Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 8
1.1. Функциональная и клиническая анатомия век и орбитальной области 8
1.2. Биомеханика мимических мышц орбитальной области 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Методы морфологических и биомеханических исследований на трупном материале 41
2.2. Методы исследований на пациентах 46
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1.Топографическая анатомия круговой мышцы глаза и окружающих соединительнотканных структур 50
3.1.1. Гистотопография круговой мышцы глаза в области верхнего века 52
3.1.2. Гистотопография круговой мышцы глаза в области нижнего века 79
3.1.3. Гистотопография орбитальной части m.orbicularis oculi 94
3.2. Анатомические основы биомеханики m.orbicularis oculi 103
3.3. Результаты исследования пациентов с использованием функционального теста на круговую мышцу глаза 111
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 123
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Литература 141
- Функциональная и клиническая анатомия век и орбитальной области
- Методы морфологических и биомеханических исследований на трупном материале
- Гистотопография круговой мышцы глаза в области верхнего века
- Анатомические основы биомеханики m.orbicularis oculi
Введение к работе
Различные аспекты морфологии мышц орбитальной области остаются объектом пристального внимания, как анатомов, так и офтальмологов (Каган И;И., Канюков В:Н., 1999; Петров С.Ю., 2003); Историческую ценность представляют работы J. Henle (1853), F. Arlt (1863), F. Merkel (1887), в которых заложены основы макроскопической анатомии круговой мышцы глаза. В последние годы выполнены многочисленные исследования, касающиеся ультрамикроскопического строения, гистохимического состава и иннервации мышц орбитальной области (Шамшурина И.В., Чучков В.М., 2002, 2003; Вгоп AJ. et all., 2001). В результате образовался пробел между макроанатомией данных мышц с одной стороны, и их гистологическим строением с другой стороны. Фактически выпала из сферы морфологических исследований макро-микроскопическая анатомия орбитальных мышц вообще и круговой мышцы глаза в частности.
Следует признать, что изучение анатомии орбитальных мышц с использованием малых увеличений представляет ценность по ряду причин. Так, в общей структуре офтальмологической патологии значительную долю составляют разнообразные поражения век (Южаков A.M. и др., 1991; Ботабекова Т.К. и др., 2004; Виссарионов В.А., Смирнова А.Ю., 2004). Наибольшее распространение получили опухоли, травмы и их последствия, аномалии развития (Левкоєва Э.Ф., 1973; Дунаевский В.А., 1976; Гундорова Р.А. и др., 1986; Мулдашев Э.Р. и др., 1995; Козин И.А., 1997; Салихов А.Ю., 2000; Бровкина А.Ф. и др., 1974, 2002; Lim N. et al., 2002). Известно, что для успешного выполнения восстановительных операций на веках необходимы подробные сведения по топографической, возрастной и функциональной анатомии век (Филатов В.П., 1961; Лимберг А.А., 1963; Зайкова М.В., 1980; Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997; Нигматуллин Р.Т. и др., 2002; Салихов А.Ю., Кульбаев Н.Д., 2002; Putterman A.M., Urist M.J., 1974; Hawes M.J.,
Dortzbach R.K., 1982). Кроме того, следует учитывать, что современная хирургия век - это макро-микроскопическая хирургия (Милюдин Е.С., 1995; Салихов А.Ю., 1996; Нигматуллин Р.Т., Кийко М.Ю., 2002; Виссарионов В.А., Кононец О.А., 2004; Урих К.А. и др., 2004; Callahan М.А., Callahan А., 1979; Iliff Ch.E. et al., 1979). Операции при этом выполняются под операционным микроскопом с увеличением от 5-х до 30-х раз. Поэтому, адекватной анатомической основой для выполнения современных реконструктивных и эстетических операций на веках могут явиться данные по морфологии описываемых структур в сфере малых увеличений. Несмотря на очевидную востребованность макро-микроскопической анатомии век, исследования в данной области крайне ограничены и выполнены попутно при изучении различных анатомических образований глазницы (Горбачев Д.С., 1998; Isaksson J., 1962).
Образовался пробел не только в области описательной макро-микроскопической анатомии век, но и также в их функциональной и хирургической анатомии.
