Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор
1.1. Половой диморфизм и его влияние на анатомо-функциональные особенности системы «мать-плацента-плод»
1.2. Особенности системы крови женщин на различных этапах физиологической беременности
1.3. Система гемостаза при беременности
1.4. Современные подходы к диагностике системы гемостаза при беременности
1.5. Особенности кислотно-щелочного состояния крови женщин в динамике физиологической беременности
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Организация исследования
2.2. Характеристика обследуемых .
2.3. Методы исследования
2.4. Статистическая обработка результатов
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1.Особенности крови на различных этапах физиологической беременности в зависимости от пола плода .
3.1.1. Показатели белой крови
3.1.2. Показатели красной крови
3.1.3. Система гемостаза .
3.1.4. Интегративные процессы в свертывающей системе крови
3.2. Особенности КЩС капиллярной крови матерей в зависимости от пола плода
3.3. Биофизический профиль плода в зависимости от пола
3.4. Особенности течения беременности, исходов родов и состояния новорожденных в зависимости от полового диморфизма
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Особенности системы крови женщин на различных этапах физиологической беременности
- Современные подходы к диагностике системы гемостаза при беременности
- Статистическая обработка результатов
- Особенности КЩС капиллярной крови матерей в зависимости от пола плода
Введение к работе
Актуальность исследования. Охрана здоровья женщины, матери и ребенка является задачей первостепенной государственной важности, особенно в связи с демографическими изменениями в последние годы (Фролова О.Г., 2003; Денисов И.Н., Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г., 2006; Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Савельева Г.М., 2007; Радзинский В.Е., 2007; Вялков А.И., Кучеренко В.З., 2009; Полунина Н.В., 2010; Сухих Г.Т., 2010; Серов В.Н, 2010). При этом некоторая положительная тенденция к увеличению рождаемости, наблюдаемая в России за последнее время, указывает на необходимость снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности, улучшение состояния здоровья будущего поколения.
Одним из путей решения этой проблемы является всестороннее изучение механизмов интеграции между плодом и матерью, которые явились основой для создания концепции о функциональной системе «мать-плацента-плод» (ФСМПП) (Гармашева Н.Г., Константинова Н.Н., 1971-1976; Павлова Н.Г., 2010). Согласно этой концепции во время гестации возникает взаимодействие материнского и плодового организмов, в связи с чем в рамках целостной ФСМПП различают две подсистемы, тесно взаимодействующие на самых разных уровнях: функциональную подсистему «мать» (ФСМ), обеспечивающую условия для адекватного формирования и развития плода и функциональную подсистему «плод» (ФСП), механизмы которой направлены на обеспечение гомеостаза (Радзинский В.Е., 2012). Основным связующим звеном между матерью и плодом является маточно-плацентарный комплекс, который образует канал связи (дополнительное коммуникативное звено ФСМПП).
Несмотря на это, существующая концепция не учитывает, что подсистема «плод» обладает генетически обусловленным признаком – полом. В литературе имеется значительное количество публикаций, посвящённых влиянию пола плода на гестационные процессы, согласно которым мужской пол плода признан фактором риска по развитию неблагоприятного исхода беременности, тогда как в случае альтернативного пола реже наступают преждевременные роды (Di Renzo et al., 2007). В исследовании С.В. Калентьевой и М.А. Кабановой (2007) выявлено, что в общей популяции по мере увеличения возраста женщины и увеличения титра ее генитальной и сопутствующей соматической патологии снижается вероятность зачатия мальчиков. Известно так же, что беременные, вынашивающие плодов мужского пола, имеют более высокий риск преждевременного излития околоплодных вод, обусловленных инфекционным фактором, тогда как для матерей девочек характерны преждевременные роды, которые сопровождаются гипертензией (Zeitlin J.,
Ancel P.Y., Laroque B., Kaminski M., 2004). Для беременных с плодами мужского пола характерно более частое развитие хронической плацентарной недостаточности, что, по мнению некоторых авторов, объясняется нарушениями инвазии трофобласта при неадекватном иммунном ответе материнского организма (Chidini A., Salafia C.M., 2005). В случае гестации, осложнённой поздним гестозом, задержка роста плода в три раза чаще встречается у плодов женского пола.
При анализе показателей КЩС у новорожденных ацидемия (рН<7) имела место у 61 новорожденного, 39 (64%) из которых имели мужской пол, что статистически значимо превышало число девочек (36%) (Ingemarsson I., et al., 1997).
В исследовании допплеровских показателей сердечно-сосудистой системы плода на ранних этапах внутриутробного периода пульсационный индекс вен, пик скорости во время желудочковой систолы были существенно ниже у плодов мужского пола (Prefumo F., Venturini P.L., De Biasio P., 2003).
