Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Морфо-функциональные особенности полости носа (Обзор литературы)
1.1. Физиология полости носа и околоносовых пазух... 13
1.1.1. Дыхательная функция носа 19
1.1.2. Носовой клапан
1.1.2.1. Определение носового клапана 21
1.1.2.2. Анатомия зоны носового клапана 22
1.1.2.3. Особенности физиологии носового клапана 24
1.1.2.4. Клиническое исследование носового клапана 27
1.1.3. Носовой цикл 31
1.2. Особенности методов исследования 38
1.2.1. Эндоскопия 38
1.2.2. Рентгенологическая диагностика 39
1.2.3. Методы исследования дыхательной функции носа... 41
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика контрольной группы здоровых лиц 52
2.2. Характеристика лиц с функциональными нарушениями полости носа 54
2.3. Методы исследования
2.3.1. Передняя активная риноманометрия 60
2.3.2. Акустическая ринометрия 65
2.4. Ход исследования 69
ГЛАВА 3 Параметры нормально функционирующей полости носа по данным акустической ринометрии и передней активной риноманометрии. носовой цикл
3.1. Результаты исследования 72
3.1.1. Показатели геометрии полости носа контрольной группы здоровых лиц по данным акустической ринометрии 72
3.1.2. Показатели вентиляционной функции полости носа контрольной группы здоровых лиц по данным передней активной риноманометрии 73
3.1.3. Описание физиологии носового цикла здоровых лиц методами акустической ринометрии
и передней активной риноманометрии 74
3.2. Обсуждение з
Функция носового клапана с применением наружного носового дилататора 93
Результаты влияния наружного носового дилататора на функцию носового клапана в норме и
при его нарушениях 94
Обсуждение 103
Возможности методов акустической ринометрии и передней активной риноманометрии в объективизации функциональных нарушений полости носа и контроле эффективности их коррекции
Результаты исследования 108
Применение методов АР и ПАРМ в диагностике и контроле эффективности хирургического лечения больных хроническим полипозным синуситом 108
Возможности акустической ринометрии и риномано-метрии в диагностике и контроле эффективности лечения сезонного аллергического ринита 118
Акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия в контроле эффективности эстетической и функциональной риносептопластики. 129
Обсуждение 139
Общее заключение 142
Выводы 153
Практические рекомендации 154
Список литературы
- Анатомия зоны носового клапана
- Характеристика лиц с функциональными нарушениями полости носа
- Показатели вентиляционной функции полости носа контрольной группы здоровых лиц по данным передней активной риноманометрии
- Возможности акустической ринометрии и риномано-метрии в диагностике и контроле эффективности лечения сезонного аллергического ринита
Анатомия зоны носового клапана
Полость носа как объект исследования для многих клиницистов известна еще со времен Гиппократа (Храппо Н.С., Тарасова Н.В., 1999). С тех пор ПН изучалась с применением различных методов, в т.ч. топографических, морфометрических, краниологических. Подробное описание топографической анатомии ПН и ОНП блистательно представлено в классических работах Н.И.Пирогова (1852), E.Zuckerkandl (Г893) и A.Onodi (1922). Однако до настоящего времени, в литературе не прекращается дискуссия о физиологической роли этих анатомических структур. 1.1. Физиология полости носа и околоносовых пазух
Нос имеет множество функций. Согласно данным M.H.Cottle (1960) полость носа имеет более чем 100 функций, большинство из которых, до сих пор неизвестны (цит. по Meyer R., 1988). Наиболее древней с филогенетической точки зрения, является обонятельная функция.
Особенности нормальной и патологической физиологии ПН нельзя рассматривать отдельно от ОНП. В России физиология носа и ОНП длительное время оставались малоизученными. Так, в отечественных классических руководствах по оториноларингологии 40-60-х годов 20 века, вопросы физиологии носа и ОНП или не упоминались, или авторы ограничивались сообщениями о том, что ОНП являются рудиментарными и их роль в жизнедеятельности человека минимальна. Не случайно это отразилось и в названии «придаточные» пазухи носа. Так, Я.А. Гальперин (1925) и Н.А. Паутов (1924) не придавали верхнечелюстной и другим ОНП никакого значения. Н.П.Симановский (1913) и М.Ф.Цытович (1922) полагали, что роль ОНП сводится к осуществлению обоняния. В.А.Фридман (1925) видел их значение в уменьшении тяжести черепа. Л.Е.Комендантов (1927) считал, что ОНП могут препятствовать проникновению инфекции в глазницу и череп. А.Н.Стадницкий усматривал роль ОНП в регуляции оттока крови из полости черепа (цит. по Цыганову А.И., Костышину А.Т., 1982).