Кроме того, имеются лишь общие данные по биомеханике мимических мышц орбитальной области. Отсутствуют также объективные тесты, позволяющие оценить их функциональные возможности при обследовании пациентов с патологией век, как до лечения, так и на этапах реабилитации. На важность выполнения прикладных исследований в анатомии указывают такие авторы, как М.Р. Сапин (1990); И.И. Каган, В.Н.Канюков (1999); Л.Л. Колесников (2000).
Учитывая изложенное, нами сформулирована следующая цель исследования: изучить строение круговой мышцы глаза и связанных с ней соединительнотканных структур век с учетом запросов современной восстановительной и эстетической хирургии.
Задачи исследования:
Изучить макро-микроскопическую анатомию круговой мышцы глаза.
Изучить гистотопографические отношения мышечных структур и мягкого остова век на основе метода анатомической реконструкции.
Исследовать биомеханические возможности мимических мышц орбитальной области с использованием метода магнитно-резонансной томографии.
Разработать адекватный для клинической практики функциональный тест на m.orbicularis oculi и провести его испытания на здоровых лицах (основная группа) и на пациентах с аномалиями развития и травматическими поражениями век (контрольная группа).
Научная новизна
1. В составе m.orbicularis oculi выделяются три различные в структурно-
функциональном отношении части:
маргинальная (краевая тарзальная) часть - антагонист мышцы, поднимающей верхнее веко.
тарзо-септальная и глазничная части - антагонисты лобного брюшка m.epicranius.
2. Проведенные анатомические исследования на трупном материале,
анатомо-функциональные исследования на пациентах методом магнитно-
резонансной томографии и регистрация функциональных возможностей
круговой мышцы глаза у здоровых лиц и у пациентов с врожденной и
приобретенной патологиями век позволили выявить структурно-
функциональные связи мышечных и соединительнотканных элементов
круговой мышцы глаза как органа.
Сравнение первого и второго периодов зрелого возраста указывает на возрастные изменения: при анатомических исследованиях они проявляются увеличением удельного объема соединительнотканных структур в составе
мышцы, при магнитно-резонансной томографии — сглаженностью контуров мышечных компонентов и их частичной редукцией. В то же время функциональный тест указывает на физиологическую компенсацию возрастных изменений в исследуемые периоды. Практическая значимость
Функциональный тест на m.orbicularis oculi позволяет количественно оценить биомеханические возможности m.orbicularis oculi и окружающих соединительнотканных структур. Данный тест может использоваться при оценке функционального состояния мимических мышц орбитальной области при различных поражениях век и выполнении восстановительных операций.
Гистотопографические особенности m.orbicularis oculi и структур мягкого остова век следует учитывать при выполнении микрохирургических вмешательств.
Положения, выносимые на защиту
Маргинальная, тарзо-септальная и глазничная части круговой мышцы глаза интегрированы в структуры мягкого остова верхнего и нижнего век, области орбиты и формируют единый мышечно-соединительнотканный комплекс, обеспечивающий динамическую и фиксирующую функции век.
Морфометрические показатели круговой мышцы глаза, полученные на трупном материале методом анатомической реконструкции и на пациентах -методом магнитно-резонансной томографии, коррелируют между собой в первом и втором периодах зрелого возраста. Объем движений мышечных пучков, выявляемый при магнитно-резонансной томографии, соответствует
. данным функционального теста на m.orbicularis oculi.
3. Уменьшение объема мышечных пучков во втором периоде зрелого
возраста не приводит к снижению физиологических возможностей круговой
мышцы глаза по данным функционального теста.
Внедрение результатов исследования в практику
По результатам исследования разработан диагностический комплекс, позволяющий изучить хирургическую и функциональную анатомию век. Описание диагностических приемов представлено в методических рекомендациях «Методы исследования функциональной и клинической анатомии век» (г.Уфа, 2004).
Анатомически обоснованный и разработанный нами функциональный тест на круговую мышцу глаза, магнитно-резонансная томография мимических мышц и в том числе m.orbicularis oculi внедрены в клиническую практику Всероссийского центра глазной и пластической хирургии и используются при обследовании и лечении пациентов с врожденными и приобретенными заболеваниями век.
