Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 17
1.1. Развитие сердечно-сосудистой системы у детей школьного возраста 17
1.2. Функциональные нарушения деятельности сердца 28
1.3. Возрастные преобразования вегетативной нервной системы и ее роль в регуляции кардиогемодинамики 37
1.4. Возрастные изменения сосудистого тонуса и его вегетативная регуляция 60
1.5. Нейроциркуляторная дистония, понятие, классификация, этиология, патогенез 70
1.6. Реабилитация детей, перенесших онкологические заболевания 81
Глава 2. Характеристика обследованного контингента и методы исследования 96
2.1. Характеристика обследованного контингента 96
2.2. Методы исследования 107
Глава 3. Возрастная характеристика показателей основных функций миокарда 118
3.1. Амплитудные и временные показатели ЭКГ практически здоровых детей 10-17 лет 118
3.2. Амплитудные и временные показатели ЭКГ детей 10-17 лет, перенесших онкологические заболевания 142
3.3. Синдромы функциональных отклонений ЭКГу детей 168
Глава 4. Динамика вегетативной регуляции сердечного ритма у детей 10-17 лет 175
4.1. Возрастная динамика спектральных характеристик вариабельности сердечного ритма у мальчиков и девочек 10-17лет 175
4.2. Возрастная динамика вегетативной регуляции сердечного ритма у детей 10-17 лет, перенесших онкологические заболевания 188
Глава 5. Взаимосвязь спектральных характеристик сердечного ритма, амплитудных и временных показателей ЭКГ у детей 10-17 лет 198
5.1. Факторная структура вегетативной регуляции сердечной деятельности в состоянии относительного покоя у здоровых мальчиков и девочек 10-17 лет 198
5.2. Факторные нагрузки параметров вегетативной регуляции сердечной деятельности у мальчиков и девочек 10-17 лет, перенесших онкологические заболевания, в состоянии относительного покоя 204
5.3. Результаты ортостатической пробы у здоровых мальчиков и девочек 10-17 лет 227
5.4. Результаты ортостатической пробы у мальчиков и девочек 10-17 лет, перенесших онкологические заболевания 236
Глава 6. Тонус сосудов конечностей и его вегетативное обеспечение 248
6.1. Возрастная динамика тонических показателей сосудов плеча и голени у здоровых детей обоего пола 10-17 лет 248
6.2. Возрастная динамика тонических показателей сосудов конечностей у мальчиков и девочек 10-17 лет, перенесших онкологические заболевания 260
6.3. Вегетативная регуляция тонуса сосудов конечностей у детей обоего пола 10-17 лет, здоровых и перенесших онкологические заболевания 275
Глава 7. Физиологические основы реабилитационных мероприятий детей, перенесших онкологические заболевания 290
7.1. Индивидуальная траектория развития механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма у детей, перенесших онкологические заболевания 290
7.2. Динамика состояния вегетативной регуляции сердечного ритма у детей, перенесших онкологические заболевания, в процессе пребывания в реабилитационном отделении 304
7.3. Динамика состояния тонуса сосудов конечностей у мальчиков и девочек 10-17 лет за время пребывания в отделении реабилитации 313
Глава 8. Обсуждение результатов 321
Выводы 353
Практические рекомендации 358
Список литературы 360
- Возрастные изменения сосудистого тонуса и его вегетативная регуляция
- Амплитудные и временные показатели ЭКГ детей 10-17 лет, перенесших онкологические заболевания
- Возрастная динамика вегетативной регуляции сердечного ритма у детей 10-17 лет, перенесших онкологические заболевания
- Возрастная динамика тонических показателей сосудов плеча и голени у здоровых детей обоего пола 10-17 лет
Введение к работе
Актуальность исследования. Изучение особенностей возрастного развития сердечно-сосудистой системы при разных, функциональных состояниях у здоровых и больных детей относится к фундаментальным проблемам возрастной физиологии и восстановительной медицины, изучающей закономерности процессов формирования и сохранения, восстановления и укрепления здоровья путем динамической оценки и коррекции адаптационных возможностей организма (Разумов А.Н., 1999; Бокерия Е.Л., 2000; Куприянова О.О., 2000; Макаров Л.М., 2002; Курбанова И.М., 2002; Школьникова М.А., 2002; Irisawa Н., Brown H.F., Giles W.R., 1993). Это позволяет разрабатывать методологические основы профилактики функциональных отклонений и заболеваний, появление которых возможно в процессе индивидуального развития детей.
