Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Современные данные о функциональной анатомии молочной железы 8
1.1.1. Нормальная анатомия молочной железы 8
1.1.2. Постнатальный онтогенез молочной железы 10
1.1.3. Ультразвуковая анатомия молочной железы 15
1.1.4. Ультразвуковая анатомия молочных желез в разные возрастные периоды 20
1.2. Анализ современного состояния проблемы определения конституциональных типов у детей, подростков и женщин 22
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Характеристика обследуемой группы 38
2.2. Методы исследования 38
Глава 3. Результаты собственных исследований 44
3.1. Ультразвуковые морфотипы молочной железы в исследуемой группе девушек 44
3.2. Распространенность различных морфотипов молочной железы среди девушек 13-17 лет 48
3.3. Параметрическая характеристика структур молочной железы по данным УЗИ у девушек в различных возрастных группах 53
3.4. Морфометрические параметры структурных компонентов молочной железы у девушек различных конституциональных типов 61
3.5. Распространенность различных конституциональных типов в исследуемой группе девушек 84
Глава 4. Обсуждение результатов 99
Выводы 108
Список литературы 110
- Постнатальный онтогенез молочной железы
- Анализ современного состояния проблемы определения конституциональных типов у детей, подростков и женщин
- Распространенность различных морфотипов молочной железы среди девушек 13-17 лет
- Распространенность различных конституциональных типов в исследуемой группе девушек
Введение к работе
Актуальность исследования.
Развитие профилактической медицины требует глубокого изучения биологических особенностей организма человека. Это относится не только к целостному организму, системе органов, но и отдельным органам (Щедрина А.Г., 1995; Беков Д.Б., 1988).Одним из органов, характеризующихся выраженной индивидуальной анатомической изменчивостью на протяжении различных возрастных периодов относится молочная железа.
Патология молочной железы (МЖ) занимает в настоящее время ведущее положение среди заболеваний, охватывающих женское население. В специальной литературе поднимается вопрос о постоянных профилактических ультразвуковых обследованиях МЖ у широких групп населения (Полякова В.А., 2001, Бурдина Л.М., 1999 - 2001). В этой связи вопросы четкой типовой диагностики нормы становятся все более актуальными. Перспективным направлением современной анатомии является установление взаимосвязей между конституционально-зависимыми признаками (Никитюк Б.А., 1991, 1997). Широкое применение ультразвука для исследования состояния органов, систем и тканей для диагностических целей побуждает прицельно изучать норму, что дало новое направление современной клинической анатомии - ультразвуковая анатомия. Появились новые термины - "эхоструктура органа", ультразвуковой морфотип (Заболотская Н.В., 1996; Симбирцев С.А., 1997).
В этой связи одной из важных прикладных клинических задач является выяснение функционального смысла возможных корреляционных зависимостей антропометрических параметров, конституциональных особенностей строения и морфотипологии МЖ.
Вопросы, связанные с изучением закономерностей строения и функции здорового организма на грани «нормы» и патологии в подростковом возрасте в их связи индивидуальными и конституциональными особенностями изучены недостаточно. В частности, в литературе представлены лишь отрывочные сведения о нормальном строении и особенностях тонкой структуры МЖ по данным УЗИ в пубертатном и постпубертатном периодах развития. Не изучены морфологические типы строения молочной железы у девушек в период становления репродуктивной функции. Не изучена характеристика структурных параметров МЖ у девушек различных конституциональных типов.
В связи с вышеперечисленным вопросы ультразвуковой морфологии и типологии эхоструктуры МЖ в период становления специфических функций женского организма имеют актуальное значение как характеристика нормы, что является основой для прикладного значения в клинике в качестве диагностических и прогностических критериев.
Цель исследования:
Выявить особенности ультразвуковой морфологии молочной железы у девушек 13-17 лет различных конституциональных типов.
Задачи исследования:
-
Изучить ультразвуковые морфотипы молочной железы девушек 13-17 лет.
-
Оценить распространенность различных морфотипов молочной железы в исследуемой группе.
-
Исследовать параметрическую характеристику структур молочной железы по данным УЗИ у девушек в различных возрастных группах.
-
Изучить морфометрические параметры структурных компонентов молочной железы у девушек различных конституциональных типов.
-
Исследовать распространенность различных конституциональных типов в исследуемой группе.
Научная новизна.
Впервые разработаны критерии принадлежности к различным типам эхоструктуры МЖ для девушек подросткового и юношеского периода.
Впервые исследованы УЗ-морфотипы молочной железы (как показатели нормы) и оценена их распространенность у девушек 13-17 лет. Показано, что вариабельность эхоструктуры молочной железы у девушек-подростков соответствует не только УЗ-типам, характерным для репродуктивного, но также и для предменопаузального периода жизни женского организма.