Публикации
Результаты исследования отражены в четырех публикациях и методических рекомендациях.
Апробация
Основные положения диссертации доложены на XIV Российской ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (г.Оренбург, 2003), XI научно-практической конференции Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза» (г.Екатеринбург, 2003), заседании Башкирского отделения ВРНО АГЭ (г.Уфа, 2004).
Работа выполнена на кафедре анатомии человека Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (заведующий кафедрой— профессор В.Ш. Вагапова) и Государственном учреждении «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (директор— профессор Э.Р. Мулдашев).
Исследования с применением метода магнитн&резонансной томографии выполнены при консультативной помощи заведующего указанной лаборатории Центра к.м.н. Г.А. Кантюковой.
В статистической обработке материала автор пользовался консультациями заведующего отделом медицинской статистики Центра к.б.н. Е.М. Гареева.
Анализ клинического материала проведен при методическом обеспечении заместителя директора Всероссийского центра глазной и пластической хирургии по лечебной работе к.м.н. А.Ю. Салихова.
Автор выражает искреннюю признательность руководителям базовых учреждений по выполнению данного исследования и коллективам лабораторий, оказавшим консультативную и методическую помощь в сборе и обработке материала, а также оформлении диссертационной работы.
Функциональная и клиническая анатомия век и орбитальной области
Исследование строения век представляет интерес с двух позиций: с точки зрения функциональной анатомии, а также с точки зрения клинической анатомии.
Функциональная и описательная анатомия век приводится в руководствах по офтальмологии, топографической анатомии и клинической анатомии органа зрения (Воробьев В.П., 1932; Корнинг Г.К., 1936; Краснов М.Л., 1952; Архангельский В.Н., 1962; Сомов Е.Е., 1997; Каган И.И., Канюков В.Н., 1999; Петров С.Ю., 2003; Doxanas М.Т., Anderson R.L., 1984; binder Н.Н., 1989; April E.W., 1990). Клиническая анатомия тесно связана с функциональной анатомией и включает в себя гистотопографию и биомеханические свойства элементов века, их возрастные особенности. Знания клинической анатомии важны при патогистологических исследованиях и при выполнении хирургических вмешательств. Поэтому, традиционно данные исследования проводятся как хирургами, так и анатомами.
Считаем целесообразным, первоначально дать общую характеристику исследуемой топографической области.
В системе органа зрения веки относятся к придаточному аппарату глаза и выполняют защитную функцию. Прикрывая спереди глазное яблоко, они предохраняют его от механических повреждений, внезапного резкого освещения и других неблагоприятных факторов внешней среды (Авербах М.И., 1949; Шепкалова В.М., 1962; Riordan-Eva P., Tabarra K.F., 1992).
Веки ограничивают глазную щель, которая имеет размеры в длину - 30мм, в ширину - 10-14мм. По бокам веки соединены латеральной и медиальной связками (lig.palpebrale laterale et mediale), замыкающими соответствующие углы глаза. Причем латеральный угол острый приблизительно 30-40 или 60, когда веки широко раскрыты, медиальный - закругленный, более тупой (Вгоп A J. et al., 2001). Латеральный угол глаза соприкасается с глазным яблоком, медиальный - отдален от глазного яблока выемкой - слезным озером (lacus lacrimalis), в медиальной части которого есть небольшое возвышение - слезное мясцо (caruncula lacrimalis), имеющее строение кожи с сальными и лотовыми: железами и волосками (Огнев Б.В., Фраучи В.Х., 1960; Кованов В.В., Бомаш Ю.М., 1967). В слезное озеро погружаются слезные точки, которыми начинаются слезоотводящие пути. Слезных точек две: нижняя и верхняя. Они располагаются на краю нижнего и верхнего век, около внутреннего угла глаза, на вершине слезных сосочков. На дне слезного озера видна проходящая вертикально дупликатура конъюнктивы (plica semilunaris). На кожной поверхности веки имеют две борозды: борозда верхнего века (sulcus suprapalpebralis), борозда нижнего века (sulcus infrapalpebralis). Первая расположена чуть ниже верхнего орбитального края, в 8-11мм от края века. Именно в этой складке века проецируется апоневроз m.levator palpebrae superioris, который чуть ниже вплетается в кожу и связывает ее с глубокими структурами века, а именно - отдает отростки между пучками волокон m.orbicularis oculi к коже верхнего века, а задние волокна к передней поверхности хряща, тем самым, ограничивая движения претарзальной кожи (Петров С.Ю., 2003; Aguilar G.L., Nelson С, 1988). Борозда нижнего века выражена слабо, расположена у нижнего края орбиты, приблизительно в 3-4мм от края нижнего века в медиальной части и в 5-6мм с латеральной стороны. Свободные края век толщиной около 2мм плотно прилегают друг к другу (Жданов Д.А., 1979; Hykin P.G. and Вгоп A.J., 1992; Riordan-Eva P., Tabbara K.F., 1992). В них различают переднее и заднее ребра, межреберное пространство. На переднем ребре растут ресницы, в луковицы которых открываются выводные протоки сальных желез Цейсса. Между ресницами расположены видоизмененные потовые железы Молля. В интермаргинальное пространство открываются выводные протоки желез хряща (мейбомиевых) (Шепкалова В.М., 1962; Золотарева ТВ., Топоров Г.Н., 1968; Сомов Е.Е., 1997; Каган И.И., Канюков В.Н., 1999) .