Наиболее подробный анализ роли ОНП, основанный на современной трактовке их анатомии, а также гистологическом строении слизистой оболочки (СО) полости носа и ОНП, и особенностей воздухообмена между ними, проведен в работах B.Drettner (1961, 1967, 1970, 1980, 1982). Подробно обсуждая высказанные различными исследователями гипотезы, объясняющие физиологическую роль ОНП (фонетическую, обонятельную, респираторную, статическую, механическую, термоизоляционную), автор приходит к выводу о том, что роль пазух в отношении воздействия факторов окружающей среды невелика. По его мнению, недостаток знаний о предназначении ОНП не позволяет дать оценку их важности.
U. Gluck (1991) провел тщательный анализ литературы и пришел к выводу, что в настоящее время ОНП выполняют значительное количество функций: 1) облегчение костей черепа; 2) улучшение резонанса голоса; 3) увлажнение и согревание воздуха; 4) увеличение области обонятельной мембраны; 5) амортизация при механических воздействиях на лицевой скелет; 6) тепловая изоляция мозга; 7) стимуляция роста лица и архитектоники черепа.
Основываясь на современных познаниях в эндоскопической анатомии носа и ОНП, морфологической структуры и функции слизистой оболочки, большом клинической опыте, С.З.Пискунов и Г.З.Пискунов (1991, 1997) представили собственную точку зрения на физиологическую роль ОНП. Авторы рассматривают ОНП как систему резервных анатомических образований, предназначенных для защиты организма и, в первую очередь, содержимого орбиты и полости черепа от воздействия различных неблагоприятных факторов среды. Весьма важным моментом в оториноларингологии стала оценка СО не как покрова, отделяющего ткани организма от внешней среды, а как органа защиты организма от факторов внешней среды. Это положение было обосновано большой серией работ по физиологии и патофизиологии СО ПН и ОНП (Пискунов С.З., 1993, 1997; Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1994, 1997; Пискунов Г.З., 1998). Слизистая оболочка является первым защитным барьером, то есть органом, информирующим организм об антигенной структуре окружающей среды. Это положение формировалось по мере накопления результатов фундаментальных исследований в области физиологии, иммунологии, аллергологии и ринологии (Арефьева Н.А., Медведев Ю.А., 1997; Пухлик СМ., 1999; Трофименко С.Л., Волков А.Г.,2001; Abramson М., Harker L.A., 1973; Kawauchi Н., 2001; Mogi G. et al., 2001).
Роль ОНП в кондиционировании вдыхаемого воздуха .еще недостаточно изучена (Rhys Evans Р.Н., 1992). По данным A.Proetz (1953) только 0,01% вдыхаемого воздуха поступает из ОНП. Закономерности аэродинамики ПН позволяют предположить значение ОНП в кондиционировании воздуха в верхних дыхательных путях. Известно, что первая порция воздуха, которая попадает в легкие - это воздух из ОНП, оптимально согретый и увлажненный (Сагалович Б.М., 1967; Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1997). Этим кондиционирующее действие ОНП не исчерпывается. Исследованиями А.А.Аткарской (1940). показано, что колебание температуры в ОНП на вдохе и выдохе составляет ±0,025С при спокойном дыхании и ±0,1 С - при форсированном, тогда как в полости носа эти колебания составляют +1С и более. Такое постоянство температуры имеет большое значение для нормального функционирования. глазного яблока (Сагалович Б.М., 1967). Таким образом, ОНП выполняют функцию термостата для органа зрения.
Характеристика лиц с функциональными нарушениями полости носа
Литературные данные свидетельствуют о том, что первое упоминание метода риноманометрии относится к середине 50-х годов 20 столетия.
