Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения рака поджелудочной железы (обзор литературы) 11
1.1. Структура заболеваемости и эпидемиология рака поджелудочной железы 11
1.2. Основные виды симптоматических операций в лечении больных раком поджелудочной железы 13
1.3. Стандартные радикальные операции при злокачественных опухолях поджелудочной железы 17
1.4. Основные виды расширенных оперативных вмешательств на поджелудочной железе 23
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Общая характеристика серий экспериментальных исследований 49
2.2. Методика проведения топографо-анатомических исследований 49
2.3. Общая характеристика экспериментального материала 50
2.3.1. Условия проведения экспериментальных исследований 51
2.3.2. Методика изучения последствий острой окклюзии воротной вены и методы их профилактики 52
2.3.3. Трансиллюминационная ангиотензометрия 54
2.4. Методы статистической обработки материала 57
ГЛАВА 3. Топографо-анатомическое обоснование мобили зации и перевязки магистральных вен билиопанкреатодуоденальной зоны 58
3.1. Топографо-анатомические варианты формирования воротной вены 58
3.2. Анатомическое обоснование и техника выполнения оперативных доступов к магистральным венам билиопанкреатодуоденальной зоны 64
ГЛАВА 4. Морфофункциональные изменения органов портального бассейна и их коррекция при острой окклюзии воротной вены 71
4.1. Морфологические и гемодинамические последствия острой портальной гипертензии 71
4.2. Временное прямое мезентерико-кавальное шунтирование — как метод коррекции последствий острой окклюзии воротной вены 89
ГЛАВА 5. Методика расширенного оперативного вмешательства на поджелудочной железе с коррекцией портального кровотока 105
5.1. Временное шунтирование портального кровотока в ходе резекции воротной вены в эксперименте 106
5.2. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция в условиях временного прямого мезентерико-кавального шунтирования и предварительного пережатия магистральных вен билиопанкреатодуоденальной зоны на протяжении 112
Заключение 127
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Литература 135
- Стандартные радикальные операции при злокачественных опухолях поджелудочной железы
- Методика изучения последствий острой окклюзии воротной вены и методы их профилактики
- Анатомическое обоснование и техника выполнения оперативных доступов к магистральным венам билиопанкреатодуоденальной зоны
- Временное шунтирование портального кровотока в ходе резекции воротной вены в эксперименте
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из наиболее сложных проблем онкохирургии желудочно-кишечного тракта является оперативное лечение рака поджелудочной железы [Чиссов В.И., Старинский В .В., Ковалёв Б.Н., 1996]. Несмотря на определенный прогресс в диагностике данного заболевания, прогноз остаётся плохим из-за преобладания запущенных форм, что существенно уменьшает продолжительность жизни пациентов [Блохин Н.Н., Итин А.В., Клименков А.А., 1982; Мартов Ю.Б., 1995]. Симптоматические оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчных путей, устранение желтухи и дуоденальной непроходимости, не обеспечивают приемлемых отдалённых результатов [Али-бегов Р.А., Бескосный А.А., Покусаев Б.П. с соавт., 1999; Ouchi К., Sugawara Т., Опо Н. et al., 1998]. Средняя продолжительность жизни пациентов после таких операций составляет до 8 месяцев, а при использовании послеоперационной химиолучевой терапии - до 10,3 месяцев [Артемьева Н.Н., Игнашов А.М. с соавт., 1998; Born P., Rosch Т., Bruhl К. et al., 1998].
В связи с этим в последнее время предпринимаются попытки расширения объёма оперативного вмешательства на поджелудочной железе с целью повышения его радикальности. Увеличение безрецидивного периода и достижение ремиссии заболевания возможно только при условии максимально полного удаления опухоли одновременно с полноценным иссечением путей регионарного метастазирования [Lillemoe K.D., Cameron J.L., Yeo C.J. et al., 1996; Leach S.D., Lee J.E., Charnsangavej C. et al., 1998]. Такой подход в ряде случаев диктует необходимость вмешательства на артериях и венах билиопан-креатодуоденальной зоны, что, несомненно, увеличивает техническую сложность операции и риск интраоперационных осложнений [Fuhrman G.M., Leach S.D., Staley С.А. et al., 1996].
