Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Морфофункциональные особенности организма детей и подростков 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
Глава 3. Морфофункциональный статус детей и подростков Ставрополья 42
3.1. Особенности вегетативного гомеостаза у практически здоровых обследованных Ставрополья в пре- и пубертатном периодах онтогенеза 42
3.1.1. Особенности показателей вариационной пульсометрии и артериального давления у детей Ставрополья 43
3.1.2. Особенности показателей вариационной пульсометрии и артериального давления у подростков Ставрополья 50
3.2. Особенности морфологической конституции в пре- и пубертатном периодах онтогенеза 58
3.2.1. Половые особенности морфостатуса практически здоровых детей Ставрополья 58
3.2.2. Половые особенности морфостатуса практически здоровых подростков Ставрополья 65
3.3. Дерматоглифические особенности практически здоровых обследованных Ставрополья в пре- и пубертатном периодах онтогенеза 72
3.3.1. Дерматоглифические особенности детей Ставрополья 73
3.3.2. Дерматоглифические особенности подростков Ставрополья 80
ГЛАВА 4. Индивидуально-типологические особенности морфофункционального статуса организма пре- и пубертатного периодов онтогенеза с нарушением слуха 86
4.1. Особенности вегетативного обеспечения сердечной деятельности в организме в пре- и пубертатном периодах онтогенеза с нарушением слуха 86
4.1.1. Особенности вегетативного гомеостаза организма детей с нарушением слуха 86
4.1.2. Особенности вегетативного гомеостаза организма подростков с нарушением слуха 96
4.2. Особенности морфостатуса организма с нарушением слуха в пре- и пубертатном периодах онтогенеза 104
4.2.1. Морфостатус организма детей с нарушением слуха 105
4.2.2. Морфостатус организма подростков с нарушением слуха 114
4.3. Дерматоглифическая конституция организма с нарушением слуха в пре- и пубертатном периодах онтогенеза 120
4.3.1. Особенности дерматоглифической конституции детей с нарушением слуха 121
4.3.2. Особенности дерматоглифической конституции подростков с нарушением слуха 128
Обсуждение результатов 134
Заключение 146
Выводы 150
Список литературы 152
Приложения
- Морфофункциональные особенности организма детей и подростков
- Особенности вегетативного гомеостаза у практически здоровых обследованных Ставрополья в пре- и пубертатном периодах онтогенеза
- Особенности показателей вариационной пульсометрии и артериального давления у подростков Ставрополья
- Особенности вегетативного обеспечения сердечной деятельности в организме в пре- и пубертатном периодах онтогенеза с нарушением слуха
Введение к работе
Актуальность исследования. Значимость проблемы оценки состояния здоровья современного человека определяется национальной стратегией нашего государства в рамках задач, поставленных Президентом РФ по реализации национального проекта «Здоровье». В этой связи особую важность приобретают исследования по изучению уровня здоровья детского населения и выявлению индивидуально-типологических и возрастно-половых особенностей организма детей и подростков, обусловливающих различные реакции на воздействия факторов среды (Агаджанян Н.А. и соавт., 1999;. 2001; Горст В.Р., Горст М.В., 2000; Година Е.З., 2001; Изаак СИ., Панасюк Т.В., 2005) и Ставрополья в том числе (Бутова О.А., 1998 -2006; Калмыкова А.С. и соавт., 2000; Ильичева Н.Б., 2004). Уровень адаптационных возможностей организма человека в значительной мере характеризует состояние здоровья и формы его нарушения. При этом особый интерес представляет проблема адаптации систем жизнеобеспечения организма человека в критические периоды онтогенеза к условиям современной экологической среды. В частности, актуальной представляется проблема изучения адаптивных возможностей организма человека с нарушением слуха. При этом в организме человека с нарушением слуха можно предполагать наличие особенностей течения адаптационного процесса в онтогенезе. На основе высказывания И.П.Павлова об активизации защитных реакций организма как «физиологической меры против болезни» (цит. по Агаджанян Н.А., Бутова О.А., Брушков Ю.В. и соавт., 1998) с использованием комплексного подхода представляется своевременным и обоснованным изучение особенностей приспособительно-компенсаторных реакций развития организма при нарушении органа слуха.
В последние годы в России наблюдается тенденция к росту числа детей с нарушениями слуха, количество которых в настоящее время превышает 1 млн. (Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 2002), в том числе, данная тенденция отмечается у детей и подростков Ставропольского края. Анализ частоты встречаемости нарушений слуха у детей и подростков Ставропольского края выявил тенденцию к учащению у детей до 14 лет с 1,6
случаев в 1996 году - до 2,1 случаев в 2004 году на 1000 осмотренных (по данным Центра медицинской статистики Ставропольского края).
Имеются единичные работы по изучению отдельных систем организма человека в разные периоды онтогенеза с нарушением органа слуха (Гаппоева Э.Т., Георгиади Г.А., 2002; Золотова Т.В., Волков А.Г., Клюшник Т.П. и соавт., 2002). В то же время работ, посвященных комплексному изучению морфофункциональных особенностей организма человека перипубертатного периода онтогенеза с нарушением слуха в плане оценки его адаптивных возможностей, в доступной нам литературе мы не обнаружили.
Рассматривая возрастные и половые особенности организма с нарушением слуха в рамках практически здорового организма, адаптированного к нарушению функции сенсорной системы, настоящая работа представляется актуальной в свете оценки особенностей процесса адаптации в критические периоды онтогенеза.
В связи с вышеуказанным, актуальность исследования определяется изучением адаптационных возможностей и конституциональных особенностей организма человека двух периодов онтогенеза городов одного климатогеографического региона с учетом пола в норме и при нарушении функции органа слуха.
Цель исследования - изучить функционирование сердечно-сосудистой системы с учетом конституционально-типологических особенностей организма человека в критические периоды онтогенеза в норме и при нарушении слуха с оценкой его адаптивных возможностей.
Задачи исследования:
Изучить адаптивные возможности детей и подростков Ставрополья с учетом типологических особенностей морфостатуса.
Выявить соматотипологические и дерматоглифические особенности в пре-и пубертатном периодах онтогенеза в норме и при нарушениях слуха.
Физиологически обосновать с позиции конституциональной целостности организма в пре- и пубертатном периодах онтогенеза значимость в оценке состояния здоровья и форм его нарушений резервных возможностей сердечно-сосудистой системы.
Научная новизна
Впервые исследованы с позиции многоцентрового комплексного подхода функциональные особенности сердечно-сосудистой системы в онтогенезе организма человека, в том числе с нарушением слуха. Компьютерная вариационная пульсометрия выявила в практически здоровом мужском организме препубертатного периода онтогенеза преобладание эрготропных механизмов регуляции ритмом сердца, а в пубертатном трофотропных. Гуморальный канал связи в практически здоровом женском организме в препубертатном периоде онтогенеза двух городов является определяющим в деятельности сердечно-сосудистой системы. В женском и мужском организме с нарушением слуха в пре- и пубертатном периодах онтогенеза обоих городов выявлено сходное с практически здоровыми обследованными течение процесса адаптации.
Установлено, что из двух изученных нами периодов онтогенеза донозологической и преморбидной формами нарушения здоровья в большей мере характеризуются практически здоровые подростки (пубертат) и дети (препубертат) с нарушением функции органа слуха.
В двух периодах онтогенеза у практически здоровых детей установлена векторность формирования соматотипа, выявляющая особенности морфогенеза: в мужском организме пубертатного периода онтогенеза ведущая роль принадлежит мезоморфии, а в женском организме пре- и пубертатного периодов онтогенеза эндоморфной оси соматотипа.
Впервые установлены особенности формирования дерматоглифической конституции, проявляющиеся в разных темпах пренатальной дифференцировки эктодермы, - ускоренных у мальчиков г. Ставрополя и замедленных у мальчиков г. Пятигорска.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Комплексная оценка морфофункциональных систем в пре- и пубертатном периодах онтогенеза выявила резервные возможности, позволившие оценить состояние здоровья и формы его нарушений как у практически здоровых детей и подростков, так и при нарушении слуха. Стабильной адаптивной реакцией характеризуются в большей мере и дети, и подростки с нарушением функции органа слуха. Донозологическая и
преморбидная формы нарушения здоровья свойственны в пре- и пубертатном периодах онтогенеза в равной степени (по 1/3) как практически здоровым, так и детям и подросткам с нарушением слуха. На фоне обнаружения спектра донозологических состояний в пре- и пубертатном периодах онтогенеза дети и подростки с нарушением слуха выявляют не меньшую адаптивность сердечно-сосудистой системы в сравнении с практически здоровыми детьми и подростками. С одной стороны, это свидетельствует о развитии компенсаторных реакций, а с другой - обостряет проблему экономизации защитных механизмов сердечно-сосудистой системы при нарушении сенсорной системы.
При донозологической и преморбидной формах нарушения здоровья обнаруживается рассогласование в деятельности вегетативной нервной системы, при этом в организме детей и подростков с нарушением слуха отмечается дополнительное подключение симпатического отдела у детей с нарушением слуха, что нами расценено как проявление защитно-компенсаторных реакций при нарушении функции сенсорной системы.
