Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди реконструктивно-пластических операций на мочевыводящих путях наиболее неоднозначное и противоречивое мнение высказано в специальной литературе в отношении уретероуретероанастамоза (Д.Н.Атабеков, 1927, 1950; А.Ф.Учугина, 1963, 1974; C.Selli и соавт., 2000). Уретеротомия как вмешательство по восстановлению проходимости органа также оценивается достаточно противоречиво (В.Н.Журавлев и соавт., 2000; LDouglas и соавт., 2003; A.Hemal и соавт., 2003).
Несмотря на большие достижения последних десятилетий в разработке и техническом обеспечении минимально травматичных и микрохирургических технологий в оперативной урологии (П.П.Терский, 1999; В.Н.Журавлев и соавт., 2000; О.В.Журавлев, 2003; А.В.Зырянов, 2003; S.EIAbd и соавт. 1996), в частности, в хирургии мочеточника, его шов (уретероуретероанастомоз) применяется ныне редко не только в тазовой части органа (Д.Н.Атабеков, 1950; В. Lucas и соавт., 1979 ), но и в брюшной (G. Viollet, 1959; Ch. Viville, 1978; S.Weinberg, 1978). Отчасти это положение связано с достаточно большой степенью непредсказуемости исходов этого оперативного вмешательства (П.С.Баженов, 1931; А.П.Довлатян, 1995), при котором осложнения, приводящие к утрате функции почки, встречаются в 5 -10 % случаев (В.И.Кукош, 1974; F.Hamm и соавт., 1959) и до 20 - 25 % (В.А.Пирогов, 1972). Уретероуретероанастамозу в брюшной части мочеточника, предпочитают даже такое сложное вмешательство, как аутотранс-плантация почки (М.М.Газымов и соавт., 1998; Н. Rowland и соавт., 1960).
Среди причин столь предубежденного отношения к шву мочеточника как реконструктивно-пластическому вмешательству немаловажное значение имеет его недостаточная топографоанатомическая обоснованность (Н.Л.Кернесюк, 1988). И хотя в последние одно -два десятилетия ряд работ посвящены изучению структурной организации мышечной оболочки (В.Л.Петришин, 1987, 1988; Т.А.Квятковская, 1988; Г.А.Спирина и соавт., 1998; А.И.Цуканов и соавт., 1998) мочеточника (и других внутренних органов), эти данные не оказали существенное влияние на совершенствование микрохирургических технологий уре-тероуретероанастомоза, в частности, его брюшной части.
В ряде работ по изучению и разработке техники циркулярного шва мочеточника в эксперименте (ДА.Абдунабиева, 1982, 1983; А.И.Цуканов, 1997; A. Lhez и соавт., 1977), втом числе в брюшной его части, ставилась задача представить микрохирургические технологии вмешательства, однако последние сводились главным образом к выяснению роли шовного материала, техники соединения слоев органа в исходах операции. Авторы практически всех встретившихся работ не придавали никакого значения в обосновании техники операции на мочеточнике и поэтому как правило не указывали, в какой части и каком
отделе органа проводилось вмешательство, в какой мере при выполнении оперативных приемов учитывалось строение его стенок.
Строению и топографии мочеточника, исследованию его функции посвящено большое количество работ (С.А.Бакунц, 1964; Н.М.Иванов, 1973; Ю.Т.Ахтемийчук, 1987, 1988), в которых освещены главным образом кровоснабжение и иннервация (И.В.Макаренко, 1962; АААхунзянов, 1970, 1994) органа, гистологическая, цитологическая, в том числе ультраструктурная организация его стенки (Л.В.Оводенко, 1977; ИХОганесян, 1962), миоцитов (А.Г.Пугачев и соавт., 1996; О. Ferulano и соавт., 1979; С. Schulman, 1978; J. Verardo, 1981). Эти данные были основанием для объяснения этиопатогенетических механизмов патологии почки и верхних мочевыводящих путей.
Для обоснования микрохирургических технологий в оперативной хирургии многофункциональных перистальтирующих органов, в частности, тазовой части мочеточника определенную роль сыграла экспериментально-морфологическая работа Н.Л.Кернесюка, (1988) по изучению строения и гистотопографии мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового соединения и тазовой части мочеточника.
Подобного рода работ, посвященных гистотопографии брюшной части мочеточника, в доступной литературе мы не встретили, между тем вопрос представляется весьма актуальным, поскольку с внедрением микрохирургических технологий в оперативную урологию условия для выполнения шва мочеточника значительно расширились (органо-сохраняющие и реконструктивно-пластические операции при врожденной и приобретенной патологии мочеточника, люмбо- и лапароскопические технологии, трансплантация почки, и др.).
Целью исследования явилось изучение морфометрических характеристик, топографоанатомических взаимоотношений, гистострук-туры брюшной части мочеточника и обоснование микрохирургических операций на основе учета возрастных и локальных особенностей его
строения.
Задачи исследования:
Изучить морфометрические характеристики и топографоанато-мические особенности брюшной части мочеточника у детей, лиц молодого и зрелого возраста;
Изучить гистотопографию, в частности, мышечно-соединитель-нотканные соотношения в стенке брюшной части интактного мочеточника;
В эксперименте провести и оценить результаты микрохирургических вмешательств (уретероуретероанастамоз и уретеротомия) на брюшной части мочеточника с учетом особенностей его строения;
4) В эксперименте изучить изменения гистоструктуры различных
отделов брюшной части мочеточника в разные сроки после выполне-
ния микрохирургических вмешательств (уретероуретероанастамоз и уретеротомия);
5) Выработать рекомендации к выполнению микрохирургических уретероуретероанастамоза и уретеротомии на брюшной части мочеточника;
Научная новизна. Установлены морфометрические характеристики поясничного и подвздошного отделов брюшной части мочеточника, его сужений (лоханочно-мочеточникового, верхнего промежуточного, среднего) в различные возрастные периоды. Показаны различия динамики роста отделов и сужений брюшной части мочеточника.