Впервые исследованы морфометрические параметры структурных компонентов молочной железы у девушек различных возрастных групп и конституциональных типов.
Теоретическая и практическая значимость.
Результаты исследования имеют существенное значение для использования в клинике как параметры нормы для УЗИ МЖ у девушек 13-17 лет. Знание типов эхоструктуры МЖ в возрастном аспекте необходимо специалистам для правильной дифференцировки нормальной и патологической ультразвуковой картины органа.
Полученные результаты показывают двунаправленную возможность развития эхоструктуры МЖ в период дорепродуктивного постнатального онтогенеза.
Важным практическим результатом является факт установления зависимости толщины железистой ткани от конституционального типа и объема органа, что позволяет рекомендовать различные нормативные параметры
структурных компонентов МЖ для лиц различных конституциональных типов и с неодинаковыми размерными характеристиками органа.
Положения, выносимые на защиту:
1. Панорама типов эхоструктуры МЖ в подростковом периоде соответ
ствует шкале типов, которые можно наблюдать в течение всех онтогенетиче
ских периодов развития женского организма:
Ювенильный тип (Ю) - ранний репродуктивный тип (РР) - тип репродуктивного расцвета (Р) - зрелый репродуктивный тип (3) - пременопаузаль-нын (Пр) - постменопаузальный тип (П).
2. Характер развития МЖ в онтогенезе может происходить по двум на
правлениям. Первое направление характеризуется формированием органа
первоначально за счет стромально-железистого компонента (ювенильный
УЗ-морфотип). Постепенное его развитие приводит к трансформации стро
мально-железистого комплекса в зрелую железистую ткань (ранний репро
дуктивный морфотип, морфотип "репродуктивного расцвета" и зрелый ре
продуктивный морфотип).
Второе направление развития МЖ характеризуется первоначальным формированием органа преимущественно за счет жировой ткани. Железйсто-стромальный компонент присутствует в ней лишь в виде отдельных "островков" (пременопаузальньгй тип). Постепенное последующее развитие железистой ткани из этого стромально-железистого "островка" происходит способом вытеснения или замещения жировой "модели" органа.
3. Ведущим параметрическим критерием УЗ-структуры молочной же
лезы в подростковом периоде является толщина железистой ткани (фиброг-
ландулярный комплекс). Дополнительными параметрическими критериями
являются толщина премаммарной и ретромаммарной клетчатки.
Толщина слоя железистой ткани МЖ (в исследуемой группе девушек-подростков) определяется конституциональным типом, объемом органа и не зависит от возраста обследуемых.
Апробация результатов исследования.
Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции "Репродуктивная медицина на рубеже веков" (Новосибирск, 2001 г.), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы интегративной антропологии" (Красноярск, 2001 ), итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (Новосибирск, 2001).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, результатов, их обсуждение, выводов и указателя цитированной литературы, вклю-
чающего 195 источников (из них 34 зарубежных). Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 19 рисунками.
Постнатальный онтогенез молочной железы
Формирование МЖ начинается с 10 недели внутриутробного периода. Сразу после рождения они увеличиваются в размерах и даже секретируют за счет материнских плацентарных гормонов. В последующем к концу 1 недели периода новорожденности происходит гиперплазия паренхимы молочной железы. До начала пубертатного периода удлиняются молочные протоки без существенного увеличения молочной железы в размерах. И только в пубертатный период наблюдается быстрый рост молочных желез: увеличение и разветвление молочных протоков, развитие лактоцитов и паренхимы, увеличение числа долек. К концу этого периода масса железы достигает 150-200 г. и 90% ее составляет разросшаяся интерстициальная ткань. Максимальное развитие паренхиматозной ткани отмечается во время беременности, когда за счет увеличения альвеол, долек и протоков масса железы составляет 700 - 1000 г. В период беременности начинается секреция, которая достигает максимума в послеродовом периоде. С прекращением лактации происходят инволютивные изменения, заканчиваются пролиферативные и секреторные процессы, а паренхиматозная и соединительная ткани замещаются жировой. В перименопаузальном периоде этот процесс достигает максимума: в железе почти отсутствуют железистые струетуры, и она состоит в основном из жировой ткани с соединительнотканными фиброзно-измененными прослойками (Дуда И.В. и др., 1999).
