Введение к работе
Актуальность. Исследованиями последних лет получено множество подтверждений тому, что нарушения в метаболизме ХС занимают значительное место в развитии как ЖКБ, так и ХЖП [Григорьева И.Н., 2001; Ильченко А.А., 2004; Dowling R.H., 1981; Everhartet J.E., 1999]. Увеличение ХС крови происходит за счет липопротеидов низких плотностей и сопряжено с увеличением апобелкового компонента (апоВ), ответственного за транспорт ХС в клетку, т.е. выделяется общий фактор в нарушении метаболизма ХС при этих заболеваниях [Иванченкова Р.А. и соавт., 2005].
Дальнейшие исследования в этом направлении выявили преобладание гетерогенных форм липопротеидов низких плотностей у больных как ХЖП, так и ЖКБ с некоторыми различиями. У больных ХЖП имеют место нарушения, которые связаны с изменением уровня и структуры ЛНП (преобладание мелких, плотных частиц ЛП), наличие ЛП(а). Увеличение показателей концентрации этих ЛП при отсутствии корреляции с уровнем ХС крови, возрастом и массой тела позволяют расценивать их как независимые факторы риска развития ХЖП [Шарашкина Н.В., 2005]. При ЖКБ увеличение ХС находится в зависимости от возраста и ИМТ. Гетерогенность ЛНП выражена незначительно и коррелирует с ХС крови, тогда как ЛП(а) не коррелируют с возрастом, ИМТ, липидами крови, что позволяет рассматривать его в качестве независимого фактора развития холелитиаза [Шарашкина Н.В., 2005; Григорьева И. Н., 2009].
Исследования наследственно обусловленных факторов позволили высказать предположение, что ЖКБ и ХЖП представляют собой клинические субфенотипы одного и того же заболевания, общим фактором патогенеза у которых являются нарушения метаболизма ЛНП, обусловленных полиморфизмом апоВ [Иванченкова Р.А., 2006].
Подтверждением этому предположению является эффективность препаратов желч- ных кислот при лечении как ЖКБ, так и полипозных форм ХЖП [Измайлова Т.Ф., 1997; Свиридов А.С., 2001], что свидетельствует о наличии общих механизмов в развитии этих заболеваний. Они влияют на соотношение липидов в полости ЖП (снижают насыщение желчи ХС), уменьшают абсорбцию ХС каемчатым эпителием стенки ЖП, но не влияют на уровень ХС крови, тогда как наибольший процент рецидива этих заболеваний после консервативной терапии отмечен у больных с повышенным уровнем ХС в сыворотке крови [Шарашкина Н.В., 2005].
Все вышесказанное обосновывает актуальность выбранного направления и целесообразность проведения дальнейших исследований для определения путей коррекции липидных нарушений при ХЖП и ЖКБ.
Цель исследования: Определить основные пути коррекции липидных нарушений у больных с хроническими заболеваниями желчного пузыря (ЖКБ, ХЖП).
Задачи исследования:
-
Систематизировать нарушения в спектре липидов крови в различных возрастных группах у больных ЖКБ и ХЖП.
-
Оценить роль фенотипа гена апоЕ в нарушении обмена липидов при ЖКБ и ХЖП.
-
Исследовать влияние препарата Энтеросан у больных ЖКБ и ХЖП на:
а) показатели спектра липидов крови;
б) проявления диспепсии,
провести сравнение с влиянием гепатосана на эти показатели.
-
Оценить влияние комбинированной терапии (Энтеросан+Урсофальк) на функциональное состояние ЖП.
-
Провести сравнительный анализ влияния комбинированной терапии УФ+ЭС, УФ+ ГС, УФ+ХФ на скорость лизиса конкрементов ЖП и регресса полипов ЖП.
-
Разработать программу мероприятий по поддержанию оптимальных значений показателей спектра липидов крови.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Нарушения липидного спектра крови при ЖКБ и ХЖП связаны с липопротеидами низких плотностей и проявляются уже в возрасте до 30 лет: увеличение уровня ЛНП, рассматриваемого как независимый фактор риска при ХЖП, более значимо при этом заболевании и сочетается с аллелем e4, при ЖКБ – увеличение ЛОНП сочетается с аллелем e2.