Установлены половые отличия дерматоглифической конституции, проявляющиеся наибольшей близостью обобщенного расстояния по встречаемости пальцевых узоров в женском организме пре- и пубертатного периодов онтогенеза, обусловленных сочетанными темпами закладки эктодермы в эмбриональном периоде именно в женском организме.
В связи с тем, что совпадают вероятные критические периоды формирования дерматоглифов и органа слуха, дерматоглифический анализ выявил маркерную значимость сложного - завиткового узора, максимально представленного и в мужском, и в женском организме изучаемых периодов онтогенеза при нарушении слуха.
Практическая значимость настоящей работы заключается в том, что результаты исследования могут использоваться в качестве нормативных характеристик морфофункционального статуса и особенностей вегетативного гомеостаза для мониторинга за состоянием здоровья детей и подростков Ставропольского края, в том числе и с нарушением слуха.
Кроме того, результаты исследования, проведенного в рамках научно-исследовательской работы «Образование и здоровье», доведены до сведения
руководителей специальных образовательных учреждений, контингент которых был обследован, в качестве рекомендаций по оптимизации учебно-воспитательного процесса в школах-интернатах.
Теоретические положения и выводы настоящей работы используются в учебном процессе при чтении базовых дисциплин, магистерских курсов и разделов дисциплины специализации по кафедре анатомии, физиологии и гигиены человека Ставропольского государственного университета.
Положения, выносимые на защиту.
Индивидуальный характер процесса адаптации проявляется в стабильной адаптивной реакции и состоянии «критического напряжения», в большей мере свойственных практически здоровому женскому организму обоих городов в пре- и пубертатном периодах онтогенеза. Мужской организм в двух изучаемых периодах онтогенеза максимально характеризуется компенсаторной реакцией.
Свидетельством различных эффектов морфологической адаптации у практически здоровых детей двух периодов онтогенеза городов Ставропольского края является обнаруженная нами векторность морфогенеза, выявляющая в мужском организме пубертатного периода онтогенеза ведущую роль мезоморфии, а в женском организме пре- и пубертатного периодов онтогенеза эндоморфной оси соматотипа.
Морфофункциональные особенности организма человека с нарушением слуха в пре- и пубертатном периодах онтогенеза определяют адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся в стабильной и компенсаторной реакциях в пубертатном периоде онтогенеза в мужском организме и снижении функциональных резервов на фоне астенизации у мальчиков препубертатного периода онтогенеза и девочек пубертатного периода при ведущей роли эндоморфии.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации докладывались на конференциях разного ранга: внутривузовских (1997-2006), региональных, всероссийских и международных, в том числе - всероссийской научной конференции «Проблемы детской антропологии» (Ставрополь, 2001), XXI Международном симпозиуме «Эколого-физиологические
проблемы адаптации» (Москва, 2003), Международных конференциях «Циклы природы и общества» (Ставрополь, 2004, 2005), Межрегиональной конференции «Физиологические проблемы адаптации» (Ставрополь, 2003), научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Москва-Астрахань, 2004).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 работ.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования, двух глав с изложением результатов собственного исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 200 отечественных и 60 иностранных источников, приложения. Диссертация изложена на 175 страницах компьютерного текста, содержит 30 таблиц и 30 рисунков.
1. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗМА
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (обзор литературы)
Особенностью детского организма является то, что все его адаптивные реакции происходят на фоне относительно незаконченного морфогенеза в процессе функционального развития, а в подростковом возрасте появляется еще и определенная адаптационная уязвимость за счет периода гормональной перестройки, являющегося самостоятельным мощным стрессовым фактором. Таким образом, периода второго детства и подростковый возраст являются критическими периодами онтогенеза, затрагивающими все системы организма человека и влияющими на адаптивные возможности индивида. При этом каждая возрастная группа имеет свои специфические структурно-функциональные особенности, находящие свое отражение, в частности, в морфостатусе и функционировании сердечно-сосудистой системы, с разной интенсивностью реагирующих на воздействия окружающей среды. Кроме того, особый интерес представляет дерматоглифическая конституция, неизменная с возрастом и демонстрирующая индивидуальную изменчивость в связи с воздействием факторов среды во внутриутробный период онтогенеза.
1.1. Возрастные особенности функционирования сердечно-сосудистой системы организма детей и подростков
Известно, что в процессе онтогенеза осуществляется ряд морфологических и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы - происходит серия поворотов и перемещений сердца внутри грудной клетки, с разной скоростью изменяются размеры и строение кровеносных сосудов, претерпевают изменения механизмы регуляции сердечного ритма (Власов Ю.А., 1985; Фарбер Д.А., 1990).
В первые два года жизни происходит интенсивный рост и дифференцировка миокарда: мышечные волокна утолщаются в 2 раза, появляется поперечная исчерченность, формируются септальные перегородки, субэндокардиальный слой. В возрасте от 6 до 10 лет продолжаются медленная дифференцировка и рост миокарда, и к 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых. Параллельно
идет и заканчивается к 14-15 годам развитие гистологических структур
проводниковой системы сердца, представляющей собой
специализированный миокард, лишенный сократительной функции. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия. Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3-4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном нервной симпатической системой, с чем отчасти связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни. Исследованиями Эйдукатиса А.С., Кайгородова Н.З. (2001), а также Сабирьянова А.Р., Сабирьяновой Е.С. (2005) подтверждены литературные данные о снижении частоты сердечных сокращений с возрастом, объясняемой изменением лабильности синусового узла, становлением более совершенных форм нейрогуморальной регуляции деятельности сердца и, прежде всего, усилением тонических влияний блуждающего нерва на обмен и лабильность водителя ритма.
К настоящему времени накоплен большой фактический материал об изменениях показателей периферической гемодинамики (артериального давления, частоты сердечных сокращений) в различные возрастные периоды. В настоящее время показано, что как систолическое, так и диастолическое давление закономерно увеличивается с возрастом, параллельно с нарастанием продольных размеров и массы тела (Леонов и соавт., 2004). В основе характерной тенденции онтогенетического развития - постепенного повышения артериального давления от рождения до юношеского возраста -лежит возрастающая констрикция артериол. Одновременно, как указывалось выше, отмечается урежение ЧСС с возрастом, что связано с усилением парасимпатических влияний на деятельность синусового узла. При этом у девочек ЧСС выше, чем у мальчиков.
По данным разных авторов на уровень артериального давления детерминирующее влияние оказывают многочисленные факторы: особенности генотипа, пол, возраст, состояние физического развития и феномен акселерации, атмосферное давление, а также
климатогеографические особенности различных областей нашей страны (Осокина Г.Г., 1986; Зарубин Ф.Е., 1993; Блинова Н.Г. и соавт., 1994; Александров А.А., Розанов В.Б., 1995; Задорожная Л.В., 1998; Агаджанян Н.А. и соавт., 1998; Бутова О.А., 1999; Звездина И.В., 1999; Анисова Е.А. и соавт., 2000; Твердякова Л.В., 2001; Кайсина И.Г., 2003). Наиболее значимыми детерминантами АД у детей и подростков являются длина и масса тела. Так, по данным E.Leuman et al. (1981) коэффициент корреляции между систолическим давлением и массой тела равен 0,38 у мальчиков и 0,45 у девочек. При одном и том же календарном возрасте артериальное давление будет выше у индивидуумов с большей длиной и массой тела. Норма АД в эти периоды онтогенеза сугубо индивидуальна и часто не совпадает с общепринятыми нормативами.
Перспективным направлением биологической и медицинской антропологии является изменение связей между телосложением и функциями организма (Никитюк Б.А., 1991). Известно, что дети с избыточным весом имеют явную тенденцию к повышению артериального давления: отмечается положительная корреляция между весом тела и величиной артериального давления (Lurbe Е. et al., 1996; 1998). При этом исследования ряда авторов (Larson В. et al., 1984; 1992; Contaldo F. et al., 1986) указывают, что оценка распределения жира позволяет точнее оценить риск развития сердечно-сосудистой патологии, в частности, артериальной гипертонии. «Андроидный» тип распределения жировой ткани с преимущественным ее отложением на туловище более тесно коррелирует с риском развития артериальной гипертензии, чем при женском - с относительно равномерным распределением жировой ткани.
В исследованиях Lurbe Е. et al. (1994; 1996) показан такой фактор риска, как преобладание абдоминального типа ожирения над глютео-феморальным. Авторы указывают, что любое ожирение, хотя и является фактором риска возникновения артериальной гипертензии, требует оценки распределения жира тела, так как дети с преобладающим брюшным фетальным отложением показывают более высокие значения АД по данным суточного мониторирования. Анализ дистрибуции жира теламожет
использоваться в выделении детей наиболее угрожаемых по развитию артериальной гипертензии.
В ряде эпидемиологических исследований взрослого населения выявлена U- или J-образная зависимость между общей смертностью и массой тела (Larsson В., 1992; Stern М, 1995). При анализе этих зависимостей в первой части кривой - повышение летальности среди очень худых людей связывают с увеличением частоты злокачественных новообразований и заболеваний желудочно-кишечного тракта. Однако в большей степени повышенная летальность сопряжена с увеличением массы тела и обусловлена при этом сердечно-сосудистой патологией. В исследовании Gottdiener J.S. et al. (1997) выявлена четкая положительная корреляционная взаимозависимость между индексом массы миокарда левого желудочка и индексом массы тела (кг/м ) у лиц с избыточной массой тела и нормальным уровнем АД.