С точки зрения функциональной и клинической анатомии век исключительную ценность представляют данные по их послойной топографии. Так, по данным В.М.Шепкаловой (1962) веки состоят из расположенных спереди назад четырех слоев: 1. Кожи с подкожной клетчаткой 2. Мышечного слоя, состоящего из двух поперечнополосатых мышц: мышцы, смыкающей веки (m.orbicularis palpebrarum); мышцы, поднимающей верхнее веко (m.levator palpebrae superioris); и двух гладких мышц - тарзальных или мышц Мюллера (mm.tarsales s.m.Mulleri) 3. Плотной фиброзной пластинки, называемой хрящом. 4. Слизистой оболочки или конъюнктивы, выстилающей заднюю поверхность века. A.J.Bron et al. (2001) в своей монографии описывает более подробное строение век в направлении спереди назад и выделяет в них восемь слоев: 1. Кожа 2. Рыхлая подкожная клетчатка 3. Круговая мышца глаза 4. Рыхлая подмышечная ткань (перимизиальная фасция) 5. Хрящевая пластинка и фиброзная ткань 6. Орбитальная перегородка 7. Гладкие мышцы 8. Конъюнктива Далее автор приводит описание отдельных слоев век по топографическому принципу. Общий план строения кожи век соответствует таковому в других регионах, но в тоже время имеет свои особенности. Так, по данным A.J. Вгоп et al. (2001), кожа век очень тонкая (толщиной меньше 1мм), почти прозрачная и подвижная, легко берется в складки и морщится. Часто в престарелом возрасте складки образуются на верхнем веке латерально и могут нависать над краем века. Кожа очень эластична и быстро поправляется после отека. Толщина кожи и плотность подкожной клетчатки возрастает при переходе к периферическим участкам век: в сторону брови, к наружной стенке орбиты, к щеке. Кожа средней части века значительно отличается от кожи височной области. Она более гладкая и жирная, и имеет несколько рудиментарных волос и сальных желез, но в большом количестве одноклеточных сальных желез в базальном эпидермесе (Duckworth W., 1904; Wolff Е., 1951; Kanitakis J., 2002).
По данным В.В.Куприянова, Г.В.Стовичек (1988) толщина эпидермиса на веках составляет 0,05-0,15мм. Дерма образована двумя слоями соединительной ткани, которые сливаются друг с другом. Наружный слой, называемый сосочковым слоем, значительно тоньше внутреннего и состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Сосочковый слой смешивается и сливается с более толстым сетчатым слоем, который состоит из плотной неоформленной соединительной ткани. Сосочки первого слоя вдаются в ростковый слой эпидермиса. Эластические волокна представлены сетью очень тонких волоконец в сосочковом слое и более толстыми волокнами в сетчатом слое, которые идут в различных направлениях. Однако эластина в собственно коже не очень много (Хэм А., Кормак Д., 1983; Дирш А.В. и др., 2004; Montagna W., Ford D.M., 1969; Kiritsy СР. et al., 1993; Sato I. et al., 1997).