Хотя фактор пола плода влияет на течение внутриутробного периода онтогенеза, характер течения беременности и исходы родов (Di Renzo et al., 2007), механизмы этого явления окончательно не изучены.
Известно, что оптимальный уровень трансплацентарного обмена, рост и развитие плода в значительной степени зависят от функционального состояния системы крови при беременности (Аршавский И.А., 1967; Персианинов Л.С., Демидов В.Н., 1977; Железнякова Е.В., 2003). Однако, существующие данные литературы не учитывают характер изменений в этой системе на фоне гестации с позиции полового диморфизма. В доступной литературе удалось встретить лишь сведения о гендерных отличиях показателей крови взрослых людей (Алмазов В.А., Афанасьева Б.В., 1979; Агаджанян Н.А., Радыш И.В., Куцов Г.М., 1996; Козинца Г.И., 1998; Васильев В.Н., 2000; Покровский В.М., Коротько Г.Ф., 2007).
Для практической медицины значимый интерес представляет изучение особенностей тромбоцитарного звена гемостаза. Это связано с его патогенетической «вовлеченностью» в целый ряд акушерских осложнений (плацентарная недостаточность, ЗРП, гестоз второй половины беременности), а также, увеличившимся в последние годы, титром тромбоцитопатий (Каширина Т.Н., Макацария А.Д., Мищенко А.Д., Нестерова С.Г., 1982; Зазерская И.Е., 1991; Алуятдинова О.С., Смирнова Л.М., Брагинская С.Г., 1999; Ascarelli M.H., Emerson E.S., Bigelow C.L., Martin J.N., 1998).
В связи с изложенным, особую актуальность приобретает изучение особенностей системы крови и кислотно-щелочного состояния материнского организма на различных этапах физиологической беременности с учетом полового диморфизма.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение функционального состояния крови женщин на различных этапах физиологической беременности в зависимости от пола плода и разработка подхода к формированию групп риска по развитию дизрегуляторных состояний.
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Изучить особенности гемограммы красной и белой крови у женщин в динамике физиологической беременности.
-
Исследовать характер гемостаза матери в динамике физиологической беременности с учетом половой принадлежности плода и выявить предикторы патологии свертывающей системы.
-
Установить взаимоотношения различных звеньев системы гемостаза у беременных женщин в динамике физиологической беременности в зависимости от пола плода.
-
Определить показатели кислотно-основного равновесия и кислородного режима артериальной и венозной крови матери в зависимости от половой принадлежности плода.
5. Исследовать особенности ультразвуковой фетометрии и биофизического
профиля в зависимости от пола плода на различных этапах физиологической
беременности.
6. Установить характер течения гестационного периода, родов и периода
новорожденности в зависимости от пола плода и разработать подход к
формированию групп риска по развитию дизрегуляторных состояний.
Научная новизна. Впервые выявлено, что на различных этапах нормально протекающей беременности у матерей плодов женского пола имеют место более высокие значения лейкоцитов, базофилов и СОЭ, на фоне относительного снижения уровня гемоглобина в периферической крови.
Доказано, что независимо от срока беременности у матерей плодов мужского пола формируется функциональное напряжение в системе гемостаза, проявляющееся увеличением показателей Д-димера, протромбинового времени, тромбоцитов.
Обнаружено, что интеграция различных звеньев свертывающей системы в динамике физиологической беременности у матерей плодов мужского пола усиливается по мере увеличения гестационного срока, тогда как у матерей плодов женского она, наоборот, ослабевает.
Установлено, что функциональная активность в работе различных звеньев системы гемостаза сопровождается транзиторным ацидозом и менее
благоприятными показателями биофизического профиля плода, причем преимущественно у беременных с плодами мужского пола.
Выявлено, что менее благоприятное течение беременности, исходов родов и состояние новорожденных имеет место у матерей мальчиков с более высокими показателями свертывающей системы.
Положения выносимые на защиту:
-
Половой диморфизм плода влияет на функциональное состояние красной и белой крови матери: у беременных с плодами женского пола имеются более высокие показатели СОЭ, лейкоцитов и базофилов, у беременных с плодами мужского пола - более высокие показатели гемоглобина.
-
При физиологической беременности отличия в функциональном состоянии системы гемостаза женщин связаны с полом плода: у матерей мальчиков отмечается большая активность некоторых звеньев свертывающей системы крови.
-
Усиление интеграции различных звеньев системы гемостаза у беременных с плодами мужского пола происходит по мере увеличения гестационного срока, а у матерей девочек имеет место обратная зависимость.