С рождения и до старости молочные железы претерпевают сложные физиологические изменения. Развитие молочных желез, которые у новорожденной девочки имеют трубчатое строение, начинается приблизительно за 2 года до менархе. После появления первой менструации молочная железа приобретает альвеолярное строение, увеличивается число долек, ветвятся молочные ходы, разрастается соединительно-тканная строма, происходит отложение жира. Окончательное развитие молочных желез происходит после наступления беременности и заканчивается с началом лактации (Жмакин К.Н., 1966). При этом происходит полное развитие железистых долек с образованием альвеол, млечные протоки расширяются, вокруг них появляется густая сеть капилляров. Наибольшего развития молочные железы достигают к моменту родов, после которых они начинают вырабатывать молоко.
Молочная железа начинает интенсивно развиваться в возрасте 12-16 лет, когда усиливается функциональная активность коры надпочечников и половых желез. В репродуктивном периоде все процессы, связанные с ростом и развитием молочных желез (маммогенез), являются гормонально обусловленными (Л.А. Ли, В.А. Мартынюк, 1998). Основными гормонами, оказывающими действие на молочную железу, являются стероидные гормоны яичников (эстрогены и прогестерон), участвуют в маммогенезе также гормоны гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и другие биологически активные соединения. Функционирование молочных желез тесно связано с менструальной функцией и во многом обусловлено ее особенностями (БурдинаЛ.М, 1993; 1998).
Большое влияние на рост молочной железы в пубертатном периоде оказывают эстрогены. Первый ответ на повышение уровня эстрогенов - это увеличение размеров молочной железы и пигментация ареолы. Развитие эстрогеновых рецепторов невозможно без участия пролактина. Известно, что для полной дифференцировки молочной железы требуется синергизм в действии инсулина, кортизола, тироксина, пролактина и гормона роста (Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 1994). По мере становления менструальной функции под влиянием циклически выделяемых гормонов (эстрогенов, прогестерона) изменяется морфологическая структура молочной железы. В лютеиновую фазу, главным образом под влиянием прогестерона, происходит разрастание протоков и эпителия, в клетках накапливается секрет (Л.М. Бурдина, 1985). Безусловно, большое значение имеет состояние рецепторного аппарата молочной железы, что особенно интенсивно изучается последние годы (Shu Y.-J., Spieler P., 1988; J.Barrat, L.Marpeau и соавт., 1990, P.Tuochimaa, S.Pasanon и соавт., 1996).
В формировании железы прослеживается четко выраженная стадийность или этапность (Линденбратен Л.Д. и др., 1997). До конца раннего пубертатного периода (7-8 лет — 1 стадия) не отмечается особых структурных изменений. 2 стадия пубертатного периода (8-9 лет) характеризуется односторонним увеличением грудной железы девочки в позадисосковой области. Это этап физиологической асимметричной гипертрофии молочных желез. К 10-11 годам размеры обеих желез сравниваются. В 3 стадии пубертатного периода происходит дальнейшее увеличение размеров грудной железы не только позади соска, но и по периферии от него (12-13 лет). В 4 стадии молочная железа приобретает конусообразную форму. В 15 лет завершается формирование молочной железы (5 стадия). В этот период молочная железа приобретает более округлую форму. Темп формирования желез у девочек не всегда коррелирует с возрастом. Развитие тканей имеет неравномерный характер, как во временном аспекте, так и с точки зрения скорости созревания структурных элементов. Этим можно объяснить дольчатость или наличие мелких узелковых образований, часто встречающихся в этот период.
Таким образом, можно обобщить, что рост молочных желез начинается в 8-Ю лет в большей мере за счет стромы (опорной и перигландулярной), чем за счет паренхимы. Рост железистого дерева (паренхимы) интенсифицируется во 2-й фазе полового созревания, т.е. после прихода месячных. Он проявляется формированием множественных боковых выпячиваний стенок протоков (рис.3). В это же время усиливается пролиферация как альвеолярного, так и протокового эпителия (Гуркин Ю.А., 2000).
Незрелый тип железы может сохраниться у девственниц или при астеническом типе телосложения вплоть до 20-30 лет (Линденбратен Л.Д., 1997).
Таким образом, начало формирования молочной железы (телархе) происходит задолго до первой менструации (менархе). С началом менструаций (с 12-14 лет) в молочных железах под воздействием эстрогенов начинают происходить циклические морфофункциональные изменения.
Рост МЖ, наблюдаемый в пубертатный период, вызван стимуляцией эстрогенами (в первой фазе пубертата), а затем эстрогенами и прогестероном (Балан В.Е., Зайдиева Я.З., 1998).
Молочные железы чутко реагируют на физиологические изменения, обусловленные гормональной регуляцией. Так, у молодых женщин с установившимся менструальным циклом, вступающих в половые отношения в юношеском возрасте, молочные железы, как правило, изменяют свою архитектонику. В отличие от незрелой гомогенной юношеской железы, уже начиная с 14-летнего возраста (и позже) отмечается четкая дифференцировка тканей, с появлением ячеистой структуры, жировых вкраплений, участков атрофии железистых долек.
