badiavas Е. et al., 2003] и др.
МСК способны дифференцироваться в клетки самых разных типов тканей взрослого организма, доказано их системное иммуномодулирующее действие. Эти особенности обеспечивают перспективность их успешного клинического использования с целью усиления репаративного, противовоспалительного и иммуномодули-рующего процессов [Frieedenstein A.J., 1968]. МСК костного мозга человека являются гипоиммуногенными, они также обладают иммуномодулирующим и противоспали-тельным эффектом [Fallarino F. et al., 2002, Aggarwal S., Pittinger M.F., 2005; Makino S., Fukuda K., Mioshi S. et al. 1999], мигрируя в область воспаления по хемотаксическому градиенту, выделяют вещества, ингибирующие продукцию провоспалительных цито-кинов. МСК способны дифференцироваться в клетки костной, хрящевой, жировой и нервной тканей, мышц (включая кардиомиоциты), сосудистого эндотелия, печени и т.д., синтезировать цитокины и молекулы адгезии, фактор роста эндотелия сосудов, стимулирующий ангиогенез и непосредственно участвовать в процессах восстановительной регенерации поврежденных тканей [Потапов И.В и др., 2005; Amado L. et al., 2005; Parekkadan В. et al., 2007; Caplan A. et al., 2008].
Трансплантация стромальных (стволовых) клеток рассматривается как перспективный метод терапии болезни Крона и язвенного колита. Первые результаты зарубежных пилотных исследований показывают, что трансплантация аллогенных ме-зенхимальных стромальных клеток костного мозга улучшает клиническое течение язвенного колита и болезни Крона.
Однако, приступая к нашим исследованиям, мы не обнаружили работ, в которых сформулированы показания для системной трансплантации МСК в зависимости от тяжести заболевания и активности воспалительного процесса при язвенном колите и болезни Крона. Мы не обнаружили сведений о влиянии мезенхимальных стромальных клеток костного мозга на состояние иммунного и цитокинового статуса организма и на связь цитокинового дисбаланса с состоянием регенераторных процессов в слизистой оболочке кишки, отсутствовали сведения о режиме, частоте и кратности введения МСК при язвенном колите и болезни Крона, нет информации об эффективности клеточной терапии у больных ЯК и БК в зависимости от особенностей клинического течения ВЗК и показателей иммунного статуса больных. Отсутствие в литературе вышеуказанных сведений и их важность для разработки новых методов терапии хронических воспалительных заболеваниях кишечника позволили нам сформулировать цель и задачи настоящего исследования.
Определить эффективность и безопасность трансплантации мезенхимальных стромальных клеток костного мозга в комплексной терапии у больных язвенным колитом и болезнью Крона.
-
Разработать показания к трансплантации мезенхимальных стромальных клеток у больных язвенным колитом и болезнью Крона.
-
Выявить особенности влияния мезенхимальных стромальных клеток на клиническое течение язвенного колита и болезни Крона.
-
Оценить местный и системный противовоспалительный эффект мезенхимальных стромальных клеток при язвенном колите и болезни Крона.
-
Установить характер изменения гуморального иммунного ответа на введение культуры мезенхимальных стромальных клеток при язвенном колите и болезни Крона.
-
Определить изменения цитокинового статуса на введение мезенхимальных стромальных клеток при язвенном колите и болезни Крона.
-
Выявить изменения уровня цитокинов в экстракте слизистой оболочке кишки на введение МСК при язвенном колите и болезни Крона.
-
Оценить риски развития рецидива заболеваний при проведении стандартной терапии и комплексной терапии язвенного колита и болезни Крона с применением культуры клеток.
-
Сравнить фармакоэкономическую эффективность стандартной терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероидами, цитостатиками, моноклональными антителами и трансплантацию мезенхимальных стромальных клеток.
-
Оценить безопасность системной трансплантации мезенхимальных стромальных клеток в терапии воспалительных заболеваний кишечника.
В настоящей работе, выполнявшейся в рамках программы «Клеточные технологии - медицине», утвержденной президиумом РАМН (регистрационный номер -01.2.00 305442), впервые применен новый метод терапии - трансплантация МСК для лечения больных воспалительными заболеваниями кишечника.
