Введение к работе
Актуальность темы: Ближайшие и отдаленные результаты реабилитации больных с хроническими толстокишечными свищами в первую очередь определяются способностью организма противостоять микробной агрессии и ограничить воспалительный процесс.
По данным О.О.Орехова и СИАчкасова (1999) при длительно текущих и рецидивирующих свищах стенка их имела трехслойное строение. Внутренний слой был образован незрелой грануляционной тканью с обильной воспалительной инфильтрацией. Средний слой был представлен зрелой грануляционной тканью с умеренным воспалительным инфильтратом. Наружный слой имел строение зрелой соединительной ткани с небольшим количеством воспалительных клеток, четко отграниченной от прилежащей клетчатки.
Кишечник богато оснащен лимфоидной тканью, способной к инициации и проведению широкого спектра иммунологических реакций. Эти реакции имеют значение не только для кишечника, но и для организма в целом (Gebbers J.O., Laissue J.A., 1989; Beagley K.W., Elson CO., 1992; Laissue J.A. et al., 1993; Duchmann R. et al., 1997; Ding G.F., 2001; Wittig B.M., Zeitz M, 2003; Pabst O. et al., 2006; Spahn T.W. et al., 2006).
В норме у человека содержится 8-10 лимфоидньгх фолликулов на 1 см2 толстой кишки, то есть 11000-14000 структур на весь орган. Главные элементы их строения - купол, В-лимфоцитарный регион с окружающей Т-лимфоцитарной зоной, включающей венулы с высоким эндотелием и лимфатический синус, который отграничивает фолликул от слизистой оболочки (Gebbers J.O. et al., 1992).
In vivo введение некоторых нейтрофильных хемоаттрактантов, интерлейкинов и других цитокинов приводит к усилению взаимодействия лимфоцитов с эндотелием посткапиллярных венул Пейеровых бляшек, к ускорению трансэндотелиальной миграции этих клеток и к возрастанию их количества в отводящих лимфатических сосудах. Видимо, таким образом начинается миграция клеток в участки воспаления (Fujimori Н. et al., 2001; Weninger W. et al., 2001, 2002; Johnston В., Butcher B.C., 2002; Baekkevold E.S. et al., 2003; Nagamatsu H. et al., 2004; Uhlig H.H. et al., 2004; Azzali G. et al., 2007).
В настоящее время в литературе описываются причина свищей, показания и противопоказания к тому или иному способу операции по закрытию фистул, их консервативное лечение, осложнения и предупреждение осложнений, оценка состоятельности анастомозов и т.д. Научные работы о состоянии Пейеровых бляшек и лимфоидньгх фолликулов толстой кишки при кишечном свище полностью отсутствуют.
Цель исследования: Установить изменения структуры лимфоидньгх фолликулов стенки толстой кишки при колостоме.
Задачи исследования:
Методами световой микроскопии исследовать структуру лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки без свища (удаленный, в пределах здоровых тканей, фрагмент органа онкологических больных) и при колостоме.
Изучить морфологию различных типов лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки в зависимости от срока существования свища.
Определить особенности реакции лимфоидных фолликулов приводящего и отводящего, относительно свища, отделов толстой кишки.
Научная новизна: Впервые исследована структура различных типов лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки при свище данного органа.
Впервые показано, что при колостоме в стенке толстой кишки увеличивается процент лимфоидных фолликулов с герминативными центрами.
Впервые продемонстрировано, что при существовании свища толстой кишки до 6 месяцев средний размер фолликулов с герминативными центрами и без них в приводящем и отводящем отделах кишки возрос относительно узелков в кишке без фистулы, гипертрофия фолликулов с центрами обусловлена расширением мантийной зоны. В герминативных центрах и мантийной зоне лимфоидных фолликулов с центрами размножения, а также в узелках без светлых центров численная плотность всех клеток была достоверно больше, чем в фолликулах стенки кишки без свища. При этом было выше относительное и абсолютное число иммуно- и плазмобластов в мантийной зоне фолликулов с центрами и в узелках без герминативных центров.