При беременности уже на самых ранних этапах (5-6 нед беременности) под влиянием гормонов (в основном эстрогенов и прогесіерона) происходит значительная перестройка желез, выражающаяся в нарастании и гиперплазии железистых структур, анатомическим субстратом которых является пролиферация базального слоя эпителия, особенно в преддольковых клетках и дольках (в основном под действием прогестерона). Повышается также гидрофильность клеток, индуцированная эстрогенами. Указанные механизмы обеспечивают рост протоков и ацинусов, гиперплазию соединительной ткани, развитие васкуляризации. Клинически это сказывается увеличением объема и массы железы, ее нагрубанием и уплотнением. Происходит уменьшение жировых прослоек и объема подкожно-жировой клетчатки, железистый треугольник становится чрезвычайно плотным. На ранних сроках беременности эти процессы имеют очаговый характер. В последующем их интенсивность нарастает.
Важно отметить, что полного соответствия, между возрастом женщины и состоянием железистой ткани в молочной железе не существует. При высокой гормональной активности, как правило, железистая ткань хорошо развита, при снижении гормонального фона ее значительно меньше, чем должно быть в этом возрасте. И порой у 18—19-летних женщин рентгенологическая картина молочной железы может быть такой же, как у женщин в пожилом возрасте с инволютивными изменениями. Иногда у пожилых, как правило, нерожавших женщин с нелактировавшими молочными железами они на рентгенограммах по плотности такие же, как у молодых. По данным Бурдиной Л.М. (1998) у женщин репродуктивного возраста, даже совсем юных, при нарушениях менструального цикла по типу олигоаменореи в молочных железах появляется тенденция к развитию инволютивных процессов.
Анализ современного состояния проблемы определения конституциональных типов у детей, подростков и женщин
Известно, что индивидуальная анатомическая изменчивость формы тела человека может быть охарактеризована его пропорциями, формой телосложения и типом конституции. Они взаимосвязаны, неразрывны, соподчинены и характеризуют тот или иной тип человека (Гримм Г., 1967; Рогинский Я.Я., Левин М.Г., 1978; Козинцев А.Г., 1980; Дерябин В.Е., 1986, 1994; Б.А.Никитюк, 1989; Левченко Л.Т., 1997).
Наличие многочисленных работ, посвященных изучению взаимосвязей между особенностями телосложения и реактивностью организма, обменом веществ, различиями в динамике онтогенеза, эндокринными и иммунными показателями, индивидуально-психологическими качествами личности доказывают, что соматотип может выступать в качестве основы конституциональной диагностики (Богомолец А.А., 1926; Казначеев В.П., 1980, 1986; Лисицин Ю.П., 1982; Румянцев С.Н., 1983; Куприянов В.В., Никитюк Б.А., 1985; Куряченко Ю.Т., 2000).
Общая конституция является интегральным понятием для совокупности относительно стабильных в период жизни человека соматопсихобиологических характеристик, сложившихся в ходе фило- и онтогенеза, которые на уровне целостности обеспечивают генетически детерминированный способ реагирования в ответ на экзогенные и эндогенные изменения (Богомолец А.А., 1926; Башкиров П.Н., 1962; Корнетов Н.А., Николаев В.Г., 1997). При патологических процессах и состояниях норма реакции конституции в существенной мере определяет границы клинической вариабельности, полиморфизма и патоморфоза проявления болезней. (Куршакова Ю.С., 1982; Куршакова Ю.С. с соавт., 1982). Внешней, наиболее доступной исследованию, относительно устойчивой в онтогенезе и генетически детерминированной характеристикой целостности организма является морфофенотип конституции. Таким образом, морфофенотип (соматотип, соматический тип или конституционально-морфологический тип) является макроморфологической подсистемой общей конституции и в целом отражает основные особенности динамики онтогенеза, метаболизма, общей реактивности организма и биотипологию личности (темпераментные, энерго-динамические свойства).
Наиболее биологически осмысленна трехмерная классификация конституциональных типов, которые определяются по объективным антропометрическим характеристикам. В биологии человека и медицине конституциональные типы встречаются под разными названиями, но по основным показателям соответствуют друг другу. Значимыми конституциональными осями являются астено-нормо-гиперстения, андро-мезо-гинекоморфия и макро-мезо-микросомная ось. Первая из них отражает вариации размерности тела в длину и ширину и наиболее связана с психотипологией индивида. Вторая ось отражает степень соматической половой дифференциации (половой диморфизм) и наиболее коррелирует с гормональным профилем индивида. Третья ось отражает степень грацилоидности-атлетоидности и наиболее ассоциирована с различиями динамики онтогенеза.
