Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 9
1.1 Глазодвигательная система как часть экстрапирамидной системы 9
1.2 Болезнь Паркинсона (этиология, клиническая картина, нарушения движений глаз) 20
1.3 Эссенциальный тремор (этиология, клиническая картина, нарушения движений глаз) 38
1.4 Прогрессирующий надъядерный паралич (этиология, клиническая картина, нарушения движений глаз) 45
1.5 Потенциалы головного мозга человека, предшествующие саккадическим движениям глаз 51
2. Методика 58
2.1 Объект исследования 58
2.2 Порядок проведения исследования 59
2.3 Обработка результатов исследования 63
3. Результаты исследования 65
3.1 Анализ параметров горизонтальных саккад у пациентов с болезнью Паркинсона 65
3.2 Анализ параметров вертикальных саккад у пациентов с болезнью Паркинсона 75
3.3 Анализ потенциалов головного мозга предшествующих саккаде у испытуемых контрольной группы и у пациентов со 2 стадией болезни Паркинсона 83
3.4 Анализ параметров саккад у пациентов с эссенциальным тремором 87
3.5 Анализ движений глаз у пациентов с прогрессирующим надъядерным параличом 92
4. Обсуждение результатов 97
Выводы 106
Список литературы 107
- Глазодвигательная система как часть экстрапирамидной системы
- Болезнь Паркинсона (этиология, клиническая картина, нарушения движений глаз)
- Объект исследования
- Анализ параметров горизонтальных саккад у пациентов с болезнью Паркинсона
Введение к работе
Экстрапирамидная система двигательного контроля играет важную роль в обеспечении и регуляции произвольных движений, автоматизации двигательных актов, поддержании равновесия, мышечного тонуса и т.д. (Бархатова и др., 2002). Данная система функционирует как совокупность нескольких параллельных, но структурно и функционально обособленных друг от друга нейронных кругов. Особый интерес у многих исследователей вызывает окуломоторный круг экстрапирамидной системы, который вовлечен в программирование саккадических движений глаз (Ратманова и др., 2006; Славуцкая и др., 2008; Hikosaka et al., 2000; Munoz, Everling, 2004; Herman et al., 2009; Ohki et al., 2009). Подобный интерес связан с тем, что в организации саккад принимают участие многие когнитивные процессы, такие как внимание, зрительное восприятие, прогнозирование и память. Саккадические движения глаз играют существенную роль в целенаправленном поведении, исследовании окружающего мира и в полной мере развиты только у приматов и человека (Шульговский, 1993).
Естественными моделями изучения любого из кругов экстрапирамидной системы являются различные экстрапирамидные заболевания. В связи с этим исследователи уделяют особое внимание анализу изменений саккад при экстрапирамидных расстройствах, в особенности -поражающих разные структурно-функциональные уровни экстрапирамидной системы (Базиян и др., 1998; Ратманова и др., 2006; Kumar et al., 1998; Hikosaka et al., 2000; Bhidayasiri et al., 2001; Kimmig et al., 2002; Garbutt et al., 2004). Так, например, болезнь Паркинсона обусловлена гибелью дофаминергических нейронов черной субстанции и дефицитом дофамина в системе базальных ганглиев, эссенциальный тремор предположительно связан с нарушением функционирования мозжечковой системы, а прогрессирующий надъядерный паралич является мультисистемным нарушением (Бархатова, 2002). Исследование параметров саккад при данных заболеваниях позволяет оценить вклад соответствующего уровня в программирование и контроль движений глаз, а также уточнить механизмы функционирования, как отдельного уровня, так и саккадической системы в целом.