Впервые сформулированы патогенетически обоснованные показания для системной трансплантации аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга с целью повышения эффективности лечения воспалительных заболеваний кишечника.
Продемонстрирована наибольшая эффективность комплексной терапии язвенного колита и болезни Крона с трансплантацией мезенхимальных стромальных клеток над стандартной медикаментозной терапией препаратами 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) и глюкокортикостероидами (ГКС).
Впервые проведена оценка иммуномодулирующего и противовоспалительного эффекта - показано, что аллогенные мезенхимальные стромальные клетки стимулируют функциональную активность угнетенной иммунной системы, снижают интенсивность аутоиммунных реакций и активность иммунопатологических процессов.
Продемонстрирован терапевтический и репаративный потенциал мезенхимальных стромальных клеток в комплексной терапии язвенного колита и болезни Крона.
Определена взаимосвязь между эффективностью проводимой терапией мезенхимальных стромальных клеток и исходными уровнями иммунного статуса и цитоки-нового профиля больных ВЗК.
Продемонстрировано улучшение заживления слизистой оболочки кишки после трансплантации мезенхимальных стромальных клеток по сравнению со стандартной терапией препаратами 5-аминосалициловой кислоты и глюкокортикостероидами.
Показана сопоставимость эффективности противовоспалительной терапии язвенного колита и болезни Крона с использованием инфликсимаба и с трансплантацией мезенхимальных стромальных клеток.
Продемонстрирована безопасность системной трансплантации аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга.
Трансплантация аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга значительно увеличивает продолжительность ремиссии при хроническом рецидивирующем и непрерывном течении язвенного колита и болезни Крона.
Трансплантация аллогенных мезенхимальных стромальных клеток позволяет отказаться от иммуносупрессоров, значительно уменьшить дозу принимаемых глю-кокортикостероидов, а иногда полностью отказаться от них.
Трансплантированные аллогенные мезенхимальные стромальные клетки костного мозга снижают риск развития рецидива язвенного колита и болезни Крона.
Трансплантированные аллогенные мезенхимальные стромальные клетки костного мозга уменьшают частоту госпитализаций больных язвенным колитом и болезнью Крона.
Использование клеточной культуры мезенхимальных стромальных клеток, выращенной из костного мозга человека, в лечении больных ВЗК не приводит к развитию опухолевого процесса за двухлетний период наблюдения.
Биологические свойства мезенхимальных стромальных клеток и обоснование их клинического применения
В последние десятилетия в мире отмечается рост заболеваемости ЯК и БК, о чем свидельствуют результаты проведенных больших контролируемых исследований [21]. ВЗК наиболее широко распространены в развитых странах, в частности, в Европе и Северной Америке [17]. В этих регионах частота возникновения ЯК и БК (первичная заболеваемость) колеблется от 4 до 20 случаев на 100 000 человек, составляя при этом в среднем 8-10 случаев в год. Распространенность составляет от 30 до 240 случаев, ежегодный прирост заболеваемости составляет 5-20 случаев [71,213]. При этом пик возрастания ВЗК приходился на 60-70-е годы XX столетия и был отмечен в США, Великобритании, Скандинавии. Прослеживался интересный факт: рост ЯК предшествовал росту БК, который следовал через интервал в 15-20 лет [115]. Эта закономерность подтверждена многочисленными исследованиями, проведенными в Швеции, Ирландии, Дании [114,309]. Еще недавно средний уровень заболеваемости ЯК в Северной Европе был на 40 %, а БК - на 80 % выше, чем в Южной Европе [68]. В последнее десятилетие отмечается значительный рост заболеваемости в странах бассейна Средиземного моря [115]. По материалам проводимых Международных конгрессов по изучению ВЗК, в последующие десятилетия прогнозируется рост заболеваемости ЯК и БК в странах Азии и Восточной Европы [17]. По данным R.Sandier [339] распространенность ВЗК на 100000 населения в Италии составляет 121, в США- 116, в Канаде- 37,2.