Поскольку состояние сердечно-сосудистой системы часто является фактором, лимитирующим развитие приспособительных реакций и эффективность реабилитации после завершения специфического лечения (Бухны А.Ф., Финогенова Н.А., Румянцев А.Г. с соавт., 1995; Желудкова О.Г., Бородина И.Д., Русанова М.Г. с соавт., 2000; Цейтлин Т.Я., 2001; Тупицын И.О., Коняева Т.Н., 2002), то изучение функционального состояния системы кровообращения и механизмов ее регуляции у детей 10-17 лет, перенесших онкологические заболевания, в сопоставлении с практически здоровыми в процессе их индивидуального развития, является особенно актуальным (Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В., Курмашов В.И., 1997; Цейтлин Г.Я., Кожарская Ж.В, Смирнова Н.Е. с соавт., 2001).
По данным НИИ детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра им Н.Н. Блохина РАМН в структуре заболеваемости отмечается большая доля гемобластозов (Сосенко Е.В., 1999). При своевременном начале лечения до 80% детей с лимфобластным лейкозом и до 95% детей с лимфогранулематозом практически выздоравливают и имеют долговременный благоприятный прогноз на 50-70- лет (Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В. с соавт., 1997). В связи с увеличившимся в последние годы количеством выздоровевших детей актуальной становится проблема их медико-социальной реабилитации (Ковалева Л.Г., 1990; Залуцкий И.В., Жуковец А.Г., 2002; Цыбикдоржиева С.Д., 2003).
Дети, перенесшие онкологические заболевания и находящиеся в стойкой ремиссии на поликлиническом этапе реабилитации, являются практически здоровыми по основному заболеванию. В результате перенесенного заболевания и лечения во многих случаях страдают функциональными нарушениями со стороны системы кровообращения, сопряженными с вегетативным дисбалансом в системе нервной регуляции. Эти особенности необходимо учитывать в схеме восстановительного лечения таких детей на этапе реабилитации, одним из важных условий которой является комплексная диагностика функционального состояния различных физиологических систем организма детей и, прежде всего, системы кровообращения. Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы у детей на данном этапе реабилитации позволит своевременно дифференцировать функциональные отклонения от заболеваний и оценить эффективность реабилитационных мероприятий. Состояние сердечно-сосудистой системы является одним из факторов, определяющим эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функциональных резервов организма (Бухны А.Ф., Финогенова Н.А., Румянцев А.Г. с соавт., 1995; Желудкова О.Г., Бородина И.Д., Русанова М.Г. с соавт., 2000; Цейтлин Г.Я., 2001; Тупицын И.О., Коняева Т.Н., 2002; Сабирьянов А.Р., Сабирьянова Е.С., 2005). Изучение состояния сердечно-сосудистой системы особенно актуально на этапе реабилитации у детей, перенесших онкологические заболевания (Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В., Курмашов В.И., 1997; Ковалева Л. Г., 1990; Цейтлин Г.Я., Кожарская Ж.В.,
Смирнова Н.Е. с соавт., 2001; Залуцкий И.В., Жуковец А.Г., 2002; Цыбикдоржиева С.Д., 2003). Комплексный подход изучения функционального состояния кровообращения и вегетативного статуса выявит физиологические критерии оценки состояния здоровья детей, перенесших онкологические заболевания, и определит физиологические подходы совершенствования процессов реабилитации детей с учетом функциональных отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы. Необходимость дальнейшего проведения реабилитационных мероприятий и оценки ее эффективности делает актуальным изучение сердечной деятельности, сосудистого тонуса и параметров вегетативной регуляции у детей находящихся в состоянии длительной ремиссии после перенесённых онкологических заболеваний. Поиск физиологических критериев оценки эффективности реабилитационных мероприятий у детей, перенесших онкологические заболевания, с целью активного сохранения и восстановления их здоровья на основе изучения механизмов вегетативной регуляции их сердечно-сосудистой системы, в сопоставлении с практически здоровыми, является актуальным.
Цель исследования: Изучить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у детей 10-17 лет, здоровых и перенесших онкологические заболевания, находящихся на поликлиническом этапе реабилитации, для выявления физиологических критериев ее эффективности. Для достижения указанной цели сформулированы следующие задачи:
Изучить характер возрастных изменений показателей сердечной деятельности, центральной и периферической гемодинамики, в группах детей 10-17 лет, практически здоровых и перенесших онкологические заболевания.
Выявить возрастные особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности здоровых детей 10-17 лет и перенесших онкологические заболевания, находящихся на реабилитации.
Изучить физиологические закономерности изменения вегетативного статуса и вегетативной реактивности детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе в процессе возрастного развития.
Выявить и сопоставить частоту встречаемости синдромов функциональных отклонений ЭКГ и дистонических состояний в процессе возрастного развития у детей здоровых и с онкологическими заболеваниями в анамнезе.
Обосновать физиологические критерии эффективности реабилитационных мероприятий у детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе, находящихся на поликлиническом этапе реабилитации, с учетом функционального состояния системы кровообращения и вегетативной регуляции.