Особенно остро встают вопросы техники резекции опухолей поджелудочной железы, прорастающих в воротную вену. Средняя продолжительность жизни после расширенных гастропанкреатодуоденальных резекций, сочетающихся с резекцией воротной вены, колеблется от 8 до 22 месяцев [Roder J.D., Stein H.J., Siewert J.R., 1996; Leach S.D., Lee J.E., Charnsangavej C. et al., 1998].
Проблема профилактики интраоперационных кровотечений, а также угрожающих жизни осложнений, возникающих в связи с острой окклюзией воротной вены в ходе её резекции, по данным литературы однозначного решения не имеет [Калантаров A.M., 1990; Mimura Н., Kim Н., Ochiai Y., 1988; Nakao A., Nonami Т., Harada A. et al., 1990]. Предлагаемые оперативные приемы и методы зачастую либо не обеспечивают надежной профилактики возможных осложнений, либо являются громоздкими и малодоступными [Kuroda Y., Tanioka Y.,KuY.etal., 1996].
Таким образом, ряд неизученных вопросов хирургического лечения больных со злокачественными опухолями поджелудочной железы ставят на повестку дня необходимость проведения экспериментального и анатомического исследования по обоснованию расширенных гастропанкреатодуоденальных резекций с коррекцией портального кровотока.
Цель исследования:
На основании результатов экспериментальных и топографо-анатомических исследований предложить метод профилактики циркуляторных нарушений при выполнении расширенной гастропанктеатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока.
Задачи исследования:
Изучить особенности формирования воротной вены и её расположения относительно поджелудочной железы для выбора оптимального уровня её пережатия и места наложения временного шунта.
Анатомически обосновать возможность пережатия вен билиопанкреа-тодуоденальной зоны, обеспечивающего снижение кровопотери при расши-
7 ренных резекциях поджелудочной железы.
Изучить в эксперименте влияние острой окклюзии воротной вены на параметры системной и портальной гемодинамики и на жизнеспособность органов портального бассейна.
Экспериментально обосновать рациональный метод временного обеспечения венозного оттока от органов бассейна воротной вены при прекращении портального кровотока.
Апробировать в эксперименте и обобщить результаты резекции и реконструкции воротной вены в условиях временного мезентерико-кавального шунтирования.
В целях оптимизации хирургического лечения предложить методику выполнения расширенной резекции поджелудочной железы в условиях временного мезентерико-кавального шунтирования и предварительного пережатия магистральных вен билиопанкреатодуоденальной зоны на протяжении.
Научная новизна
Уточнены особенности строения и положения воротной вены и её корней применительно к задачам расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции.
На основании результатов топографо-анатомических исследований обоснована методика предварительного пережатия на протяжении магистральных вен билиопанкреатодуоденальной зоны в целях уменьшения кровопо-тери при расширенной резекции поджелудочной железы и ретропанкреатиче-ского сегмента воротной вены.
Изучены в эксперименте нарушения центральной и портальной гемодинамики и их влияние на жизнеспособность органов портального бассейна при острой окклюзии воротной вены и дано экспериментальное обоснование эффективности метода временного обеспечения венозного оттока от органов портального бассейна в этих условиях.
В эксперименте доказана возможность резекции и реконструкции воротной вены в условиях временного шунтирования портального кровотока.
Предложена методика выполнения расширенной резекции поджелудочной железы с использованием временного прямого мезентерико-кавального шунтирования и предварительного пережатия корней воротной вены на протяжении.
Положения, выносимые на защиту
Конфлюенс воротной вены и её ствол характеризуются индивидуальными анатомическими и топографо-анатомическими особенностями, которые необходимо учитывать при проведении расширенной гастропанкреатодуоде-нальной резекции.
Сочетанное пережатие магистральных вен билиопанкреатодуоденаль-ной зоны на протяжении позволяет уменьшить риск массивной кровопотери во время выполнения расширенных оперативных вмешательств на поджелудочной железе.
Следствием острого прекращения кровотока по воротной вене являются выраженные нарушения центральной и портальной гемодинамики, которые существенно увеличивают вероятность осложнений расширенной гастропан-креатодуоденальной резекции.
При острой окклюзии воротной вены стремительно развивающиеся расстройства внутриорганного кровообращения определяют скорость развития и степень выраженности дистрофических изменений в органах портального бассейна.
Временное прямое мезентерико-кавальное шунтирование, обеспечивая отток крови из портального бассейна, является эффективным методом профилактики последствий острой окклюзии воротной вены в ходе расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока.
