Введение к работе
Актуальность проблемы. Спондилолистезом называют патологический процесс, проявляющийся в соскальзывании позвонка относительно нижерасположенного и смещении всех вышележащих отделов позвоночного столба с развитием биомеханических, гемодинамических и неврологических нарушений в позвоночном столбе и спинном мозге. По данным ряда авторов, эта патология диагностируется у 2,2 – 24,2 % пациентов, обратившихся на прием по поводу хронического болевого синдрома [Зарецков В.В., 1988; Продан А.И. и др., 2004; Митбрейт И.М., 1978; Худяев А.Т., 1998; Цивьян Я.Л., 1993]. Частота встречаемости спондилолистеза составляет от 2 % до 50 % в зависимости от расовых различий [Ульрих Э.В., 2002; Poussa M. et all., 2002; Van Ooij A., 2003].
В литературе имеются отрывочные данные, позволяющие предположить зависимость частоты встречаемости неврологической симптоматики от этиологии спондилолистеза [Зарецков В.В., 1988; Ульрих Э.В., 1995; Bolesta M.J., 1989; Chang H.S., 2004; Edelson J.G., 1986; Epstein N.E. et al., 1983; Ganju A. 2002; Jinkins J.R., 1994; Nazarian S., 1992; Porter R.W., 1984; Postacchini F., 1991; Brotchi J. et al., 1999]. При этом в анализируемых источниках проводится описание неврологического статуса с чисто клинических позиций, что несет в себе значительный элемент субъективизма. Практически отсутствуют работы, в которых был бы представлен инструментальный анализ количественных и качественных изменений неврологического статуса пациентов с различными формами спондилолистеза на всех этапах лечения.
Согласно имеющимся в литературе данным, у больных со спондилолистезом компрессия корешков может протекать без видимой клинической симптоматики, между тем этот малоизученный фактор имеет решающее значение в планировании индивидуальных лечебно-реабилитационных мероприятий [Jinkins J.R., Rauch A., 1994].
В отделении вертебрологии и нейрохирургии РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова разработан и внедрен метод лечения неврологически осложненного спондилолистеза, основанный на применении аппарата наружной транспедикулярной фиксации как отдельно, так и в сочетании со спондилодезом с использованием имплантата из пористого никелида титана [Россик О.С. 2005, Худяев А.Т., Россик О.С., Люлин С.В., 2003, 2006, 2007]. Данная методика позволяет произвести дозированное вправление смещенного позвонка, добиться надежной фиксации достигнутого результата, максимально сократить сроки постельного режима в ближайшем послеоперационном периоде за счет применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации (НТФ) позвоночника и в большинстве случаев достигнуть формирования надежного костного блока за счет выполнения переднего спондилодеза с применением имплантата.
Настоящее исследование ориентировано на получение количественных характеристик послеоперационного изменения выраженности сенсомоторного дефицита, связанного с воздействием различных факторов оперативного вмешательства на функциональное состояние периферического звена нервной системы. Выявленные в процессе выполнения исследований закономерности и тенденции в динамике нейрофизиологических характеристик позволят более обоснованно подходить к проектированию индивидуальных реабилитационных программ, своевременно вносить в них необходимые коррективы, прогнозировать, а впоследствии и количественно оценивать результаты хирургического лечения, что в совокупности с вышеизложенным определяет актуальность данной работы, выполненной по плану НИР ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий» (договор № 035/4-3).
Цель исследования
Изучение влияния оперативной травмы и пролонгированной редукции смещения позвонка на функциональное состояние сегментарно-корешковых структур спинного мозга при лечении больных с неврологически осложненным спондилолистезом поясничной локализации с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника.
Задачи
-
Изучить особенности дооперационного функционального состояния мышц нижних конечностей у больных со спондилолистезом поясничной локализации в зависимости от возраста, пола, этиологии, уровня смещения позвонка, степени его смещения и нестабильности.
-
Проанализировать реакции корешковых структур спинного мозга и сегментарных центров регуляции произвольной и рефлекторной активности мышц нижних конечностей на оперативное вмешательство и пролонгированную редукцию смещения позвонка в зависимости от степени его смещения и наличия сопутствующих патологических изменений в поясничном отделе позвоночного столба.