Научная новизна исследования. В работе представлено новое направление в физиологии и восстановительной медицине - сравнительное изучении возрастных особенностей развития сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы у детей, перенесших онкологические заболевания, в процессе сохранения и восстановления здоровья.
Впервые применен комплексный клинико-физиологический подход к оценке состояния сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции у детей 10-17 лет перенесших онкологические заболевания и находящихся на поликлиническом этапе реабилитации, в сопоставлении с здоровыми, в процессе индивидуального развития.
Выявлен различный характер возрастной динамики показателей ЭКГ, артериального давления, характеристик сосудистого тонуса и активности симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной система у детей 10-17 лет, здоровых и перенесших онкологические заболевания, находящихся на реабилитации.
Впервые обоснованы физиологические подходы к разработке реабилитационных программ для детей, перенесших онкологические заболевания, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции на поликлиническом этапе реабилитации и определены клинико-физиологические критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий.
Установлено, что положительный реабилитационный эффект у детей, перенесших онкологические заболевания и находящихся на поликлиническом этапе реабилитации, проявляется в оптимизации соотношения активности симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы, нормализации показателей сосудистого тонуса, приближении функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и параметров вегетативной регуляции к возрастным нормам здоровых детей с сохранением этих показателей у детей, перенесших онкологические заболевания, на новой стадии индивидуального развития.
Положения, выносимые на защиту:
1. Здоровые дети 10-17 лет характеризуются гетерохронным развитием основных функций миокарда и вегетативной регуляции, нарастанием величины артериального давления, повышением сосудистого тонуса и снижением интенсивности кровоснабжения единицы объема ткани с возрастом при наличии существенных половых различий. Дети 10-17 лет перенесшие онкологические заболевания и находящиеся на этапе реабилитации, отличаются сниженным артериальным давлением во всех возрастно-половых группах, отсутствием четкой возрастной динамики сосудистого тонуса, избыточностью кровоснабжения единицы объема ткани, снижением возбудимости предсердий и замедлением внутрижелудочковой проводимости на фоне преобладания активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Развитие системы кровообращения и ее вегетативной регуляции у детей, перенесших онкологические заболевания и находящихся на поликлиническом этапе реабилитации, происходит по тем же основным физиологическим закономерностями, что и у практически здоровых. Функциональные резервы детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе снижены, по сравнению с здоровыми, на фоне преобладания парасимпатической активности в покое. Дети перенесших онкологические заболевания, характеризуются большими изменениями вегетативных показателей в ответ на ортостатическую пробу с искажением реакции артериального давления, которая может расцениваться как дистоническая.
Наличие дистонических состояний, функциональных отклонений в деятельности сердца у детей, перенесших онкологические заболевания и находящихся на поликлиническом этапе реабилитации, обусловлено, с одной стороны, перенесенным онкологическим заболеванием, лучевой и полихимиотерапией, а с другой стороны - проявлением функциональных отклонений как возрастных особенностей индивидуального развития на этапе полового созревания. Степень нарушения вегетативной регуляции сердечнососудистой системы у детей 10-17 лет перенесших онкологические заболевания зависит от возраста и нозологической формы.
Физиологическими критериями положительного реабилитационного эффекта у детей 10-17 лет, перенесших онкологические заболевания, следует считать функциональные показатели сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы достигающие возрастно-половой нормы здоровых детей в процессе реабилитации и сохраняющиеся при переходе детей, перенесших онкологические заболевания, на новую стадию индивидуального развития.
Научно-практическая значимость исследования и внедрение результатов в практику. Результаты проведенного исследования дополняют данные физиологии о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы и ее вегетативного обеспечения в процессе возрастного развития детей, перенесших онкологические заболевания, могут быть использованы для разработки адекватного медицинского сопровождения лечебно-профилактических мероприятий у детей, перенесших онкологические заболевания, находящихся на реабилитации, что имеет большое значение для науки и практического здравоохранения.
Комплексный физиологический подход, применяемый в работе, позволяет диагностировать у детей, перенесших онкологические заболевания, кардиальные и сосудистые осложнения, проводить оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы в процессе возрастного развития и комплексной реабилитации, что является важным для восстановительной медицины, изучающей закономерности формирования, сохранения, восстановления и укрепления здоровья.
Результаты проведённого исследования позволяют прогнозировать развитие нейроциркуляторной дистонии у детей, перенесших онкологические заболевания в процессе индивидуального развития. Данные исследования могут использоваться при дифференциальной диагностике заболеваний миокарда у детей, перенесших онкологические заболевания и оценке синдромов функциональных отклонений сердечно-сосудистой системы в процессе возрастного развития здоровых детей.