Юнусовым Р.А., Исамитдиновой И.М. (1992) у подростков 14-16 лет с 1, 2 и 3 степенями ожирения выявлена тенденция к снижению показателей сократительной способности миокарда по мере нарастания степени ожирения. Некоторое увеличение показателей насосной функции сердца и скорости расслабления волокон миокарда при ожирении 2 степени расценено как свидетельство активации и напряжения компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации. При ожирении 3 степени уже зафиксированы снижение насосной функции сердца, снижение скорости расслабления миокарда при сниженной его сократимости, а также увеличение конечного систолического и диастолического объемов левого желудочка, что расценивается как истощение резервных возможностей сердца.
Средовая обусловленность взаимосвязи между массой тела и уровнем артериального давления свидетельствуют о возможности однонаправленного изменения этих показателей при воздействии на один из них (например, массу тела), а более значительный вклад средовых факторов в корреляцию между систолическим АД и массой тела у детей по сравнению со взрослыми является основанием для начала ранней первичной профилактики. Так, Мазеповым А.К. (1996) в исследовании функционального состояния
сердечно-сосудистой системы у детей с различной жировой массой установлено, что с увеличением относительной жировой массы тела у подростков 14-15 лет возрастает уровень АД, что подтверждается наличием прямой корреляционной взаимосвязи между показателями относительной жировой массы и систолического артериального давления.
Период второго детства следует рассматривать как переломный в развитии сердечно-сосудистой системы, поскольку в 8-Ю лет направленность возрастных изменений показателей периферической гемодинамики у мальчиков и девочек противоположна, а с 14-летнего возраста половые различия становятся значимыми (Фарбер Д.А., 1990; Леонов А.В. и соавт., 2004). С окончанием полового созревания у девочек (14-15 лет) и мальчиков (15-16 лет) устанавливаются величины показателей гемодинамики на уровне, характерном для взрослых людей (Фарбер Д.А., 1990). Несомненно, что периоды второго детства и полового созревания связаны со значительными изменениями в функционировании системы кровообращения.
Исследование волновой структуры сердечного ритма и ее становления занимает большое место среди современных экспериментальных и клинических исследований. Однако в отношении достижения дефинитивного уровня вегетативной регуляции сердечным ритмом единого мнения нет. По данным А.А. Сосунова (1988), В.Н. Швалева, Н.А. Тарского (1998), В.Н. Швалева (1999), стадия завершения формирования вегетативной нервной системы начинается с годовалого возраста и продолжается до конца первого десятилетия жизни. Соболева Е.А. и соавт. (1984), Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. (1985) отмечают в раннем возрасте (1-3 года) наиболее низкий уровень функционирования организма при наибольшей степени напряжения компенсаторных механизмов, высокую активность симпатического звена вегетативной нервной системы и центрального контура регуляции ритма сердца. Такие механизмы регуляции являются несовершенными и таят в себе опасность перенапряжения и срыва адаптации с развитием патологического процесса. По-видимому, это является одной из причин подверженности детей раннего возраста к
различным заболеваниям. В последующие возрастные периоды отмечается закономерное усиление вагусных влияний, возрастание роли автономного и уменьшение значения центрального механизмов регуляции. Последнее находит свое отражение в увеличении Мо, АХ. Максимально выраженная синусовая аритмия имеет место у детей 7-8 лет, что связано с преобладанием вагусно-холинергических влияний на деятельность сердца. В десятилетнем возрасте наблюдается перестройка регуляции сердечной деятельности, возникает увеличение централизации управления и преобладание тонуса симпатической нервной системы. С 12-летнего возраста устанавливается баланс между влиянием на ритм сердца симпатоадреналовых и вагусно-холинергических механизмов. В 14-летнем возрасте на первый план выступает повышение роли холинергических механизмов. При этом на показатели кардиоинтервалограммы существенное влияние оказывает степень половой зрелости.
В исследованиях Ситдикова Ф.Г. и соавт. (2004) показано, что детям 8-9-летнего возраста свойственна ярко выраженная вегетативная неустойчивость в регуляции сердечным ритмом. При этом для большинства первоклассников независимо от пола характерна вегетативная дистония по симпатотоническому типу с преобладанием гиперсимпатикотонии (у 85% обследованных).
По данным О.С. Колосова (1983), равновесие между симпатическими и
парасимпатическими влияниями на ритм сердца устанавливается к 11-13
годам, а в 14-15 лет наблюдается выраженное преобладание
парасимпатических влияний на сердечный ритм. В то же время,
Н.М.Ткаченко с соавт. (1990; 1994) отмечают, что уже у девочек 11-12 лет
повышена активность трофотропных (парасимпатических)
синхронизирующих структур мозга.
О.В. Коркушко с соавт. (1991) отмечает, что состояние относительного равновесия возникает у детей 6-9 лет, а в 10 лет и старше парасимпатические влияния на сердечный ритм становятся доминирующими.
Таким образом, в подростковом возрасте формируется иной, нежели в детском, тип регуляции сердечным ритмом, проявляющийся в доминировании парасимпатических влияний.
Для определения состояния вегетативной регуляции ритмической деятельности сердца в кардиологической практике применяются функциональные пробы, при проведении которых на сердечно-сосудистую систему воздействуют с помощью различных внешних факторов, изменяющих в той или иной степени гомеостаз кардиореспираторной системы в условиях покоя (Баевский P.M., 1979; 1987; Аронов Д.М., 1995; Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 1996). При этом наибольшее распространение получили различные виды ортостатической пробы, которая провоцирует раздражение симпатических нервов и позволяет получить адекватные данные о вегетативной регуляции сердечной деятельности при изучении коротких отрезков ритмограмм.
К настоящему времени накоплен достаточно большой фактический материал, характеризующий изменения гемодинимики при проведении функциональных проб, в частности клиноортостатической (Глезер Г.А., Виноградов Д.Г., 1983; Соболева Е.А., Ляликова В.Б., Осокина Г.Г., 1984; Баевский P.M., 1987; Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987; Баевский P.M., Берсенева А.П., 1993; Лебедькова СЕ. и соавт., 2004; Соколов Д.В. и соавт., 2005; Подпалов В.П. и соавт., 2006). Известно, что при переходе из горизонтального (клиноположение) положения в вертикальное (ортостаз) уменьшается поступление крови к правым отделам сердца, при этом центральный объем крови снижается в среднем на 20%, минутный объем на 1,0-2,7 л/мин. На этом фоне повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы обусловливает учащение сердечных сокращений, увеличение дисперсии сердечного ритма и общего периферического сопротивления. Однако при этом исследователи отмечают, что в настоящее время отсутствуют общепринятые критерии для оценки результатов ортостатического тестирования у школьников разного возраста, что в особенности касается данных о вариабельности сердечного ритма (Макаров Л.М. и соавт., 2000; Гребова Л.П. и соавт., 2000; Тадеева С.Х. и соавт., 2000; Капущак О.В. и соавт., 2001).
Игишева Л.Н., Галиев А.Р., Анисова Е.А. (2000) отмечают наиболее благоприятное функционирование вегетативной нервной системы и отсутствие напряжения регуляторных механизмов в 7, 8 и 14 лет, а
наибольшее напряжение регуляторных механизмов в их исследовании характерно для обследованных 12 и 15 лет, что, по мнению авторов, может свидетельствовать о неравномерности созревания регуляторных механизмов в этом возрасте.
По данным Берсеневой И.А., Берсенева ЕЛО (2001) с возрастом при ортостатической пробе у школьников обоего пола г. Москвы прирост ДАД и частота пульса увеличиваются. Особенно выражен прирост частоты пульса у старших школьников. Возрастно-половые колебания прироста САД незначительны, лишь у старших девочек прирост САД при ортопробе резко падает. Данные об изменении вегетативной регуляции в целом указывают, что у мальчиков имеется тенденция к увеличению реакции симпатической системы при ортопробе. А у девочек изменения неоднозначны, что, по-видимому, обусловлено особенностями возрастного развития и становлением репродуктивной функции.
Известно, что изменения в регуляции ритмом сердца в процессе полового созревания и становления репродуктивной системы девочек сопровождаются увеличением эффективности сердечной деятельности и повышением парасимпатических влияний на сердечный ритм (Ткаченко Н.М., Ильина Э.М., Сметник В.П., Чернуха Г.Е., 1990; Ткаченко Н.М., Ильина Э.М., 1994). В исследованиях исходного вегетативного тонуса и ортостатической реакции в ответ на проведение клино-ортостатической пробы у ставропольских девочек 10-15 лет Зубковой Е.Ю. с соавт. (2001; 2003) показано, что с возрастом у девочек с регулярным овариально-менструальным циклом снижается централизация управления сердечным ритмом, уменьшается напряжение систем регуляции ритма сердца, что способствует эйтонии и ваготонии, влияющих на нормализацию вегетативной реактивности. С установлением регулярного цикла авторы отмечают оптимизацию функционального состояния кардиоваскулярной системы. В то же время, в группе с нерегулярным овариально-менструальным циклом было выявлено наибольшее напряжение регуляторно-компенсаторных механизмов и высокий уровень функционирования симпатического звена вегетативной нервной системы.