Масштабных эпидемиологических исследований в РФ не проводилось, однако, по данным Белоусовой Е.А. [3], в Московской области на 1997 г. ВЗК составляли: распространенность - 3,5 на 100 000 населения, заболеваемость -0,3 на 100 000 населения (2002г). Наибольшее число случаев приходится на возраст 20 - 40 лет. По тяжести течения, частоте осложнений и потери трудоспособности в молодом возрасте ВЗК занимают одно из первых мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта [229].
В лечении ЯК и БК достигнут определённый прогресс, но у значительной части больных эффективность данной терапии остаётся низкой. Это связано с прогрессирующим рецидивирующим течением, развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений, необходимостью пожизненной, дорогостоящей терапии глюкокортикоидами, иммуносупрессорами и другими препаратами системного действия, неэффективностью хирургического лечения.
Патогенез БК и ЯК обусловлен сложными взаимодействиями генетических, экологических, микробных и иммунных факторов. Возможность найти новые методы терапии ВЗК может дать только комплексный подход в изучении патогенеза данной патологии с позиций различных дисциплин, таких как молекулярная микробиология, иммунофизиология и нейроиммунология. За последние годы получены новые важные данные о роли иммунологических нарушений при БК и ЯК. Установлено, что у этой категории больных в развитии воспаления важнейшую роль играют иммунные механизмы [68].
Хронические ВЗК сопровождаются повышенной циркуляцией цитокинов с различными функциональными свойствами. Продуцируемые Т-хслперами I и II типа, цитокины стимулируют как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ, регулируют межклеточные коммуникации, развитие интегрированной реакции со стороны иммунной системы [278].
Иммунная система слизистой оболочки кишки характеризуется тонко регулируемыми динамическими взаимодействиями между иммунными и неиммунными клетками, чтобы обеспечивать соответствующий иммунологический баланс между хозяином и симбиотической микрофлорой просвета кишки. Эти взаимодействия обеспечиваются между самими иммунными клетками и эпителиальными клетками. Межклеточное взаимодействие происходит посредством прямого взаимодействия с рецепторами клеточной поверхности или путем высвобождения растворимых медиаторов, таких как цитокины. Хорошо известно, что баланс между про- и противовоспалительными цитокйнами у больных БК и ЯК отсутствует [85]. Многочисленные исследования предоставляют четкие доказательства того, что присутствие регуляторных цитокинов, ингибирующих презентацию антигенов, и провоспалительных цитокинов, вызывающих или стимулирующих апоптоз активированных иммунных клеток, является ведущим механизмом, обеспечивающим физиологический баланс в слизистой оболочки кишки. В течение последних десятилетий стало очевидным, что развитие ЯК и БК связано с выраженными нарушениями иммунной системы [68,162]. Пусковыми механизмами иммунного дисбаланса могут являться бактериальные антигены и их токсины, а также аутоантигены [31].
Накоплено множество доказательств, указывающих на иммунные нарушения как на существенный компонент механизма воспаления и разрушения тканей при этой патологии. Любая острая и хроническая воспалительная реакция осуществляется посредством специфической и неспецифической активации большого числа клеток, либо циркулирующих в крови, либо скапливающихся в месте поражения [150]. Оценка типа и численности Т- и В-клеток, макрофагов, эозинофилов, тучных и других клеток в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и крови больных ВЗК - потенциал для сбора информации о типе иммунного ответа, вызванного патологическим процессом. Однако литературные данные, освещающие состояние клеточного иммунитета, весьма противоречивы. В некоторых сообщениях идет речь о тенденции к снижению числа Т-клеток и возрастанию В-клеток на фоне обострения, что расценивается как явление вторичное, и полученные результаты не могут дать полное представление об изменениях, происходящих в клеточном звене иммунитета в патогенезе ВЗК [278,370]. Тем не менее, Т-лимфоциты являются ключевыми медиаторами клеточного иммунитета и осуществляют иммунорегуляторные функции в норме и участвуют в развитии гастроинтестинальных заболеваний. Выявлено, что мононуклеарные клетки формируют воспалительный инфильтрат кишечника в активной стадии заболевания [133]. Выяснилось, что несмотря на абсолютное возрастание числа лимфоцитов пропорционально степени местного воспаления [298], относительные пропорции клеток, инфильтрирующих ткань, таких как подгруппы Т-клеток, практически не отличаются от тех, что обнаруживаются в слизистой оболочке в норме. Другие типы клеток, наоборот, претерпевают изменения, при этом меняется не только их число, но и тип. Например, известно, что снижение преобладающих в норме IgA-продуцирующих плазматических клеток сопровождается возрастанием в той же пропорции иммуноцитов IgG, обычно составляющих не более 5% от всего пула плазматических клеток [198]. Предполагается, что состояние активации клеток слизистой оболочки кишечника также существенно меняется, на что указывает возрастание пропорции клеток с поверхностно-клеточными активными маркерами, такими как CD25 (lL-2Ra), Т9, 4F2 и др. или высокие уровни иммунных генов [345,346].