Полученные клинико-физиологические результаты дополняют данные о физиологических механизмах развития положительного реабилитационного эффекта на основе физиологических механизмов деятельности системы кровообращения и ее вегетативного обеспечения в процессе реабилитации детей, перенесших онкологические заболевания, что является важным для физиологии и восстановительной медицины.
Полученные результаты исследования функционального состояния сердечнососудистой системы и ее вегетативного обеспечения у детей, перенесших онкологические заболевания, позволили оценить успешность реабилитации детей, с онкологическими заболеваниями в анамнезе за время пребывания их в реабилитационном отделении Института детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Использовались для разработки функционально-адекватных общеобразовательных программ обучения школьников, перенесших онкологические заболевания, учителями и медицинскими работниками ГОУ СОШ (госпитальной школы) № 143. Данные комплексного обследования состояния сосудистого тонуса и вегетативной регуляции у практически здоровых детей 10-17 лет внедрены в практику работы ГОУ СОШ - «Школ здоровья» № 207 (справка о внедрении от 11. 07. 2006 г.), № 1159 (справка о внедрении от 10. 07. 2006 г.), № 945 (справка о внедрении от 12. 07. 2006 г.) города Москвы и используются для разработки лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению развития дистонических состояний учащихся.
Комплексный подход оценки функционального состояния миокарда и вегетативного статуса детей 10-17 лет, здоровых и с онкологическими заболеваниями в анамнезе, внедрен в практику преподавания дисциплин «Возрастная анатомия, физиология и гигиена» и «Школьная гигиена» на кафедре основ медицинских знаний и охраны здоровья детей Нижнетагильской государственной социально-педагогической академии (г.Нижний Тагил), а также внедрен в практику преподавания дисциплин «Основы сестринского дела», «Основы социальной медицины», «Сестринское дело в терапии», «Основы реабилитации» для студентов факультета социальной работы (акт о внедрении от 07. 07. 2006 г.). Данные о возрастных особенностях формирования дистонических состояний у детей разного возраста используются при чтении курса «Физиологические механизмы коррекции нарушенных функций» и внедрены в работу кардиологического отделения №2 Областной клинической больницы города Владимира (акт о внедрении № 1 от 5 мая 2006 г.)
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на XXXIII Interneational congres of phisiological sciences. St. Petersburg June 30-july 5 1997; XVII съезде физиологов России, Ростов-на-Дону, 1998; Школе-семинаре «Растущий организм: адаптация к физической и умственной нагрузке», Казань, 1998; Международной конференции «Физиология развития человека», посвященной 55-летию Института возрастной физиологии РАО, Москва, 2000; XI научно-практической конференции «Человек, здоровье, физическая культура и спорт в изменяющемся мире», Коломна, 2001; XVIII съезде физиологического общества имени И.П. Павлова, Казань, 2001; V Международной конференции «Здоровье, труд, отдых в XXI веке (Профилактика, лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека», Москва, 2002; XII международной научно-практической конференции «Человек, здоровье, физическая культура и спорт в изменяющемся мире», Коломна, 2002; I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2002; XIV международной научно-практической конференции «Человек, здоровье, физическая культура и спорт в изменяющемся мире», Коломна, 2004; Третьей междисциплинарной (медицина, биология, физика, радиоэлектроника, химия, биохимия, математика, информатика, педагогика) конференции с международным участием («НБИТТ-21»), Петрозаводск, 2004; III Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004; Всероссийской научной конференции «Адаптация биологических систем к естественным и экстремальным факторам среды», Челябинск, 2004; I общероссийском съезде и V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2004», Москва, 2004; Научно-практической конференции РАО «Здоровье детей и школа», Москва, 2004; IY Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2005; I съезде физиологов СНГ, Сочи, 2005; Международной научной конференции «Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии», Ярославль, 2005;
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 427 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 477 отечественных и 132 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 76 таблицами и 6 рисунками.
Возрастные изменения сосудистого тонуса и его вегетативная регуляция
При возрастном становлении функций организма ребенка происходит увеличение длины, диаметра, окружности и толщины стенок артерий. По данным М. Р. Сапина, Г. Л. Билич (2000) у новорожденного ребенка артериальные сосуды в основном сформированы, тогда как. венозные продолжают дифференцироваться. Большинство вен растет, некоторые сливаются между собой, другие облитерируются (Сапин М.Р., Брыскина З.Г., 2000). В работах В.А. Доскина (1997) показано, что у детей артериальные сосуды шире, чем у взрослых, но с возрастом их просвет уменьшается. Дифференцировка же капилляров наблюдается только к 13 годам, в то время как на более ранних этапах онтогенеза их просвет особенно велик.