С другой стороны, актуальность изучения параметров саккад при экстрапирамидных заболеваниях обусловлена проблемами диагностики и лечения этих заболеваний. Так, в настоящее время диагноз «болезнь Паркинсона» ставится на основании триады двигательных симптомов (гипокинезия, ригидность, тремор), которые проявляются только после дегенерации 60-80% нейронов черной субстанции (Голубев и др., 2000). Приведенный факт свидетельствует о необходимости более ранней (доклинической) диагностики заболевания. Кроме того, из-за сходства клинических симптомов различных заболеваний (например, при болезни Паркинсона и эссенциальном треморе) часто возникают затруднения при постановке диагноза и, соответственно, назначении своевременного и эффективного лечения (Бархатова, 2002). В связи с этим является актуальным вопрос о дифференциальной диагностике экстрапирамидных расстройств. Известно, например, что уже на ранних стадиях прогрессирующего надъядерного паралича наблюдается ухудшение вертикальных саккад (Bhidayasiri et al., 2001), причем данный симптом специфичен для этого заболевания и отсутствует при других мультисистемных расстройствах. В другом исследовании показано, что у обезьян с МРТР-индуцированным паркинсоническим синдромом нарушения саккад проявлялись раньше основных двигательных симптомов (Терещенко и др., 2002). Приведенные данные свидетельствуют о том, что саккадические движения глаз не только объективно отражают нейродегенеративные процессы при экстрапирамидных расстройствах, но также могут опережать проявление других симптомов и, возможно, служить специфическим маркером заболевания.
Глазодвигательная система как часть экстрапирамидной системы
Экстрапирамидная система (ЭС) - это система моторного контроля, объединяющая двигательные центры коры головного мозга, его ядра и проводящие пути, которые не проходят через пирамиды продолговатого мозга. Тем не менее, функционально ЭС неотделима от пирамидной системы. Она обеспечивает упорядоченный ход произвольных движений, регулируемых пирамидной системой; регулирует врожденные и приобретенные автоматические двигательные акты, обеспечивает установку мышечного тонуса и поддержание равновесия тела; регулирует сопутствующие движения (например, движения рук при ходьбе) и мимику. В состав экстрапирамидной системы входят базальные ганглии, черная субстанция, субталамическое ядро, красное ядро, ядра таламуса, мозжечок, области коры больших полушарий и др. (Бархатова и др., 2002). Экстрапирамидная система функционирует как совокупность нескольких параллельных, но структурно и функционально обособленных друг от друга относительно замкнутых нейронных кругов. Особый интерес у многих исследователей вызывает окуломоторный круг экстрапирамидной системы, который вовлечен в программирование саккадических движений глаз (Posner et al., 1984; Mayfrank et al., 1986; Hikosaka et al., 2000; Mimoz, Everling, 2004). Подобный интерес связан с тем, что в организации саккад принимают участие многие когнитивные процессы, такие как внимание, зрительное восприятие, прогнозирование и память. Саккадические движения глаз играют существенную роль в целенаправленном поведении, исследовании окружающего мира и в полной мере развиты только у приматов и человека. Кроме того, саккады являются примером очень точных скоординированных движений, на котором удобно изучать основные принципы организации движений и моторного контроля. Саккадная система имеет сложное иерархическое строение и состоит из четырех основных уровней (Шульговский, 1993).
Первый уровень глазодвигательной системы выступает как единая эфферентная структура, обеспечивающая выполнение саккад, и включает наружные мышцы глаза и ядра III, IV и VI пар черепно-мозговых нервов (Подвигин и др., 1986; Sparks, 2002). Движение глаза осуществляется благодаря шести мышцам, составляющим три антагонистических пары (верхняя и нижняя, внутренняя и наружная прямые, и верхняя и нижняя косые). Верхнюю косую мышцу иннервирует блоковый нерв (IV пара), наружную прямую мышцу - отводящий нерв (VI пара). Остальные мышцы иннервирует глазодвигательный нерв (III пара) (Шульговский, 1993; Sparks, 2002).
Второй уровень глазодвигательной системы объединяет стволовые структуры надъядерного контроля движений глаз. К ним относят ядра ретикулярной формации ствола, структуры моста и некоторые ядра покрышки среднего моста (Подвигин и др., 1986; Шульговский, 1993; Sparks, 2002). Структуры второго уровня управляют целостными координированными движениями обоих глаз. Их задача состоит в непосредственном запуске саккад с различных входов (верхнее двухолмие, кора больших полушарий, вестибулярный вход и пр.). Кроме того, в их задачу входит переключение сигналов, поступающих от различных сенсорных систем мозга (зрительной, вестибулярной), а также координация движений в системе глаз-голова-тело (Подвигин и др., 1986).
