Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор
1.1. Половой диморфизм и его влияние на анатомо-функциональные особенности системы «мать-плацента-плод»
1.2. Особенности системы крови женщин на различных этапах физиологической беременности 1.3. Система гемостаза при беременности 13
1.4. Современные подходы к диагностике системы гемостаза при беременности
1.5. Особенности кислотно-щелочного состояния крови женщин в динамике физиологической беременности
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Организация исследования
2.2. Характеристика обследуемых
2.3. Методы исследования
2.4. Статистическая обработка результатов
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1.Особенности крови на различных этапах физиологической беременности в зависимости от пола плода .
3.1.1. Показатели белой крови 53
3.1.2 . Показатели красной крови
3.1.3. Система гемостаза
3.1.4. Интегративные процессы в свертывающей системе крови
3.2. Особенности КЩС капиллярной крови матерей в зависимости от пола плода
3.3. Биофизический профиль плода в зависимости от пола
3.4. Особенности течения беременности, исходов родов и состояния новорожденных в зависимости от полового диморфизма
Заключение 87
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы
- Особенности системы крови женщин на различных этапах физиологической беременности
- Характеристика обследуемых
- . Показатели красной крови
- Биофизический профиль плода в зависимости от пола
Особенности системы крови женщин на различных этапах физиологической беременности
В настоящее время, хотя акушерство и перинатология и вышли на качественно новый уровень развития, до сих пор проблема материнской смертности и перинатальной заболеваемости остается неразрешенной. Это подтверждает постоянно сохраняющееся число врожденных заболеваний, из-за нарушения внутриутробного развития плода.
Литературные данные указывают на то, что одним из главных факторов, влияющим на характер протекания беременности, формирование ребенка во внутриутробном периоде и на следующих этапах развития, является половой диморфизм (Di Renzo G. C. et al., 2007).
Значительное число научно-исследовательских работ, посвящены влиянию влияния пола плода на особенности протекания физиологической беременности, с момента зачатия и до родов. Огромный интерес вызывают те исследовательские работы, которые изучают течение гестационного периода у женщин, в зависимости от пола вынашивающего плода.
Обще признанным является то обстоятельство - мужской пол плода признан фактором риска по развитию неблагоприятного исхода беременности, тогда как в случае альтернативного пола реже наступают преждевременные роды (Di Renzo G. C. et al., 2007). Вероятно это связанно с тем, что «У» хромосома содержит MSY ген и является первичной гендерной детерминантой, выявленной у всех млекопитающих. В то время как гены «У» хромосомы воздействуют на экспрессию многих других генов, в число которых входит протокадхериновый ген, который отвечает за сцепленный с полом путь формирования головного мозга плода и химических процессов, лежащих в основе трансмиссии нейронов (Blanco P., Sargent C.A., Boucher C.A., и др., 2000).
И на сегодня в литературе нет объяснение такому факту, который ответит на вопрос, почему, при рождении число девочек к мальчикам составляет 1:1,03. Так, например, это соотношение увеличивается в пользу рожденных мальчиков среди латиноамериканского населения до 1:1,04, в европейских странах до 1:1,05, в Китае до 1:1,052 (Van der Pal-deBruin K.M., Verloove-Vanhorick S.P., Roeleveld N., 1997). При это самое высокое значение показателя (1:1,06) зарегистрировано в тихоокеанском и азиатском регионах(Vatten L.G., Skjaerven R., 2004).
Наивысшее соотношение плодов мужского пола к женскому отмечается при сроке беременности 16–19 недель (248:100), после которого к 20 неделям оно постепенно уменьшается, достигая 130:100. Затем до 36 недель этот показатель практически не изменяется (Jongbloet P.H., 2005), а к моменту родов резко уменьшается.
Согласно литературным данным у беременных женщин плодами мужского пола относительно женского имеет место большая частота возникновения преждевременных родов, а также преждевременного и раннего излития околоплодных вод. Увеличение частоты этой патологии можно объяснить более высоким весом плодов мужского пола при более низком гестационном сроке в сравнении с альтернативным полом. Беря во внимание работы E. Sheiner, A. Levy, M. Katz с соавт. (2004), что для женщины вынашивающих плодов мужского пола характерно повышающая частота роста фетальной макросомии, гестационного сахарного диабета, осложнений периода раскрытия, периода изгнания в родах, обвития пуповины, выпадения петель пуповины, истинных узлов пуповины. Отмечено, у беременных мальчиками, процент оперативных родоразрешений несколько выше, чем у беременных девочками, который составляет 23% относительно 20,2% (Sheiner Е., и соавт., 2004; Di Renzo G. C. et al., 2007).