Аналогичные результаты были получены рядом исследователей, показавших коррелятивную зависимость поперечника крупных артерий от длины тела ребёнка и развития мышечной системы (Куприянов В.В., 1969; Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлов В.И., 1975; Herrick A. L., Moor Т., Hollis S. et al., 2000). С включением мышц в активную работу быстро нарастает калибр резистивных артерий. Так, J.A. Hilmi (1999) описывает односторонние варианты отхождения и расположения артерий конечностей человека в зависимости от вариаций развития скелетных мышц.
По данным Л.К. Семёновой (1954) наибольшие структурные преобразования стенки артерий наблюдаются в раннем (1-3 года) и втором (8 -12 лет) детстве. В процессе индивидуального развития организма ребёнка возникают морфологические различия между сосудами верхних и нижних конечностей, связанные с переходом к вертикальному положению, которое приводит к дополнительным нагрузкам на сосуды нижней половины тела (Маркосян А.А., 1974). Чем лучше функционируют мышцы, тем заметнее нарастает диаметр мышечных артерий. Ряд авторов предполагает, что рабочая гиперемия и увеличение напряжения сдвига на сосудистой стенке являются пусковыми механизмами ангиогенеза. На процесс структурного ремоделирования сосудов существенное трофическое влияние оказывает их симпатическая иннервация. Активация симпато-адреналовой системы способствует утолщению стенок резистивных сосудов и ведёт к разреживанию микроциркуляторного русла (Кошелев В. Б., 2001).
Структурные компоненты сосудистой стенки обладают растяжимостью, жёсткостью, напряжением, эластичностью, что формирует упруговязкие свойства артерий и фокусированный конечный результат по функции -динамичный сосудистый тонус. Тонус сосудов определяется величиной давления крови, упругими свойствами сосудов, степенью сокращения гладких мышц и поляризацией их мембран (Куршаков Н.А., Прессман Л.П., 1969).
Понятие «тонус сосудов» в физиологию кровообращения введено работами Гоффмана и Сталя, которые назвали тонусом особое свойство движения сосудов, содействующее продвижению тока крови путём напряжения и расслабления сосудистой стенки. К началу двадцатого века (Фидельгольц Л., 1935) среди физиологов существовали две принципиально разные точки зрения: 1) механизм тетануса поперечнополосатых мышц и тонуса гладких мышц один и тот же; 2) тонус и тетанус различны и по обмену веществ, и по своему отражению в электрических процессах, раздельны по анатомическому субстрату.
Работы Л. Фидельгольца (1935), В.М. Хаютина (1959, 1962, 1978) легли в основу сформулированной В.А. Вальдманом (1960, 1971) концепции о сосудистом тонусе, которая вляется общепризнанной. Автор подчёркивает, что термин «тонус сосудов» включает в себя понятие активности - функции, напряжения. Измеряется состояние тонуса силовыми мерами, величиной давления, оказываемого сосудистыми стенками на циркулирующую кровь. Стенки сосудов находятся в непрерывном действии, следовательно, тонус есть проявление функции, т.е. понятие динамическое. Тонус - это степень активности (напряжения) стенок сосудов в данный момент.
Работы Н.Н. Савицкого (1956, 1960, 1974, 1997); В.М. Хаютина (1959, 1962, 1978, 1983); Г.П. Конради (1969, 1973, 1980) ; Конради ГЛ., Паролла Д.И., 1966; В.И. Тхоревского (1968, 1983) позволили в настоящее время под тонусом сосудистой стенки, равно как и любой другой ткани, понимать её способность как упругого тела оказывать сопротивление растяжению. Благодаря тонусу мышечных элементов сосудистой стенки ёмкость сосудов приводится в соответствие с количеством находящейся в них крови; только при этих условиях и может осуществляться нормальное кровообращение.
Амплитудные и временные показатели ЭКГ детей 10-17 лет, перенесших онкологические заболевания
Развитие основных функций миокарда детей 10-17 лет, перенесших онкологические заболевания и находящихся на реабилитации, происходит на фоне значительных изменений обмена веществ и различных функций организма. Важным компонентом лечения онкологических заболеваний у детей является лучевая и полихимиотерапия. Однако при их использовании возникают отдалённые последствия, обусловленные поражением здоровых тканей и органов ребёнка (Модников О. В., 1990; Пуртова Л. А., 2002). Следовательно, одним из важных этапов реабилитации является комплексная диагностика функционального состояния различных физиологических систем организма детей и, прежде всего, сердечно-сосудистой, что позволит решать вопросы жизнеобеспечения и улучшения качества их жизни (Коптев В, Д., 2001).
