Введение к работе
Актуальность темы
Тенденция к снижению распространения туберкулёза в развитых странах, наблюдавшаяся в течение более чем ста лет, в конце ХХ века изменилась [Сон И.М.и др., 2000; Ерохин В.В.,. Пунга В.В., 2002; Какорина Е.П., 2006; Сельцовский П.П, 2007; Migliori G.B., et al, 2007].
Постепенное снижение показателя заболеваемости туберкулёзом в России в 70-80-е годы XX века (до 34,0 на 100 тыс. населения) сменилось в 1991г. его значительным ростом (до 90,7 на 100 тыс. населения в 2000г.), с последующей стабилизацией (82,0 – 86,0 на 100 тыс. населения) в первое десятилетие XXI века. Соответственно смертность от туберкулёза с 1991г. по 2005г. увеличилась с 8,1 до 22,6 на 100 тыс. населения с последующим снижением до 16,5 на 100 тыс. в 2009г. [Шилова М.В., 2009г; Сельцовский П.П. и др., 2011]. Эти годы характеризовались проведением комплекса реформ, изменивших политическую систему общества, правовые основы собственности. Одним из последствий указанных преобразований в период перестройки явилось уменьшение социальной защищенности населения, что отразилось на увеличении напряжённости эпидемиологической ситуации по туберкулёзу [Cельцовский П.П.и др., 2011].
Относительная стабилизация показателей смертности и заболеваемости туберкулёзом, некоторое снижение темпов роста этих показателей достигнуты в Российской Федерации мерами чрезвычайного характера. Это принятие и практическая реализация Федерального Закона «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» от 18.06.2001г. №77-ФЗ, Постановления Правительства РФ от 25.12.2001г. № 892, реализация ряда Федеральных программ: «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом на 1998-2004гг.», Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» на 2002-2006 годы и 2007-2011 годы (подпрограммы «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в России»). С 2010г. «Туберкулёз» включён в национальный проект «Здоровье».
В 1993 г. Генеральная Ассамблея ВОЗ констатировала, что туберкулёз является международной и национальной проблемой не только в развивающихся, но и в экономически развитых странах. Согласно докладу ВОЗ в 2008г. (данные по 202 странам), по их оценке из более чем 9 млн. заболевших туберкулёзом в 2007 г. зарегистрировано 5,1 млн., из которых 2,5 млн. были бактериовыделителями. Туберкулёз остаётся одной из ведущих причин смерти от инфекционных заболеваний, ежегодно от него умирают почти 2 млн. человек [Global Tuberculosis control; WHO Report, 2008].
Мероприятия по борьбе с туберкулёзом в Российской Федерации на протяжении многих лет осуществляются на основе научно обоснованных методик, с использованием достижений российского и зарубежного опыта, имеют государственную поддержку на всех уровнях исполнительной власти, включая Правительство Российской Федерации, руководство субъектов Российской Федерации и муниципальных образований [Кривонос О.В. и др., 2010].
Создание систем управления качеством медицинской помощи (КМП) актуально для многих стран мира. Правительства большинства государств широко финансируют научный поиск по данной проблеме, а также программы повышения КМП, способные уменьшить финансовые затраты без снижения технологического уровня [Линденбратен А.Л., Григорьева Т.Н., 2007].
Совершенствование системы управления качеством медицинской помощи – это комплексная проблема, включающая в себя укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений, внедрение современных технологий, обучение и повышение квалификации медицинских кадров, и проведение комплексной информатизации медицинских учреждений [Мартыненко В.Ф. и др., 2009].
В международной практике под КМП понимают совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии [Report on WHO Workshop, 2003].
Задачи обеспечения и улучшения КМП, решающиеся в настоящее время в Российской Федерации, во многом созвучны с аналогичными задачами других стран и Всемирной организации здравоохранения (Upplecar M., 2001; Raviglione M., 2003) и реализуются в приказах Минздрава России от 22.01.2001 г. № 18 «О введении в действие отраслевого стандарта «Порядок за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении» и Минздравсоцразвития России от 31.12.2006 г. №905 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи». Указанное выше в полной мере относится и к противотуберкулёзной помощи населению города Москвы.