Как правило, различные типологические схемы разработаны на взрослых людях. Наиболее известны типологии Кречмера, Сиго, Черноруцкого, Шевкуненко, Шелдона, Кнуссмана, Парнелла, Пенде, Бунака, Таланта, Чтецова (Чтецов В.И. с соавт., 1979; Кулагин В.К., 1979; Sheldon W.H., Stevens S.S., Tucker W.B.,1940; Parnell R.W., 1954;). Наиболее популярны и чаще употребляется в настоящее время схема Хит и Картера (Heath В.Н., Carter L., 1967).
Остановимся более подробно на некоторых классификациях.
В первой четверти двадцатого века получила широкое распространение классификация типов конституции французского врача Сиго (цит. по Клиорин А.И., Чтецов В.П., 1979; Иваницкий М.Ф., 1985). Автор исходил из представлений о том, что организм человека вступает в связь с окружающей средой посредством основных систем, обеспечивающих функции питания, дыхания, движения и нервных реакций. В зависимости от того, какая из систем, выполняющих эти функции лучше развита, Сиго выделил четыре основных типа телосложения: церебральный, дигестивный, мышечный и респираторный. Для каждого типа телосложения характерно определенное соотношение частей лица, которое делится на три части — верхнюю, среднюю и нижнюю.
Церебральный тип характеризуется тонким сложением, относительно крупной по отношению к туловищу головой (мозговой отдел черепа), грудная клетка уплощенная с острым эпигастральным углом. Лицо при этом напоминает пирамиду с вершиной, расположенной внизу и основанием в верхней части лица.
Дигестивный (пищеварительный) тип характеризуется сильным развитием пищеварительной системы: большой живот, сильно развитый жировой слой, короткая и широкая грудная клетка, тупой эпигастральный угол. Ширина туловища в плечах очень большая, конечности короткие, без выраженного мускульного рельефа. В лице лучше развита нижняя треть, большой рот, хорошо развитые челюсти. Лицо имеет форму пирамид л с основанием, расположенным внизу. Этот тип развивается в раннем возрасте.
Мышечный тип характеризуется сильным развитием мускулатуры. Грудная клетка цилиндрическая, плечи широкие. Эпигастральный угол близок к прямому. Лицо прямоугольное, верхняя, средняя и нижняя трети развиты равномерно. Этот тип развивается сравнительно поздно.
Респираторный (дыхательный) тип. Лучше всего развита дыхательная система: в туловище грудная клетка, в лице средняя часть (носовая область), Орбиты на значительном расстоянии друг от друга. В связи с этим лицо приобретает ромбовидную форму, с укороченной и узкой нижней частью. Шея узкая и длинная, кадык выступает. Плечи широкие, живот небольшой, таз более узкий, чем у мускулярного типа. Этот тип формируется в раннем возрасте и сохраняется без изменений в течение всей жизни. Встречается в двух формах: с широкой и узкой средней частью лица.
Соматоскопически, таким образом, наиболее характерные и наглядные внешние признаки конституции по Сиго, регистрируются по особенностям строения скелета головы.
Конституциональная типология детского организма практически не разработана. Это определяется тем фактом, что в детском возрасте, в период активного роста и формирования тела, трудно выделить четкие типы или в силу их слабой дифференцировки, или из-за неравномерного роста отдельных частей тела. Между тем, именно в этот период проблема конституции приобретает наиболее важное практическое значение. Специфика заболеваний, характер жизненных отправлений и динамика ростовых процессов во многом связаны с типом телосложения. Тип телосложения в детском возрасте — показатель большого прогностического значения.
По мнению Б.Х.Хит (1968) диагностика соматотипа возможна с 3-4 лет, однако в дальнейшем этот тип может претерпеть большие изменения, равно как и остаться неизмененным. А.И.Клиорин (1982) считает, что к 12 годам у детей формируется тип соматического развития. И.И.Бахрах отмечает, что лица, отнесенные к одному из соматотипов в 4 года, сохраняют свою принадлежность к нему ив 18-19 лет в 85% случаев.
Для оценки конституции детей и подростков большинство отечественных авторов применяют схему Штефко и Островского, созданную еще в 1929 г. В настоящее время она используется преимущественно в описании С.С.Дарской (1975). Данная схема предусматривает выделение чистых (астеноидная, торакальная, мышечная и дигестивная), смешанных (сочетание элементов частных типов) и неопределенных конституций. Смешанные или промежуточные типы (мышечно-дигестивный, дигестивно-мышечный и т.д. в зависимости от преобладания черт каждого из чистых типов. Неопределенный — смешанный тип с чертами нескольких чистых типов. На практике нередко промежуточные типы обычно включаются в число тех чистых типов, особенности которых доминируют. Дети различных соматотипов отличаются размерами тела, его пропорциями, а также развитием скелета, мышц, жироотложения, формой спины, ног, живота.