По данным Степановой О.В., Соколовой Н.С. (2000), для девочек пубертатного возраста г. Волгограда в состоянии относительного покоя характерным является гиперкинетический тип гемодинамики, сочетающийся с повышенным уровнем астенизации и депрессии, а также умеренным напряжением механизмов вегетативной регуляции, что подтверждает наличие симпатоадреналовых преобладаний в период полового созревания. Значительно реже встречался эукинетический тип, в единичных случаях - гипокинетический, сопровождающийся высоким уровнем невротизации, напряжением регуляторных механизмов, способным привести к состояниям дизадаптации. При этом при изменении положения тела состояние гиперкинетики кровообращения у значительного числа обследованных девушек сохранялось. В то же время, у девочек 11-12 лет по данным Н.М.Ткаченко с соавт. (1990; 1994) на фоне ортостатических проб у большинства обследованных наблюдались адекватные реакции в виде повышения активности как медиаторного, так и гормонального звена симпатоадреналовой системы.
В развитии различных нарушений вегетативного равновесия системы регуляции кровообращения у подростков особое значение имеет определенная адаптационная уязвимость периода гормональной перестройки, являющегося самостоятельным мощным стрессовым фактором. Как известно, в 12-13 летнем возрасте начинаются процессы полового созревания, которые ведут к повышению активности подкорковых нервных центров, гипоталамуса и гипофиза, участвующих в формировании нового гормонального статуса созревающего организма. При этом тормозится активность автономных центров, включая сердечно-сосудистый (Фарбер Д.А., 1990). Рядом авторов в подростковом возрасте наблюдается физиологическая катехоламинергическая и симпатикотоническая гиперактивность и, соответственно, фазический дисбаланс, который при длительном воздействии любого стрессового фактора ведет к появлению разнообразных моторно-вегетативно-трофических нарушений сердца и сосудов (Ахудаев Э.М., 1991; Жданова Л.А., 1998; Аникин В.В., Курочкин А.А., 1999; Кушнир СМ., 2000). О.Зайцева с соавт. (1998) говорит об ограничении адаптационных возможностей сердца у подростков.
Кравцов Ю.И. и Селиверстова Г.А. (1989) отмечают увеличение количества детей с патологической реактивностью ВНС (по данным клиноортостатических проб) по сравнению с предыдущими этапами онтогенеза. А Гребовой Л.П., Ащеуловой Т.В. и соавт. (2000) отмечена прямая зависимость числа нарушений сердечного ритма от возраста детей -увеличение их количества в начале пубертатного периода. При этом в 90% случаев изменения носят функциональный характер, хотя исследователи обращают внимание, что нарушения сердечного ритма у подростков в виде нарушений проводимости различного уровня отмечаются стойким характером и заслуживают наиболее пристального внимания педиатров, а тахикардия и экстрасистолия, вероятно, обусловлены нейровегетативными и метаболическими особенностями в организме подростков и носят временный характер.
По данным Аникина В.В., Курочкина А.А. (1999) у практически здоровых подростков г. Твери комплексное обследование выявило в 82% случаев различные варианты вегетативной дистонии по гипо-, гипертоническому и кардиальному типу, требующие той или иной коррекции. При этом Кушнир СМ. (2000) считает, что в подростковом возрасте в основе вегетативной дисфункции по гипотоническому типу лежит механизм постепенного истощения компенсаторной реактивности симпатического отдела в ответ на повышение парасимпатического тонуса с формированием в системе гомеостаза доминирования парасимпатических влияний.
Нарушения вегетативной обеспеченности организма, о которых можно судить по нарушениям сердечного ритма, часто сопутствуют различным заболеваниям. Как указывалось выше, у здоровых детей гомеостаз поддерживается равновесием симпатического и парасимпатического отделов автономной системы с компенсаторным повышением тонуса одного из них при возникновении высокой активности другого (Соболева Е.А., Ляликова В.Б., Осокина Г.Г., 1984). Такой уровень вегетативной регуляции в виде альтернативной, взаимодополняющей компенсации обеспечивает нормальную вегетативную реактивность. По данным Кушнир СМ. (2000) в основе нейроциркуляторных расстройств у детей лежит механизм
нарушения вегетативной регуляции в виде альтернативной астении, вызванной перенапряжением адаптации и реализующейся у большинства больных с нейроциркуляторной астенией гиперсимпатикотонической ВР, и альтернативной депрессии, связанной с истощением компенсаторно-приспособительного резерва и проявляющийся асимпатикотонической реакцией системы вегетативного обеспечения.
Нарушения вегетативного гомеостаза отмечаются не только при
различных проявлениях сердечно-сосудистой патологии, но и ряда других
заболеваний. При этом исследованиями ряда авторов показано, что
выявляемые нарушения симпато-вагального равновесия в регуляции
сердечной деятельности характеризуются преобладанием симпатикотонии в
покое и избыточным вегетативным обеспечением -
гиперсимпатикотонической реакцией на проведение КОП. Так, по данным Л.М. Беляевой с соавт., (1991) для детей с артериальной гипертензией характерны симпатикотония в покое и гиперсимпатикотоническая реакция на проведение КОП. Аналогичная картина характеризует детей с сахарным диабетом 1 типа в исследованиях Бархатовой К.Н, Казаковой Л.В., Лукушкиной Е.Ф. (2000), детей с бронхиальной астмой в работе Елисеевой Т.И., Ошевенского Л.В. и соавт. (2001). В то же время по данным Слепухиной И.Ю., Минаевой Л.А., Яковлевой И.Г. (2000), Антропова Ю.Ф. (2002), Ильичевой Н.Б. (2004) у больных с гастроэнтерологической патологией в периоде 2 детства и подростковом возрасте отмечается преобладание тонуса парасимпатической нервной системы, но также с максимальным выявлением гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности.
Нарушения органа слуха относятся к заболеваниям, проблема диагностики и лечения которых не теряет своей актуальности в течение многих десятилетий (Морозова СВ., 2002). Широкая распространенность поражений органа слуха в современных условиях обусловлена многообразием неблагоприятных факторов, приводящих к глухоте (Астапов В.М., 1994; Самсонов Ф.А., Крюков А.И., 1999). Однако в доступной нам литературе встречаются лишь единичные публикации о состоянии сердечнососудистой системы у больных детей с нарушением слуха. Хотя известно,
что гемодинамическая гипоксия внутреннего уха, возникающая вследствие различных причин, сопровождается прогрессирующим падением парциального давления кислорода и снижением аэробного метаболизма с развитием энергетической недостаточности в клетках нейроэпителия кортиева органа (Чистякова В.Р., Байдин С.А., Казанский Д.Д., 1983; Гукович В.А., 1987).
При комплексном обследовании в возрасте от 2 месяцев до 14 лет в остром периоде развития нейросенсорного поражения слуха детей Чистяковой В.Р., Ковшенковой Ю.Д. (1999) изучение реоэнцефалограмм у больных выявило расстройство церебрального кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне в виде снижения артериального кровотока на фоне повышения или понижения артериального сосудистого тонуса на уровне сосудов среднего и малого калибра и затруднении венозного оттока. Указанные изменения были отмечены на ранних стадиях заболевания (через 2 недели) и имели выраженную тенденцию к нормализации в процессе лечения. Кардиоинтервалография и электроэнцефалография выявили срыв адаптационно-приспособительных механизмов и дисфункцию регулирующих систем центральной нервной системы у детей в остром периоде заболевания.
Таким образом, исследование особенностей функционирования сердечно-сосудистой системы и вегетативной обеспеченности сердечной деятельности у больных с нарушением слуха представляется малоизученным и весьма перспективным в плане прогноза и лечения. В связи с этим особую важность приобретает изучение функционирования синусового узла, колебания ритма которого являются отражением функционального состояния регуляторных систем организма (Баевский P.M., 1968), а также изучение показателей периферической гемодинамики, изменения которых могут свидетельствовать о наличии напряженности адаптационных систем организма (Безматерных Л.Э., 1997; Полина Н.И., 1999; Verdecchia Р., Porcelatti С, Schilattei G et al., 1994; Soergel M., Kirschstein M., Busch et al., 1997; Ferrari A.U., 2002).
1.2. Особенности дерматоглифической конституции
Дерматоглифика, изучающая вариабельность узоров на коже пальцев, ладоней и стоп, стремится к установлению закономерностей наследования, полового диморфизма в популяции и их генетическую близость. Генетическое направление исследований дерматоглифики заложено в начале XX века работами Ф. Гальтона и Г. Уайлдера. Использование дерматоглифических методов позволяет диагностировать некоторые наследственные заболевания, при этом широко используются отпечатки эпидермальных узоров ладоней и пальцев (Гладкова Т.Д., 1966; Гусева И.С., 1998; Karmakar В. et. al., 2001).