На уровне ствола мозга описаны два центра, управляющие горизонтальными и вертикальными движениями глаз (Шульговский, 1997; Sparks, 2002). Центр управления горизонтальными саккадами расположен в ретикулярной формации моста. Нейроны центра горизонтальных движений глаз не образуют компактные группы, а расположены диффузно.
Структуры ретикулярной формации ствола, отвечающие за вертикальную компоненту движений глаз, называют, соответственно, центром управления вертикальным взором. Основную роль здесь играют интерстициальное ядро Кахаля и окружающая часть ретикулярной формации среднего мозга. Так же как и нейроны центра управления горизонтальным взором, последние не образуют компактных скоплений.
Среди нейронов центров управления как вертикальным, так и горизонтальным взором выделяют нейроны с пачечным (оказывающих как тормозное, так и возбуждающее влияние на мотонейроны окуломоторных ядер), пачечно-тоническим и тоническим характером разряда (Шульговский, 1997).
Кроме описанных типов нейронов, локализованных в центрах управления горизонтальным и вертикальным взором, выделяют еще один тип нейронов, общий для обоих центров: так называемые клетки-паузы. Они располагаются в медиальной части моста и являются важнейшим звеном управления в системе запуска и формирования саккады. Эти нейроны характеризуются высокой частотой спонтанного разряда, который во время саккады прерывается паузой. Предполагается, что клетки-паузы тормозят пачечные нейроны обоих центров управления взором, а пауза в их разряде позволяет пачечным нейронам инициировать саккаду (Шульговский, 1997; Sparks, 2002). Кроме того, клетки-паузы могут быть ответственны за выполнение акта фиксации взора и участвовать в ограничении амплитуд саккадических движений глаз (Furuya, Markham, 1982).
Описанные структуры мозгового ствола, обеспечивающие выполнение саккадических движений глаз, получили название стволового генератора саккад. Наиболее важными элементами стволового генератора являются пачечные нейроны, пачечный разряд которых определяет такие параметры саккады, как амплитуда и скорость, и клетки-паузы (Шульговский, 1997).
Третий уровень глазодвигательной системы представлен структурами, контролирующими работу стволового генератора саккад. К этому уровню относят верхнее двухолмие (ВД), базальные ганглии, мозолистое тело, латеральное коленчатое тело, область внутренней капсулы, комплекс подушки и ряд других ядер таламуса (Подвигин и др., 1986; Hikosaka et al, 2000).
Ключевую роль среди структур третьего уровня играет ВД (Sparks, 2002). Его особенностью является наличие как сенсорных, так и моторных проекций. Так, верхние слои ВД получают прямые входы от сетчатки и проекции от зрительной коры (поле 17): информация от сетчатки проецируется на поверхностные слои ВД в виде двумерной пространственной карты (Schiller, Stryker, 1972; Robinson, McClurkin, 1989). Нейроны нижних слоев ВД получают главные возбуждающие проекции от фронтального глазодвигательного поля, дополнительного глазодвигательного поля и заднетеменной коры (Bruce, 1990; Colby et al., 1993; Longstaff, 2000; Munoz, Everling, 2004). Клетки промежуточных слоев отвечают на зрительную, звуковую и соматосенсорную стимуляцию, кроме того, некоторые из этих нейронов способны отвечать на стимулы разных модальностей. Sparks (2002) отмечает ключевую роль средних слоев ВД в координации движений головы и глаз.
Основными эфферентами ВД являются клетки-паузы и пачечные нейроны стволового генератора саккад. Так, нижние слои ВД участвуют непосредственно в премоторной настройке саккады, управляя триггерным сигналом клеток пауз (Шульговский, 1997).