Шведский национальный регистр приводит данные рождаемости, по которым не зависимо от пола плода частота мертворождения статистически значимо не отличается. Так у плодов мужского (3,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми), а женского пола (3,9 на 1000 родившихся живыми и мертвыми). Не смотря на это, отмечается 50% увеличение показателей младенческой смертности у плодов мужского пола.
Результаты исследования I. Ingemarsson с соавт. (1997, 2003), обнаружили статистически значимые отличия частоты перинатальной смертности в зависимости от пола плода, среди мальчиков она составила 3,44, среди девочек 2,18 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.
Исследования других авторов также подтвердили отличия в показателях перинатальной и младенческой смертности в зависимости от гендерной принадлежности. При преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты мертворождаемость статистически значимо выше у плодов мужского пола (Nwosu E.C., Kumar B., El-Sayed M., Hollis S., 1999). Результаты работы T. Hassold с соавт. (1983), обнаружили 30% увеличение риска мертворождения у беременных женщин с плодами мужского пола при нормальном кариотипе при самопроизвольных абортах. Так же S. Sami и S.N. Baloch (2004) доказали, что половая принадлежность плода является статистически значима для показателей перинатальной смертности. Данные этих исследователей указываю, что мертворождение среди мальчиков составляло 89,2% интранатально и 62,5% антенатально.
Женщины, вынашивающие плодов мужского пола имеют более высокий риск преждевременного излития околоплодных вод, обусловленных инфекционным фактором, тогда как для матерей девочек характерны преждевременные роды, сопровождающиеся гипертензией (Zeitlin J., Ancel P.Y., Laroque B., Kaminski M., 2004). В исследованиях некоторых авторов, показано, что мужской пол плода, так же предполагает к перенашиванию беременности. Соотношение плодов в пользу мужского, в динамике беременности, на 43 неделе гестации составляет 3,2:1 (Divon M.Y., Ferber A., Nisell H., Westgren M., 2002).
Характеристика обследуемых
Диссертационная работа выполнялась с 2012 по 2013 годы на базе консультативной поликлиники Федерального Государственного бюджетного учреждения «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения России.
Для решения поставленных задач была разработана карта наблюдения, в которой учитывались все данные о состоянии обследуемых, лабораторные и функциональные методы исследования. Учитывая юридические аспекты проведения научных исследований (отраслевой стандарт ОСТ 42–511–99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ», от 29.12.1998 г.), все женщины подписывали информированное согласие на участие в исследовании, которое включало доступную информацию о возможных осложнениях вследствие медицинских обследований для здоровья женщин. Протокол исследования и текст информированного согласия соответствовали этическим принципам, предъявляемым
Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki) (1964 г, дополнения – 1975, 1983, 1989, 2000 г); основам законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан, правил проведения клинической практики в РФ» (приказ МЗ РФ № 266 от 19.07.03 г, приказ Росздравнадзора № 2325-Пр/06 от 17.10.06 г); Федеральному закону №323-ФЗ от 21.11.2011 г «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и одобрены этическим комитетом Ростовского НИИ акушерства и педиатрии МЗ России (Протокол № 1 от 20.12.2012 г).
Этапы исследования
На первом этапе были проанализированы амбулаторные карты, истории беременности и родов (360 женщин), наблюдавшихся в Ростовском НИИ акушерства и педиатрии с 2009 по 2013 гг. по программе «Акушерский мониторинг». Ретроспективно, на основании данных ультразвукового исследования, по установлению пола плода проводимого при сроке 18 – 22 недели беременности сформированы две группы. В первую группу «мужской пол плода» вошли 187 беременных с плодами мужского пола. Во вторую «женский пол плода» 173 женщины, беременные плодами женского пола.