-
Функциональные изменения крови и системы гемостаза у беременных с плодами мужского пола сопровождаются явлениями транзиторного ацидоза, менее благоприятными показателями биофизического профиля плода, течения беременности и исходов родов.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Доказано существование достоверных отличий в характере гестационных изменений красной и белой крови, свертывающей системе и КЩС в зависимости от пола плода. Полученные результаты углубляют представления об особенностях течения физиологической беременности, и создают научную основу для разработки методов коррекции дизрегуляторных процессов в динамике гестации с учетом полового диморфизма, направленных на восстановление здоровья и повышение качества жизни женщин.
Практическая значимость исследования заключается в выявлении групп риска по развитию дизрегуляторных отклонений в системе гемостаза и предикторов их формирования.
Полученные данные могут быть положены в основу региональных стандартов показателей периферической крови и свертывающей системы беременных.
Материалы исследования могут быть использованы в учебном процессе медицинских вузов при преподавании курсов общей и репродуктивной физиологии, акушерства и гинекологии, гематологии.
Внедрение результатов исследования. Исследование выполнено в рамках приоритетных направлений фундаментальных исследований,
утвержденных Президиумом РАН от 1 июля 2003 г. № 233 «Проблемы экологии, популяционной биологии и адаптации организмов к среде обитания»; приоритетных направлений развития науки, технологий и техники в РФ и перечня критических технологий РФ, утвержденных Президентом РФ Д. Медведевым 7 июля 2011 года № 899 «Науки о жизни» и «Биомедицинские и ветеринарные технологии».
Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 03.03.01
– «Физиология» по нескольким областям исследований: 2. Анализ механизмов
нервной и гуморальной регуляции, генетических, молекулярных,
биохимических процессов, определяющих динамику и взаимодействие
физиологических функций; 3. Исследование закономерностей
функционирования основных систем организма (нервной, иммунной, сенсорной, двигательной, крови, кровообращения, лимфообращения, дыхания, выделения, пищеварения, размножении, внутренней секреции; 8. Изучение физиологических механизмов адаптации человека к различным географическим, экологическим, трудовым и социальным условиям.
Основные результаты исследования внедрены в работу консультативной поликлиники, отделения патологии беременности и родильного дома ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России; в работу консультативно-диагностической поликлиники ГБУ «Ростовский областной перинатальный центр»; в работу акушерского отделения патологии беременности и родового отделения ГБУ «Областная клиническая больница №2»; в работу консультативной поликлиники НУЗ «Дорожная клиническая больница станции Ростов Главный ОАО РЖД», а также используются в учебном процессе ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ на кафедрах нормальной физиологии, акушерства и гинекологии. Полученные данные используются в процессе преподавания в учебном центре ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону 2012), первом национальном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» (Ростов-на-Дону, октября 2013), V Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь» (Москва, 2013), Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Украина, Судак, 2013), XXII Съезде Физиологического общества им. И.П. Павлова (Волгоград, 2013), научно-практической конференции «Современные аспекты репродуктивной медицины», ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России (Ростов-на-Дону, 2013), заседании ростовского отделения физиологического общества им. И.П. Павлова
(Ростов-на-Дону, 2013), апробированы на заседании учёного совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии (Ростов-на-Дону, 2013).
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 – в изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 309 работ, из них 190 отечественных и 119 зарубежных авторов.
Особенности системы крови женщин на различных этапах физиологической беременности
Известно, что состояние красной и белой крови в значительной степени зависит от уровня транспланцентарного обмена, а следовательно и от характера течения беременности, а так же особенностей и внутриутробного развития плода. При этом доказано, что система крови выполняет ряд основных функций: транспортную, дыхательную, трофическую, экскреторную, терморегуляционную, гуморальную, гомеостатическую и иммуномодулирующую. Обращаясь к трудам некоторых авторов (Шехтман М.М., 1999),можно сделать вывод о том, что объективно оценить гематологические параметры у беременных, пользуясь критериями, применяемые у небеременных женщин и мужчин не возможно. Беря во внимания работы (Шехтман М.М., Бурдули Г.М.,1997; Дворецкий Л.И, 2002 Коленкин; С.М., 2003; Сидельникова В.М., 2004) вместе тем следует отметить, что по мере прогрессирования беременности, отмечается снижается уровня гемоглобина и показателя гематокрита в результате аутогемодилюции. Так же отмечается постепенное увеличение СОЭ, нарастание лейкоцитоза, нейтрофиллеза.