Болезнь Паркинсона (этиология, клиническая картина, нарушения движений глаз)
Болезнь Паркинсона (идиопатический паркинсонизм) представляет собой прогрессирующее нейродегенеративное экстрапирамидное заболевание. Впервые заболевание было описано Дж. Паркинсоном в 1817 г. под названием «дрожательный паралич». Болезнь Паркинсона (БП) появляется у людей старше 40 лет, распространенность БП среди людей старше 50 лет возрастает (Бархатова и др., 2002).
Этиология БП в настоящее время неизвестна (отсюда название «идиопатический паркинсонизм»). Хотя заболевание часто имеет спорадический характер, ряд исследований указывает на значимую роль наследственности в развитии БП: при наличии в семье больного с БП риск возникновения заболевания у членов этой семьи возрастает в 10-20 раз (Бархатова и др, 2002). В настоящее время известно несколько генов, так или иначе связанных с возникновением БП: alpha-synuclein (SNCA), parkin, leucine-rich repeat kinase 2 (LRRK2), PTEN-induced putative kinase 1 (PINK1), DJ-1 (Wood-Kazcmar et al., 2006).
Описание дегенерации крупных меланинсодержащих нейронов черной субстанции и выявление дефицита дофамина в базальных ганглиях внесли существенный вклад в развитие представлений о БП. Дофамин относится к катехоламинам (производным тирозина) и является одним из медиаторов нервной системы (Матлина, Меньшиков, 1967). Дофамин считается одним из эндогенных «факторов подкрепления», принимает участие в процессах инициации произвольных движений, повышении двигательной активности, контроле высвобождения других медиаторов и гормонов. Все рецепторы дофамина метаботропны, и по типу чувствительности к блокаторам делятся на две основные группы: D1 и D2 рецепторы (Николз и др., 2003). Дефицит дофамина, пониженная плотность рецепторов или повышенная активность ферментов, окисляющих дофамин (моноаминоксидазы А и В), как правило, приводят к аффективным расстройствам, депрессиям, и двигательным нарушениям. В ЦНС имеется 3 основных дофаминергических пути: тубероинфундибулярный, мезолимбический и нигростриарный (Mehta, Riedel, 2006). Тубероинфундибулярный путь образован проекциями аркуатного ядра гипоталамуса в срединное возвышение гипофиза. Выделяемый ими дофамин регулирует секрецию пролактина аденогипофизом. Мезолимбический путь представляет собой проекции вентральной области покрышки среднего мозга на передний мозг, преимущественно - на лимбическую систему. Нарушения этого пути имеет место при шизофрении (Mehta, Riedel, 2006). На ранних стадиях БП нарушается нигростриарный путь - из компактной части черной субстанции в стриатум (см. гл. 1.1).
Известно, что дефицит дофамина при БП является только промежуточным звеном патологического процесса и свидетельствует лишь об утрате дофаминпродуцирующей функции нейронов компактной части черной субстанции (Бархатова и др, 2002). Среди факторов, вызывающих дегенерацию дофаминергических нейронов, указывают следующие: 1. мутации определенных генов, приводящие к нарушению митохондриального дыхания 2. накопление продуктов метаболизма 3. действие некоторых гормонов и факторов воспаления Одной из причин нарушения митохондриального дыхания считается мутация гена супероксид-дисмутазы-2 (фермент, катализирующий реакцию превращения супероксид-радикала в кислород и перекись водорода), а также мутация гена, кодирующего 24-кДа субъединицу митохондриального комплекса I дыхательной цепи. (Hattori et al., 1998; Hattori, 2004). Нарушение митохондриального дыхания приводит к накоплению активных форм кислорода (супероксид-радикал), окисляющих клеточные мембраны и мембраны внутриклеточных органелл. Кроме того, при этом возрастает концентрация ионов кальция внутри клетки, что приводит к активации ферментов (липаз, протеаз), также расщепляющих фосфолипидные и белковые компоненты мембран. Накопление свободных кислородных радикалов и липидных перекисей оказывают неиротоксическое действие, что приводит к некротической гибели нервной ткани (Hattori, 2004).