Распространенность различных морфотипов молочной железы среди девушек 13-17 лет
Несмотря на внешнюю парадоксальность этого факта, все перечисленные УЗ-морфотипы нам удалось наблюдать у исследуемой группы девушек-подростков. Градиент частоты распределения по УЗ-морфотипам во всей исследуемой группе представлен на рисунке 2.
Распределение УЗ-морфотипов по отдельным возрастным группам представлено в таблице 1.
Обращает на себя внимание невысокая встречаемость во всех возрастных группах ювенильного типа и значительное распространение смешанных типов эхоструктуры МЖ, в том числе типов, удаленных от ювенильного по общей шкале морфотипов.
Графическое представление указанной информации позволяет отметить выраженную однотипность распределения типов УЗ-структуры МЖ в группах 15, 16 и 17-летних девушек (рис. 3). Для них характерно максимальное количество раннего репродуктивного типа и незначительное количество остальных морфотипов.
Логично предположить, что во времени, по мере смены онтогенетических фаз развития женского организма, происходит и последовательная смена УЗ-морфотипов. Иными словами, каждый морфотип МЖ - это отражение соответствующей фазы развития МЖ (или ее возрастной инволюции). Подтверждением гипотезы о поэтапной смене различных морфотипов в онтогенезе является значительная доля переходных форм.
Тем не менее, следует признать, что положение о поэтапной смене морфотипов остается лишь гипотезой. Абсолютным подтверждением этого поступательного процесса развития ткани МЖ могли бы быть лонгитудинальные исследования, позволяющие наблюдать эволюцию ткани железы у одной пациентки на протяжении длительного отрезка времени. Однако реализации подобного типа исследований препятствуют как технические трудности, так и проблемы этического характера.
В 5 случаях мы сталкивались с ситуацией, когда у девушек 14-17 лет регистрировался пременопаузальный тип строения, в 1 случае -постменопаузальный морфотип. У 13 девушек был диагностирован смешанный УЗ-морфотип (премено-постменопаузальный в 4 случаях, зрелый-пременопаузальный в 9 случаях - табл. 1). Пременопаузальный морфотип характеризуется незначительной толщиной фиброгландулярного слоя, который "заключен" между хорошо развитыми слоями пре- и ретромаммарной клетчатки, разделенной на крупные жировые дольки. Для постменопаузального типа характерно практически полное отсутствие слоя железистой ткани в органе. Приблизительно в половине описанных случаев это наблюдалось при нормальном установившемся менструальном цикле, полном отсутствии жалоб и пальпаторных уплотнений в МЖ. Подобные случаи привлекают особое внимание в связи с тем, что по современным представлениям несоответствие типа УЗ-структуры МЖ возрасту является одним из эхографических признаков мастопатии (Трофимова Т.Н., Солнцева И. А., 1999).
В ситуациях, когда регистрировался смешанный премено постменопаузальный тип эхоструктуры МЖ целенаправленный поиск по всем секторам и квадрантам органа позволял визуализировать небольшой фрагмент железистой ткани (как правило, вблизи сосково-ареолярного комплекса).
Эхоструктура этого фрагмента при изолированном его изучении соответствовала ювенильному типу строения МЖ - железистая ткань гомогенная, средней или высокой эхоплотности, без включений жировой ткани в своей структуре.
Все перечисленное позволяет нам предположить, что существует два типа развития МЖ в онтогенезе.
Первый тип характеризуется формированием органа первоначально за счет стромально-железистого компонента (ювенильный тип). Постепенное его развитие приводит к трансформации стромально-железистого комплекса в зрелую железистую ткань с нежной мелкоячеистой структурой (ранний репродуктивный тип), вокруг которой появляются жировые включения, формирующие междолевые прослойки и слой премаммарной, а позднее и ретромаммарной клетчатки (тип "репродуктивного расцвета" и зрелый репродуктивный тип).
Второй тип развития МЖ характеризуется первоначальным формированием органа преимущественно за счет жировой ткани. Железисто-стромальный компонент присутствует в ней лишь в виде отдельных "островков" (пременопаузальный тип). Постепенное последующее развитие железистой ткани из этого стромально-железистого "островка" происходит способом вы теснения или замещения жировой "модели" органа.
Интересно, что именно этот тип строения имеет визуальное сходство с эхоскопической картиной очагов диффузного фиброаденоматоза у женщин зрелого возраста при формировании мастопатии.