Ведущим показателем считается соотношение CD4+: Т-хелперов 1 типа (Txl) и Т-хелперов 2 типа (Тх2). Функции этих клеток определяются профилем выработки цитокинов [327]. Первые опосредуют воспалительные и цитотокси-ческие реакции, вторые обеспечивают антителообразование и торможение функций Txl. Характер иммунного ответа при том или ином заболевании, или в разные фазы патологического процесса при одном и том же заболевании зависит, как полагают, от преимущественной активации Txl или Тх2. Тип определяется характером антигена и находится под генетическим и гормональным контролем. Воспалительные и аутоиммунные заболевания можно условно разделить на группы по доминирующему субклассу активированных Т лимфоцитов. Так, при БК соотношение Тх1/Тх2 в слизистой оболочке сдвинуто в сторону Txl и заболевание ассоциировано с Txl-типом иммунного ответа [133]. С целью четкого определения типов Т -клеток, участвующих в развитии воспалительного процесса при БК, был произведен анализ Т-клеточных рецепторов (TCR). В норме в слизистой оболочке кишки человека, как внутри эпителия, так и в собственной пластинке, значительно больше Т-клеток с TCR&p, чем клеток с TCRyS. При БК возрастание числа Т-клеток в период активной стадии процесса осуществляется почти полностью за счет TCRdp-позитивных клеток, но меняется соотношение внутриэпителиальных TCRy5-no3HTHBHbix клеток и TCRy5-клеток собственной пластинки слизистой оболочки [95,145].
Методы исследования
Анти HJI-6R - гуманизированные моноклональное антитело к Ил-бЯ (MRA) было разработано для лечения активной БК [183]. Исследования эффективности и безопасности препарата продолжаются.
Анти-ИЛ-2 рецептор (CD25) антител (даклизумаб и базиликсимаб). Дак-лизумаб является гуманизированным IgGl рекомбинантным моноклональным антителом к рецепторам ИЛ-2 (CD25), который блокирует связывание ИЛ-2 с Ил - 2 рецепторами. Открытое экспериментальное исследование даклизумаба продемонстрировало эффективность у больных с активным течением ЯК [3, 398]. Последнее открытое исследование, оценивающее эффективность химерных моноклональных анти-СВ25 антител (базиликсимаб) у больных стероидо-резистентным ЯК [94]. Проводится плацебо-контролируемое испытание препарата.
Апй-ИЛ-12 — человеческое моноклональное антитело к ИЛ-12р40. Проводится II фаза многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний [244] безопасности и эффективности у больных активной БК. Неблагоприятные явления среди больных, получающих анти-ИЛ-12, были такими же как и среди больных, получавших плацебо, за исключением местных реакций в месте инъекции.
Фонтолизумаб (anti-IFN-y) является гуманизированным моноклональным антителом к ИНФ-у. В фазе I / II эскалации дозы исследовании [319] у больных умеренной и тяжелой формой активной БК был отмечен дозозависимый эффект [397]. Исследования продемонстрировали хорошую безопасность и переносимость препарата, но необходимы дальнейшие исследования.