В 1923 - 1932 гг. К. Бонневи, основываясь на данных о развитии пальцевых рисунков, материалах посемейных, близнецовых и популяционных исследований, высказала предположение о зависимости папиллярных рисунков от морфологии пальцев (от их симметричности и асимметричности). Индивидуально наследственными, кроме размеров пальцев, степени выпуклости подушечки и т.п., являются количественное значение, форма и двойственность центра узора. Она выдвинула концепцию полигенного наследования пальцевых конфигураций, по которой количество линий узоров на разных пальцах одной кисти обусловлено сочетаниями трех независимых пар генов. Так, ген V вызывает утолщение эмбрионального эпидермиса на всех пальцах, ген U - на ульнарной половине кисти (IV, V пальцах), ген R влияет на местное утолщение эпидермиса радиальной половине кисти (I, И, III пальцы). Чем толще эпидермис, тем меньше линий образуется между дельтой и центром узора.
И.С. Гусева (1986) также считает, что в наследовании пальцевых рисунков принимает участие 3 пары генов, расположенных в локусах A, L, W. Таким образом, 7 видов фенотипа пальцевых узоров (только дуги А на всех пальцах, только завитки W, только петли L и различные комбинации этих рисунков) обусловлены 26 различными генотипами. Считается, что гребневой счет ГС ни в тотальном, ни в локальном его выражении не является генетически детерминированным признаком, наследуется лишь гребневая плотность.
При проверке предложенной полигенной модели наследования пальцевых узоров были отмечены весьма значительные расхождения полученных результатов с теоретически ожидаемыми, выведенными согласно гипотезе. Обнаружено, что отдельные локусы генов контролируют ульнарные и радиальные петли, т.е. существует 4 генных локуса. В целом, полигенная концепция наследования пальцевых рисунков признается большинством ученых, но механизм взаимодействия генотипа и фенотипа (количество генных локусов и аллелей, контролирующих фенотип) нуждается в уточнении.
В рамках генетического изучения признаков дерматоглифики большое количество работ посвящено исследованию влияния половых хромосом на особенности кожного рельефа конечностей. Однако их данные во многом противоречивы. Аутосомный характер наследования дерматоглифических признаков отмечают М.В. Волоцкой (1937), Т.Д. Гладкова (1966, 1982). В то же время роль половых хромосом в формировании структур кожного рельефа кистей и стоп, проявляющейся в виде полового диморфизма, ни у кого не вызывает сомнений (Волоцкой М.В., 1937; Гладкова Т.Д., 1966, 1982; Никитюк Б.А., 1975). И действительно, пол является значительным фактором, определяющим стратегию развития организма. Примерно на 36-й день эмбриогенеза у плода начинает формироваться «эндокринная формула» (Бодемер Ч., 1971), на фоне которой происходит реализация процесса гребнеобразования. Вероятно, гормональная система мужского плода стимулирует накопление жидкости в дермальном слое пальцевых подушечек, что обусловливает развитие вздутого волярного возвышения и формирование завиткового узора. Гормональные особенности женского плода стимулируют преимущественно накопление жидкости в эпидермальном слое, способствуя формированию уплощенной пальцевой подушечки с образованием дуговых узоров. Таким образом, завитковые узоры можно считать «мужскими», а дуговые - «женскими». Однако мужское и женское начало сохраняется и на популяционном уровне -частота сложных узоров у мужчин выше, чем у женщин (Гусева И.С., 1993). Кроме того, установлено, что с увеличением частоты завитковых узоров в
популяции повышается вероятность распределения, ожидаемого при сцепленности с Х-хромосомой (Гальперина 3.3., 1988).
Влияние пола через гормональную регуляцию ростовых процессов сказывается и на количественный характер пальцевых узоров, размеры рисунка, гребневую ширину и их производную - гребневой счет. Известно, что интенсивность роста в пубертатном периоде регулируется соотношением половых и соматотропных гормонов, а также кортизолом, т.е. «эндокринной формулой» подростка (Хрисанфова Е.И., Титова Е.П., 1990). У подростков астеноидного типа наблюдали повышенный уровень эстрадиола, у лиц мышечного типа - прогестерона и соматотропного гормона, а у дигестивного типа - повышенный уровень прогестерона при некотором снижении уровня остальных гормональных показателей. Как указывалось выше, вектор «эндокринной формулы» формируется уже в пренатальном периоде, что не может пройти бесследно для процесса образования папиллярных рисунков. Темпы роста и дифференцировки производных эпидермальной эктодермы определяют форму, рисунок, тип кожных гребешков. Действительно, у астеников и долихоморфов наблюдается повышение частоты простых узоров и снижение гребневого счета, а у пикников и брахиморфов - повышение частоты завитков и гребневого счета (Никитюк Б.А., 1990; Козлов А.И., 1992; Бутова О.А., 1999).
Таким образом, гормональный статус плода и обменные процессы образуют ту среду организма, которая модифицирует (интенсифицируя или репрессируя) реализацию генов пальцевых узоров.
Фенотипическая модель кожного рельефа способна отражать грубые дефекты генотипа, обусловленные воздействием вредных факторов в ходе эмбриогенеза. Формирование гребешков кожи пальцев и ладоней человека происходит на III-V месяцах пренатального онтогенеза (Гусева И.С., Сорокина Т.Т., 1998) в три этапа. Подготовительный этап, длящийся с 8-й до 10-й недель эмбриогенеза, характеризуется становлением способности к гребнеобразованию, подготовкой фона, накоплением соответствующих индукторов и репрессоров, необходимых для активации генов, которые
детерминируют гребнеобразование и формирование папиллярного рельефа. Затем следуют этапы гребнеобразования и формирования папиллярного рельефа.
У плодов 16-20 недель уже наблюдаются фрагменты пальцевых узоров, а именно завитков, дуг, петель. Дельты появляются на заключительном этапе формирования узора. К 24-25-й неделе папиллярный рельеф пальцев и ладоней сформирован, и с этого периода до конца внутриутробного развития происходит созревание гребешковой кожи как тактильного органа (Гусева И.С., с соавт., 1981; Гусева И.С., 1986).
На формирование папиллярных борозд и оформление их в отдельный узор существенно влияет характер ветвления нервов в дермальном слое кожи, закладка которых во многом наследственно детерминирована. Однако процесс канализации нервного волокна обусловлен случайными факторами, которые изменяют баланс внутренней среды в локальных участках формирования пальцев зародыша.
Считается, что нарушение обменных процессов, связанных с мутацией отдельных генов на ранних этапах закладки, формирования и дифференциации органов, должно отразиться на особенностях кожного рисунка пальцев рук и ладоней. Так, распределение частоты пальцевых узоров у детей с врожденным конституционально-экзогенным ожирением имеет ряд отличительных особенностей. Дерматоглифические изменения при этом заболевании включают в себя обогащенный за счет петель и завитков папиллярный рисунок, следствием чего является повышение у больных тотального гребневого счета по сравнению с контролем (Каладзе Н.Н., Чебанова Н.А., Дорошенко П.К., 1992). Весьма иллюстративна диагностическая значимость дерматоглифики при хромосомной патологии. Так, например, использование 8 признаков дермальной кожи достаточно для уверенной диагностики болезни Дауна у 95% пациентов с этой патологией (Штильбанс И.И., Берлинская Д.К., 1966; Schauman, Alter, 1976).
Дерматоглифический метод нашел достаточно широкое использование в медицине для диагностики предрасположенности к наследственным, соматическим, инфекционным и психическим заболеваниям. Установлено,
например, что сочетание ярко выраженных билатеральных различий по всем типам пальцевых узоров и ладонной линии А, высокого гребневого счета и дельтового индекса являются высокоинформативным для ранней диагностики предрасположенности к развитию инфаркта миокарда (Станкевич Н.Г., Лузина Ф.А., Филимонов С.Н., 1998). В работах Цатурян Л.Д. и соавт. (2003; 2004) установлена маркерная информативность снижения количественных параметров дерматоглифики (индекса гребневой ширины) и особенностей распределения пальцевых узоров (упрощение папиллярных рисунков) у детей 4-6 лет с врожденными пороками сердца.
Существуют вероятные критические периоды генеза дерматоглифов, во время которых сказывается влияние повреждающих факторов на развитие врожденных аномалий. Формирование органа слуха приходится на период появления рисунка кожи ладоней и стоп. В то же время в доступной нам литературе обнаружены фрагментарные данные о дерматоглифических особенностях больных с нарушением слуха. Так, по данным Шульга И.А., Лымарева А.В. (2002) наиболее выраженные изменения дерматоглифики обнаружены у больных с тугоухостью и глухотой цитомегаловирусной этиологии, а также вследствие патологии беременности, проявляющиеся в достоверном увеличении частоты дуговых узоров, уменьшении частоты завитков и ульнарных петель, снижении дельтового индекса. Наименьшие изменения дерматоглифики отмечены при глухоте вследствие внутриутробных септических инфекций и при тугоухости вследствие недоношенности. Таким образом, у детей от 6 месяцев до 14 лет без учета пола с врожденной патологией слухового анализатора обнаружены изменения дерматоглифики, которые, по-видимому, свидетельствуют о наличии наследственной предрасположенности при некоторых формах данной патологии.