С выходом приказа Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации» унифицировались подходы к срокам продолжительности основного курса химиотерапии, критериям оценки эффективности лечения и срокам определения клинического излечения ТОД у взрослых. В то же время, не выделены основные критерии эффективности работы по выявлению туберкулёза в общей лечебной сети, в противотуберкулёзных диспансерах, эффективности лечения больных туберкулёзом органов дыхания (ТОД) в туберкулёзных стационарах, а также на амбулаторном этапе лечения [Гавриленко В.С., 1990; Перельман М.И., Шилова М.В., 2002; Шилова М.В., 2005].
Только единичные работы касаются оценки качества медицинских услуг, с точки зрения их «потребления» в противотуберкулёзных учреждениях [Варданян А.А., 2001; Шпаковская Л.Р., 2003; Мирончик С.Л., 2005; Сазыкин В.Л., 2006; Коломиец В.М. и др., 2006].
Комплекс научно-разработанных критериев должен определять качество оказания медицинской помощи как в противотуберкулёзном учреждении, у определённого врача, на определённой территории, так и отдельному больному [Сура М.В.и др., 2009]. Вместе с тем, до настоящего времени исследования по совершенствованию системы противотуберкулёзной помощи населению такого крупного мегаполиса, как город Москва не проводились, в связи с чем, в частности назрела необходимость разработать комплекс оптимальных критериев оценки качества оказания медицинской помощи больным туберкулёзом.
Цель исследования
Оптимизация противотуберкулёзных мероприятий по защите населения от туберкулёза на основе научного обоснования критериев качества медицинской помощи взрослым больным туберкулёзом органов дыхания (ТОД).
Задачи исследования
-
Изучить и проанализировать результаты организации своевременного выявления больных ТОД и выработать рекомендации по критериям их эффективности.
-
Оценить качество организации стационарной помощи больным ТОД и выработать рекомендации по критериям эффективности лечения в туберкулёзных стационарах.
-
Оценить качество организации амбулаторно-поликлинической помощи больным ТОД и выработать рекомендации по критериям оценки деятельности противотуберкулёзных диспансеров.
-
Разработать методику научного обоснования основных критериев КМП больным ТОД и оптимизации противотуберкулёзных мероприятий по защите населения от туберкулёза.
Научная новизна работы
Впервые проведен комплексный медико-эпидемиологический анализ системы противотуберкулёзной помощи взрослому населению в условиях мегаполиса (за 12 лет). Получены и научно обоснованы критерии оценки качества выявления и лечения на всех этапах наблюдения за больными туберкулёзом органов дыхания, функционирования системы защиты населения от туберкулёза.
Для оценки своевременности выявления туберкулёза органов дыхания методом профилактической рентгено-флюорографии был разработан комплекс показателей, характеризующих как количественные, так и качественные показатели работы: внутренние и внешние критерии оценки этого мероприятия.
По материалам исследования за 2004-2008 гг. обоснована необходимость пересмотра длительности лечения в стационаре с учётом установленных сроков средней длительности лечения больных активным ТОД (94,0 койко-дней), в том числе впервые выявленных (102,0 койко-дней). При установленных Минздравсоцразвития России стандартах лечения больных туберкулёзом органов дыхания (90 койко-дней). При этом, основным критерием эффективности на стационарном этапе следует считать частоту прекращения бактериовыделения.
Углублённый анализ летальности в туберкулёзных больницах, в зависимости от клинических форм и сочетания с ВИЧ-инфекцией показал, что больные чаще всего умирали от казеозной пневмонии 47,7% в 2004 г. – 45,1% в 2008 г.; фиброзно-кавернозного туберкулёза 16,4% в 2004 г. – 15,4% в 2008г. и диссеминированного туберкулёза 9,6% в 2004 г. – 13,6% в 2008 г. Приведенные средние показатели летальности по клиническим формам ТОД могут быть рассмотрены в качестве их критериальных значений.