Еще одной мишенью для биологического лечения считаются молекулы адгезии, которые играют большую роль в развитии воспаления при ВЗК, вызывают миграцию клеток из сосудистого русла в очаг воспаления, т.е. способст вующие усилению воспалительной инфильтрации слизистой оболочки и хомингу лимфоцитов. В настоящее время идентифицированы три основных семейства молекул адгезии: 1) суперсемейство иммуноглобулинов (клеточные молекулы адгезии - intercellular adhesion molecule - ICAM 1, ICAM 2, ICAM 3 и др. на моноцитах и клетках эндотелия, молекулы адгезии на эндотелиальных клетках мелких сосудов - small vessels adhesion molecule - VCAM); 2) семейство интегринов, экспрессируемых на лимфоцитах и нейтрофилах; 3) семейство селектинов (ELAM), в которое входят L, Ри Е-селектины на эндотелиальных клетках. Активность эндотелиальных клеток и их участие в развитии воспаления не менее важно, чем влияние клеток воспалительного инфильтрата, и зависит как от их основных функций, так и от взаимодействия между лейкоцитарными и эндотелиальными молекулами адгезии и цитокинами в разные фазы воспаления. Блокирование молекул адгезии (в частности, интегрин-а4, ICAM—1 и др.) также является одним из разрабатываемых направлений в лечении ВЗК.
Натализумаб является рекомбинантным, гуманизированным монокло-нальным антителом IgG4 к а4 интегрину, который блокируют патологические эффекты молекул адгезии, уменьшают хоуминг лейкоцитов и способствуют заживлению язвенных дефектов [329]. Препарат был исследован для поддержания ремиссии при БК [333]. Поддерживающая терапия натализумабом продемонстрирована эффективность при активной БК [152,156]. В больших третьем этапе исследования у больных с активной БК не было обнаружено преимуществ перед плацебо [316]. Ретроспективный анализ показал эффективность натализумаба в подгруппе больных с повышенной концентрацияей СРБ, по сравнению с плацебо [316]. Внутривенное введение натализумаба 3 мг/кг продемонстрировало клиническое преимущество у больных активным ЯК [155]. Несмотря на этот многообещающий результат поддерживающей терапии, лечение натализумабом было приостановлено после нескольких случаев прогрессирующей мультифокалыюй лейкоэнцефалопатии. Заболевние почти всегда возникает у больных СПИДом, лейкемией или поциентов, перенесших трансплантацию органов, является фатальной оппортунистической инфекцией централь ной нервной системы, вызванных активизацией вирусами полиомиелита. Но в последнее время прпарат вернулся на рынок в США для больных БК с множеством рекомендаций по безопасности. В то же время другое средство, блокирующее процессы адгезии — олигонуклеотид, блокирующий молекулы ICAM— 1, показал весьма сомнительные клинические результаты [321].
MLN-02 - гуманизированный G1 иммуноглобулин (IgGl) к ( 4р7 интегри-ну, селективно ингибирует адгезию лейкоцитов на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, препятствуя ее инфильтрации лимфоцитами. Рандомизированное плацебо-контролируемое иследование [128] было проведено у больных с БК. Отмечались побочные эффекты (тошнота и назофарингит), но пациенты не прекратили лечение. Фаза I / И, двойного слепого плацебо-контролируемого исследование безопасности и эффективности у 28 больных с умеренно выраженной ЯК продемонстрировала, что MLN-02 в целом хорошо переносится и эффективен для лечения активного ЯК [128].
Аликафорсен (ISIS 2302) - антитело к оиРг-интегрину, известному как антигену функции лейкоцитов (LFA) -1, и его лиганду, молекуле межклеточной адгезии-1 (ІСАМ-1). Положительные результаты были получены при внутривенном введении [415] препарата, а в двух последующих плацебо-контролируемых исследований не удалось продемонстрировать эффективность у больных с подкожными введением препарата. Удалось подтвердить эффективность препарата при использовании высоких доз у 40 больных с дистальной формой ЯК [402,416]. Гормон роста человека и различные факторы роста, такие как TGF-р, который выделяется Th3 клетками и обеспечивает отрицательную обратную связь в дифференциации наивных Т-хелперов на ТЫ или ТЪ2 подтипы, эпидермальный фактора роста (ЭФР) и фактор роста-1 кератиноцитов (KGF-1), могут играть важную роль в патогенезе ВЗК [64]. Потенциально их можно использовать для лечения и восстановления целостности слизистой оболочки кишки. Гормон роста человека является пептидом, увеличивающим всасывание электролитов в кишечнике, уменьшающим проницаемость кишечной стенки и индуцирующим экспрессию инсулиноподобного фактора роста I, ко торый в свою очередь, стимулирует синтез коллагена. В единственном плацебо-контролируемом исследовании [357] было продемонстрировано снижение индекса Беста среди больных умеренной и тяжелой БК, которые получили подкожные гормона роста в течение четырех месяцев, по сравнению с плацебо. Тем не менее, о выходе больных в ремиссию не сообщается. Необходимы дополнительные контролируемые испытания с использованием традиционных показателей улучшения и ремиссии.