При беременности лимит нормы следует считать уровень гемоглобина равное 110 г/л. Показатели от 110 г/л до 80 г/л указывают на анемию беременных, а при достижении 70 г/л - на тяжелую форму. Следует отметить, что в процессе беременности имеет место тенденция к увеличению агрегационной способности эритроцитов, и их ригидности. Вследствие чего скорость оседания эритроцитов, увеличивается по мере прогрессирования срока гестации, не является значимым признаком воспалительного процесса.
В течении беременности изменяются и волемические характеристики кровообращения. Так, исследования Е.Н. Вихляевой (1977) указывают на повышение уровня объема циркулирующей крови, и представляет собой одним из главных механизмов, который обеспечивает во время всего периода беременности адекватные условия для развития плода, поддержания гемостаза и микроциркуляции в жизненно важных органах, в том числе и плаценте. На сегодняшний день из всех волемических показателей кровообращения в большей степени изученным является объем циркулирующей плазмы. Однако, до настоящего времени так и не выяснено насколько возрастает объем плазмы во время беременности, за какой период это увеличение достигает максимума и наблюдается ли его снижение в конце беременности. При этом многие авторы придерживаются мнения о том, что объем плазмы у здоровых женщин в период беременности по сравнению с небеременными возрастает на 900–1300 мл. Вместе с тем отсутствуют единое мнение по поводу срока, в котором происходит максимальное увеличение объема циркулирующей плазмы. По данным D. Cotton c соавторов(1957) , что наиболее значительное увеличение объема циркулирующей плазмы происходит на 29 – 34 неделях беременности, по мнению М. Cope (1958) – на 30 неделе, Н. Hitten и С. Paintin, Mc. Lennon указывают на срок 36 недель (1965), S. Flanagan с соавт. (1966) – 34 – 40 недель, Р. Rovinsky и F.Laffin (1965) указывают на последний месяц беременности, М. Lund и С. Donovan (1967) считают, что такое повышение происходит непосредственно перед родами. Противоположные результаты приводит М.М. Шехтман (1999), который в конце беременности отмечал некоторое уменьшение объема плазмы на 80 – 332 мл. По данным А.С. Персианинов и В.Н. Демидов (1977) объем плазмы у беременных женщин увеличивается, причем у повторно родящих женщин в большей степени, чем у первородящих. Известно, что для физиологической беременности характерно увеличение эритропоэза. При этом эритроцитарная масса в пересчете на единицу массы тела остается неизменной в течении всего периода беременности, а снижение гемоглобина и гематокрита имеет место лишь в начале третьего триместра. Клинические наблюдения указывают, что объем циркулирующих эритроцитов и у здоровых женщин в период беременности возрастает в меньшей степени, чем объем плазмы. Несмотря на это сроки максимального увеличения объема эритроцитов также весьма неоднозначны. Большинство авторов указывают на то, что объем эритроцитов увеличивается приблизительно на 350 – 450 мл., К. Lund и Н. Donovan (1967) приводят более низкие цифры (110 мл), а А.С. Персианинов и В.Н. Демидов (1977), на оборот более высокие (560 мл.). По данным А.С. Персианинова и В.Н. Демидова (1977) наибольшее увеличение объема эритроцитов происходят на девятом месяце беременности, по данным М.М. Шехтмана (1970) это увеличение происходит в 26 – 37 недель, а по К. Lund и Н. Donovan (1967) непосредственно перед родами. Однако с последними авторами ряд исследователей не согласны, поскольку считают, что в конце физиологической беременности происходит, наоборот, уменьшение объема циркулирующих эритроцитов, которые по данным А.С. Персианинова и В.Н. Демидова (1977) составляет 182 мл, а М.М. Шехтмана (1970) – 240 мл. Увеличение объема плазмы во время беременности сказывается на значениях гематокрита. Так, по данным С. Hamilton (1950) гематокрит у здоровых небеременных женщин составляет в среднем 41,5%, в первый триместр беременности (6 – 9 недель) он увеличивается до 42,8%, во втором триместре происходит постепенное его уменьшение, наиболее выраженное (в среднем до 38,3%) в 26 – 29 недель беременности, а в третьем триместре этот показатель несколько повышается, достигая к моменту родов 40%. В исследованиях А.С. Персианинова и В.Н. Демидова (1997) показано прогрессивное снижение гематокрита с 39% до 33,7% к концу беременности.
Известно, что содержание циркулирующего гемоглобина у здоровых небеременных женщин составляет в среднем 535,2 г. В первом триместре беременности происходит его снижение, наиболее выраженное в 4 – 8 недель. В последующем уровень гемоглобина постепенно увеличивается и во второй половине беременности превышает средние значения, установленные для небеременных женщин (Шехтман М.М., Бурдули Г.М.,1997,1999). Клеточный резерв обеспечивается лейкоцитами, которые являются наиболее подвижной частью крови, быстро реагирующей на различные изменения в окружающей среде и в организме формированием лейкоцитоза. (Покровский В.М., Коротько Г.Ф., 2003).