-
Изучить динамику восстановления функционального состояния мышц нижних конечностей в зависимости от использованных технологий хирургического вмешательства.
-
Сформулировать общие рекомендации по применению электронейромиографии в послеоперационном мониторинге и разработке целевых программ реабилитации пациентов, перенесших оперативную коррекцию смещения позвонка.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных со спондилолистезом поясничной локализации имеются нейрофизиологические признаки сенсомоторного дефицита в системе нижних конечностей, выраженность которого определяется, прежде всего, этиологией заболевания.
-
Оперативное вмешательство на позвоночнике и редукция смещенного позвонка стимулируют развитие комплекса пролонгированных реактивно-адаптивных сдвигов в центральных и периферических структурах нейромоторного аппарата нижних конечностей, отраженных в послеоперационной динамике электронейромиографических показателей.
Научная новизна исследования
Впервые изучены изменения нейрофизиологических характеристик состояния спинномозговых структур, обеспечивающих сенсомоторную иннервацию мышц нижних конечностей в условиях оперативного лечения больных с неврологически осложненным спондилолистезом, основанного на применении аппарата НТФ. Получены объективные нейрофизиологические данные, направленные на выяснение роли пола и возраста пациентов, исходной степени смещения позвонка, патологической подвижности в пораженном сегменте позвоночника, уровня и этиологии поражения позвоночных структур в формировании сенсомоторного дефицита в системе нижних конечностей. Проанализировано влияние возраста и пола пациентов, использованной технологии хирургического вмешательства, сопутствующих патологических процессов, протекающих в позвоночном столбе, на течение реактивных и восстановительных процессов в нервной ткани на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса. Разработана система интеграции комплексов нейрофизиологических показателей в единый критерий (индекс сенсомоторного дефицита), облегчающая использование нейрофизиологических данных при решении задач прогнозирования функциональных исходов лечения. Сформулированы обоснования по применению специализированных реабилитационных технологий применительно к указанной категории больных.
Научно-практическая значимость. Использование разработанных в процессе выполнения исследований средств и способов диагностики и прогнозирования функциональных исходов лечения больных со спондилолистезом поясничной локализации позволяют объективизировать показания к оперативному вмешательству, вносить коррекции в лечебный процесс, обоснованно применять специализированные хирургические технологии и реабилитационные методики. Результаты проведенных в динамике исследований позволили определить сроки и полноту послеоперационного восстановления функциональных характеристик мышц нижних конечностей при использовании разработанного в ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на устранение смещения позвонка, и заложили основу для вероятностного прогнозирования функциональных исходов лечения с учетом этиологии заболевания, а также пола и возраста пациентов. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности использования интра- и послеоперационного мониторинга функций корешковых структур спинного мозга у данной категории больных.
Результаты методических разработок (предложенная схема нейрофизиологического тестирования корешково-сегментарных структур спинного мозга) внедрены в научном клинико-экспериментальном отделе физиологии и отделении вертебрологии и нейрохирургии ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Материалы работы включены в программу кафедры повышения квалификации ортопедов-травматологов Тюменской медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007); 6-й международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «VII Поленовские чтения» (Санкт-Петербург 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (Курган, 2007); Всероссийской научно—практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007); Всероссийской конференции «Структурно-функциональные нейрохимические и иммунохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга» (Москва, 2007); XII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Ургентная нейрохирургия: XXI век» (Курган, 2007); научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (СПб, 2007); 5-м ежегодном международном конгрессе A.S.A.M.I. (СПб, 2008), V всероссийской с международным участием школе-конференции по физиологии мышц и мышечной деятельности «Системные и клеточные механизмы в физиологии двигательной системы» (Москва, 2009).
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 18 работах. Из них 6 работ опубликовано в рекомендованных ВАКом периодических изданиях.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определены цель и задачи исследования. Самостоятельно разработаны статистические карты и базы данных. Автор непосредственно принимал участие в сборе и анализе результатов. Доля участия автора в сборе информации – до 90%, в статистической обработке материала и составлении баз данных – до 100%, в обобщении и анализе материала – до 100%
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах и состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, содержащего 148 работ, из них иностранных авторов - 66. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и 40 таблицами.