Физиологическое и патологическое накопление радиоактивно Тс99ш меченых мезенхимальных стромальных клеток в тканях и органах
Несмотря на значительные достижения в изучении патогенеза ВЗК не нашел объяснения тот факт, почему одни лица ЯК и БК имеют клинически тяжелые и часто рецидивирующие формы заболевания, а другие - легкие и редко рецидивирующие, а так же почему в одних случаях патогенетическая терапия ВЗК эффективна, а в других — нет. Необходимо искать факторы, которые могут прогнозировать ответ на терапию, позволят более эффективно использовать метод лечения. Например, наиболее быстрый отклик на терапию инфликсимабом имели пациенты с биологически активным воспалением, о котором свидетельствовало увеличение С-реактивного белка [317, 236]. Лучше отвечают на лечение инфликсимабом пациенты с нестриктурирующей формой заболевания при локализации воспалительного процесса в ободочной кишке [230,405]. Получавшие сопутствующую иммуносупрессивную терапию с большей вероятностью ответят и на краткосрочную и пролонгированную терапию инфликсимабом [54,405,280], тогда как курильщики ответят на лечение данным препаратом с меньшей вероятностью [268,280].
Необходимо отметить, что лечение больных ВЗК дорого обходится национальным системам здравоохранения. Например, в Великобритании, прямые затраты на лечение больных БК составляют более 2000 в год на одного больного, в Бельгии - 2500 за 6 месяцев. При этом основная часть затрат (43%) приходится на госпитализации, включая хирургическое лечение. На амбулаторное наблюдение приходится 12,2%, на обследование - 15,4%, на медикаментозное лечение - 29% от общей стоимости лечения БК [261].
Медико-социальная значимость ВЗК определяется их вкладом в структуру заболеваемости людей активного трудоспособного возраста, а также высоким уровнем затрат, включающих медицинские и немедицинские расходы. Кроме этого, ВЗК является заболеванием, развитие и течение которого сопровождается резким снижением качества жизни больных. Значительные финансо 67 вые затраты как для государства, так и пациента предопределяют важность поиска новых методов терапии ВЗК с точки зрения не только медицинской и социальной, но и экономической [347].
В условиях рыночной экономики одной из важных проблем фармакотерапии является рациональный индивидуальный подход к терапии ВЗК, оптимально сочетающих эффективность, безопасность и стоимость [7].
Как известно, анализ "стоимости болезни" (cost of illness) - подразумевает оценку прямых (direct cost) и непрямых затрат (indirect cost), выраженных в денежных единицах. Прямые затраты (расходы) определяются как непосредственные расходы, связанные с оказанием медицинской помощи, и включают [11,18] расходы на содержание больного в лечебном учреждении (гостиничные услуги) или стоимость оказываемых ему на дому услуг, в том числе средним медицинским персоналом: стоимость профессиональных медицинских услуг (плата за врачебные консультации, оплата рабочего времени врачей и медицинских сестер); стоимость лекарственных препаратов (ЛП); стоимость лабораторного и инструментального обследования; стоимость медицинских процедур (таких, как хирургические операции, реабилитационные мероприятия, санитар-но-противоэпидемические мероприятия); стоимость транспортировки больного санитарным транспортом; стоимость питания больного в стационаре; плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств (распределение фиксированных затрат из статей бюджета); коррекция побочных эффектов лекарственных препаратов. Следует отметить, что исследования, посвященные изучению экономической составляющей диагностики и лечения ВЗК, носят фрагментарный характер, не дают комплексной оценки фармакоэкономической обоснованности существующих затрат. Более того, высокие затраты на диагностику ВЗК и неудовлетворенность результатами лечения ЯК и БК делают необходимым проводить анализ затрат различных схем лечения ВЗК. В связи с этим мы провели сравнительный фармакоэкономический анализ различных методов лечения ЯК и БК с учетом затрат, эффективности и безопасности применения МСК, инфликсимаба, препаратов 5-АСК и иммуносупрессоров. Трансплантация мезенхимальных стромальных клеток при лечении тяжелых, рефрактерных форм различных заболеваний в настоящее время не является стандартной терапией и требует дальнейшего проведения клинических исследований, однако уже сейчас эффективность данного метода убеждает в необходимости расширения дальнейших исследований. До широкого внедрения этого вида терапии в клиническую практику необходимо будет решать вопрос об определении четких клинических, эндоскопических, иммунологических показаний для данного метода лечения. Накопленный клинический опыт свидетельствует, что аллогенная трансплантация МСК имеет ряд преимуществ перед аутологичной трансплантацией, первоначальные результаты демонстрируют безопасность данного метода терапии.