Однако, наиболее известны работы M.Cottle (1968), который существенно ь улучшил технику измерения носового сопротивления методом риносфигмоманометрии. Высокая эффективность данного метода позволила оценивать функцию носа как в пред-, так и в послеоперационном периодах. Отправной точкой в развитии отечественных исследований дыхательной функции носа явилось изучение возможностей использования передней пассивной риноманометрии с помощью ринопневмометра, разработанного Л.Б.Дайняк и Н.С.Мельниковой (1960). Данный прибор длительное время использовался в научных исследованиях. Однако он не был лишен некоторых недостатков, в связи с чем, постоянно предпринимались попытки создания прибора, отвечающего требованиям клинической практики. И.Я.Яковлева и В.П.Баранова (1967) использовали ринопневмометрию в изучении сосудистых реакций при патологии носа. Позднее М.А.Шустер и М.М.Каевицер (1973) дыхание через нос исследовали методом ринопневмографии. Исследователи заметили, что данный метод не всегда дает достаточно точную характеристику носового дыхания, так как зависит от ряда субъективных факторов. Для оценки проходимости носа М.С.Плужников с соавт. (1983, 1987) применили общую плетизмографию, которая позволила определять ранние доклинические признаки патологии слизистой оболочки полости носа. Подобные плетизмографические исследования проводили M.Kautzky, P.Haber (1988) и подтвердили улучшение проходимости носа после устранения искривленной части носовой перегородки. В 1980 году Д.И.Тарасов с соавт. разработали простой прибор с целью исследования функций верхних дыхательных путей. Действие его основано на измерении количества проходимого воздуха через исследуемую половину носа во время вдоха и выдоха.
П.И.Клименко (1990) предложил исследовать проходимость носовых ходов портативным спиртовым риноманометром. К.В.Герасимов (1990) изучил возможности использования передней пассивной ринотахоманометрии с применением аппарата искусственной вентиляции легких в качестве ринопневмометра. Оценка дыхательной функции носа с помощью этого метода позволяла значительно повысить точность определения носового сопротивления, так как учитывались одновременно два показателя - давление и объемная скорость. Подобные исследования, но уже с применением наркозного аппарата проводили К.П.Дерепа с соавт. (1990), отмечая необходимость оценки вентиляционной функции носа, как в научных исследованиях, так и в практической деятельности оториноларинголога. Следует отметить, что проведение пассивной передней риноманометрии с нагнетанием воздуха или газа в полость носа может вызвать отек слизистой оболочки (Chimielik М., 1980). Комплексное исследование дыхательной функции носа и барофункции околоносовых пазух предложили А.С.Киселев и К.В.Герасимов (1990). Разработанный авторами прибор для комплексной риносинусопневмометрии позволил измерить давление в передних и задних отделах полости носа и околоносовых пазухах, что может быть использовано для объективной оценки эффективности различных методов консервативного и хирургического, лечения лиц с острыми и хроническими заболеваниями носа и ОНП. Возможно исследование показателя пиковой объемной скорости при вдохе или выдохе через нос с помощью пикфлоуметра - простого и недорогого прибора, и как отмечает M.Holmstrom et al. (1990) результаты пикфлоуметрии обычно коррелируют с данными риноманометрии.
В.Р.Гофман с соавт. (1994) применили метод передней пассивной ринотахометрии, подчеркивая полезность его использования в оценке эффективности лечения. А.В.Староха с соавт. (1994) разработали ринопневмометр, принцип действия которого основан на передней пассивной ринореоманометрии. Для исследования форсированного дыхания через нос Е.В.Борзов и С.Б.Лопатин (1996) адаптировали компьютерный пневмотахометр. К сожалению, ни один из разработанных приборов так и не был запущен в серийное производство, что зачастую связано с громоздкостью и техническим несовершенством приборов.
Большинство исследователей считают, что количественное измерение дыхательной функции носа имеет важное значение для постановки правильного диагноза, выбора способа лечения и оценки его эффективности (Гольдштейн М.А.,1956; Кандауров И.Ф., 1973; Шустер М.А., Каевицер М.М., 1973; Брофман А.В. с соавт., 1986).