Практическая значимость работы
В результате топографо-анатомических исследований разработана методика предварительного пережатия корней воротной вены, использование которой в ходе резекции и реконструкции воротной вены позволит уменьшить риск массивного интраоперационного кровотечения.
Изучена динамика нарушений интрамурального кровообращения в органах портального бассейна, возникающих вследствие острой окклюзии воротной вены, и определена степень их устойчивости к острому нарушению венозной циркуляции.
Обоснован в эксперименте метод временного прямого мезентерико-кавального шунтирования, обеспечивающий профилактику нарушений системной и портальной гемодинамики во время острого прекращения кровотока по воротной вене.
Предложена методика сочетанного временного пережатия корней воротной вены и прямого мезентерико-кавального шунтирования, использование которой экспериментально обосновывает возможность выполнения расширенной гастропанктеатодуоденальной резекции с коррекцией портального кровотока.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертации используются в учебном процессе при проведении семинаров и лекций со слушателями факультетов подготовки врачей, факультета переподготовки и повышения квалификации, факультета руководящего медицинского состава на кафедрах нормальной анатомии, общей хирургии, военно-морской и общей хирургии ВМедА.
Апробация работы
Результаты исследований обсуждены на конференциях и семинарах, опубликованы в материалах научно-практической конференции Военно-меди-
10 цинской академии (Санкт-Петербург, 1999), в трудах Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004), в материалах конференции молодых учёных, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН (Москва, 2004), в периодической печати (2002, 2003).
По материалам исследований опубликовано 8 печатных работ.
Структура и объём работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 44 рисунками, содержит 7 таблиц. Список литературы представлен 134 источниками литературы, из которых 39 отечественных и 95 иностранных авторов. * * *
Автор сердечно благодарит своих учителей и, в первую очередь, - Заслуженного врача РФ и Заслуженного деятеля науки РФ доктора медицинских наук профессора Рухляду Н.В., кандидата медицинских наук доцента Беляева A.M., кандидата медицинских наук Румакина В.П. за большую практическую помощь и научно-методическое руководство в написании диссертационного исследования. Автор выражает благодарность профессорско-преподавательскому составу Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, а также коллективу кафедры военно-морской и общей хирургии академии за непосредственное участие в становлении моего врачебного образования и овладении специальностью; за поддержку и помощь, оказанную в сборе материалов и оформлении диссертации.
Стандартные радикальные операции при злокачественных опухолях поджелудочной железы
Коллективный опыт хирургов свидетельствует о том, что какие бы методы паллиативного лечения ни использовались, без максимально полного удаления опухолевой ткани трудно рассчитывать на достижение устойчивой ремиссии заболевания [Kahng K.U., Roslyn J.J., 1994]. Именно по этой причине, по мнению большинства авторов, радикальная операция является основой комплексной терапии и необходимым условием успешного лечения рака поджелудочной железы [Патютко Ю.И., Клименков А.А., Итин А.Б. с соавт., 1990; Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 1998; Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Ба-далян Х.Б. с соавт., 1998; Fortner J.G., 1981; Johnson CD., 1995]. В настоящее время наиболее часто применяются следующие основные виды операций:
1. Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (операция Whipple).
2. Субтотальная гастропанкреатодуоденальная резекция.
3. Тотальная панкреатикодуоденэктомия (панкреатэктомия).
4. Дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы.
Кроме того, разработан ряд операций: привратниксохраняющая панкреа тодуоденальная резекция, резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта, экономная (клиновидная) панкреатодуоденальная резекция, дуоденэктомия, трансдуоденальная па-пилэктомия, дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезёнки [Takada Т., Yasuda Н., Uchiyama К. et al., 1993; Kimura W., Morikane К., Futakawa N. et al., 1996; Tamura K., Sumi S., Koike M., 1997]. Все они выполняются по функциональным соображениям, так как их онкологическая адекватность крайне сомнительна, и относятся к разряду сравнительно редких операций [Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Косырев В.Ю. с соавт., 1999].
Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция, выполняемая по поводу рака поджелудочной железы, проводится во многих хирургических и онкологических клиниках. Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция включает: резекцию холедоха и выходного отдела желудка с прилежащим малым и правой половиной большого сальника, удаление головки поджелудочной железы, всей двенадцатиперстной кишки [Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Косырев В.Ю. с соавт., 1999]. В удаляемый комплекс входят прилежащая к головке поджелудочной железы клетчатка и фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печёночной артерий, верхней брыжеечной и воротной вен. Удаляются лимфатические узлы следующих групп: №1 — пилориче-ские, №2 - вокруг холедоха, №3 - по верхнему краю головки поджелудочной железы, №4 — по нижнему краю головки поджелудочной железы, №5 - перед 19 ниє панкреатодуоденальные, №6 — задние панкреатодуоденальные, №7 — проксимальные мезентериальные лимфоузлы. Техника выполнения этих этапов стандартной гастропанкреатодуоденальной резекции в настоящее время достигла определённого предела и хорошо представлена в литературе [Егиев В.И., Рудакова М.Н., 1997; Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 1998].
Непосредственные результаты стандартной гастропанкреатодуоденальной резекции в настоящее время вполне удовлетворительные и не зависят от локализации опухоли в периампулярной зоне (большой дуоденальный сосочек, дистальная часть общего желчного протока, двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы) и её гистологической структуры [Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Бадалян Х.Б. с соавт., 1998]. Большинство авторов сообщает, что послеоперационная летальность последние 10—15 лет не превышает 10% или вообще отсутствует, что обусловлено отточенной техникой выполнения операции, хирургическими и консервативными мероприятиями, направле-ными на профилактику осложнений со стороны культи поджелудочной железы и панкреатикоеюноанастомоза [Буянов В.М., Егиев В.И., Рудакова М.Н. с соавт., 1996; Sperti С, Pasquali С, Piccoli A. et al., 1996; Ogata Y., Hishinuma S., Takahashi S. et al., 1997; Magistrelli P., Masetti R., Coppola R. et al, 1998]. Несмотря на это, послеоперационные осложнения, по данным литературы, возникают у 5 - 58% больных, перенёсших стандартную гастропанкреатодуоденаль-ную резекцию [Касумьян С.А., Алибегов Р.А., Бельков А.В. с соавт., 1998; Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 1998]. Ведущие позиции в структуре осложнений занимают несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза, острый послеоперационный панкреатит, кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта и наружные панкреатические свищи [Lillemoe K.D., Cameron J.L., Yeo CJ. et al., 1996; Yeo CJ., Cameron J.L., Lillemoe K.D. et al., 1995; Kovacs I., Toth P., Arkosy P. et al., 1997]. В тоже время необходимо отметить, что количество осложнений и послеоперационная летальность существенным образом уменьшаются по мере накопления опыта выполнения стандартных гастропанкреато 20 дуоденальных резекций [Шалимов А.А., Шалимов С.А., Полищук В.Т., 1987; De la Garza L., 1995; Sosa J. A., Bowman H.M., Gordon T.A. et al., 1998; Yeo С J., Sohn T.A., Cameron J.L. et al., 1998]. При этом наилучшие непосредственные результаты получают коллективы тех лечебных учреждений, в которых ежегодно оперируется более 20 больных раком поджелудочной железы, при условии, что ведущий хирург выполняет не менее 10 гастропанкреатодуоденальных резекций в год [Baer H.U., Wagner М., Sadowski С. et al., 1996].
Довольно большой процент послеоперационных осложнений является следствием не только технических погрешностей, но и глубоких энергопластических расстройств, значительных системных нарушений, неизбежно развивающихся на фоне выраженной печёночной недостаточности и длительного холестаза. В связи с этим ряд авторов считает целесообразным выполнение двухмоментных оперативных вмешательств. Целью первого этапа является купирование механической желтухи путём дренирования желчевыводящих протоков (холецистодуоденостомия, холецистоеюностомия, лапароскопическая холецистостомия, чрескожночреспечёночное дренирование и эндопротезиро-вание холедоха). Вторым этапом (через 3-4 недели) выполняется стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция. Использование двухмоментных вмешательств позволяет не только уменьшить количество послеоперационных осложнений у этих тяжёлых больных, но и существенно снизить летальность с 19,4 до 8,9%, повысить резектабельность с 4,6 до 18,9% [Ходаков В.В., Желни-на Т.Н., 1994; Дёмин Д.И., Кралиш В.В., Минаев И.И. с соавт., 1997]. В отличие от непосредственных результатов стандартной гастропанкреатодуоденаль-ной резекции, единой оценки длительной выживаемости в литературе не существует.