Современные подходы к диагностике системы гемостаза при беременности
При нормально протекающей беременности в системе гемостаза происходят существенные изменения. Они определяют ее роль в поддержании нормальной фето-плацентарной деятельности. Изменения в этой системе гомеостаза во время гестации являются физиологическими и связаны с образованием маточно-плацентарного круга кровообращения. Формирование маточно-плацентарного круга кровообращения является адаптивно-приспособительную особенностью организма в течении беременности на компенсацию затрат связанных с развитием плода и при кровопотери в родах. Беременность формирует так называемое состояние «физиологической гиперкоагуляции», характеризующейся более «легким» тромбообразованием для снижения кровопотери в предстоящих родах. Во время беременности отмечается рост таких факторов свертывания крови как фибриногена, протромбина, проконвертина, фактора VIII, фактора Хагемана, причем степень этого повышения значительно варьирует и колеблется от 15-25% до 150-200%. Проакцелерин и фактора IX при этом не изменяются, а уровни некоторых антикоагулянтов (2-макроглобулина и антитромбина III) повышаются незначительно (Сидельникова М.В., 2004; Brenner B., 2004).
Одним из источников плазминогена – ингибиторов тканевого активатора является плацента. Уровень ингибиторов значительно увеличивается в III триместре беременности и в родах. Генерация тромбина повышается с увеличением срока беременности, остается высоким в родах и снижается в послеродовом периоде при нормально протекающей беременности. Д-димер имеет тенденцию к росту при увеличения сроков беременности, в родах и остается повышенным в течение 3-4 суток после родов. Во время физиологического течения гестации, по мере увеличения срока, происходит рост содержания прокоагулянтов и определяется снижение активности факторов фибринолитической системы. В родах уровень фибриногена увеличивается почти вдвое, увеличивается также концентрация фактора VII и фактора Виллебранда. При физиологическом течении беременности уровень тромбоцитов не изменяется, но в 5 – 7% случаев отмечается умеренная тромбоцитопения. Показатели системы гемостаза при нормально протекающей беременности имеют следующую тенденцию: время капиллярного кровотечения сохраняется в пределах нормы, а активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и протромбиновое время (ПТВ) слегка укорачиваются в III триместре беременности. Для беременности осложненной гестозом характерно увеличение показателей фибриногена и тромбомодулина, укорочения время свертывания, а снижение показателей антитромбина III указывает на развитие гестоза с протеинурией (Серов В.Н. и соавт., 2007) При задержке внутриутробного развития плода имеет место активация системы коагуляции. При определении тромбомодулина в плазме крови отмечается его повышение более 4,2 нг/мл на 12 – 14-й неделе и примерно в 8 раз на 32-й неделе беременности (более 47,5нг/мл). В 70-75% случаев повышение уровня тромбомодулина сочетается с развитием гипертензии.
Значительный процент осложнений при беременности, в родах и в послеродовом периоде часто обуславливают различные наследственные мутации факторов системы гемостаза. Наиболее частыми врожденными дефектами системы гемостаза у беременных являются: дефицит антитромбина III, недостаток протеинов С и S, резистентность к активированному протеину С в результате наличия Лейденской мутации фактора V, патология протромбина, гипергомоцистеинемия (Баркаган З. С., 2004). Риск развития венозных тромбозов при наличии любой из указанных аномалий увеличивается в 6-8 раз. При этом возрастает угроза развития гестоза, привычных выкидышей, задержки внутриутробного развития плода, инфаркта плаценты и других осложнений. До 80% венозных тромбозов у беременных и родильниц обусловлено мутацией фактора V. При тяжелом гестозе аномалия протеина S встречается в 25% случаев. Дефицит антитромбина III имеет наибольший тромбогенныйриск, однако это самый редкий вид тромбофилии. При дефиците этого антикоагулянта риск тромбоза при беременности составляет 10-60%, а в послеродовом периоде – 10-35%. Причиной тромбофилии может являться также наличие анти фосфолипидных антител у беременных. Они выявляются у женщин сфетоплацентарной недостаточностью в 14% случаев, на фоне гестозаразличной степени тяжести – в 13,7%, у беременных с угрожающимвыкидышем – в 13%, с тромбоцитопенией – в 14% случаев (Серов В.Н., Сухих Г.Т., и др., 2011). У женщин с гипергомоцистеинемией чаще происходят невынашивание беременности, отслойка плаценты, а также преждевременные роды. При этом избыток гомоцистеина повреждает эндотелий, нарушает синтез тромбомодулина, простациклина и оксида азота, освобождает тканевый фактор, повышает агрегацию тромбоцитов, снижает содержание плазминогена и тканевого активатора плазминогена, протеина С. Гипергомоцистеинемия развивается также при дефиците витаминов, прежде всего фолиевой кислоты, пиридоксина, витамина В12. Гипергомоцистеинемия рассматривается как фактор риска тромбоэмболий и атеросклероза, а у беременных женщин как фактор возникновения дефекта нервной трубки плода и привычного выкидыша (Ахмедова Е.М., 2003). Одним из наиболее частых осложнений беременности и родов являются акушерские кровотечения. Они, как правило, возникают в результате отслойки плаценты, при эмболии околоплодными водами, на фоне врожденных и приобретенных нарушений гемостаза, тяжелых гестозов, инфекции, анемии. Опасными в акушерской практике являются как геморрагические, так и тромботические осложнения, во многом определяющие исход любого заболевания. При беременности и в родах эти нарушения часто возникают внезапно, причем нередко у лиц, не имеющих ранее каких-либо отклонений в системе гемостаза (Момонт А.П., 2006).