А.Е.Кицера с соавт. (1986) классифицирует многочисленные методики определения носового дыхания на тахо-, фоно-, прессо-, волюмо-, хроно-, гигро- и резистометрические. Однако некоторые из них представляют лишь исторический интерес, другие страдают субъективизмом при исследовании, невозможностью регистрации результатов, что ограничивает их применение (Горбачевский В.Н. с соавт., 1990). Так, по мнению А.В.Брофман с соавт., (1986) спирометрические (Силади Я., Якаб Т., 1976; Larsen К., Oxhoy Н., 1988) и тахометрические (Минин Ю.В., Власюк А.Н., 1983; Лопатин Б.С. с соавт., 1985) методы определения вентиляционной функции носа не являются достаточно точными, репрезентативными, так как результаты исследования зависят от функционального состояния легких, тренированности дыхательной мускулатуры и даже волевых качеств тестируемого.
Показатели вентиляционной функции полости носа контрольной группы здоровых лиц по данным передней активной риноманометрии
Методом акустической ринометрии были получены показатели геометрии полости носа у 52 здоровых добровольцев, из них 24 мужчины и 28 женщин в возрасте от 18 до 60 лет.
Группа исследователей-основоположников метода АР, под руководством L.Grymer et al. (1991), разрабатывая положения о клиническом применении АР, исследовала группу здоровых лиц. Статистический анализ данных показал, что параметры ОМППС1 и ОМППС2 мужчин и женщин недостоверно отличаются между собой. Поэтому, в настоящей работе анализ данных контрольной группы и групп больных проведен без учета пола и возраста.
Показатель общей минимальной площади поперечного сечения 1 (ОМППС1) отражает сумму величин минимальной площади поперечного сечения 1 (МППС1) правой и левой половин носа. МГШС1 - самая узкая зона на расстоянии до 22 мм от входа в нос. Показатель общей минимальной площади поперечного сечения 2 (ОМППС2) отражает сумму величин минимальной площади поперечного сечения 2 (МППС2) правой и левой половин носа. МППС 2 - самая узкая зона на расстоянии от 22 до 64 мм в глубь полости носа. Общий объём полости носа (ООПН) (0-7см) отражает сумму величин объёма правой и левой половин носа. ООПН образуется путем интегрирования ринометрической кривой от входа в нос до 7 см в глубь полости носа.
Как видно из табл. 9. в контрольной группе (п=52) величина ОМППС1 составляла 1.2510.021 см2 (до ВК), достоверно увеличиваясь, до 1.53+0.016 см2 (после ВК). ОМППС2 составляла 1.56+0.025 см2 (до ВК), достоверно увеличиваясь до 1.82+0.0218 см2 (после ВК). ООПН был равен 19.1+0.379 см3 (до ВК), достоверно увеличиваясь до 22+0.413 см3 (после ВК).
Показатели вентиляционной функции носа контрольной группы здоровых лиц по данным передней активной риноманометрии Методом передней активной риноманометрии были получены показатели суммарного объемного потока (СОП) и суммарного сопротивления (СС) в контрольной группе здоровых добровольцев (п=52). Показатели передней активной риноманометрии контрольной группы здоровых лиц, N= Суммарный Объемный Потоксм3/с Суммарное Сопротивление Па/см3/с доВК после ВК доВК после ВК 647+18.3 720+13.9 0.258+0.0164 0.219+0.0118 р 0.05 р 0.05 Как видно из табл. 10. СОП группы здоровых лиц (контрольная группа) составлял 647±18.3 см3/с (до ВК), достоверно увеличиваясь до 720±13.9 см3/с (после ВК), в то время как СС под воздействием ВК достоверно уменьшалось с 0.258±0.0164 Па/см3/с (до ВК) до 0.219±0.0118 Па/см3/с (после ВК).
Нормативные данные могут помочь клиницисту в оценке носовых функций, особенно в случаях хирургического вмешательства на структурах полости носа. Кроме того, нельзя не учитывать присутствие носового цикла в нормально функционирующей полости носа, поэтому следующим этапом настоящего исследования явилось изучение характера проявления носового цикла у здоровых добровольцев.