Амплитуда зубца Р, отображающая состояние возбудимости синусового узла, детей 10-17 лет, перенесших онкологические заболевания достоверно снижается в первом отведении от 11 к 12 годам и в отведении aVL от 14 к 15 годам. Достоверное повышение происходит в 13-14 лет в первом отведении и aVF, а в отведениях aVR, aVL от 16 к 17 годам (р 0,01) (Табл. 15). Сопоставление возрастной динамики амплитуды зубца Р с таковой у здоровых детей показало, что периоды существенных перестроек функции возбудимости у этих детей значительно отличаются, а возрастная динамика сглажена и искажена. При сопоставление абсолютных величин амплитуды зубца Р в двух группах мальчиков - здоровых и перенесших онкологические заболевания, было выявлено, что практически во все возрастные периоды функция возбудимости достоверно выше у детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе (Табл. 7, 15).
Начало электрического возбуждения и механического сокращения желудочков на ЭКГ проявляется формированием QRS комплекса. Зубец Q отражает процесс возбуждения и деполяризации межжелудочковой перегородки. В наших исследованиях, выявлено, что зубец Q в третьем стандартном отведении изменяется волнообразно и достигает максимальных значений в 11 и 16 лет (1,15 и 1,52 мм). Наиболее глубокий зубец Q регистрируется в отведении aVR и колеблется с возрастом от 5,37 до 7,76 (у здоровых от 4,55 до 6,24 мм). В большинстве обследованных нами группах мальчиков, перенесших онкологические заболевания в отведениях VI - V3 зубец Q отсутствует. Достоверные различия амплитуды зубца Q в отведении aVF наблюдались у мальчиков в возрасте 11 и 12 лет, начиная с 13 лет амплитуда увеличивается (р 0,05). Сопоставление абсолютных величин зубца Q у мальчиков здоровых и с онкологическими заболеваниями в анамнезе показало, что во все изученные возрастные периоды наблюдались достоверные отличия в отведении aVL. Начиная с 14 лет достоверность различий нарастает и они выявляются в большинстве стандартных отведений.
Амплитуда зубца R во втором стандартном отведении нарастает от 10 к 11, от 13 к 14 и от 16к 17 годам, в возрасте 12-13 лет ее значения минимальны. При сравнении величины зубца R во всех стандартных отведениях у здоровых мальчиков и перенесших онкологические заболевания было выявлено, что, начиная с 12 лет, по большинству отведений имеются достоверные отличия (Табл. 15, 16). Увеличение амплитуды зубца R регистрируется у мальчиков от 11 к 12 годам в отведении VI (р 0,05), в отведениях V3 и V4 у 12, 13 и 17-летних и в отведении V5 у 17-летних. Достоверное снижение показателя наблюдается в отведениях V1 и V2 в 13 и 17 лет. Отношение Р к высоте зубца R во втором стандартном отведении у мальчиков перенесших онкологические заболевания было близко к 1:10. В грудных отведениях, как и в стандартных, начиная с двенадцатилетнего возраста, наблюдаются достоверные отличия между амплитудой зубца R у мальчиков двух групп. Считается, что зубцы R и S отражают процесс деполяризации миокарда желудочка, преимущественно левого. По данным Л.М. Макарова (2002) у здоровых детей с возрастом в отведении VI уменьшается амплитуда зубца R и увеличивается амплитуда зубца S. По мнению автора, эти изменения отражают возрастное физиологическое снижение активности правых отделов сердца у детей. Анализ возрастной динамики амплитуды зубца S в отведении VI показал, что если в 10 лет она составляла 7,55 мм, то в 14 - 11,69, а в 17 - 12,08 мм. После 14-летнего возраста нарастания амплитуды выявлено не было. Наиболее резкие перепады амплитуды зубца S наблюдались во втором стандартном отведении в возрасте 13-14 лет, когда в 13 лет амплитуда достигала 9,47 мм и затем резко снижалась. Выделяется возраст 11 лет, так как в это время амплитуда S в отведениях AVL, AVR, AVF достоверно увеличивалась (Табл. 15). Следует отметить повышенные значения амплитуды в отведении V3 в 13-15 лет и снижение ее в 12 лет в отведении V6. Сравнение абсолютных величин амплитуды зубца S в стандартных и грудных отведениях у мальчиков, здоровых и перенесших онкологические заболевания, показало, что у последних в возрасте 11-14 лет она могла быть как выше, так и ниже таковой у здоровых детей. Однако в период 12-17 лет амплитуда S всегда ниже в стандартных отведениях. В грудных отведениях практически у всех детей перенесших онкологические заболевания амплитуда S ниже, чем у здоровых детей. Сегмент ST достоверно повышается в 13 лет в I отведении (р 0,001), в 15 лет - в отведениях VI (р 0,05) , V2 (р 0,05) и V5 (р 0,01) , V6 (р 0,01). Отрицательный зубец Т у мальчиков встречается в отведениях aVR и aVL. Отношение величины зубца Т к зубцу R было близко к 1:3 в большинстве возрастных групп (Табл.7, 8, 15, 16). Зубец Т отражает процесс реполяризации желудочков миокарда и его максимальная амплитуда у здоровых отмечается во втором стандартном отведении. Возрастные изменения амплитуды зубца Т в стандартных отведениях - втором и третьем, AVR, AVL заключаются в ее снижении в 11-12 и 14-16 лет, с соответствующим увеличением в 13 и 17 лет при общей закономерности уменьшения амплитуды с возрастом. Динамика амплитуды зубца Т в грудных отведениях иная и заключается в возрастании в 11, 12 и 15 лет и снижении в 13-14-летнем возрасте в отведениях V3, V5, V6. Наиболее резкие перепады наблюдались в возрасте 16 лет, когда во всех грудных отведениях амплитуда увеличивалась в 16 и снижалась в 17 лет. Сравнение абсолютных значений амплитуды Т у мальчиков здоровых и перенесших онкологические заболевания показало, что по стандартным отведениям значения могли отличаться как в ту, так и в другую стороны. Начиная с 13 лет амплитуда Т в отведениях V2-V6 всегда ниже, чем у здоровых детей (Табл. 8, 16).