Впервые выявлены особенности гистоструктуры на протяжении и по окружности брюшной части мочеточника. На основании изучения структурной организации стенки мочеточника введено понятие мы-шечно-соединительнотканный центр, под которым следует понимать переплетение мышечных пучков и скопление в этих местах соединительной ткани. Установлена локализация мышечно-соединительнотканных центров в области сужений мочеточника. Показаны особенности строения стенки брюшной части мочеточника по латеральному краю на протяжении его отделов.
Показано, что формирование уретероуретероанастамоза и выполнение уретеротомии с использованием микрохирургической техники по возможности целесообразно выполнять в местах преобладания в стенке мочеточника соединительной ткани, что обеспечивает более благоприятное протекание репаративных процессов.
Разработаны рекомендации к выполнению микрохирургических операций на брюшной части мочеточника (боковой продольно-поперечный уретероуретероанастамоз и боковая уретеротомия).
Научное и практическое значение работы. Теоретическое и практическое значение работы заключается в уточнении морфометри-ческих характеристик брюшной части мочеточника в различные возрастные периоды у человека. Выявленные данные о размерах, диаметре и топографии мочеточника могут быть использованы в урологической и рентгендиагностической практике.
Установленные особенности строения стенки мочеточника, в частности, наличие мышечно-соединительнотканных центров, следует учитывать при разработке оперативных вмешательств и создании новых видов шва на мочеточнике.
Доказано преимущество для практического здравоохранения бокового продольно-поперечного уретероуретероанастамоза и боковой уретеротомии.
По результатам работы получены приоритетные справки на изобретения под № 2004127435 от 13 сент. 2004 г, № 2004127319 от 13 сент. 2004 г.
Предложенные рекомендации к выполнению микрохирургических операций на брюшной части мочеточника находят применение в урологических отделениях ОКБ № 1, ГКБ № 40 города Екатеринбурга.
Данные об особенностях строения брюшной части мочеточника у детей и взрослых, о принципах и технике микрохирургических операций на нем внедрены в учебный процесс кафедр урологии, анатомии человека, гистологии, оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии».
Положения, выносимые на защиту:
Возрастные изменения длины разных отделов мочеточника происходит неравномерно: рост брюшной части мочеточника у детей происходит посредством удлинения поясничного и подвздошного отделов, при относительной стабильности размеров лоханочно-мочеточникового соединения и среднего сужения
Гистоструктура брюшной части мочеточника существенно различается на протяжении и по окружности его стенки. Наиболее выраженные отличия характерны для мышечной оболочки.
После микрохирургических уретеро-уретероанастамоза и урете-ротомии в эксперименте, репаративные процессы в стенке брюшной части мочеточника определяются локальными особенностями ее строения и протекают наиболее благоприятно в участках преобладания соединительной ткани.
Одним из условий в обосновании микрохирургических реконст-руктивно-пластических операций на брюшной части мочеточника является учет особенностей его топографической и структурной организации.
Личный вклад автора. Проведен аналитический обзор литературы по анатомии и топографии брюшной части мочеточника, по технике операций и функциональным результатам после них; сформулированы цель и задачи, определены объем и методики исследования, организовано и проведено изучение строения и топографии брюшной части мочеточника, морфофункциональных результатов после микрохирургических уретероуретероанастомоза и уретеротомии; проведен анализ и обобщение полученных результатов, подготовлены публикации и заявки на изобретения.
Апробация работы. Материалы работы доложены на 6-м Конгрессе международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), 3-ей Всероссийской конференции с международным участием (СПб, 2003), Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (СПб, 2001), Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции» (Екатеринбург, 1999), Всероссийской конференций с международным уча-
стием по микрохирургическим технологиям в хирургии (СПб, 2003), Уральской региональной научной конференции (Екатеринбург, 2003), Всеукраинской научной конференции (Черновцы, 2004), научной конференции, посвященной 75-летию кафедры оперативной хирургии (СПб, 1998), 3-ей международной конференции молодых ученых (Бишкек, 1996), юбилейной научной конференции 1-ой областной больницы (Екатеринбург, 1998), Всероссийской научной конференции студентов, посвященной 50-летию АМН СССР (М., 1994), ежегодных научных конференциях молодых ученых и студентов Уральской медицинской академии (Екатеринбург, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2002), межвузовской научной конференции Уральского НИИ фтизиопульмо-нологии,2004.
Структура и объем работы. Работа изложена на 150 стра
ницах. Состоит из 5 глав, включающих: а) обзор литературы по строе
нию и функции мочеточника, оперативной урологии брюшной части
мочеточника, б) характеристику материала по клинической анатомии и
экспериментальным операциям на мочеточнике, методикам исследо
вания, в) результаты исследования клинической анатомии и гистотопо-
графии брюшной части мочеточника, г) анализ результатов изучения
принципов микрохирургических технологий при операциях на брюшной
части мочеточника в эксперименте на животных, д) обсуждение ре
зультатов топографоанатомических и экспериментально-
хирургических исследований. Работа иллюстрирована 16 таблицами,
48 рисунками, среди которых схемы операций, графики, графические
модели, фото макро- и микропрепаратов, рентгенограммы, электро-
уретеромиограммы. Список литературы включает 323 источника, 200
из которых — работы отечественных авторов.