Описание физиологии носового цикла здоровых лиц методами акустической ринометрии и передней активной риноманометрии
С целью изучения физиологии носового цикла, главным параметром акустической ринометрии была выбрана минимальная площадь поперечного сечения (МГШС) в каждой половине полости носа. Основными параметрами передней активной риноманометрии были выбраны величины носового сопротивления в правой и левой половинах полости носа в точке фиксированного давления 150 Па, а также общее (суммарное) сопротивление носовых структур воздушному потоку. Время, затраченное на одно тестирование, составило в среднем 3,4 ± 0,6 мин. Результаты полученных параметров были изображены графически для обеих половин носа каждого тестируемого. гипервентиляция гипервентиляция В настоящем исследовании продолжительность носового цикла строго индивидуальна и варьировала от 30 минут до 3-х часов, среднее значение составляло 2,5 часа.
Классический регулярный двухсторонний перемежающийся НЦ зарегистрирован методами ПАРМ и АР только у одного исследуемого (8,3%) из двенадцати (рис.12) Приводим наблюдение.
Доброволец Б., 37 лет, И.Б. N 10154 поступил на дневной стационар центра микроэндоскопической оториноларингологии 14.09.2000г для исследования НЦ. Субъективно - носовое дыхание свободное с обеих сторон. При осмотре - нормальная риноскопическая картина ПН. МППС справа меняется в границах от 0.36 см2 до 0.62 см2; МППС слева от 0.5 до 0.83 см2; флюктуации сопротивления со стороны структур правой Уг носа от 0.5 до 1.4 Па/см3/с; со стороны левой Уі носа - от 0.40 до 0.75 Па/см3/с; суммарное сопротивление 0.21-0.33 Па/см3/с (табл.11). Визуально на экране фиксировали повышение турбуленции в продолжении рабочей фазы и уменьшение турбуленции во время фазы отдыха. Степень турбуленции соответствовала изменениям ППС в зоне передней порции ННР.
В этом случае, как минимальная площадь поперечного сечения, так и
сопротивление носовых структур изменяются в единицу времени синхронно. Можно видеть пик, когда ППС находится в максимуме, тогда как сопротивление этой половины носа находится в минимуме. Если МППС одной половины носа демонстрирует максимальное "плато", МППС другой половины носа находится в минимуме, соответственно сопротивление носовых структур первой половины находится в минимуме, а другой половины - в максимуме. В определённый короткий отрезок времени (в данном случае в течение 1 часа) мы наблюдали совпадение и минимальной площади поперечного сечения правой и левой половин носа, и носового сопротивления (НС) (при незначительной разнице величин), затем вновь величины ППС нарастают до максимума в одной половине и минимума в другой, оставаясь в этих значениях 3 часа (фаза "плато"), после чего кривые правой и левой половин вновь
Возможности акустической ринометрии и риномано-метрии в диагностике и контроле эффективности лечения сезонного аллергического ринита
Затруднение носового дыхания является наиболее частым и крайне неприятным симптомом для пациента. Кроме того, этот симптом не всегда поддается терапевтическим или хирургическим вмешательствам (Kimmelman СР., 1989). Специальные носовые дилататоры, способные повысить минимальную площадь поперечного сечения в зоне носового клапана, в медицинской литературе известны с 1905 года (Francis А., 1905). Следует заметить, что эти устройства использовались как для укрепления коллапсирующего крыла носа с целью ослабить носовую обструкцию, так и с косметической целью (Lancer М., Jones A.S., 1986). В начале 90-х годов 20 века возобновился интерес к медицинским носовым дилататорам. Появляется ряд работ, в которых отмечается, что механические дилататоры носовых ходов существенно снижают обструкцию дыхания у пациентов с синдромом апное во время сна (Hoijer U. et al., 1992). Исследования показали, что большинство наружных и внутренних механических носовых расширителей достаточно эффективны как субъективно, так и объективно (Ford C.N., Rezakany S., 1985; Petruson В., 1988, 1989). Вместе с тем, M.R.Chaudhry и F.Y.Askinazy (1990) отмечают неудобство в использовании, неуклюжесть, тяжесть и дороговизну таких расширителей. Позднее, M.R.Chaudhry et al. (1996) разработали собственную улучшенную версию интраназального дилататрра и показали, что по данным передней риноманометрии носовое сопротивление с