Таким образом, панорама типов эхоструктуры МЖ в подростковом периоде соответствует шкале типов, которые можно наблюдать в течение всех онтогенетических периодов развития женского организма:
Ювенильный тип (Ю) - ранний репродуктивный тип (РР) - тип репродуктивного расцвета (Р) - зрелый репродуктивный тип (3) -пременопаузальный (Пр) - постменопаузальный тип (П).
В исследуемой группе девушек обнаружена невысокая встречаемость ювенильного типа и значительная распространенность смешанных типов эхоструктуры молочной железы. Наиболее распространенным УЗ-морфотипом является тип "репродуктивного расцвета" МЖ (39%).
Характер развития МЖ в онтогенезе может происходить по двум направлениям. Первое направление характеризуется формированием органа первоначально за счет стромально-железистого компонента (ювенильный УЗ-морфотип).
Второе направление развития МЖ характеризуется первоначальным формированием органа преимущественно за счет жировой ткани.
Распространенность различных конституциональных типов в исследуемой группе девушек
Из 261 обследованных торакальный соматотип был выявлен у 11 девушек (4,21%), мускульный у 14 (5,36%), дигестивный у 2 (0,77%).
Обращает на себя внимание тот факт, что дискретные соматотипы (с четкой, несомненной принадлежностью по всем критериям к одному из четырех типов по С.С. Дарской) были обнаружены нами относительно редко -суммарно лишь в 10,34% случаев. При этом астеноидный соматотип не был выявлен вообще, а практически все девушки с мускульным соматотипом активно занимались спортом.
Распределение исследуемой группы по соматотипам представлено на рис. 11
Характеристика дискретных соматотипов
"Крайние" типы - астеноидный и дигестивный достаточно четко определяются по визуальной характеристике (соматоскопически). В этих соматических типах ведущим признаком является эпигастральный угол, который отражает форму грудной клетки и, как следствие, характеристику процессов роста.
Мускульный и торакальный соматотипы визуально очень близки. Все соматоскопические их характеристики совпадают (прямая форма спины, цилиндрическая груднау клетка, прямой эпигастральный угол, прямая форма живота). Дифференцировка между ними возможна лишь на основании оценки степени развития скелета, мускулатуры и жироотложения. Развитие жироотложения в методике соматотипирования по С.С. Дарской (1975) оценивается по количественным критериям (средняя толщина жировой складки составляет 3-6 мм для торакального соматотипа, 7-19 мм для мышечного и более 20 мм для дигестивного). Интересно, что указанные нормативы приводятся без учета возраста. Развитие скелета и мускулатуры, оцениваемое по С.С. Дарской в баллах от 1 до 3, нормативов принадлежности к этим балловым характеристикам не имеет.
Мускульный соматотип дифференцировался нами от торакального по преимущественному развитию скелета и мускулатуры.
При этом балл 1,5 по развитию скелета регистрировался в случае превышения индивидуальных значений средней арифметической по данной возрастной группе по 4-м антропометрическим признакам: диаметр запястья, обхват запястья, диаметр лодыжек и обхват лодыжек.
Балл развития мускулатуры более 1,5 оценивали, используя условный показатель, который вычислялся следующим образом:
ОП-КЖС1-КЖС2,
где
ОП - обхват плеча,
КЖС1 - толщина подкожно-жирового слоя на плече спереди,
КЖС2 - толщина подкожно-жирового слоя на плече сзади.
В случае превышения индивидуальных значений данного показателя среднеарифметического показателя по возрастной группе балл развития мускулатуры расценивался как превышающий значение 1,5.
Процентное соотношение представительниц торакального и мускульного соматотипов в исследуемой группе не имело значимых отличий (4,21% и 5,36% соответственно).
Промежуточные соматотипы
Подавляющее большинство обследованных "не укладывалось в рамки" ни одного из 4-х соматотипов. Поэтому при наличии у одной пациентки признаков двух смежных соматотипов мы выделяли промежуточные или переходные соматотипы. При этом превалирование в количественном отношении признаков одного из типов определяло его окончательную характеристику (например, астеноидно-торакальный или торакально-астеноидный).
Обращает на себя внимание факт, что представительницы промежуточных соматотипов составляют абсолютное большинство (86,59%). Распределение исследуемой группы по промежуточным соматотипам представлено на рис. 11, градиент распределения - на рис. 12.
Наиболее распространены в исследуемой группе торакально-ориентированные соматотипы: прежде всего торакально-астеноидный соматотип (47,51%), в меньшей степени - астеноидно-торакальный (13,03%) и торакально-мышечный (11,49%) - суммарно 72,02%. (Мы считаем, что отсутствие в исследуемой группе астеноидного соматотипа в "чистом виде" позволяет нам расценивать астеноидно-торакальный соматотип как торакально-ориентированный).