Методика изучения последствий острой окклюзии воротной вены и методы их профилактики
Острую окклюзию воротной вены (серия опытов № 2) осуществляли пережатием турникетами краниальной и каудальной брыжеечных, селезёночной и воротной вены в воротах печени, моделируя таким образом интраопераци-онную ситуацию, связанную с предварительным пережатием воротной вены и её корней с целью снижения кровопотери в ходе расширенной гастропанкреа-тодуоденальной резекции.
В серии опытов № 3 была предложена методика временного прямого ме-зентерико-кавального шунтирования, обеспечивающая временный отток крови от органов портального бассейна при острой окклюзии воротной вены. В качестве шунта использовали полихлорвиниловые трубки различного диаметра и длины. Критериями выбора шунта являлись диаметр краниальной брыжеечной вены и расстояние между краниальной брыжеечной и каудальной полой вена 53 ми в свободном анатомическом расположении соединяемых сосудов при условии шунтирования мезентериального кровотока под углом не более 45 в соответствии с рекомендациями И. А. Ерюхина (1975).
В каждой серии экспериментов (№ 2, 3) предметом изучения являлись:
1. Изменения центральной гемодинамики (АД, ЧСС).
2. Изменения внутриорганного кровообращения органов портального бассейна.
3. Нарушения жизнеспособности органов портального бассейна.
Известно, что воротная вена обеспечивает около 3/4 печёночного кровотока. Однако её пережатие редко приводит к некрозу печени, так как полностью компенсируется усилением артериального кровотока [Пациора М.Д., 1984; Jakab F., Rath Z., Schmal F. et al., 1995]. В связи с этим целенаправленно изучалась динамика морфологических изменений в органах, участвующих в реконструктивном этапе расширенной ГПДР — в тонкой кишке, желудке и поджелудочной железе.
В целях макроскопического анализа в первую очередь визуально оценивались цвет, блеск органов, перистальтическая активность тонкой кишки, пульсация артерий и кровенаполнение вен её брыжейки, динамика появления субсерозных кровоизлияний.
Для изучения динамики морфологических изменений производили биопсию указанных органов через каждые 10 минут в течение первого часа эксперимента, через каждые 15 минут в течение второго и через 30 минут в течение третьего часа. Материал для дальнейшего исследования фиксировался и хранился в 10% нейтральном растворе формалина. Все образцы для гистологического исследования обрабатывались в патогистологической лаборатории кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии одним лаборантом по общепринятой методике: обезвоживались в спиртах возрастающей концентрации и заключались в парафин. Для гистологического исследования парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивали квасцовым гематоксилином Эрлиха и эозином. Обзорное гистологическое исследование проводили в проходящем свете с использованием микроскопа «БИМАМ Р-11» (ЛОМО). Микрофотографирование проводили на универсальном микроскопе "JENAMED-2" (ГДР). При гистологическом исследовании оценивали характер расстройства кровообращения и динамику дисциркуляторных повреждений эпителия поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки.
Предметно изучали кровенаполнение венозного и артериального отделов микроциркуляторного русла, последовательность развития отёка интер-стициального пространства и кровоизлияний в подслизистой основе и собственной пластинке слизистой оболочки. Для оценки дисциркуляторных повреждений эпителия изучали динамику его дистрофических и некротических изменений. Выбор органа портального бассейна наименее устойчивого к острому нарушению венозной циркуляции определялся скоростью развития и степенью выраженности некротических изменений. Морфологические изменения сопоставляли с результатами трансиллюминационной ангиотензометрии.
Изменения центральной гемодинамики регистрировали методом инва-зивной манометрии. Оценивали артериальное давление и частоту сердечных сокращений в указанные интервалы времени по ходу экспериментов.
Анатомическое обоснование и техника выполнения оперативных доступов к магистральным венам билиопанкреатодуоденальной зоны
Высокий риск массивного кровотечения из воротной вены в ходе расширенной ГПДР обусловливает целесообразность предварительной мобилизации магистральных вен портального бассейна. Заблаговременное наложение турникетов на воротную вену, её корни и притоки позволяет контролировать возможное кровотечение и существенно снизить объём интраоперационной кро-вопотери. Кроме того, выполнение основных этапов вмешатальства, связанных с тракцией опухоли, прорастающей в воротную вену, в условиях сосудистой изоляции препятствует гематогенной диссеминации опухолевых клеток по портальной системе в печень. В связи с этим, в рамках топографо-анатомической части исследования отрабатывались оперативные доступы к воротной вене и её корням и были определены уровни их пережатия с учётом изученных особенностей зоны операции и планируемого хирургического вмешательства.