Обследование беременных женщин проводилось в динамике развития беременности в 1, 2 и 3 триместрах. В каждой группе в зависимости от срока беременности (I триместр – до 12 недель; II – до 28 недель; III – до 36 недель) были сформированы соответствующие подгруппы, количественная характеристика которых приведена в таблице 1 . На втором этапе изучались особенности гемограммы красной (эритроциты, общий гемоглобин, цветной показатель, гематокрит капиллярной крови, СОЭ) и белой (лейкоцитарная формула: нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов и моноцитов) крови беременных с учетом полового диморфизма вынашиваемых плодов в динамике физиологической беременности.
На третьем этапе проводилось исследование особенностей системы гемостаза крови матери с учетом пола плода на различных этапах нормально протекающей беременности. Четвертый этап предусматривал исследование особенностей
показателей кислотно-основного равновесия и кислородного режима в зависимости от половой принадлежности плода: парциальное давление углекислого газа (рСО2), актуальный избыток оснований (АВЕ), стандартный бикарбонат (SBC), актуальный бикарбонат (НСО3)общее содержание углекислого газа (tCO2) артериальной и венозной крови матери.
На пятом этапе проводилось изучение биофизического профиля плода с учетом его пола в динамике физиологической беременности. Шестой этап предусматривал оценку исходов родов и состояния новорожденных с учетом фактора пола плода.
Всего 6120 13680 Расчет необходимого числа наблюдений производился исходя из данных «Общей теории статистики» (Боярский А.Я., Громыко Г.Л., 1985). Объем выборки в настоящей работе полностью соответствовал диапазону: получение доверительного интервала вероятности 0,95 и точности расчета статистических показателей 0,05, число пациенток в группе было не менее 20.
В исследование были включены первобеременные, первородящие женщины с неосложненным течением беременности и отсутствием экстрагенитальной патологии. Критерием включения в первую группу был мужской пол плода, а во вторую – женский пол плода.
Беременные после применения репродуктивных технологий, с акушерскими осложнениями (угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, гестоз, синдром задержки роста плода, истмико-цервикальная недостаточность, многоплодная беременность, врожденные аномалии плода), эндокринной и сопутствующей экстрагенитальной патологией из выборки были исключены.
. Возраст обследованных беременных Возраст женщин в обеих группах колебался от 17 до 30 лет. Распределение беременных женщин с различным полом плода в зависимости от возраста представлено в таблице 3.
В анализируемых возрастных группах встречаемость плодов различного пола оказалась приблизительно одинаковой. Самой многочисленной оказались возрастные группы беременных 20–24 и 25–30 лет. Средний возраст женщин, беременных «плодами мужского пола», составил 24,87 ± 0,63 года, а «женского пола» –25,21 ± 0,33 лет. Таким образом, основные группы обследования были сопоставимы по возрасту.
Менструальная функция женщин оценивалась по следующим параметрам: возраст наступления менархе, время установления регулярного цикла, длительность менструации, объем теряемой крови. Средний возраст начала менструаций у женщин первой группы составил 13,12 ± 1,23 лет, второй - 12,78 ± 1,54 лет. В обеих группах обследования наступление менархе приходилось в основном на возраст 11-14 лет. В процессе исследования не было обнаружено отличий в процентном соотношении раннего и позднего наступления менструации в каждой из групп (табл. 4).
. Показатели красной крови
Протромбиновое время и протромбиновый индекс необходимы для контроля состояний, характеризующихся повышенным риском тромбообразования. Уровень протромбинового времени был достоверно выше у матерей мужского пола на всех этапах беременности: в I триместре - на 10,2%, (р=0,00001) во II - на 2,8%, (р=0,00001); в III - на 8,8%, (р=0,00001) (рис. 12). В рамках одного пола плода этот показатель на всех этапах беременности оставался приблизительно на одном уровне и достоверно не отличался (р=0,21107). Рисунок - 12 Значения протромбинового времени (сек) у беременных женщин в зависимости от пола плода -достоверные различия показателей ПТВ в зависимости от пола плода
Протромбиновый индекс с увеличением срока беременности возрастал у матерей с плодами мужского пола на 4,8%, а у матерей с плодами женского пола на 3,6% (рис. 13). При этом в первом случае его значения оказались достоверно ниже, чем во втором, но только в I и III триместрах беременности (р=0,00041). Отсюда следует, что скорость образование кровяного сгустка была выше у матерей мальчиков.