Своевременная диагностика нарушений системы гемостаза и правильная интерпретация результатов исследований служит основой для принятия соответствующих мер профилактики и определяют адекватность лечебной тактики врача акушера-гинеколога (Серов В.Н. и соавт., 2007).
Во время нормально протекающей беременности к моменту родов происходит повышение уровня фибриногена, а также укорочение АЧТВ во втором и, особенно в третьем триместре беременности. Это указывает на увеличение факторов как внутреннего, так и внешнего прокоагулянтного звеньев системы гемостаза (Hui C., и соавт., 2012).
Статистическая обработка результатов
Определение концентрации фибриногена заключается в оценке времени свертывания разбавленной цитратной плазмы избытком тромбина. Время свертывания прямо пропорционально концентрации фибриногена, которую определяют по калибровочному графику. Обычно время свертывания разведенной исследуемой плазмы составляет 4-40 с. По калибровочной кривой находят концентрацию фибриногена в исследуемом образце (0,8-6,0 г/л).
Определение уровня Д-димера осуществлялось методом ИФА на анализаторе «TecanCunrise» (Австрия) с помощью набора «TechnozymD-dimerELISA» (Австрия). Для исследования утром натощак у беременной осуществлялся забор венозной крови. Кислотно-щелочное равновесие крови определяли при помощи анализатора крови и газов ABL-800 (Дания). Для исследования необходимо 0,85 мкл цельной крови для каждого анализа. Время анализа во избежание гемолиза должно составлять около одной минуты при температуре 37,0±0,20 С. После скарификации пальца кисти капиллярная кровь собиралась в пробирки, покрытые гепарином лития, кровь перемешивалась путем вращения и переворачивания пробирки. Для оценки параметров биофизического профиля плода проводили ультразвуковое исследование. Оценка функционального состояния кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, фетометрических показателей и исследование плацентарной латерализации осуществлялось при помощи двумерного ультразвукового и допплерометрического методов исследования на ультразвуковом приборе «Toshiba (Eccocee) SSA-340» (Япония), 3,5 МГц, с цветным допплеровским картированием (регистрационный номер № 294-05/152). Во время ультразвукового исследования определяли: бипариетальный размер головки плода, окружность головки, длина бедренной кости, окружность живота, локализация, толщина и степень зрелости плаценты. Определение параметров биофизического профиля плода проводили с помощью шкалы F.A. Manning (1980), которая предусматривала оценку каждого признака как нормального в 2 балла или как патологического – 0 баллов. Индекс амниотической жидкости определяли методом «свободного кармана», путем измерения вертикального размера свободного участка околоплодных вод. Определение дыхательных движений плода (ДДП), тонуса плода (ТП )двигательной активности плода (ДАП), проводили при ультразвуковом исследовании в реальном масштабе времени. Проводился нестрессовый тест плода, при котором если в ответ на шевеление возникало не менее двух акцелераций, считался реактивным, тогда как при одной или отсутствии акцелераций тест считался ареактивным.