Помимо этого, риск появления БП и других нейродегенеративных заболеваний возрастает при накоплении в клетках некоторых продуктов метаболизма. Так, никотинамид при помощи фермента никотинамид -N-метилтрансферазы превращается в метилированную форму - N-метилникотинамид. Данное соединение имеет свойства сходные с таковыми нейротоксина МРТР. МРТР при действии МАО-В в астроцитах превращается в 1-метил-4-фенилпиридиний (МРР+), который с помощью дофаминового транспортера захватывается дофаминергическими нейронами (Donnan et al., 1986). МРР+ ингибирует комплекс-I дыхательной митохондриальной цепи, что приводит к нарушению митохондриального дыхания (Ramsay, Singer, 1986) и, соответственно, к нейродегенерации.
Еще одним фактором, вызывающим нейродегенерацию является мутация parkin-гена - гена, кодирующего убиквитин-лигазу (Dawson, Dawson, 2003; Hattori, 2004). Убиквитин-лигаза - это фермент, присоединяющий к белкам убиквитин, и таким образом маркирующий белки, подлежащие распаду и утилизации. Мутация parkin-гена означает прекращение убиквитинирования и, следовательно, накопление в клетке неутилизированных белковых агрегатов, что, в свою очередь, является условием запуска апоптотической гибели клетки.
Некоторые гормоны, оказывающие влияние на метаболизм дофамина, также могут регулировать нейродегенеративные процессы при БП. Так, например, эстрогены препятствуют распаду эндогенных катехоламинов, в т.ч. и дофамина: соответственно, при уменьшении концентрации эстрогенов риск возникновения БП возрастает (Brarm et al., 2007). Некоторые авторы предполагают, что в генезе БП существенную роль играет активность клеток глии. Было показано, что гипертрофия астроцитов и интенсивная пролиферация микроглии, сопровождающиеся воспалительными процессами, приводят к нейродегенеративным расстройствам, таким как БП, болезнь Альцгеймера, боковой амиотрофический склероз и т.д. (Drew et al., 2006). По мнению некоторых исследователей, факторы воспаления (цитокины) оказывают на клетку действие, подобное действию активных форм кислорода (Whitton, 2007). Подобное предположение подтверждается тем, что при ингибировании микроглиальных цитокинов антивоспалительным препаратом миноциклином нейродегенеративный процесс не развивается (Purisai et al., 2007) .
Кроме того, имеются данные свидетельствующие о роли осморегуляции в патогенезе БП. Показано, что концентрация таких веществ, как АТФ и таурин критична для регуляции осмотического давления и может влиять на развитие различных нейродегенеративных заболеваний, в т.ч. и БП (Morales et al., 2007).
Патоморфологические исследования при БП обнаруживают дегенерацию и депигментацию нигростриарных нейронов, нейронов голубого пятна и характерные внутриклеточные белковые агрегаты - тельца Леви (Jellinger, 1986). Тельца Леви - это нейронные включения, состоящие из плотного ядра, окруженного ореолом из радиально расходящихся нейрофибрилл шириной в 10 нм. Главным компонентом скоплений является белок альфа-синуклеин. Эти включения, наблюдаются не только при БП, но и при других экстрапирамидных заболеваниях (эссенциальный тремор, болезнь диффузных телец Леви, мультисистемная атрофия, хорея Хаттингтона и т.п.). В связи с этим некоторые авторы полагают, что данные экстрапирамидные заболевания имеют общую причину, в которой ключевую роль играет нарушение метаболизма альфа-синуклеина (Louis et al., 2005; Bermejo et al. 2007; Isaias et al., 2008).