Уровень тромбоцитов в процессе беременности, наоборот, уменьшался у женщин с плодами мужского пола на 2,15%, а альтернативного пола на 11,1%. Однако если в I триместре их количество преобладало у матерей девочек (на 3,16% больше), то в III триместре их соотношение менялось в обратную сторону (на 6,6% больше у матерей мальчиков с р=0,00235). Рисунок - 13 Значения протромбинового индекса (%) у беременных женщин в
Индекс РФМК в процессе беременности достоверно увеличивался (рис. 15) у матерей с плодами мужского пола на 18,7% (р=0,00015), а женского на 20,4% (р=0,0001). При этом на всех этапах отмечалась тенденция более высокого уровня показателя в первом случае.
Значения МНО (международного нормализованного отношения), отражающего, соотношение реально существующего показателя свертывания с нормативно установленным, достоверно уменьшалось по мере увеличения срока беременности у матерей с плодами мужского пола на 7,2%, а с плодами женского пола на 5,3% (рис. 16). Одновременно более высокий уровень показателя регистрировался в первом случае причем с достоверностью различий в I первом триместре (р=0,00041) Рисунок - 15 Значения РФМК (мг/%) у беременных женщин в зависимости от пола плода
Динамика тромбинового времени (сек.) у беременных женщин в зависимости от пола плода достоверное отличие средних (p 0,05) в одноименных по полу группах в третьем триместре относительно первого триместра С увеличением срока беременности также отмечалось достоверное увеличение Д-димера (рис. 18) у матерей мальчиков в 2 раза (р=0,00001), а у матерей девочек в 1,6 раза (р=0,00001). При этом уровень этого показателя во II и III триместрах беременности оказался на 48,5% и 32,9% выше у беременных с плодами мужского пола (р=0,00001). Поскольку Д-димер морфологически представляет из себя «осколки», образующиеся в процессе распада микротромбов (Момот А.П., 2008), можно считать, что их уровень доминирует в крови матерей мальчиков, особенно на более поздних этапах беременности. фибринолитическим, прокоагулянтным звеном гемостаза. Начиная с ранних этапов гестации происходит повышение антикоагуляционных факторов свертывания, снижение активности (но не содержания) естественных ингибиторов свертывания крови, угнетение процессов фибринолиза и незначительное увеличение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов. Особо следует отметить что в настоящих исследованиях указанны изменения не сочетались с патологическими изменениями в свертывающей системе (гипертромбинемией и внутрисосудистым свертыванием крови), характером течения родов и состоянием новорожденного и реализовывались в «коридоре нормы».
Интегративные процессы показателей свертывающей системы крови в динамике физиологической беременности в зависимости от пола плода. Изучение интегративных внутрисистемных процессов в коагуляционном звене гемостаза, определения количества и качества внутри-и межсистемных вероятностных связей изучаемых функций, а так же выявления степени напряжения регуляторных механизмов на различных этапах физиологической беременности с учетом полового диморфизма, был проведен корреляционный анализ показателей свертывающей системы.
При анализе данных учитывались только корреляции средней силы (r 0,6) и сильные связи (r 0,8), а также характер (положительная или отрицательная) корреляции. В процессе проведенных исследований установлено, что наибольшее число статистически значимых корреляций между показателями свертывающей системы у женщин в первом триместре было с плодами женского пола, тогда как их наименьшее число выявлено у беременных с плодами мужского пола. У беременных с плодами мужского и женского пола в первом триместре между показателями МНО и ПТИ имела место сильная отрицательная связь(r=-0,82 р 0,05), а между показателями ПР и ПТИ средняя отрицательная связь(r=-0,67 р 0,05). У беременных с плодами женского пола обнаружены средние положительные связи между фибриногеном и ПТИ (r=0,65 р 0,05), фибриногеном и тромбиновым временем(r=0,67 р 0,05), фибриногеном и РФМК(r=-0,63 р 0,05).