На данный момент времени до конца не определены механизмы действия аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга. Публикации о клеточной терапии БК не дают ответ на вопрос об оптимальных сроках, частоте и необходимом количестве клеточного материала. Пока нет четких клинических, эндоскопических и лабораторных показаний для трансплантации МСК с целью достижения оптимального эффекта от данного вида терапии МСК. Остается открытым вопрос о месте трансплантации МСК в схеме лечения БК, а сведеня о данном методе терапии при ЯК вообще единичные.
Положительные предварительные результаты, проводимых в различных странах мира клинических и экспериментальных исследований, обосновывают актуальность, перспективность и достаточную безопасность метода трансплантации аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга для лечения больных ВЗК. На все неясные вопросы может ответить более тщательно подготовленная следующая фаза испытаний метода клеточной терапии. Эффективность и безопасность трансплантации стволовых клеток [60] еще предстоит доказать в многочиленных исследованиях, однако уже сейчас можно говорить о перспективности этого метода, который может стать дополнением, а иногда альтернативой прочим методам лечения ВЗК и значительно улучшить качество жизни больных Неоходимо еще раз отметить, что применение стволовых клеток не является самостоятельным методом лечения болезней человека. Лечение стволовыми клетками способно существенно повысить эффективность и улучшить результаты любых методов лечения заболеваний и патологических процессов в организме, особенно плохо поддающихся обычной терапии.
Российский ученый Александр Максимов в 1908 году и в 1960-70 годы советские ученые Иосиф Чертков и Александр Фриденштейн провели пионерские работы по изучению биологии стволовых клеток, и их исследования были продолжены по всему миру.
Сравнительный анализ клинического течения язвенного колита в группах больных
Оценка клинической и эндоскопической активности ЯК проводилась через 2, б, 12 и 24 месяца Исходный уровень показателя клинической активности до начала терапии составил в 1-й группе 8,3±0,26 баллов, во 2-й - 8,1±0,2, а в 3-й, соответственно, - 8,5±0,5; статистической разницы по группам по исходному индексу клинической активности не было (р 0,05). Наиболее полную информацию об активности, протяженности и патологических изменениях кишки при ЯК дают эндоскопические методы исследования. По исходному индексу эндоскопической активности различий в группах так же не было (р 0,05).Уровень показателя эндоскопической активности до начала терапии составил в 1-й группе 7,7±0,3 баллов, во 2-й - 7,2±0,4, а в 3-й - 8,2±0,4. Статистической разницы между 1-й и 2-й групп по исходному индексу эндоскопической активности не было (р 0,05), эндоскопическая активность была несколько выше в 3-й группе, так как терапию инфликсимабом получали больные с более тяжелым течением ЯК (таблица 21). с момента включения больного в группу наблюдения. При оценке полученных результатов учитывали диарею, наличие патологических примесей в стуле, боли в животе, лихорадку, общее самочувствие, а так же некоторые лабораторные показатели. Выяснилось, что через 2 мес. по ряду показателей индексов клинической и эндоскопической активности отмечалось достоверное снижение по сравнению с исходным уровнем и между группами (МСК и 5-АСК/ГКС), что в последующем было подтверждено сравнительным анализом между группами через 6 и 12 месяцев.