Методы морфологических и биомеханических исследований на трупном материале
Исследования гистотопографических особенностей круговой мышцы глаза проводились с учетом возрастного ценза. Поскольку в нашем распоряжении был анатомический материал, полученный от трупов лиц в возрасте от 22 до 60 лет, при описании препаратов мы пользовались действующей возрастной периодизацией и, соответственно, делили зрелый возраст на первый и второй периоды. Всего для морфологических исследований использован материал 18 трупов людей обоего пола. При этом использован комплекс морфологических методов исследования: 1 .Макро-микропрепарирование органокомплекса орбиты с докраской тканей пикрофуксином по А.П.Сорокину (1973). 2.Изготовление гистотопографических срезов век во фронтальной и сагиттальной плоскостях с окраской срезов. 3.Поляризационная микроскопия неокрашенных пленочных препаратов мимических мышц и тарзоорбитальной фасции. 4.Компьютерная реконструкция гистотопографических срезов с использованием серийных микрофотографий. На первом этапе проводилось макро-микропрепарирование соединительнотканных структур и мышечных пучков верхнего и нижнего века с докраской тканей пикрофуксином (Сорокин А.П., 1973), что позволяло выявлять структуру соединительнотканных волокон и их пространственную ориентацию. При этом, использованы консервированные в 10% формалине трупы. Для макро-микропрепарирования использовался также нативныи трупный материал. В ходе послойного препарирования проводилось макромикрофотографирование с использованием микроскопа МБС-2 и фотоаппарата «Зенит». Послойно препарировались дерма, поверхностная фасция, круговая мышца глаза, хрящ; тарзоорбитальная фасция, конъюнктива: Для изготовления гистотопографических срезов производился забор фрагментов век в виде тотальных препаратов от эпидермиса до конъюнктивы. Проводилась морфометрия соединительнотканных пучков в пределах каждого слоя, также определялась толщина пучков мышечных волокон. Разрезы для этого производились в сагиттальной плоскости в области медиального и латерального краев верхнего и нижнего века. Также производился забор центральной части обоих век. Глазничные части m.orbicularis oculi забирались трепаном диаметром 8мм для последующего изготовления гистотопографических срезов. Схема забора описанных фрагментов век представлена на рис 1. При этом, латеральный и медиальный блоки включали верхние и нижние веки со сводами конъюнктивы. Размеры блоков во фронтальной плоскости при этом составляли: латеральный - 16x28x14x31 мм, 78x22x55x22 мм; медиальный - 10x26x12x24 мм, 68x15x72x20 мм. Размеры блоков средних частей верхних век во фронтальной плоскости составляли 10x27x10x27 мм, 15x35x13x35 мм. Размеры блоков средних частей нижних век во фронтальной плоскости составляли 9x24x8x24 мм, 15x35x16x31 мм. В сагиттальной плоскости толщина полученных блоков составляла: латеральный - 6мм, медиальный — 4мм, средний верхний - 6мм, средний нижний — 2мм. Полученные тотальные препараты век после фиксации в формалине, обезвоживались, заливались в расправленном состоянии в парафин, что особенно важно для изучения перехода волокнистых структур из одного анатомического слоя в другой. С полученных блоков готовились срезы век в сагиттальной плоскости толщиной 30 мкм и фиксировались на предметное стекло. Гистотопографические срезы и тотальные пленочные препараты окрашивались для исследования следующими методами: окраска поВан-Гизону; окраска по Харту на эластин; импрегнация нитратом серебра. Неокрашенные препараты использовались для поляризационной микроскопии (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).
Гистотопографические срезы исследовались под микроскопом МИН-8 при различных увеличениях объектива (от 3,5-х до 60-х). Микрофотографирование производилось с помощью микронасадки МФН-10. На всех этапах исследования проводилась морфометрия препаратов с помощью окулярной линейки и микрометра типа МОВх15. Полученные микрофотографии сканировались в программе «Photo shop». Использовались методы реконструкции анатомических структур по серийным микрофотографиям.