Впервые получены данные, что при длительном существовании свища (более 6 месяцев) средний размер фолликулов с герминативными центрами в проксимальном участке кишки стал достоверно ниже, чем в кишке без свища, уменьшение размеров фолликулов с герминативными центрами обусловлено сокращением и герминативных центров и мантийной зоны. Во всех структурах всех исследованных типов фолликулов проксимального и дистального, относительно свища, отдела толстой кишки число всех клеток на единицу площади среза становится меньше, по сравнению с кишкой без свища и со свищом, который существует менее 6 месяцев. Относительное и абсолютное количество лимфоцитов, иммуно- и плазмобластов резко уменьшается, на фоне этого возрастет процент и численная плотность ретикулярных клеток и макрофагов. Кроме того, в мантийной зоне фолликулов уменьшается численность плазматических клеток и митотическая активность.
Впервые проведено сравнительное изучение структуры и клеточного состава лимфоидных фолликулов между проксимальным и дистальным, относительно свища, фрагментами толстой кишки. Отмечено отсутствие достоверных отличий на каждый срок исследования, за исключением размеров узелков с герминативными центрами при свище, существующим более 6 месяцев. Площадь таких фолликулов в отводящем отделе кишки бьша
достоверно больше, чем в приводящем фрагменте, что, скорее всего, связано с разной функциональной активностью данных фрагментов кишечника.
Впервые обнаружено, что последним этапом атрофии лимфоидных фолликулов толстой кишки при свище является их инволюция в сетчатые структуры небольшого размера, без герминативных центров и с низкой численной плотностью клеток. В подобных узелках полностью отсутствует митотическая активность и практически нет дифференцированных лимфоидных клеток (иммуно- и плазмобластов, плазматических клеток), а вся цитограмма представлена лимфоцитами, ретикулярными клетками и макрофагами. Очень часто в центре таких фолликулов вместо светлого центра присутствуют полости, заполненные прозрачным светлым содержимым.
Теоретическое и практическое значение работы: Были обнаружены структурные изменения, свидетельствующие о нарушении некоторых функций лимфоидных фолликулов стенки толстой кишки, а возможно и всех остальных лимфоидных органов, у колостомированных пациентов. В связи с этим целесообразен поиск методов сохранения и восстановления нарушенных функций лимфоидных структур кишечника. Вследствие того, что после формирования свища имеются морфологические признаки, указывающие на возможность развития вторичного иммунодефицита, необходимо проведение мероприятий, направленных на профилактику воспалительных осложнений. При подготовке к реконструктивно-восстановительным операциям на толстой кишке необходимо проведение иммунокоррекции для восстановления иммунного потенциала всего организма и достижения хорошего результата хирургического вмешательства. Принимать решение о методах и способах восстановления целостности толстой кишки, а также о длине фрагмента кишки, который при этом необходимо удалить, следует с учетом данных морфологического исследования, например, биопсии слизистой оболочки данного органа на некотором удалении от колостомы.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования внедрены в практику преподавательской и научно-исследовательской работы на кафедрах патологической анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, научно-исследовательской работы Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН.
На защиту выносятся следующие основные положения:
При колостоме в стенке толстой кишки увеличивается процент лимфоидных фолликулов с герминативными центрами.
При существовании свища толстой кишки до 6 месяцев средний размер фолликулов с герминативными центрами и без них в приводящем и отводящем отделах кишки увеличивается, при этом возрастает численная плотность всех клеток, относительное и абсолютное число иммуно- и
плазмобластов. При более длительном существовании свища средний размер фолликулов становится ниже, чем в кишке без свища. Число всех клеток на единицу площади среза, количество лимфоцитов, иммуно- и плазмобластов, плазматических клеток и митотическая активность резко уменьшаются, на фоне этого возрастет содержание ретикулярных клеток и макрофагов. 3. Последним этапом атрофии лимфоидных фолликулов толстой кишки при свище является их инволюция в структуры небольшого размера, без герминативных центров, с одной или несколькими прозрачными полостями и с низкой численной плотностью клеток, вся цитограмма которых представлена лимфоцитами, ретикулярными клетками и макрофагами.
Апробация материалов диссертации: Основные положения диссертации доложены на ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2008» (Новосибирск, 2008), Международной гистологической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ профессора П.В.Дунаева «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008), международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008) и на объединенном заседании сотрудников кафедр ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава, практических врачей, научного персонала лабораторий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН и ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (Новосибирск, 2009).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 2 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций.
Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 157 страницах компьютерного текста, содержит 24 таблицы, иллюстрирована 19 комбинированными рисунками. Список литературы включает 265 источников (99 отечественных и 166 иностранных). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