Таким образом, изучение дерматоглифической конституции имеет особое значение, так как она является по существу совокупностью генетических маркеров, и может помочь в ранней диагностике предрасположенности к различным заболеваниям. По мнению Б.А. Никитюка (1991), «необходимо осознать место изучаемых признаков (в
частности дерматоглифических) в конституции человека, вскрывать функциональный (а не только генетический) смысл ассоциированности». Это свидетельствует о важности изучения генетических маркеров современными морфологами. Максимальная же маркерная информативность признаков дерматоглифики может быть достигнута при сопоставлении конституционально идентичных групп, то есть при учете пола, особенностей морфостатуса и региона проживания (Гусева И.С., 1993), что и является одним из направлений настоящего исследования. 1.3. Нарушение слуха и морфофункциональныс особенности организма
По данным Всемирной организации здравоохранения 5-8% населения страдают снижением слуха - общее число глухих и слабослышащих людей в мире составляет примерно около 250 млн. человек (Никулина Г.М.. Рымша М.А., 2002). Для постановки диагноза проводится комплексное аудиологическое обследование, включавшее рутинные методы, акустическую импедансометрию, регистрацию коротколатентного слухового вызванного потенциала и вызванной отоакустической эмиссии.
Снижение слуха называется тугоухостью, полное отсутствие слуха -глухотой.
Тугоухость, вызываемая препятствиями на пути усиления звуков, называется кондуктивной. Она возникает: на уровне наружного уха (серная пробка, пороки развития наружного уха); на уровне среднего уха (отверстия и повреждения барабанной перепонки; повреждение слуховых косточек; отосклероз, нарушающий подвижность слуховых косточек).
Тугоухость, связанная с нарушением преобразования механических колебаний в электрические импульсы, называется сенсоневральной. Для данного типа тугоухости характерно не только снижение звуковосприятия, но и его искажения. При этом снижается болевой порог; звуки интенсивностью чуть громче порога слышимости становятся непереносимыми, тогда как для нормально слышащих людей болевой порог составляет около 100 дБ; затрудняется восприятие речи на фоне шума. Причинами сенсоневральной тугоухости являются: неврит (опоясывающий лишай, эпидемический паротит и т. д.); повышение давления жидкостей
внутреннего уха (болезнь Меньера); возрастное снижение слуха (пресбиакузис); патология слухового нерва.
Смешанная тугоухость представляет собой сочетание двух вышеупомянутых типов нарушения слуха, то есть комбинацию кондуктивной тугоухости с поражением внутреннего уха. Основные причины этого вида нарушения слуха: инфицирование улитки при хроническом воспалении уха; наслоение возрастных факторов на неоперированный отосклероз.
Редко встречающаяся полная глухота является результатом двустороннего разрушения воспринимающих звук клеток улитки, а иногда и слухового нерва.
Проблема тугоухости и глухоты была и остается актуальной как в медицинском, так и в социальном отношении. Особое значение эта проблема имеет в детской практике, когда от состояния слуха ребенка зависит его развитие. Поражение органа слуха, как правило, приводит к дефектам речи, отрицательно влияет на развитие интеллекта ребёнка и личности ребенка (Самсонов Ф.А., Крюков А.И., 1998; Чистякова В.Р., Ковшенкова Ю.Д., 1999; Бурдзгла И.Б., Кеванишвили И.З. и соавт., 2006; Кисина А.Г., Савинова Т.В., 2006).
В общем механизме патологического процесса сосудистые нарушения занимают одно из основных мест (Моренко В.М., Дроздова Т.В., 2006; Енин И.В., 2006; Гурьянов А.В., Портенко Г.М., Казаков Ю.И., 2006). Ухудшение микроциркуляции, спазм, механическое повреждение стенок сосудов на фоне артериальной гипертензии приводит к уменьшению кровотока внутреннего уха. Данное состояние вызывает нарушение гемодинамики внутреннего уха, развитие гипоксии и быстрые дегенеративные изменения структурных элементов слухового анализатора. Проявление мозгового инсульта или кровоизлияния и тромбоза в лабиринте сопровождается бурной клинической картиной, а диагностика этих патологических состояний иногда вызывает затруднения. Патологический механизм при сосудистых нарушениях в мозге и лабиринте при гипертонии, гипотонии, атеросклерозе по существу одинаков, проявляется он вазомоторными изменениями (спазмы, дилятация и др.), или «вазомоторной игрой».
Таким образом, большинство исследователей отмечают, что нарушение функциональной активности клеток кортиева органа является интегральным результатом различных структурно-биохимических изменений, возникших на субклеточном и молекулярном уровнях и являющихся пусковым звеном патологического процесса. Возникающая вследствие различных причин гемодинамическая гипоксия внутреннего уха сопровождается прогрессивным падением парциального давления кислорода и снижением активности аэробного метаболизма с развитием энергетической недостаточности в клетках нейроэпителия кортиева органа (Чистякова В.Р., Байдин С.А., Казанский Д.Д., 1983; Гукович В.А., 1987). При этом возникают метаболические расстройства с нарушением окислительного фосфорилирования, белкового синтеза, ферментной активности. Одновременная активация и высвобождение литических ферментов сопровождаются гибелью различных компонентов нервных клеток. Клетки нейросенсорного эпителия, воспринимающие звук, очень чувствительные. Если в течение шести минут одна такая клетка не будет получать кислород, то она либо погибнет, либо подвергнется дегенерации и вместо того, чтобы правильно воспринимать звуки, начинает «источать» шум. И этот шум, может быть, даже основная проблема людей, страдающих сенсоневральной тугоухостью.
Несмотря на большую частоту встречаемости различных видов нарушения слуха и несомненную социальную значимость проблемы тугоухости в доступной нам литературе мы не обнаружили работ, посвященных особенностям процесса адаптации и морфологической конституции в пре- и пубертатном периодах онтогенеза организма человека с нарушением слуха. Хотя в организме человека с нарушением слуха можно предполагать наличие особенностей течения адаптационного процесса в онтогенезе как проявлений приспособительно-компенсаторных реакций систем организма, адаптированного к нарушению сенсорной системы.
Морфофункциональные особенности организма детей и подростков
Известно, что в процессе онтогенеза осуществляется ряд морфологических и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы - происходит серия поворотов и перемещений сердца внутри грудной клетки, с разной скоростью изменяются размеры и строение кровеносных сосудов, претерпевают изменения механизмы регуляции сердечного ритма (Власов Ю.А., 1985; Фарбер Д.А., 1990).
В первые два года жизни происходит интенсивный рост и дифференцировка миокарда: мышечные волокна утолщаются в 2 раза, появляется поперечная исчерченность, формируются септальные перегородки, субэндокардиальный слой. В возрасте от 6 до 10 лет продолжаются медленная дифференцировка и рост миокарда, и к 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых. Параллельно идет и заканчивается к 14-15 годам развитие гистологических структур проводниковой системы сердца, представляющей собой специализированный миокард, лишенный сократительной функции. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия. Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3-4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном нервной симпатической системой, с чем отчасти связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни. Исследованиями Эйдукатиса А.С., Кайгородова Н.З. (2001), а также Сабирьянова А.Р., Сабирьяновой Е.С. (2005) подтверждены литературные данные о снижении частоты сердечных сокращений с возрастом, объясняемой изменением лабильности синусового узла, становлением более совершенных форм нейрогуморальной регуляции деятельности сердца и, прежде всего, усилением тонических влияний блуждающего нерва на обмен и лабильность водителя ритма.
К настоящему времени накоплен большой фактический материал об изменениях показателей периферической гемодинамики (артериального давления, частоты сердечных сокращений) в различные возрастные периоды. В настоящее время показано, что как систолическое, так и диастолическое давление закономерно увеличивается с возрастом, параллельно с нарастанием продольных размеров и массы тела (Леонов и соавт., 2004). В основе характерной тенденции онтогенетического развития - постепенного повышения артериального давления от рождения до юношеского возраста -лежит возрастающая констрикция артериол. Одновременно, как указывалось выше, отмечается урежение ЧСС с возрастом, что связано с усилением парасимпатических влияний на деятельность синусового узла. При этом у девочек ЧСС выше, чем у мальчиков.
По данным разных авторов на уровень артериального давления детерминирующее влияние оказывают многочисленные факторы: особенности генотипа, пол, возраст, состояние физического развития и феномен акселерации, атмосферное давление, а также климатогеографические особенности различных областей нашей страны (Осокина Г.Г., 1986; Зарубин Ф.Е., 1993; Блинова Н.Г. и соавт., 1994; Александров А.А., Розанов В.Б., 1995; Задорожная Л.В., 1998; Агаджанян Н.А. и соавт., 1998; Бутова О.А., 1999; Звездина И.В., 1999; Анисова Е.А. и соавт., 2000; Твердякова Л.В., 2001; Кайсина И.Г., 2003). Наиболее значимыми детерминантами АД у детей и подростков являются длина и масса тела. Так, по данным E.Leuman et al. (1981) коэффициент корреляции между систолическим давлением и массой тела равен 0,38 у мальчиков и 0,45 у девочек. При одном и том же календарном возрасте артериальное давление будет выше у индивидуумов с большей длиной и массой тела. Норма АД в эти периоды онтогенеза сугубо индивидуальна и часто не совпадает с общепринятыми нормативами.