Доступ к воротной вене осуществляли путём препарирования печёноч-но-двенадцатиперстной связки. После продольного рассечения брюшины производили лимфодиссекцию, смещая жировую клетчатку и лимфатические узлы в сторону верхнего края двенадцатиперстной кишки. В ходе диссекции выделяли и брали на держалки элементы связки. У верхнего края верхней части двенадцатиперстной кишки мобилизовали, перевязывали и пересекали желу-дочно-двенадцатиперстную артерию. Скелетировали общий желчный проток, после пересечения которого широко обнажали переднюю поверхность воротной вены. Мягкие ткани вдоль воротной вены смещали в сторону двенадцатиперстной кишки. Выполняли ревизию переднебоковой поверхности воротной вены и в случае необходимости перевязывали и пересекали правую желудочную и верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную вены. Турникет на воротную вену накладывали у верхнего края двенадцатиперстной кишки (рис. 4).
Для мобилизации нижней брыжеечной вены в области дуоденоеюналь-ного перехода производили разрез париетальной брюшины длиной 5-7 см, отступя 1,5 - 2 см кнаружи и каудально от связки Трейтца. В этой зоне нижняя брыжеечная вена не сопровождалась одноимённой артерией, располагалась поверхностно, что облегчало её мобилизацию. Препарировали вену острым путём в направлении нижнего края поджелудочной железы. Турникет накладывали максимально близко к её устью, выше места впадения левой ободочной вены (рис. 5). Выделение селезёночной вены начинали после рассечения желудочно-ободочной связки, широкого вскрытия сальниковой сумки и рассечения брюшины вдоль верхнего края поджелудочной железы на границе её головки и тела. Альтернативным вариантом являлся доступ к селезёночной вене через малый сальник. Препарировали селезёночную вену и расположенную выше и сзади одноименную артерию. Лимфодиссекцию осуществляли в направлении головки поджелудочной железы.Трудности мобилизации были связаны с тем, что ствол селезёночной вены связан с поджелудочной железой посредством многочисленных коротких органных ветвей, которые перевязывали. Выбор места наложения турникета на селезёночную вену определялся особенностями её топографоанатом ического взаимоотношения с поджелудочной железой. В большинстве случаев для мобилизации были доступны только проксимальные 2/3 селезёночной вены, расположенные вдоль верхнего края поджелудочной железы. Дистальный отдел вены и место её впадения в верхнюю брыжеечную вену располагались по задней поверхности железы. При этом переход вены с верхнего края на заднюю поверхность железы происходил на границе её головки и тела. По нашему мнению, это наиболее оптимальный уровень временного пережатия селезёночной вены. Кроме того, в этом случае создавались условия для включения селезёночной вены в портальный кровоток в ходе реконструкции конфлюенса воротной вены на завершающем этапе расширенной гастро-панкреатодуоденальной резекции (рис. 6).Трудности мобилизации были связаны с тем, что ствол селезёночной вены связан с поджелудочной железой посредством многочисленных коротких органных ветвей, которые перевязывали. Выбор места наложения турникета на селезёночную вену определялся особенностями её топографоанатом ического взаимоотношения с поджелудочной железой. В большинстве случаев для мобилизации были доступны только проксимальные 2/3 селезёночной вены, расположенные вдоль верхнего края поджелудочной железы. Дистальный отдел вены и место её впадения в верхнюю брыжеечную вену располагались по задней поверхности железы. При этом переход вены с верхнего края на заднюю поверхность железы происходил на границе её головки и тела. По нашему мнению, это наиболее оптимальный уровень временного пережатия селезёночной вены. Кроме того, в этом случае создавались условия для включения селезёночной вены в портальный кровоток в ходе реконструкции конфлюенса воротной вены на завершающем этапе расширенной гастро-панкреатодуоденальной резекции (рис. 6).