Установлено, что критерий показателя клинического излечения впервые выявленных больных ТОД, взятых на учёт в предыдущем году, должен превышать долю впервые выявленных больных, рассчитанную на среднегодовую численность контингентов ТОД, не менее чем на 10,0-15,0%.
По материалам исследования рассчитаны оптимальные показатели соотношения численности групп диспансерного учёта (ГДУ) взрослых больных из контингентов и лиц, находящихся под наблюдением противотуберкулёзного диспансера: «0» ГДУ – 3,0-5,0%; I и II ГДУ – 30,0-35,0%; III ГДУ – 30,0-35,0%; IV ГДУ – 20,0-25,0%.
Разработана методика научного обоснования основных критериев КМП больным ТОД в противотуберкулёзных диспансерах, позволившая оптимизировать противотуберкулёзные мероприятия по защите населения.
Практическая значимость
-
Разработан комплекс критериев оценки эффективности профилактических рентгено-флюорографических осмотров. Внешними критериями являются: показатель заболеваемости больных ТОД, в том числе с бактериовыделением, клиническая структура, доли больных, умерших от туберкулёза неизвестных диспансеру и умерших в течение первого года наблюдения. К внутренним критериям относятся: соответствие обследованного рентгено-флюорографически населения подлежащим осмотру лицам в абсолютных числах, процент выполнения плана осмотров населения, доля групп риска по туберкулёзу среди населения и их охват рентгено-флюорографическими осмотрами, доля декретированных контингентов среди населения и их охват рентгено-флюорографическими осмотрами.
-
Обоснована необходимость пересмотра средней длительности лечения в стационаре больных туберкулёзом с учётом установленных сроков средней длительности лечения больных активным ТОД (94,0 койко-дней), в том числе впервые выявленных (102,0 койко-дней).
-
Обоснована необходимость оценивать средние показатели летальности по клиническим формам ТОД в туберкулёзных больницах и стационарах ПТД в качестве их критериальных значений.
-
Предложена интегральная оценка качества медицинского обслуживания больных туберкулёзом органов дыхания, которая может использоваться в проверке стационаров туберкулёзного профиля.
-
Обоснована необходимость оценки качества диспансерного наблюдения больных туберкулёзом из контингентов по установленным показателям соотношения численности групп диспансерного учёта.
-
Предложен расчёт показателя клинического излечения впервые выявленных больных ТОД, взятых на учёт в предыдущем году, который должен превышать долю впервые выявленных больных ТОД, рассчитанную на среднегодовую численность контингентов ТОД, не менее чем на 10,0-15,0%.
-
Предложен комплекс показателей деятельности ПТД, состоящий из внешних и внутренних критериев.
Внедрение в практику
Результаты исследования использованы при подготовке:
-
Программы «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в г.Москве на 2000-2002 годы», утвержденной Правительством г.Москвы. Постановление № 1093 от 30 ноября 1999г.
-
Программы «Целевая диспансеризация населения города Москвы на 2005-2007 годы», утвержденной постановлением Правительства Москвы от 19.04.2005г. № 231-ПП и являющейся составной частью программы «Столичное здравоохранение» [Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 02.05.2006г. № 191 «О городской целевой программе развития здравоохранения «Столичное здравоохранение» на 2006-2007гг.»].
-
Коллегий Департамента здравоохранения города Москвы посвящённых качеству оказания медицинской помощи больным туберкулёзом: 1998 - 2007 гг.
-
Материалы исследования используются в педагогическом процессе - в лекциях, семинарах и практических занятиях кафедры фтизиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития Российской Федерации.
Апробация работы
Работа апробирована на заседании Учёного Совета Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулёзом Департамента здравоохранения города Москвы 10 февраля 2012 года.