Возрастная динамика вегетативной регуляции сердечного ритма у детей 10-17 лет, перенесших онкологические заболевания
Состояние вегетативной регуляция у детей, перенесших онкологические заболевания и находящихся на этапе реабилитации, характеризовалось значительными отличиями от таковой у практически здоровых детей. Общая мощность регуляторных влияний (ТР) оказалась достоверно ниже у мальчиков 10, 13 и 17 и у девочек 10, 11 и 12 лет (Табл. 25, 26). Степень церебральных эрготропных и гуморально-метаболических влияний (VLF) была выражена меньше в 10, 14и 17 лет у мальчиков ив 11-12 лет у девочек. При сопоставлении величин параметра LF, характеризующего симпатические влияния на сердечный ритм, мы обнаружили, что если у мальчиков, перенесших онкологические заболевания, величина параметра LF была ниже, чем у здоровых только в 10 и 17 лет, то у девочек, перенесших онкологические заболевания, величина LF была ниже практически во все изученные возрастные периоды.
Колебания активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы отражает величина HF. Сопоставление его величины у мальчиков и девочек двух групп показало, что если у мальчиков он был снижен только в 10 и 17 лет, то практически все обследованные девочки характеризовались достоверно менее выраженными влияниями парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Мощность симпатических влияний, выраженная в нормализованных единицах LF пи у мальчиков превышала значения у здоровых детей в 11-14 лет, так и была менее выраженной в 17 лет. В отличие от них эта величина у девочек была снижена, практически, во всех изученных возрастных группах. Мощность HF пи (парасимпатические влияния) у мальчиков была выше в 13 и 17 лет, а у девочек ее величина достоверно снижена в возрасте 10-16 лет (Табл. 26). В соответствии с описанной картиной коэффициент LF/HF, отражающий соотношение симпатической и парасимпатической активности вегетативной нервной системы, у мальчиков 12-17 и девочек 10-16 лет, перенесших онкологические заболевания, был существенно ниже, чем у здоровых детей. Величины процентного вклада сверхмедленных, медленных и быстрых колебаний у мальчиков, практически, не отличались от таковых у здоровых детей. В противоположность этому эти показатели (%VLF, %LF, %HF) у девочек были достоверно меньше в возрасте 11-15 лет (Табл. 25, 26).
Мальчики и девочки, перенесшие онкологические заболевания и находящиеся на этапе реабилитации, характеризовались различной степенью выраженности вегетативной регуляции, основной особенностью которой было нарастание величины ТР в возрасте 11-16 лет. При этом значения показателя ТР в 10 лет и 17 лет достоверно не отличались. Данная возрастная динамика существенно отличается от таковой у здоровых детей, у которых наибольшие величины общей мощности спектра отмечались в 10 и 17 лет, а минимальные значения регистрировались в период активного полового созревания.
При сравнении возрастной динамики по показателю общей мощности спектра (ТР) у мальчиков и девочек, перенесших онкологические заболевания, выявляются существенные половые отличия, заключающиеся в больших абсолютных значениях показателя ТР у мальчиков в 11-15 лет. У девочек эта величина выше в 17 лет (р 0,05).
Мощность VLF увеличивается с возрастом, как у мальчиков, так и у девочек, перенесших онкологические заболевания. В наших исследованиях обнаружено, что мощность VLF увеличивается у мальчиков в 13-15 лет, при этом значимой возрастной динамики от 10 к 17 годам не выявляется.