Полученные данные подтвердили наличие и местного и системного воздействия МСК на течение ЯК (таблицы 22 и 23). В течение первого года наблюдения сравнивались 1-я и 2-я группа больных, так как большинство больных, получающих инфликсимаб, еще не окончили курс поддерживающей терапии, продолжающийся в течение года.
Изменение индекса клинической активности в баллах (по Рахмилевичу) в 1-й и 2-й группах больных ЯК представлено в таблице 22.
Из таблицы 24 видно, что через 2 месяца индекс клинической активности достоверно ниже во 2-й группе больных, получающих более высокие дозы ГКС и иммунодепрессанты. Через 6 месяцев наблюдения картина меняется в сторону уменьшения индекса клинической активности в 1-й группе больных, и увеличению его во 2-й группе. Увеличение обусловлено как ухудшением клинико-лабораторных показателей в данной группе без явных признаков обострения, так и наличием больных с обострением заболевания за полгода наблюдения. Стабильность индекса 1-й группы сохраняется на протяжении 12 месяцев, в то время как тенденция к нарастанию клинической активности ЯК отмечается у группы больных, получающих препараты 5-АСК и ГКС. Аналогичная динамика наблюдается по основным показателям эндоскопической активности, что наглядно демонстрирует таблица 25.
Суммарный индекс клинической активности через 2 месяца у больных 1-й группы достоверно снизился в среднем с 8,3±0,26 до 1,55±0,3 баллов, у больных 2-й группы - с 8,1±0,2 до 1,4±0,2 баллов, в группе больных 3-й группы, получающих инфликсимаб - с 8,5±0,5 до 1,3±0,2. Достоверной разницы в величине индекса между группами через 2 месяца после проведенной терапии не было. Динамика индекса клинической активности и индекса эндоскопической активности Мейо за 24 месяца наблюдения представлены в таблицах 24 и 25.
В таблице 25 показана динамика индекса эндоскопической активности Мейо в группах больных ЯК через 2, 6, 12 и 24 месяцев лечения. Величина индекса у больных 1-й группы составляла 7,7±0,3, у больных 2-й группы — 7,2±0,4 балла, в 3-й группе - 8,2±0,42. Через 2 месяца индекс достоверно снизился в 1-й, 2-й и 3-й группах до 1,16±0,09 (р 0,05), 1,43±0,15 (р 0,05), 1,2±0,1 баллов (р 0,05) соответственно, объективно подтверждая уменьшение морфологических признаков воспаления слизистой оболочки толстой кишки. В дальнейшем индекс эндоскопической активности ЯК уже значительно отличался: у больных 1-й группы через 6 и 12 месяцев он продолжал снижаться и составил 0,7±0,15 и 0,76±0,15 баллов, приближаясь к уровню ремиссии, и через 24 месяца он составил 0,68±0,1. У больных 2-й группы он за этот же период времени повысился до 2,4±0,25 и 2,6±0,4 баллов (р 0,005). Динамика индекса Мейо у больных 3-й группы за 24 месяца наблюдения сохранялся на одном уровне - 0,7±0,1; 0,8±0,1 и 0,8±0,1.
Таким образом, трансплантация аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга способствует снижению индекса клинической активности воспалительного процесса при ЯК через 12 месяцев с 8,3±0,26 до 1,8±0,3 баллов (в группе сравнения с 8,1±0,2 до 2,9±0,4 баллов) при р 0,05. Индекс клинической активности ЯК через 24 месяца наблюдения сопоставим в группах больных, которым проведена трансплантация МСК и терапия ИНФ (р 0,05). Так же трансплантация аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга способствует снижению индекса эндоскопической активности у больных ЯК с 7,7±0,3 до 0,76±0,2 (в группе сравнения с 7,2±0,4 до 2,6±0,4) при р 0,05 и сопоставима с терапией инфликсимабом (р 0,05).
![Особенности лечения больных с заболеваниями печени сочетанной алкогольной и вирусной (НСV) этиологии [Электронный ресурс]](/i/i/4422/191876.png "Особенности лечения больных с заболеваниями печени сочетанной алкогольной и вирусной (НСV) этиологии [Электронный ресурс] Ведерникова Анна Вячеславовна")