Перспективным направлением биологической и медицинской антропологии является изменение связей между телосложением и функциями организма (Никитюк Б.А., 1991). Известно, что дети с избыточным весом имеют явную тенденцию к повышению артериального давления: отмечается положительная корреляция между весом тела и величиной артериального давления (Lurbe Е. et al., 1996; 1998). При этом исследования ряда авторов (Larson В. et al., 1984; 1992; Contaldo F. et al., 1986) указывают, что оценка распределения жира позволяет точнее оценить риск развития сердечно-сосудистой патологии, в частности, артериальной гипертонии. «Андроидный» тип распределения жировой ткани с преимущественным ее отложением на туловище более тесно коррелирует с риском развития артериальной гипертензии, чем при женском - с относительно равномерным распределением жировой ткани.
В исследованиях Lurbe Е. et al. (1994; 1996) показан такой фактор риска, как преобладание абдоминального типа ожирения над глютео-феморальным. Авторы указывают, что любое ожирение, хотя и является фактором риска возникновения артериальной гипертензии, требует оценки распределения жира тела, так как дети с преобладающим брюшным фетальным отложением показывают более высокие значения АД по данным суточного мониторирования. Анализ дистрибуции жира теламожет использоваться в выделении детей наиболее угрожаемых по развитию артериальной гипертензии.
В ряде эпидемиологических исследований взрослого населения выявлена U- или J-образная зависимость между общей смертностью и массой тела (Larsson В., 1992; Stern М, 1995). При анализе этих зависимостей в первой части кривой - повышение летальности среди очень худых людей связывают с увеличением частоты злокачественных новообразований и заболеваний желудочно-кишечного тракта. Однако в большей степени повышенная летальность сопряжена с увеличением массы тела и обусловлена при этом сердечно-сосудистой патологией. В исследовании Gottdiener J.S. et al. (1997) выявлена четкая положительная корреляционная взаимозависимость между индексом массы миокарда левого желудочка и индексом массы тела (кг/м ) у лиц с избыточной массой тела и нормальным уровнем АД.
Юнусовым Р.А., Исамитдиновой И.М. (1992) у подростков 14-16 лет с 1, 2 и 3 степенями ожирения выявлена тенденция к снижению показателей сократительной способности миокарда по мере нарастания степени ожирения. Некоторое увеличение показателей насосной функции сердца и скорости расслабления волокон миокарда при ожирении 2 степени расценено как свидетельство активации и напряжения компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации. При ожирении 3 степени уже зафиксированы снижение насосной функции сердца, снижение скорости расслабления миокарда при сниженной его сократимости, а также увеличение конечного систолического и диастолического объемов левого желудочка, что расценивается как истощение резервных возможностей сердца.
Средовая обусловленность взаимосвязи между массой тела и уровнем артериального давления свидетельствуют о возможности однонаправленного изменения этих показателей при воздействии на один из них (например, массу тела), а более значительный вклад средовых факторов в корреляцию между систолическим АД и массой тела у детей по сравнению со взрослыми является основанием для начала ранней первичной профилактики. Так, Мазеповым А.К. (1996) в исследовании функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей с различной жировой массой установлено, что с увеличением относительной жировой массы тела у подростков 14-15 лет возрастает уровень АД, что подтверждается наличием прямой корреляционной взаимосвязи между показателями относительной жировой массы и систолического артериального давления.
Особенности вегетативного гомеостаза у практически здоровых обследованных Ставрополья в пре- и пубертатном периодах онтогенеза
Кардиоинтервалография является доступным, легко выполнимым, объективным, безболезненным и в то же время высоко информативным функциональным методом исследования. Показатели вариационной пульсометрии, являясь индикатором нейровегетативных реакций, отражают наиболее ранние изменения баланса звеньев вегетативной нервной системы, что позволяет судить о вегетативной регуляции в целом (Баевский P.M., 1968; Баевский P.M., Берсенева А.П., 1987; Баевский P.M. Иванов Г.Г., 2000). При этом не во всех случаях стационарно записанные показатели вариационной пульсометрии отражают истинное состояние адаптационных механизмов и уровень функционирования регулирующих систем. Наиболее яркие результаты исследования вегетативного гомеостаза получены при клиноортостатических воздействиях (Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер, 1987;
Л.М.Беляева и соавт., 1991). Поэтому в исследовании функционального состояния вегетативной нервной системы в пре- и пубертатном периодах онтогенеза мы использовали клиноортостатическую пробу.
Данные математического анализа ритма сердца и величины артериального давления практически здоровых мальчиков (8-12 лет) и девочек (8-11 лет) г. Ставрополя и г. Пятигорска представлены в таблице 5. Полученные результаты исследования показателей вариационной пульсометрии выявляют в клиноположении у практически здоровых детей г. Ставрополя и г. Пятигорска вегетативный гомеостаз в пределах физиологической нормы. Индивидуальный анализ вариационных пульсограмм в клиноположении выявил среди детей-мальчиков г. Ставрополя 72,4% ваготоников, 24,1% нормотоников, 3,5% симпатикотоников. В группе обследованных девочек г. Ставрополя обнаружено 50,0%о ваготоников, 39,3% нормотоников и 10,7% симпатикотоников.
В г. Пятигорске у детей-мальчиков было выявлено преобладание нормотонии - 66,7%) и минимальный процент симпатикотонии - 10,0% . У девочек г. Пятигорска, в отличие от обследованных мальчиков максимально выявлена ваготония - 53,3% и, также как и у других обследованных детей, минимально обнаружена симпатикотония - 10,0%.
Таким образом, у практически здоровых обследованных мальчиков максимально обнаружена ваготония в г. Ставрополе и нормотония в г. Пятигорске при минимально выявленном проценте симпатикотонии у мальчиков обоих городов. В группах обследованных девочек двух городов, также как и у мальчиков, симпатикотония выявлена минимально. При этом у девочек и г. Ставрополя, и г. Пятигорска максимально представлена ваготония. В исследованиях Твердяковой Л.В. (2001) у сельских и городских мальчиков и девочек Ставропольского края в периоде второго детства преобладающим оказался нормотонический вариант вегетативного тонуса (по нашим данным выявлен максимально у мальчиков г. Пятигорска), а симпатикотонический вариант был выявлен в наименьшем количестве, как и по данным настоящего исследования, что выявляет территориально обусловленные особенности распределения вегетативного тонуса.
В клиноположении у детей г. Ставрополя и г. Пятигорска достоверных половых отличий параметров пульсограмм не выявлено.
Особенности показателей вариационной пульсометрии и артериального давления у подростков Ставрополья
Полученные результаты исследования показателей вариационной пульсометрии выявляют в клиноположении у практически здоровых подростков обоего пола г. Ставрополя и г. Пятигорска вегетативный гомеостаз в пределах физиологической нормы.
Индивидуальный анализ вариационных пульсограмм в клиноположении выявил среди практически здоровых подростков мужского пола г. Ставрополя 70,0% ваготоников, 26,7%) нормотоников, 3,3% симпатикотоников. Среди обследованных подростков женского пола г. Ставрополя преобладающим оказался нормотонический тип вегетативного тонуса (61,1%), ваготония выявлена у 34,5%, симпатикотония у 3,4% обследованных.
В г. Пятигорске у подростков-мальчиков было выявлено преобладание нормотонии - 50,0%, ваготония обнаружена в 30,0%, симпатикотония в 20,0% случаев. У обследованных женского пола г. Пятигорска преобладающими оказались нормотонический - 40,0% и ваготонический -36,7% варианты вегетативного тонуса, симпатикотония обнаружена у 23,3% обследованных.
Таким образом, у практически здоровых подростков, как и у обследованных детей, симпатикотония в клиноположении выявляется в наименьшем проценте. При этом в г. Ставрополе симпатикотонический вариант вегетативного тонуса встречается реже, чем в г. Пятигорске. В целом по нашим данным, обследованные подростки женского пола обоих городов и мужского пола г. Пятигорска характеризуются увеличением процента нормотонического вегетативного тонуса, а обследованные мужского пола г. Ставрополя выявляют сдвиг исходного вегетативного тонуса в сторону ваготонии.
Обследованные пубертатного периода онтогенеза мужского пола (13-16 лет) обоих городов обнаружили сходную с обследованными детьми (8-12 лет) картину распределения вариантов вегетативного тонуса - минимальный процент симпатикотонии с преобладанием в г. Ставрополе ваготонии, а в г. Пятигорске - нормотонии. У обследованных подростков женского пола (12-15 лет) по сравнению с обследованными детьми (8-11 лет) нами выявлено увеличение нормотонии и уменьшение ваготонии.
В клиноположении у подростков-девочек г. Ставрополя по сравнению с подростками-мальчиками достоверно увеличивается АМо (р 0,05), снижается СКО (р 0,001) и АХ (р 0,05), что указывает на доминирование симпатического отдела вегетативной нервной системы в регуляции ритмом сердца. При этом у них достоверно снижаются величины систолического и диастолического артериального давления. Опираясь на мнение отечественных ученых (Баевский P.M., Мотылянская Р.Е., 1986; 1996), что для женского организма данного периода онтогенеза ведущим в регуляции ритмом сердца является симпатический отдел вегетативной нервной системы, выявленные нами изменения представляются закономерными.