Допплерометрическое исследование кровотока (систоло диастолическое отношение - VS/VD, индекс резистентности - Ri) осуществляли в маточных, пуповинной и в средней мозговой артериях. Оценка нарушений параметров кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе проводилась на основании протокола: I степень: А - нарушение кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях при нормальных кривых скоростях кровотока в артериях пуповины, Б – нарушение кривых скоростей кровотока в артериях пуповины при нормальных кривых скоростях кровотока в маточных артериях; II степень: одновременное нарушение кривых скоростей в маточных артериях и артериях пуповины, не достигающие критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток); III степень: критические нарушения кривых скоростей кровотока в артериях пуповины (отсутствие или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке (Медведев М.В., 2005; PapageorghiouA.T., YuC.K. etal., 2002). Во время проведения допплерометрических исследований в маточных артериях датчик устанавливался в паховой области поперечно функции цветного доплеровского картирования, что позволило проводить визуализацию сосудов, располагающихся на различной глубине, с одновременной селективной регистрацией кривых скоростей кровотока с их проекцией. Получаемые таким способом артериальные допплерограммы подвергались качественному анализу.
В артерии пуповины исследование кровотока проводили в средней ее части на достаточном удалении от мест вхождения в плаценту и выхода из брюшной полости плода. Петли пуповины определяли в свободных карманах околоплодных вод, выводя участок артерии как можно продольнее.
Исследование кровотока в средней мозговой артерии плода в В-режиме сканирования использовали среднее аксиальное сечение головки плода на уровне ножек мозга с выделением костной границы передней и средней черепных ямок, являющейся анатомической проекцией расположения средней мозговой артерии в области Сильвиевой борозды (Синельников Р.Д., 1979). Контрольный объем устанавливался на среднюю мозговую артерию, расположенную ближе к датчику, с соблюдением угла инсонации. Наружная кардиотокография проводилась на двух кардиотокографах «Сономед-200», Россия, ТУ 9442-042-31322051-2006. Кардиотокографический датчик располагался по передней брюшной стенке в проекции наилучшей локации сердцебиения плода. Запись механогистерограмм выполнялась параллельно с симметричных участков правых и левых отделов передней брюшной стенки (Боташева Т.Л., 1992) по 30 минут с каждой стороны. Всем детям было выполнено полное клиническое обследование, которое включало: оценку состояния детей после рождения, в т.ч. стандартную оценку по шкале Апгар, с учетом особенностей соматического и неврологического статуса, а также основных их конституциональных особенностей. Математические методы анализа данных На первом этапе обработки полученных результатов осуществлялась проверка распределения на нормальность. Данные литературы свидетельствуют о том, что для результатов медико-биологических наблюдений нормальность распределения, как правило, требует основательной проверки. С этой целью существует множество статистических критериев. Для достаточно надежного установления нормальности требуется весьма большое число наблюдений. Так, для гарантии, что функция распределения результатов наблюдений отличается от некоторой нормальной не более чем на 0,01 (при любом значении аргумента), требуется порядка 2500 наблюдений. В большинстве медико-биологических исследований число наблюдений существенно меньше. Есть и одна общая причина отклонений от нормальности: любой результат наблюдения записывается конечным (обычно 2-5) количеством цифр, а с математической точки зрения вероятность такого события равна 0. Из этого следует, что распределение результатов медико-биологических наблюдений, в том числе и в рамках проводимых исследований, всегда более или менее отличается от нормального.
Анализ полученных результатов проводился с использованием методов параметрической и непараметрической статистик. Стандартная обработка выборок включала подсчет значений средних арифметических величин, ошибок средних, а также величины дисперсии, среднего квадратичного отклонения и анализа асимметричности распределения. Различия между сравниваемыми группами рассчитывались по критериям Вилкоксона, Манна-уитни, Колмагорова-Смирнова или Стъюдента. Уровень значимости устанавливался равным 0,05. Для корреляционного анализа применялся критерий Пирсона и его непараметрический аналог критерий Спирмена. Оценка результатов которого предусматривала учет связей средней силы (r 0,6) и сильных корреляций (r 0,8)( Афифи А., ЭйзенС., 1982).
Особенности КЩС капиллярной крови матерей в зависимости от пола плода
Беременность требует усиления дыхательного объема для удовлетворения увеличивающихся метаболических потребностях в связи с наличием плода – непрерывно растущего организма с интенсивными метаболическими процессами, ровно как и ростом материнского метаболизма. В целях осуществления этих растущих требований, начиная с 8-9-ой недели беременности дыхательная система матери претерпевает ряд морфофункциональных приспособительных изменения, которые, вместе со сдвигом в системе крови и кровеносной системе обеспечивает подвоз О2 и выделение СО2 в соответствии с потребностями организма. Диффузия дыхательных газов через альвеолярно-капиллярную мембрану зависит от размеров площади обмена и ее проницаемости. Во время беременности диффузия О2 через альвеолярно-капиллярную мембрану не изменяется или несколько понижается, тем не менее сохраняя способность к увеличения после нагрузки.