Временное шунтирование портального кровотока в ходе резекции воротной вены в эксперименте
В настоящее время главным элементом комплексной программы лечения больных раком поджелудочной железы является хирургическое вмешательство, направленное на удаление опухоли и регионарного лимфатического аппарата. Однако накопленный опыт выполнения стандартных гастропан-креатодуоденальных резекций и анализ отдалённых результатов свидетельствует об их недостаточной эффективности. Биологические особенности рака поджелудочной железы обусловливают раннее и обширное поражение не только регионарных, но и юксторегионарных лимфатических коллекторов [Патютко Ю. И., Котельников А.Г., Косырев В.Ю. с соавт., 1999; Horsch S. D., Knoefel W.T., Metz S. et al., 1997; Leach S.D., Lee J.E., Chamsangavej C. et al., 1998]. Кроме того, топографо-анатомическое расположение поджелудочной железы определяет высокую частоту инвазии опухоли в магистральные сосуды билиопанкреатодуоденальной зоны и, в первую очередь, в верхнюю брыжеечную и воротную вены. Указанные особенности опухолевого процесса с одной стороны определяют низкую резектабельность опухолей у данной категории больных, с другой — указывают на необходимость более широкого иссечения путей лимфогенного метастазирования в целях улучшения отдалённых результатов лечения [Fuhrman G.M., Leach S.D., Staley С.А. et al., 1996].
В наибольшей степени этим требованиям отвечает предложенная впервые J.G. Fortner (1973) регионарная резекция поджелудочной железы, основной целью которой является расширенная забрюшинная лимфодиссекция, сопровождающаяся резекцией магистральных артериальных и венозных сосудов в случае их опухолевого поражения. Обеспечивая полноценную санацию забрюшинного пространства от опухолевой ткани, это вмешательство существенно увеличивает риск интраоперационных осложнений, в первую очередь, массивного кровотечения. Кроме того, в случае резекции опухоли вместе с сегментом воротной вены помимо профилактики кровотечения возникает необходимость обеспечения венозного оттока от органов портального бассейна в ходе острой окклюзии воротной вены. Несмотря на предложенные A. Nakao et al. (1990, 1993), Y. Kuroda et al. (1996) оригинальные, высокотехнологичные методы обходного, в том числе эфферентного шунтирования, в настоящее время эта проблема не имеет однозначного решения. Не определено место этапов сосудистой изоляции и временного шунтирования портального кровотока в рамках расширенной гастропанкреатодуоденальной резекции. Принимая во внимание экспериментальные данные об эффективности временного мезентерико-кавального шунтирования в ходе острой окклюзии воротной вены, были проведены две серии опытов.
В первой серии на 7 беспородных собаках выполняли резекцию и реконструкцию воротной вены в условиях временного шунтирования портального кровотока.
Во второй серии на 10 органокомплексах умерших отрабатывали расширенную гастропанкреатодуоденальную резекцию, этапами которой были временное мезентерико-кавальное шунтирование и предварительное пережатие магистральных вен билиопанкреатодуоденальной зоны на протяжении.
В целях апробации в эксперименте на беспородных собаках было выполнено 7 резекций воротной вены в условиях временного мезентерико-кавального шунтирования. Этапы оперативного вмешательства были следующие.
После анестезии выполняли срединную лапаротомию. В ходе ревизии органов брюшной полости оценивали топографо-анатомические взаимоотношения магистральных вен портальной системы и каудальной полой вены.
Производили мобилизацию воротной вены в воротах печени и накладывали турникет. При ревизии краниальной брыжеечной вены, в случае её рассыпного типа формирования, перевязывали и пересекали первую тонкокишечную вену. На селезёночную вену, впадающую в краниальную брыжеечную вену по задней стенке, и каудальную брыжеечную вену после мобилизации также накладывали турникеты (рис, 26).
Формировали временный мезентерико-кавальный шунт. После запуска кровотока через шунт производили резекцию конфлюенса воротной вены (рис. 27).
Реконструкцию портальной системы осуществляли аутовенозным протезом, в качестве которого использовали наружную ярёмную вену. Выбор ау-топротеза был обусловлен в первую очередь соответствием диаметров воротной и наружной ярёмной вен экспериментального животного. В тоже время большая толщина стенки аутовенозного протеза создавала определённые технические трудности при формировании анастомозов. Длина протеза определялась протяженностью резецированного сегмента воротной вены и составляла в среднем 30-35 миллиметров.