Объект исследования
В исследовании приняли участие 16 пациентов с диагнозом «идиопатический паркинсонизм» (группа «БП»), 2 пациента с диагнозом «прогрессирующий надъядерный паралич» (группа «ПНП»), 7 пациентов с диагнозом «эссенциальный тремор» (группа «ЭТ») и 17 испытуемых без неврологической симптоматики (группа «Контроль»). Исследование проводили в соответствии с принципами Хельсинской декларации; протокол эксперимента одобрен этическим комитетом Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ). Все испытуемые дали добровольное письменное согласие на участие в исследовании. Группу «БП» составили 6 мужчин и 10 женщин в возрасте от 43 до 75 лет (средний возраст 56 ± 2 (SE)), праворукие, с правым (12 человек) и левым (5 человек) ведущим глазом. В группу «ЭТ» вошли 2 мужчин и 5 женщин (средний возраст 63±5). Группа «ПНП» состояла из мужчины и женщины 58 и 66 лет, соответственно. В группу «Контроль» вошли 7 мужчин и 10 женщин в возрасте от 38 до 71 года (средний возраст 55 ± 3 (SE)), праворукие, с правым (12 человек) и левым (5 человек) ведущим глазом.
Диагнозы ставили в клинике неврологии МОНИКИ. Все пациенты с БП отнесены к I (группа «БП1») или II стадии (группа «БП2») заболевания по шкале Хена-Яра (Hoehn, Yahr, 1967). У 10 испытуемых заболевание дебютировало с вовлечением правых конечностей, у 6 испытуемых - с вовлечением левых конечностей. У одного из пациентов с ПНП диагностирована начальная стадия заболевания, у другого - поздняя стадия.
Ранее никто из пациентов с БП и ЭТ не получал специфической терапии. Пациенты с ПНП отменяли прием лекарственных препаратов за двое суток до обследования.
Во время обследования испытуемые находились в затемненной, звукоизолированной, экранированной камере в кресле с подголовником, исключающим движения головы. На расстоянии 57 см от глаз испытуемых располагали светодиодную панель с 5 красными светодиодами (АЛ 307 AM с диаметром 3 мм, составляющие 18 зрительного поля; сила света 0,1-0,15 мкд при 1=10 мА; длина волны 0,62-0,7 мкм.), которые использовали для зрительной стимуляции. Один из светодиодов, расположенный в центре светодиодной панели, использовали как центральный фиксационный стимул. Остальные четыре светодиода находились справа и слева, сверху и снизу на расстоянии 6.7 относительно центрального. Их использовали в качестве периферических стимулов.
Испытуемых инструктировали фиксировать взор на центральном фиксационном стимуле, а при появлении периферического стимула - как можно быстрее перемещать взор в его направлении. В течение обследования предъявляли 540-648 периферических стимулов. Чтобы предотвратить утомление испытуемых, зрительные стимулы предъявляли тремя блоками (по 180-216 периферических стимулов), разделенными 5-минутными паузами.
Для автоматизированного предъявления стимулов и регистрации электроокулограммы использовали комплексную экспериментальную установку под контролем интегрированной системы «CONAN-m» (Кулаичев, 2002) (рис. 3). Регистрирующий блок установки включал 17-канальный электроэнцефалограф «Nihon Kohden» МЕ-175Е (Япония), аналого-цифровой преобразователь и IBM-совместимый персональный компьютер.
Для регистрации саккадических движений глаз (рис. 2) использовали монокулярную электроокулографическую методику (Владимиров, 1972). Для регистрации горизонтальных саккадических движений глаз чашечковые электроды накладывали у наружного (височного) и внутреннего (у переносицы) краев правого и левого глаза. Для регистрации вертикальных саккад чашечковые электроды накладывали у верхнего (над бровью) и нижнего краев правого и левого глаза. При регистрации электроокулограммы использовали полосу пропускания 0.1 - 60 Гц. Аналого-цифровое преобразование потенциалов производили с частотой 512 Гц.
Регистрацию ЭЭГ проводили параллельно с регистрацией окулограммы, монополярно в 8 отведениях (F3, F4, С3, С4, Р3, Р ь Оь 02), согласно международной системе 10-20%. В качестве регистрирующих электродов использовали неполяризующиеся хлорсеребряные электроды, в качестве референта - объединенный ушной электрод.