Кислотно-щелочное равновесие клеточной среды и биологических жидкостей необходимо для сохранения структуры протеинов, в частности ферментативных, утрачивающих свою активность в условиях значительного отклонения РН. Сохранение концентрации Н в физиологических пределах представляется результатом динамического равновесия между донорами Н(кислотами) и получателями Н(основаниями) клеток и внеклеточных жидкостей. При физиологических условиях воздействует ряд факторов, стремящихся изменить кислотно-щелочное равновесие. К ним относятся: питание, пищеварение, физическая нагрузка, клеточный метаболизм, дыхание, выделения с мочой и пр. Тем не мене, концентрация Н+ сохраняется в клетках и жидкостях с небольшими колебаниями, посредством комплексных и исключительно эффективных механизмов. К первому эшелону этих механизмов относятся буферные системы, которым отведена роль быстрого улавливания и нейтрализации избыточного количества Н+, а затем и переноса к выделяющим его органам: легким, почкам. Вентиляционная и почечная активности завершают начатое буферной системой действие. Адекватными и последовательным вмешательством буферных систем, вентиляторной и почечной активности сохраняются кислотно-основное равновесие и определенная доля свободного Н, колеблющаяся от 40 до 45 нановалентов, и соответствующая рН 7,40-7,35. Проблеме изменений кислотно-основного равновесия во время беременности посвящено ограниченное число исследований. Пои этом известно, что развивающаяся уже на 4 неделе беременности гипервентиляция, вызывает увеличение выделения рСО2 и тенденцию к дыхательному алкалозу, возмещающемуся понижением выделения Na с мочой и ростом выделения HCO3. В результате этих приспособительных почечных изменений, при доношенной беременности, несмотря на средние значения рСО2 30 мм.рт.ст (при норме 46мм.рт.ст) и бикарбоната 20 мэкв/л (при норме 26мэкв/л), рН крови не изменяется.
В настоящем исследовании были проанализированы следующие показатели капиллярной крови матери в динамике физиологической беременности с учетом вынашиваемого плода: кислотно-щелочное состояние крови (pH), парциальное давление кислорода (рО2); напряжение кислорода при 50% насыщении крови (р50); концентрация общего кислорода (ctO2); фракция карбоксигемоглобина (FCOHb); концентрация общего гемоглобина (ctHb); фракция оксигемоглобина (FO2Hb); фракция метгемоглобина (FMetHb); фракция фетального гемоглобина (FHbF); насыщение кислородом крови (sO2); парциальное давление углекислого газа (рСО2); актуальный бикарбонат (НСО3).
На более поздних сроках беременности в III триместре обнаружены достоверно более низкие показатели сатурации кислорода у женщин с плодами мужского пола (р=0,00189). Независимо от пола плода в динамике беременности, наоборот, отмечалось обнаружено достоверное повышение этого показателя по мере приближения срока родов.
Значения рО2 венозной крови у беременных с плодами женского пола (относительного мужского) оказались выше во II триместре на 7,7%, а в III триместре - 5,9% (p=0,01583). В динамике гестации в рамках одного пола плода изучаемый показатель повысился на 1,9% у матерей с плодами мужского пола и на 7,5% - женского пола (р=0,00142).
Данный метод был предложен еще в 1980 году F.A. Manning с соавторами, и включают нестрессовый тест, двигательную активность плода дыхательные движения плода, тонус плода, объем околоплодных вод (ООВ), а также степень зрелости плаценты. Основные параметры оцениваются по двухбалльной системе, максимальная оценка равна двенадцати баллам. Доказано, что с помощью биофизического профиля можно с высокой степенью достоверности оценить внутриутробное состояния плода и спрогнозировать для него исход беременности. Прогностическая ценность положительного результата при определении биофизического профиля плода составляет 90%. При этом частота неблагоприятных исходов беременности для плода при 10 баллов равна 6%, 8 баллов-13%, 6 баллов-30%, 4 балла-75% и 2 балла-100%
Высокие чувствительность и специфичность биофизического профиля плода объясняются сочетанием маркеров острого (нестрессовый тест, дыхательные движения, двигательная активность, тонус плода) и хронического ( объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты) нарушения состояния плода. Реактивный нестрессовый тест даже без дополнительных данных- показатель удовлетворительного состояния плода, в то время как при наличии нереактивного нестрессового теста особое значение приобретает УЗИ остальных биофизических параметров плода. В настоящих исследованиях оценка биофизического профиля плода проводилась у беременных в третьем триместре с учетом пола вынашиваемого плода ( табл. 15).
Похожие диссертации на Влияние пола плода на функциональное состояние крови женщин при физиологитческой беременности