Морфометрия выполнялась в соответствии с методическими рекомендациями, изложенными в монографии Г.Г. Автандилова (2002). Количественное соотношение мышечных волокон и соединительнотканных компонентов в различных отделах круговой мышцы глаза исследованы методом гистостереометрии с использованием планиметрической сетки Г.Г. Автандилова (2002). Количественные данные обработаны с использованием методов вариационной статистики. В том числе, использован метод трехфазного дисперсионного анализа (Плохинский Н.А., 1970).
При окрашивании тканей нами были использованы методы, описанные в руководстве Д.С.Саркисова, Ю.Л.Перова «Микроскопическая техника» (1996). К обзорным методам окрашивания соединительной и мышечной тканей, коллагеновых волокон относится окраска по Ван-Гизону. Для окрашивания ядер нами был использован железный гематоксилин Вейгерта. Пикрофуксин по Меркулову готовили путем смешивания 1 % водного раствора кислого фуксина и водного раствора пикриновой кислоты в соотношении 1:10. Окрашенные срезы просветлили в карбол-ксилоле, ксилоле, заключили в бальзам или синтетическую среду. Под контролем микроскопа мы наблюдали изменение окраски срезов. В результате данной методики окраски под микроскопом нами наблюдалась следующая картина срезов: ядра окрасились в темно-коричневый или черный цвет, коллагеновые волокна - в красный, цитоплазма и кератин - в желтый цвет.
Окрашивание тканей на эластин по Харту и импрегнация нитратом серебра нами были проведены по методам, изложенным в руководстве Д.С. Саркисова, Ю.Л. Перова «Микроскопическая техника» (1996).
Поляризационная микроскопия - метод морфологического исследования, который обладает широкими возможностями идентификации волокнистых компонентов соединительнотканных структур (Саркисов Д.С, Перов Ю.Л., 1996). С помощью этого метода представляется возможным исследовать не только гистологическое строение объекта, но и некоторые его гистохимические параметры и ультраструктурные особенности.
Гистотопография круговой мышцы глаза в области верхнего века
При описании анатомических особенностей верхнего и нижнего век нами выделены три топографические зоны, которые были обозначены как срединный (или центральный), медиальный и латеральный секторы.
Описание круговой мышцы глаза в разделе собственных исследований мы приводим по принятому в литературе топографическому принципу, разделяя мышцу на pars palpebralis и pars orbitalis . В свою очередь pars palpebralis делят на претарзальную и пресептальную части.
Вековая часть данной мышцы имеет вид мышечной пластинки полулунной формы, толщиной на гистотопографическом срезе от 0,75-0,8мм до 1мм. В свою очередь в вековой части, с топографических позиций, целесообразно выделять претарзальный и пресептальныи отделы. В качестве места начала данной мышцы следует рассматривать медиальную связку век, где мышечные пучки; вплетаются в соединительнотканные структуры. В латеральной части орбиты мышечные пучки фиксированы к наружной связке век.
В срединном секторе верхнего века претарзальные пучки волокон m.orbicularis oculi обнаруживаются на расстоянии 500-600 мкм от края век. Толщина мышечного пласта при этом составляет 600-700 мкм. Ориентация пучков мышечных волокон меняется в зависимости от уровня расположения. Так, нижние пучки мышечных волокон на сагиттальном срезе ориентированы вдоль хряща перпендикулярно краю века. Следующие выше пучки располагаются под косым углом к хрящу век. Постепенно по мере удаления от края век, уплощенные пучки круговой мышцы глаза перекрывают друг друга, увеличивая угол наклона по отношению к хрящу от 35 до 60. Данные пучки разделяются прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани толщиной 40-50 мкм. Эти прослойки создают условия для сокращения мышечных пучков и смещения их относительно друг друга. Скольжение мышечных пластов в свою очередь, через эндо - и перимизий, передаются с одной стороны на хрящ, с другой стороны на кожу, смещая указанные структуры. Причем, сокращение маргинальных пучков мышцы в первую очередь мобилизует хрящ, который наиболее тесно связан с мышечными элементами. В области борозды верхнего века мышечный пласт делает резкий изгиб вперед, переходя в pars orbitalis m.orbicularis oculi. Здесь мышечные пучки принимают округлую форму. Толщина мышечного пласта увеличивается до 800-900 мкм. Несмотря на высокую плотность мышечных волокон в пучке, между отдельными волокнами выявляются тонкие соединительнотканные прослойки, проявляющие выраженную фуксинофилию при окраске по Ван-Гизону. Рыхлые соединительнотканные прослойки между отдельными мышечными волокнами составляют от Змкм до Юмкм, формируя эндомизий. От хряща мышечные пучки отделены прослойкой рыхлой волокнистой соединительной ткани толщиной 100-150 мкм, которая постепенно утолщается по мере отдаления от края века. При поляризационной микроскопии выявляется;резко;выраженная оптическая.анизотропия между пучками мышечных волокон. Оптическая активность связана с присутствием тонких коллагеновых волокон в структуре рыхлой волокнистой соединительной ткани.