Для усреднения использовали записи ЭЭГ здоровых испытуемых и пациентов с БП. Проводили два типа усреднения. В первом случае опорной точкой для усреднения служил момент начала саккады: усреднение проводили на отрезке 700 мс до и 300 мс после начала саккады. Во втором случае в качестве опорной точки использовали момент включения ЦФС: усреднение проводили за 300 мс до и 1900 мс после опорной точки. Для коррекции нуля использовали интервал записи, соответствующий времени горения ЦФС. Коррекцию нуля проводили индивидуально в каждой записи, предназначенной для усреднения. Для каждого испытуемого количество усреднений составляло 25+10, для каждой группы испытуемых («контроль» и «БП») - 200±40 усреднений. В первом случае усреднения проводили дополнительную коррекцию нуля за 250 мс до начала саккады.
Обработку электроокулограммы проводили с применением оригинального программного обеспечения, позволяющего автоматически определять начало и конец движения глаза, с последующим визуальным контролем. В отобранных безартефактных реализациях определяли латентные периоды саккад, выполненных к периферическим стимулам, а для пациентов с надъядерным параличом еще длительности саккад. (рис. 2).
Латентный период (ЛП) саккады определяли как временной интервал между включением периферического стимула и началом саккады, время перемещения взора - как период времени между началом саккады и ее завершением (рис. 2, А). В тех случаях, когда при перемещении взора к периферическому стимулу испытуемые совершали не одну, а несколько саккад меньшей амплитуды (мультисаккадность), определяли ЛП первой саккады и общее время, необходимое для достижения глазом зрительной цели (рис. 2, Б).
Анализ параметров горизонтальных саккад у пациентов с болезнью Паркинсона
На первом этапе работы анализировали параметры саккад, совершенных по всем направлениям. Параметры саккад у 17 здоровых испытуемых сравнивали с параметрами саккад у 16 пациентов с БП. Результаты анализа показали, что значения ЛП и доля мультисаккад у пациентов с БП больше значений данных параметров у испытуемых контрольной группы. Также выявлено, что ЛП саккад достоверно возрастают от схемы Gap к схеме Overlap в обеих группах испытуемых. Полученные результаты согласуются с данными литературы (Базиян и др, 1998, Чигалейчик, 2001; Ратманова и др, 2006). Результаты представлены в таблице 1. В таблице приведены значения параметров для правого глаза, поскольку средние значения ЛП и доли мультисаккад для левого и правого глаза достоверно не различались (р 0,05, критерий Манна-Уитни).
Известно, что БП дебютирует асимметрично, т.е. на 1 стадии заболевания двигательные симптомы заболевания проявляются только на одной - противоположной очагу поражения - стороне тела (подробнее, см. глава 1.2.3. «Обзор литературы»), а на следующей стадии распространяются и на другую сторону. Представляло интерес выяснить, отражается ли ассиметричный дебют заболевания на параметрах саккадических движений глаз. Можно предположить, что на 1 стадии глазодвигательные нарушения также должны быть латерализованы, а на 2 стадии - симметричны. Для проверки данного предположения провели анализ горизонтальных саккад, и сравнили параметры саккад, совершенных в разном направлении.
У пациентов с первой и второй стадиями болезни Паркинсона (группы «БП1» и «БП2» соответственно) анализировали саккады, совершенные в сторону первичных клинических проявлений (далее они будут называться «ипсилатерально») и в противоположную сторону («контралатерально»). У испытуемых группы «Контроль» отдельно анализировали саккады, совершенные вправо, и саккады, совершенные влево. Параметры саккад анализировали отдельно для каждой схемы: Gap, No delay и Overlap. .
На рисунке 4 представлены средние значения ЛП горизонтальных саккад для экспериментальных групп «БП1», «БП2» и «Контроль». В группе «БП1» латентные периоды саккад, совершенных ипсилатерально (191±6 мс), достоверно (р 0.05, критерий Манна-Уитни, Uest) больше латентных периодов саккад, совершенных контралатерально (171±6 мс).