Биофизический профиль плода в зависимости от пола
Проведенные исследования подтверждают высказанную ранее гипотезу о существовании определенных отличий в системах «мать-плацента-плод мужского пола» и «мать-плацента-плод женского пола». Эти отличия аранжированы различными межсистемными плодо-материнскими взаимодействиями, которые однозначно свидетельствуют о различных вариантах функционирования системы крови матери в зависимости от фактора «пол плода». По-видимому, функциональные изменения в материнском организме, связанные с полом вынашиваемого плода определяют разную «цену адаптации», что, на наш взгляд, имеет большое значение на последующих этапах онтогенеза женщины, в том числе, в перименопаузальном периоде (Боташева Т.Л., Заводнов О.П., Авруцкая В.В., 2013).
Наибольший клинический интерес представляют данные о более выраженной активности свертывающей системы крови на ранних этапах беременности у матерей девочек, а на поздних сроках - у матерей мальчиков, что позволяет, по-новому, взглянуть на механизмы формирования как нарушений гемостаза, так и акушерской патологии. Представляет значительный интерес продолжение исследований по выяснению функциональных особенностей различных звеньев системы «мать-плацента-плод», обусловленными половым диморфизмом.
В динамике физиологической беременности у женщин с плодами мужского пола имеют место более высокие значения гемоглобина по сравнению с матерями девочек. У матерей с плодами женского пола отмечается преобладание числа лейкоцитов (на 19%) и базофилов (в 3 раза), а также СОЭ (на 27,2%) в периферической крови преимущественно в III триместре физиологической беременности относительно матерей с альтернативным полом плода.
Независимо от срока беременности у матерей мальчиков отмечается большая активность некоторых звеньев системы гемостаза, которая выражается статистически значимо более высокими значениями Д – димера во II и III триместрах (на 32,9% и 48,5%), протромбинового времени в I, II и III триместрах (на 10,2%, 2,8% и 8,8%), тромбоцитов III триместре (на 6,6%).
Наиболее выраженная интеграция различных звеньев свертывающей системы в динамике физиологической беременности по результатам корреляционного анализа (корреляции средней силы и сильные r 0,6; r 0,8) у матерей плодов мужского пола отмечается по мере увеличения гестационного срока во II и III триместрах, тогда как у матерей девочек имеет место обратная зависимость.
Повышение активности системы гемостаза у беременных с плодами мужского пола сопровождаются транзиторным ацидозом; у матерей девочек отмечаются более благоприятные показатели КЩС.
При оценке параметров биофизического профиля плода установлены его более благоприятные показатели (8-12 баллов) преимущественно у матерей девочек (92%) по сравнению с матерями мальчиков (83%).
В зависимости от функционального состояния крови, системы гемостаза и КЩС, связанные с фактором «пол плода» наиболее благоприятные исходы родов и нормальное состояние новорожденных отмечалось в 1,8 раза чаще у матерей девочек, тогда как у матерей мальчиков в большем числе случаев (44%) возникали осложнения в родах; у большего числа новорожденных мужского пола (6,9%) выявлены низкие значения по шкале Апгар по сравнению с альтернативным полом (3,8%).
Более высокая активность и нарастающая в динамике гестации интеграция некоторых звеньев системы гемостаза у матерей мальчиков позволяет отнести мужской пол плода к дополнительным фактором риска по возникновению дисфункциональных отклонений в свертывающей системе во II-III триместрах беременности.
Пол плода является значимым фактором, который необходимо учитывать в процессе оценки функционального состояния крови при беременности.
При оценке показателей красной и белой крови у беременных необходим дифференцированный подход с учетом пола плода, согласно которому у матерей с плодами женского пола в норме допустимо более низкие значения уровня гемоглобина, а также более высокие (в пределах коридора нормы) численные значения лейкоцитов в III триместре.
В связи с более выраженной функциональной активностью системы гемостаза у беременных с плодами мужского пола рекомендуется более частое исследование показателей факторов свертывания в динамике беременности. При этом следует учитывать, что наибольшей прогностической значимостью с учетом полового диморфизма плода обладают следующие показатели: уровень Д-димера, протромбиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение, число тромбоцитов. У беременных с плодами мужского пола в норме допустимы проявления транзиторного ацидоза (7,363), не влияющие на их функциональное состояние и не способствующее формированию дистресса плода.
Похожие диссертации на Влияние пола плода на функциональное состояние крови женщин при физиологической беременности