-
При ЖКБ и ХЖП выявляются нарушения метаболизма как насыщенных (аллель e2), так и полиеновых (аллель e4) жирных кислот, но при ХЖП – чаще полиеновых (с увеличением и структурными изменениями ЛНП), а при ЖКБ – насыщенных жирных кислот (с увеличением ЛОНП). Эти факты обусловливают возможность развития и гиперхолестеринемии, и гиперлипидемии, что создает условия для формирования холестероза у больных ЖКБ и камней при ХЖП.
-
Включение препаратов ЭС и ГС в комплекс консервативной терапии ЖКБ и ХЖП патогенетически обосновано. В комплексе с УФ, который нормализует коллоидную стабильность желчи и снижает транспорт ХС в стенку ЖП, они являются факторами коррекции липидных нарушений на разных этапах катаболизма ХС при этих заболеваниях (в гепатоците, в кровотоке, в полости ЖП, в стенке ЖП, в кишке), нормализации процессов полостного пищеварения.
Научная новизна
-
Исследован спектр липидов крови у больных ЖКБ, ХЖП в различных возрастных группах; установлено, что характерной особенностью этих заболевания является увеличение липопротеидов низких плотностей, которое проявляется уже в возрасте до 30 лет. Отличительной чертой ХЖП следует считать более значимое увеличение ХС ЛНП, тогда как при ЖКБ – и ХС ЛНП, и ХС ЛОНП.
-
Определены фенотипы гена апоЕ у больных ЖКБ и ХЖП; выявлены варианты мутации гена: аллель e4 встречается при этих заболеваниях с одинаковой частотой, аллель e2 - чаще при ЖКБ; наличие мутаций гена свидетельствует о нарушении метаболизма при ЖКБ и ХЖП как насыщенных (аллель e2), так и полиеновых (аллель e4) жирных кислот, обусловливающих возможность развития и ГХЭ, и ГЛП, что объясняет частое сочетание этих заболеваний.
-
Обоснована целесообразность включения препаратов ЭС и ГС в комплексную терапию с УФ при заболеваниях ЖКБ и ХЖП:
оказывающих гипохолестеринемический и гиполипидемический эффект;
снижающих проявления билиарной недостаточности;
влияющих на состояние коллоидной стабильности желчи;
улучшающих моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря;
нормализующих процессы полостного пищеварения.
-
Продемонстрирована сопоставимость эффективности терапии УФ+ЭС, УФ+ГС с комплексом УФ+ХФ, являющегося эталоном литической эффективности.
-
Представлены схемы предположительного механизма действия препаратов ЭС и ГС:
-
гиполипидемического,
-
при нарушении процессов полостного пищеварения.
-
6. Разработана схема комплексной терапии УФ+ЭС и УФ+ГС больных ЖКБ и ХЖП.
Практическая значимость работы
-
Подтверждено наличие изменений в спектре липидов крови при ЖКБ и ХЖП. Выявление нарушений в метаболизме ХС в молодом возрасте (до 30 лет) необходимо учитывать при проведении лечения у больных этой категории и диспансерном наблюдении.
-
Обоснована целесообразность включения органопрепаратов Энтеросан и Гепатосан в комплексную терапию (с препаратами желчных кислот – Урсофальком) ЖКБ и ХЖП, которая обеспечивает коррекцию липидных нарушений, возникающих на разных уровнях метаболизма ХС в организме.
-
Показана эффективность препаратов ЭС и ГС при лечении диспепсии, обусловленной снижением внешнесекреторной функции печени, нарушением функции ЖП, процессов полостного и пристеночного пищеварения, микробиоценоза кишки.
-
Продемонстрирована целесообразность включения УХГ в комплексное обследование при консервативном лечении больных хроническими заболеваниями ЖП.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в клиническую практику клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова, в лечебную практику медицинского центра на базе филиала ФГУП «Государственного космического научно-производственного центра им. М.В. Хруничева» – пансионат с лечением «Заря».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Апробация работы
По теме диссертации сделано 6 докладов на гастроэнтерологических симпозиумах в Москве (4), Санкт-Петербурге (2). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ПМГМУ им И.М.Сеченова.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследований), обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 189 источников, из них 48 отечественных авторов. Диссертация изложена на 189 страницах, иллюстрирована 42 таблицами и 73 рисунками.