Между пучками мышечных волокон обнаруживаются прослойки оформленной волокнистой соединительной ткани (перимизий), отроги которой соединяют перимизий с кожей. Очевидно, что подобные гистотопографические особенности создают оптимальные условия для смещения кожного покрова области орбиты при сокращении описываемых мышц.
На рис. 3 представлена гистотопография срединного сектора верхнего века (препарат относится ко II периоду зрелого возраста). Реконструкция века произведена на основе шестнадцати микрофотографий форматом 10x15 см. Толщина века у нижнего края достигает 3,5мм. Ширина хряща по нижнему краю составляет 2,6мм. Отступя 2,0мм от края века хрящ становится несколько тоньше (1,8мм), такая толщина держится на протяжении 600 мкм. На расстоянии 10,0мм от края век толщина хряща составляет уже 800-900 мкм и на данном уровне он переходит в глазничную перегородку. Хрящ окрашивается по Ван-Гизону в темно-красный цвет (фуксинофилия). Железы хряща века расположены до уровня 8,0 мм от края век, их дольки располагаются преимущественно по наружному краю хряща. В среднем секторе хряща по нижнему его краю на расстоянии 200 мкм от эпителия, располагается обособленный пучок мышц овальной формы на сагиттальном разрезе. Его размеры на сагиттальном срезе составляют 600x800 мкм. По топографии данный мышечный пучок можно рассматривать как мышцу Риолана. Она расположена спереди от выводного протока желез хряща века на 60-80 мкм. В свою очередь мышца Риолана состоит из множества более мелких пучков мышечных волокон, диаметр которых составляет 40 мкм. В его структуре имеется своеобразный эндомизий, образованный волокнами хряща. Толщина соединительнотканных прослоек колеблется от 20 до 40 мкм.
Претарзальная мышца начинается на уровне нижнего края век, отступя от него 400-500 мкм. Данная мышца имеет выраженное пучковое строение. Пучки первого порядка формируют пучки второго порядка пластинчатого строения толщиной 800 мкм. Данные мышечные пучки расположены по типу «черепицы», и имеют на поперечном срезе вид вытянутых пластин высотой от 120 до 160 мкм, шириной от 1000 до 1400 мкм. Указанные мышечные пучки послойно расположены друг над другом. Нижние пучки расположены почти вертикально и близко прилежат к хрящу, не достигая его 140-160 мкм (первые три-четыре пучка). Пятый и шестой пучки отдаляются от хряща на 400 мкм, это соответствует уровню 3,4 мм от края век. На расстоянии 4,0 мм от края век мышечные пласты делятся на более мелкие мышечные пучки посредством эндомизия. Толщина всего мышечного слоя составляет 800 мкм, соединительнотканные промежутки между мышечными пластами от 120 до 160 мкм. Нижние пучки претарзальной мышцы посредством рыхлого соединительнотканного перимизия соединяется с хрящом. На высоте 8,0 мм от края век претарзальная мышца образует резкий изгиб вперед и отходит от хряща. На данном уровне претарзальная мышца расположена на расстоянии 1,8 мм от хряща.
Анатомические основы биомеханики m.orbicularis oculi
При оценке биомеханических функций мышц орбитальной области традиционно учитывалось, что pars palpebralis m.orbicularis oculi фиксируются к медиальной и латеральной связкам век, которые рассматривались как фиксированные точки или места начала и прикрепления верхнего и нижнего брюшка мышцы. Pars orbitalis m.orbicularis oculi имеет одну точку опоры - в области медиальной связки век. В области латерального края орбиты пучки данной мышцы проходят в структурах мягкого остова, не имея фиксированной опоры.