помощью дилататора снижалось на 26%. Однако, пациенты предпочитают удобство и комфорт в применении, что способствует развитию неинвазивных наружных носовых дилататоров. M.B.Scharf et al., (1994) сообщили о использовании наружного дилататора, который субъективно улучшает сон и облегчает дыхание во время сна, сокращает дневную сонливость и храп. Это же самое устройство применили J.Ulfberg и G.Fenton (1997) и подтвердили субъективно уменьшение храпа и сухости во рту во время сна. Европейская футбольная лига, с 1996 года рекомендовала использование носовых липких полосок для улучшения дыхания и результативности атлетов. Наблюдая за футболистами, P.G.Djupesland (1996) отметил, что носовые стрип-полоски ЗМ "Breathe right" субъективно улучшали носовое дыхание, по данным АР увеличивали МППС в зоне НК и уменьшали носовое сопротивление (НС). Исследования G.L.Turnbull et al.(1996) показали субъективное улучшение дыхания во время сна у беременных, использующих механический наружный дилататор. Затем J.W.Griffin et al.(1997), применяя акустическую ринометрию, проверили то же самое устройство и объективно подтвердили увеличение минимальной площади поперечного сечения. К сожалению, авторы, измеряя влияние дилататора на площадь поперечного сечения и объем полости носа, не рассматривали возможный эффект носового дилататора в сочетании с действием интраназального вазоконстриктора.
Классификация аномалий носового клапана разрабатывается в течение последних 25 лет (Kern Е.В., 1977, 1984). Аномалии НК могут быть классифицированы как клинически, так и морфологически. Всеобъемлющая классификация морфологических причин обструкции носового клапана представлена в работе J.R.Kasperbauer и E.B.Kern (1987). В основе клинической классификации аномалий носового клапана, прежде всего, лежит классификация первичных причин, вызывающих сужение ЗНК за счет уменьшения угла НК (верхний латеральный хрящ и/или перегородка носа), сужения в области дна или нижнелатеральных отделов грушевидного отверстия.
В задачи настоящего исследования не входил анализ структурных аномалий в группе пациентов. Важно помнить, что небольшие деформации зоны клапана могут создавать заметные нарушения носового дыхания.
В настоящем исследовании данные акустической ринометрии соответствовали субъективным ощущениям проходимости полости носа для дыхания. Наши данные подтвердили наблюдения L.F.Grymer et al. (1989), что субъективное ощущение непроходимости носовых ходов для дыхания определяется недостаточной величиной ОМППС в группе пациентов. Именно поэтому у всех больных данной группы основной жалобой было резкое затруднение носового дыхания, что подтвердилось значительным снижением вентиляционной функции носа по данным риноманометрии. При применении носового дилататора большинство больных субъективно отмечали значительное улучшение носового дыхания, которое было более заметно в комбинации с вазоконстриктором. ННД легко прикреплялся к коже, хорошо фиксировался, не вызывал раздражения или чувство неудобства.
Наиболее предпочтительная форма лечения затруднения носового дыхания - хирургическая. Однако некоторые пациенты требуют альтернативный способ лечения. Это вызвано какими либо противопоказаниями к оперативному вмешательству. Известно, что хирургическое лечение носовой обструкции повышает воздушный поток на 33% (Gordon A.S. et al., 1989). Использование различных типов носовых дилататоров повышает воздушный поток для здоровых лиц. Так, интраназальный дилататор Nozovent повышает воздушный поток у здоровых добровольцев на 24% ( Petruson В., 1988).
Настоящее исследование показало, что действие вазоконстриктора значительно превышало действие ННД как в контрольной группе, так и в группе больных. Сочетанное применение ННД + ВК показывало эффект синергии, достоверно увеличивая ОМППС и уменьшая СС по сравнению с действием только ВК. Причем, эффект синергии более проявился в группе пациентов, нежели в контроле. Вазоконстриктор увеличивал зону НК, влияя на слизистую, особенно на переднюю часть нижней носовой раковины, а ННД увеличивал угол клапана. Такой заметный эффект проявлялся при одновременном воздействии на 2 главные составляющие носового сопротивления, на регионы, которые могут существенно уменьшить носовое сопротивление и повысить воздушный поток, увеличить МППС.