В группе «БП 2» наблюдается иная закономерность: ЛП саккад, совершенных ипсилатерально (182±4 мс) достоверно не отличаются от
В группе «Контроль» значения ЛП саккад, совершенных влево (171±3) больше, чем значения ЛП саккад, совершенных вправо (156±3), причем различия статистически достоверны (р 0.05, критерий Манна-Уитни, Uest). Такие различия могут быть обусловлены профилем асимметрии испытуемых: все испытуемые были правшами, и саккады, совершенные в сторону контралатеральную неведущему полушарию, требовали больше времени на программирование. Результаты, полученные в контрольной группе испытуемых, согласуются с данными литературы (Моисеева и др., 2003; Hutton, Palet, 1986). Влияние доминирования полушария на ЛП у здоровых испытуемых подтверждено результатами дисперсионного анализа (ANOVA, р 0,05, F=l 1,224). При этом в группе БП1, где все испытуемые также были правшами не выявлено связи между доминированием полушария и ЛП саккад (ANOVA, р 0,05, F=l,628); значения ЛП коррелировали только с локализацией очага поражения (ANOVA, р 0,05, F=10.92).
Представленная на рисунке 5 диаграмма отражает доли мультисаккад для трех групп испытуемых. Доля мультисаккад влево и вправо у испытуемых контрольной группы примерно одинакова. На первой стадии заболевания (группа «БП 1») доля мультисаккад среди саккад, совершенных ипсилатерально (0,32), достоверно (р 0.01, критерий Манна-Уитни) больше доли мультисаккад, совершенных контралатерально (0,13). Следует отметить что доля мультисаккад, выполненных контралатерально, уже на 1 стадии заболевания достоверно (р 0.05, критерий Манна-Уитни) выше, чем доля мультисаккад в группе «контроль».
Доля мультисаккад в группе «БП2», как и в группе «БП1» достоверно превышает долю мультисаккад в группе «Контроль» (р 0.01, критерий Манна-Уитни). Тем не менее, между 1 и 2 стадиями заболевания имеются существенные различия. Доля мультисаккад, совершенных контралатерально (0,27), несколько превышает долю мультисаккад, совершенных ипсилатерально (0,24), хотя эти различия не имеют статистической значимости. Интересен тот факт, что доля контралатеральных мультисаккад достоверно возрастает при переходе от первой стадии заболевания ко второй (р 0,01, критерий Манна-Уитни). Доля ипсилатеральных саккад при переходе от первой стадии ко второй снижается (р 0.05, критерий Манна-Уитни).
У испытуемых без неврологической симптоматики при зрительной стимуляции согласно схемам No delay и Overlap выявлена зависимость ЛП саккад от мануального предпочтения (ANOVA, р 0,05, F=13,236).
На рисунке 6 представлены средние значения ЛП саккад, выполненных в схеме No delay. Асимметрия ЛП выражена только у испытуемых контрольной группы и обусловлена уже упомянутым выше мануальным предпочтением: ЛП саккад влево больше ЛП саккад вправо (р 0,05, критерий Манна-Уитни) У пациентов, как с первой, так и со второй стадией БП, асимметрия латентных периодов между саккадами в ипси- и контралатеральную сторону статистически недостоверна.
На рисунке 7 представлены доли мультисаккад в схеме No delay. На 1 стадии БП данный показатель достоверно возрастает (р 0,05, критерий Манна-Уитни) по сравнению с таковым в контрольной группе (доли мультисаккад вправо и влево у здоровых испытуемых практически не различаются и составляют около 0,04). Как и для схемы Gap, доля мультисаккад в ипсилатеральную сторону на 1 стадии заболевания больше, чем в контралатеральную сторону (р 0,05, критерий Манна-Уитни). На 2 стадии БП доля мультисаккад в контралатеральную сторону несколько увеличивается по сравнению с 1 стадией, но, в отличие от схемы Gap, это увеличение статистически не достоверно. Доля мультисаккад, выполненных в ипсилатеральную сторону снижается, по сравнению с таковым значением на 1 стадии БП (р 0,05, критерий Манна-Уитни).