Выполнение КОП вызвало у подростков-мальчиков г. Ставрополя достоверное снижение величины Мо, увеличение ЧСС и ДАД, что указывает на ведущую роль гуморального канала связи.
Аналогичные изменения происходят и у подростков-девочек г. Ставрополя, что указывает в подростковом возрасте на преобладание гуморального канала связи в регуляции ритмом сердца, а не эрготропных механизмов, свойственных детскому организму.
Половые отличия при выполнении КОП проявились в достоверном снижении систолического артериального давления (р 0,01) у подростков-девочек г. Ставрополя.
В клиноположении в г. Пятигорске половые отличия функционирования сердечно-сосудистой системы касаются только снижения величины систолического артериального давления у подростков-девочек.
Выполнение КОП вызвало у подростков обоего пола г. Пятигорска однотипные изменения, которые выразились в снижении величины Мо, увеличении ЧСС и ДАД.
Анализ параметров вариационных пульсограмм в плане поиска половых различий обнаружил, что в клиноположении у мальчиков г. Пятигорска достоверно больше АМо, снижается СКО и ДХ, что характеризует более высокий уровень активности симпатического отдела вегетативной нервной системы у подростков-мальчиков г. Пятигорска. Это подтверждается достоверно большими величинами ИН и САД у мальчиков г. Пятигорска.
Выполнение КОП вызвало увеличение ИН, информирующего о напряжении компенсаторных механизмов адаптации, у мальчиков г. Пятигорска более чем в 3 раза (3,3 раза).
Реакция периферического звена сердечно-сосудистой системы в организме мальчиков г. Пятигорска проявилась в достоверном увеличении ЧСС и систолического артериального давления по сравнению с мальчиками г. Ставрополя.
Изменений со стороны параметров вариационных пульсограмм, характеризующих центральные механизмы регуляции в сравнении подростков-девочек двух городов не выявлено. Но при этом у пятигорских девочек отмечено достоверно большие величины как систолического, так и диастолического артериального давления.
Особенности вегетативного обеспечения сердечной деятельности в организме в пре- и пубертатном периодах онтогенеза с нарушением слуха
У детей-мальчиков с НС г. Ставрополя и г. Пятигорска величина ИН в покое показывает вегетативный гомеостаз в норме. Индивидуальный анализ вариационных пульсограмм в клиноположении выявил в г. Ставрополе среди детей-мальчиков с НС 58,6% ваготоников, 37,4% нормотоников и 3,4% симпатикотоников. По-другому выглядит индивидуальный анализ ритмограмм у мальчиков с НС г. Пятигорска - выявлено 57,1% нормотоников и 42,9% ваготоников.
Таким образом, у мальчиков с НС г. Ставрополя выявлено увеличение нормотонии и снижение ваготонии по сравнению с практически здоровыми, а у мальчиков с НС г. Пятигорска обнаружено увеличение ваготонии почти в 2 раза по сравнению с практически здоровыми обследованными за счет снижения нормотонии и отсутствия симпатикотонии.
В клиноположении у ПЗ детей-мальчиков и мальчиков с НС достоверных отличий не выявлено. При этом мальчики с НС г. Пятигорска в сравнении с ПЗ мальчиками выявили достоверно большие величины моды, что указывает на ведущую роль в регуляции ритмом сердца гуморального канала связи.
Выполнение КОП у обследованных детей-мальчиков вызвало следующие изменения (рис. 13).
У мальчиков с НС выполнение КОП в г. Ставрополе выявило достоверное снижение Мо и СКО, свидетельствующие об усилении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. При этом достоверное снижение Мо в ортостазе свидетельствует о снижении активности синусового узла, но достоверно увеличенные ЧСС и ДАД характеризуют закономерную реакцию периферических аппаратов сердечнососудистой системы на проведение КОП.
У мальчиков с НС г. Пятигорска при переходе из клино- в ортоположение отмечается достоверное снижение Мо и увеличение ЧСС. Таким образом, в указанном периоде онтогенеза у обследованных детей мальчиков с НС г. Пятигорска, так же как и у мальчиков г. Ставрополя, активность синусового узла при выполнении КОП снижается, но степень снижения его активности больше, чем г. Ставрополе. ортостаз ИН
По-видимому, наблюдаемое нами снижение Мо у детей-мальчиков как практически здоровых, так и с НС, по всей видимости, не обусловлено патологией органа слуха. Тем более, что в более ранних исследованиях (Твердякова Л.В., Бутова О.А., 2003) дети препубертатногно периода онтогенеза г. Ставрополя при выполнении КОП обнаруживали снижение Мо и увеличение АМо в изучаемом периоде онтогенеза, свидетельствующее об активации центрального контура регуляции сердечным ритмом. В наших исследованиях достоверное увеличение АМо выявлено для практически здоровых детей-мальчиков и не характерно для мальчиков с нарушением слуха.
Сравнение полученных данных вариационной пульсометрии практически здоровых и мальчиков с НС не выявило достоверных отличий в г. Ставрополе, тогда как в г. Пятигорске было установлено снижение ряда параметров у обследованных с нарушением слуха по сравнению с практически здоровыми. Так, в клиноположении отмечено достоверное снижение ИН и увеличение ДХ, свидетельствующее об усилении парасимпатических влияний на сердечный ритм.
У детей-девочек с НС г. Ставрополя и г. Пятигорска величина ИН выявляет вегетативный гомеостаз в пределах физиологической нормы. Индивидуальный анализ вариационных пульсограмм в клиноположении выявил у детей с НС г. Ставрополя 50,0% ваготоников, 40,0% нормотоников и 10,0% симпатикотоников. У девочек с НС г. Пятигорска выявлено 56,3% ваготоников, 37,5% нормо- и 6,2% симпатотоников.
Таким образом, у девочек с НС г. Ставрополя и г. Пятигорска выявлено сходное с практически здоровыми распределение вариантов вегетативного тонуса с преобладанием ваготонии и наименьшим процентом обнаружения симпатикотонии.
В клиноположении достоверных отличий в механизмах регуляции сердечного ритма между девочками практически здоровыми и с НС не выявлено.
Выполнение КОП у обследованных девочек вызвало следующие изменения (рис. 14). У девочек с НС г. Ставрополя в ортостазе достоверно увеличиваются ЧСС и АМо и снижается СКО, свидетельствующее об усилении активности симпатической нервной системы. Дети-девочки с НС г. Пятигорска в ортостазе также выявляют достоверное увеличение ЧСС и АМо и снижение Мо. При этом девочки с НС г. Ставрополя выявляют достоверно меньшие величины ДАД и СКО в ортостазе по сравнению с практически здоровыми, а в г. Пятигорске отмечено достоверное снижение САД у девочек с НСТ в клино- и ортостазе. На групповом уровне дети-девочки с НС выявляют в г. Ставрополе преобладание гиперсимпатикотонического (45%) варианта вегетативной реактивности, свидетельствующего о компенсаторном напряжении регуляторных механизмов, а в г. Пятигорске в равной мере (по 37,5%) выявлены симпатикотонический (адаптивный) и асимпатикотонический (патологический) варианты ВР. Анализ показателей сердечного ритма и гемодинамики в покое и ортостазе позволил выявить 3 типа приспособительных реакций системы вегетативной регуляции у детей 8-12 лет с нарушением слуха: 1) стабильную адаптивную реакцию - у 41,4% и 28,6% мальчиков и у 35,0% и 37,5% детей-девочек с НС г. Ставрополя и г. Пятигорска соответственно; 2) компенсаторную реакцию - у 34,5% мальчиков и у 45,0% девочек с НС в г. Ставрополе и у 28,6% мальчиков и у 25,0% девочек в г. Пятигорске, проявляющуюся в усилении активности симпатической нервной системы в регуляции сердечным ритмом; 3) состояние «критического напряжения», проявляющееся у 24,1%) мальчиков и у 20,0%) девочек с НС г. Ставрополя и 42,8% мальчиков и 37,5%) девочек с НС г. Пятигорска в дизрегуляторных изменениях центрального и периферических звеньев вегетативной нервной системы в регуляции ритмом сердца.
Таким образом, дети с НС г. Ставрополя по сравнению с обследованными г. Пятигорска выявили в наибольшей степени стабильную адаптивную реакцию и компенсаторную, тогда как в г. Пятигорске у обследованных детей максимально было выявлено состояние «критического напряжения», свидетельствующее об уменьшении функционального резерва системы кровообращения, а у девочек с НС г. Пятигорска в равной степени выявлены стабильная адаптивная реакция и патологический ее вариант -состояние «критического напряжения» регуляторных механизмов.
Сравнение полученных данных в группах обследованных девочек двух городов - практически здоровых и с нарушением слуха - показало, что в г. Ставрополе для девочек с НС характерно преобладание компенсаторной и стабильной адаптивной реакций с наименьшим процентом выявления состояния истощения. Тогда как практически здоровые девочки г. Ставрополя выявляют, напротив, преобладание состояния «критического напряжения» и наименьшую частоту встречаемости стабильной адаптивной реакции. В г. Пятигорске выявлено сходство частоты распределения типов приспособительных реакций системы вегетативной регуляции у практически здоровых и девочек с нарушением слуха - обследованных указанных групп характеризует равная доля выявления стабильной адаптивной реакции и состояния «критического напряжения».