Нами проведен анализ биомеханики отдельных частей круговой мышцы глаза на основе результатов собственных морфологических исследований. Данные исследования показали, что кривая претарзальная часть круговой мышцы глаза, как верхнего, так и нижнего век, функционально тесно связана с хрящом. В области верхнего века эта связь осуществляется через перимизий, который вплетается в волокнистый остов хряща. В области нижнего века, особенно по его латеральным и медиальным краям, пучки претарзальной части мышцы занимают адаптированную для них вырезку в структуре хряща. Подобные топографические взаимоотношения позволяют при сокращении этих мышц производить смыкание краев век. Этому способствует также вертикальная ориентация нижних пучков претарзальной части мышцы по отношению к краю век на сагиттальных срезах. Реализации этой функции способствует также фиксация претарзальных мышечных пучков в области латеральных и медиальных связок век. Для глазничной части точкой опоры является только медиальная связка век. В латеральной части орбиты ее мышечные пучки не фиксированы к аналогичной связке. Поэтому при своем сокращении они производят смещение кожного покрова за счет соединительнотканного покрова, связывающего перимизий с дермой. Результирующие силы мышечного сокращения данной мышцы смещают кожные покровы верхнего и нижнего век в направлении друг к другу, а также медиально. Описанные биомеханические взаимоотношения мышц орбитальной области представлены на рис 48.
На рис. 48 также приводятся направления мышечной тяги мимических мышц области орбиты. Представленные мышцы имеют две фиксированные точки: медиальную (Pfm) и латеральную (Pfl). Для pars palpebralis m.orbicularis oculi подвижной областью являются соответственно хрящи верхнего и нижнего век. Фиксация мышечных элементов к хрящу осуществляется соединительнотканными структурами. При этом на верхнем веке фиксированы к хрящу только нижние пучки волокон. Наиболее плотно эта фиксация выявляется в области медиального и латерального концов хряща. На нижнем веке фиксация мышечных волокон определяется на всем протяжении хряща.
В представленной схеме не отражены мышечные пучки мышцы Мюллера. Очевидно, что гладкомышечные структуры данной мышцы имеют отношение к поддержанию естественного напряженного состояния мягкого остова век. Для нас очевидно, что грыжевые выпячивания жировой клетчатки орбиты через глазничную перегородку есть следствие не только слабости соединительнотканных структур, но и мышечных элементов круговой мышцы глаза.
Для pars orbitalis m.orbicularis oculi подвижной областью являются кожные покровы, которые смещаются при сокращении данной мышцы через связи перимизия с дермой. Мышечные волокна не заканчиваются в дерме, но они реализуют свои функции через структуры мягкого остова. Другими словами, единый мягкий остов, орбитальной области, включающий соединительнотканные структуры дермы, поверхностной фасции, фасциальных узлов, эндо - и перимизия локальных мимических мышц, позволяет эффективно осуществлять многообразные функции всего комплекса мышечных компонентов данной анатомической области.
Отдельно следует указать на топографические особенности мышцы Риолана. Ход мышечных волокон, их пространственная ориентация, топографические отношения и биомеханические функции позволяют рассматривать ее как элемент pars palpebralis m.orbicularis oculi нижнего века.
Так, в срединном секторе верхнего века мышца Риолана залегает в толще хряща, отступя от края века 200-220 мкм. Диаметр мышечного пучка примерно 600 мкм. Небольшие отделившиеся фрагменты мышцы окружают дольки мейбомиевых желез. На поперечном срезе пучки волокон мышцы Риолана, окружающие выводной проток железы хряща века. Наиболее близко расположенные волокна мышцы Риолана отстоят от выводного протока мейбомиевой железы на расстоянии от 80 до 100 мкм (рис. 49). В глубине хряща века мышечные пучки разбросаны, они обнаруживаются на расстоянии около 200 мкм от края века. В пучке, как правило, от пяти до восьми мышечных волокон диаметром 7-15 мкм. Выше расположены одиночные мышечные волокна, окружающие железы. Ближе выводного протока пучки волокон окружают железистые элементы.