Результаты, полученные при выполнении диссертации, доложены на:
15 Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 2005;
Российском медицинском Форуме – 2006 «Фундаментальная наука и практика», Москва, 2006;
V Московской Ассамблее «Здоровье столицы» 14-15 декабря 2006 года – X Московской Ассамблее «Здоровье столицы», 15-16 декабря 2011г.
VIII Российском съезде фтизиатров 6-8 июня 2007 г., IX cъезде фтизиатров России 1-3 июня 2011г.;
5-th Congress, of the International Union against tuberculosis and Lung Disease. Abstract Book, 27-30 May 2009, Dubrovnik;
III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням, Москва, 28-30 марта 2011 года;
Научно-практической конференции г. Санкт-Петербурга 11-12 мая 2011 г. «Инновационные технологии в организации фтизиатрической и пульмонологической помощи населению»;
Всероссийской научно-практической конференции г.Санкт-Петербурга 20-22 октября 2011г.
Положения, выносимые на защиту:
-
Для оценки результатов выявления больных ТОД предложен оптимальный комплекс критериев как внешних (показатель заболеваемости, в том числе с бактериовыделением, клиническая структура, доли больных, умерших от туберкулёза неизвестных диспансеру и в течение первого года наблюдения), так и внутренних (соответствие обследованного рентгено-флюорографически населения подлежащим осмотру лицам в абсолютных числах, процент выполнения плана осмотров населения, доли групп риска по туберкулёзу и декретированных контингентов среди населения и их охват рентгено-флюорографическими осмотрами).
-
Обоснована необходимость пересмотра средней длительности лечения в стационаре больных туберкулёзом с учётом установленных сроков средней длительности лечения больных активным ТОД (94,0 ± 0,6 койко-дней), в том числе впервые выявленных (102,0 ± 1,84 койко-дней). Основным критерием эффективности лечения на стационарном этапе следует считать показатель прекращения бактериовыделения, так как на закрытие полостей распада в лёгких в силу морфологических особенностей требуется гораздо больше времени.
-
Средние показатели летальности по клиническим формам ТОД в туберкулёзных больницах и стационарах ПТД могут быть рассмотрены в качестве их критериальных значений.
-
На реальную оценку эпидемиологической ситуации влияет качество диспансерного наблюдения, которое определяется по установленным показателям соотношения численности групп диспансерного учёта (ГДУ), наблюдаемых в ПТД лиц и больных туберкулёзом из контингентов: «0» ГДУ – 3,0-3,5%; I –II ГДУ – 30,0-35,0%; III ГДУ – 30,0-35,0%; IV ГДУ – 20,0-25,0%.
-
По материалам исследования для оценки качества оказания медицинской помощи в противотуберкулёзных диспансерах предлагается оптимальный комплекс показателей, состоящий из внешних и внутренних критериев.
К внешним критериям (показателям достижения цели) относятся: распространенность, смертность, заболеваемость, в том числе с бактериовыделением на 100 тыс. населения, заболеваемость взрослых лиц из контакта с бактериовыделителями на 100 тыс. среднегодовых контактов.
К внутренним (технологическим) критериям относятся: обеспеченность врачами-фтизиатрами, число посещений врачей-фтизиатров на 1000 жителей в год (или на 1 жителя в год), функция врачебной должности; соотношение численности групп диспансерного учёта; число взрослых лиц из контакта, приходящихся на 1 бациллярного больного, средняя длительность наблюдения больных туберкулёзом из контингентов; эффективность лечения (прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада, клиническое излечение впервые выявленных больных ТОД).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 62 печатных работы, в том числе 17 статей в центральных журналах, рекомендованных ВАК, из них 13 цитируемых в международных изданиях, 1 монография, 1 публикация в международном издании.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.
Текст диссертационного исследования изложен на 289 страницах, содержит 27 таблиц, иллюстрирован 33 рисунками, 1 схемой, 17 приложениями. Список литературы включает 483 источников, в том числе 141 иностранных авторов.