Мускульно-ориентированные соматотипы представлены в меньшей степени: мускульно-торакальный в 6,9%), мускульно-дигестивный в 3,08% и дискретный мускульный в 5,36% (суммарно в 15,34%).
Дигестивно-ориентированные соматотипы распространены в исследуемой группе минимально: дигестивно-мускульный в 4,60% и дигестивныи в 0,77% - с уммарно 5,47%.
Распределение переходных соматотипов представлено на рисунке 3-11.
Характеристика распределения соматотипов по возрастным группам
В группе 13-летних девушек наиболее часто встречается торакально-астеноидный соматотип - 22 случая (56,41%). Остальные соматотипы представлены с меньшей частотой: торакально-мышечный соматотип - 4 случая (10,26%), мышечно-торакальный и неопределенный - по 3 случая (7,69% каждый) и мышечно-дигестивныи соматотип - 2 случая (5,13%»). Единично представлены дискретные соматотипы - торакальный, мышечный, дигестивныи, а также астеноидно-торакальный и дигестивно-мышечный (2,56% каждый). Астеноидный соматотип не был выявлен вообще.
Среди 14-летних девушек также преобладает торакально-астеноидный соматотип - 26 человек (45,61%). Астеноидно-торакальный встречается в 11 случаях (19,30%), торакально-мышечный - в 6 (10,53%), мышечно-торакальный и "чистый" мышечный - в 4 (7,02% каждый). С одинаковой частотой встречаются переходные мышечно-дигестивный и дигестивно-мышечный соматотипы - по 2 случая (3,51% каждый). "Крайние" торакальный и дигестивныи соматотипы представлены в единичных случаях (1,75%).
Торакально-астеноидный соматотип встречается у двадцати семи 15-летних девушек (54%), астеноидно-торакальный - у 5 (10%). В 4 случаях (8%) в этой возрастной группе был выделен торакально-мышечный, мышечно-торакальный и неопределенный соматотипы. Три девушки имели дигестивно-мышечный (6%), две - торакальный (4%) и одна - мышечный (2%). Мышечно-дигестивный, дигестивныи и астеноидный соматотипы в этой возрастной категории установлены не были.
В группе 16-летних девушек, как и во всех остальных вышеописанных возрастных категориях, превалирует торакально-астеноидный соматотип - он был установлен у 29 человек (46,77%). Далее следует торакально-мышечный соматотип - 9 случаев (14,52%), астеноидно-торакальный - 8 (12,90%), мышечный и дигестивно-мышечный - по 4 (6,45% каждый), торакальный и мышечно-торакальный - по 3 (4,83% каждый). Мышечно-дигестивный соматотип встретился у двух девушек (3,23%). Астеноидный, дигестивный и неопределенный соматотипы выявлены не были.
Среди 17-летних девушек также преобладает торакальный соматотип - 17 случаев (47,22%). Астеноидно-торакальный тип конституции был определен у 7 девушек (19,44%), торакально-мышечный - у 4 (11,10%), мышечно-торакальный и мышечный - у 3 (8,33% каждый), дигестивно-мышечный - у 2 (5,55%). Астеноидный, торакальный, мышечно-дигестивный, дигестивный и неопределенный соматотипы установлены не были.
Распределение соматотипов по возрастным группам представлено в таблице 24 и рисунках 14-19
Анализ рисунка 19 позволяет сделать вывод об однотипности распределения соматотипов во всех исследуемых возрастных группах. Это означает, что распределение соматотипов не зависит от возраста, то есть становление соматотипа происходит до 13 лет.
Таким образом, в исследуемой группе девушек-подростков наиболее распространены торакально-ориентированные соматотипы: торакально-астеноидный соматотип (47,51%), астеноидно-торакальный (13,03%) и торакально-мышечный (11,49%) - суммарно 72,02%. Мускульно-ориентированные соматотипы представлены в меньшей степени: мускульно-торакальный в 6,9%, мускульно-дигестивный в 3,08%) и дискретный мускульный в 5,36% (суммарно в 15,34%).
Дигестивно-ориентированные соматотипы распространены в исследуемой группе минимально: дигестивно-мускульный в 4,60% и дигестивный в 0,77% - суммарно 5,47%.
![Анатомическая изменчивость пояса и свободных нижних конечностей во взаимосвязи с показателями физического развития и типами телосложения девушек 17 - 20 лет Саратовского региона [Электронный ресурс]](/i/i/4229/186098.png "Анатомическая изменчивость пояса и свободных нижних конечностей во взаимосвязи с показателями физического развития и типами телосложения девушек 17 - 20 лет Саратовского региона [Электронный ресурс] Аристова Ирина Сергеевна")