В отличие от этого у девочек, находящихся на этапе реабилитации, от 10 к 17 годам происходит значительное увеличение выраженности сверхмедленных колебаний от 552+93 Мс 2 в 10 лет до 1005+ 154 мс 2 в 17 лет (Табл. 25, 26). Достоверные половые отличия показателя VLF выявляются в 12 и 15 лет (Р 0,05).
Анализ возрастных особенностей выраженности симпатических влияния на сердечный ритм у детей, находящихся на этапе реабилитации (LF), не выявил увеличения его значений от 10 к 17 годам у мальчиков, однако в период 12-15 лет наблюдалось его повышение. В возрастных группах девочек, перенесших онкологические заболевания, наблюдались изменения, отличные от таковых у здоровых, заключавшиеся в увеличении мощности симпатических влияний от 10 к 17 годам с наиболее резкими изменениями величин показателя LF в 12-13 лет. Сравнительная оценка данного показателя в зависимости от пола достоверных различий не выявила.
Возрастной динамики величины мощности спектра в диапазоне низких частот, выраженной в нормализованных единицах (LF пи), у мальчиков, перенесших онкологические заболевания, выявить не удалось. В отличие от мальчиков, у девочек увеличение симпатической активности происходило в 16 лет. Достоверные половые различия по - данному показателю были выявлены в возрасте 14-15 лет, с преобладанием мощности LF пи у мальчиков. В 17 лет, у мальчиков она достоверно снижается (р 0,05). Полученные результаты указывают на то, что в период активного полового созревания происходит наибольшее искажение возрастных изменений баланса активности звеньев вегетативной нервной системы у детей, перенесших онкологические заболевания.
Высокочастотные колебания (HF) отражают колебания активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Анализ возрастных изменений величины дыхательной составляющей спектра (HF) у мальчиков, перенесших онкологические заболевания и находящихся на этапе реабилитации, показал отсутствие достоверных возрастных изменений в отличие от здоровых мальчиков. У девочек, перенесших онкологические заболевания, наблюдались наиболее резкие изменения величины дыхательной составляющей спектра (HF) в 12 и 14 лет, однако, определенной возрастной динамики выявить не удалось. Половые отличия заключались в более низких величинах показателя HF у девочек в возрасте 12-14 лет, в отличие от мальчиков.(Р 0,05).
Мощность HF пи снижается у мальчиков, перенесших онкологические заболевания от 11 до 14 лет, затем наблюдается повышение показателя в 15 -17 лет. У девочек, перенесших онкологические заболевания, изменения мощности HF пи носят колебательный характер, минимальное значение регистрируется в 13 лет (44,9±2,8), максимальное - в 10 лет (51,3±2,0). Половые различия наблюдаются в 11 лет: у мальчиков показатель больше, чем у девочек (р 0,05).
Четкой возрастной динамики, отражающей активность
парасимпатического звена вегетативной нервной системы как у мальчиков, так и у девочек, перенесших онкологические заболевания и находящихся на этапе реабилитации, выявить не удалось. Половые различия выявлялись в 14-15 лет, когда у мальчиков показатель парасимпатической активности был больше, чем у девочек и в 17 лет, когда он был меньше (р 0,05).
Возрастная динамика тонических показателей сосудов плеча и голени у здоровых детей обоего пола 10-17 лет
Амплитудные показатели реовазограммы плеча, характеризующие интенсивность артериального притока (Асист, Аарт) и в какой-то мере тонус артерий, у здоровых мальчиков от 10 к 17 годам уменьшались более чем в два раза (Табл. 57). Время быстрого (а 1) и медленного (а 2) кровенаполнения, которое отражало состояние тонуса крупных, средних и мелких артерий соответственно, увеличивалось, как и общее время восходящей части реоволны (а) и время систолы (Т сист). Максимальные значения этих показателей наблюдались в возрасте 14-15 лет. Снижение амплитудных и рост временных параметров от 10 к 17 годам свидетельствовали об увеличении тонуса плечевой артерии с возрастом.
Амплитудные параметры нисходящей части реоволны (Акат, Аинц, Адик) с возрастом достоверно снижались в два раза, а временные показатели катакроты (Ткат, Тдик, Тдиа) закономерно увеличивались, что могло служить подтверждением увеличения с возрастом общей длительности сердечного цикла и сосудистого тонуса артерий среднего калибра. Максимальная скорость быстрого кровенаполнения (Vmax), характеризующая заполненность крупных артерий под влиянием ударного выброса сердца и зависящая от артериального тонуса и сократительной способности миокарда, с возрастом снижалась в 2,3 раза. Средняя скорость медленного кровенаполнения (Vcp), отражающая тонус артерий среднего и мелкого калибра и их заполненность кровью под влиянием ударного выброса сердца, от 10 к 17 годам уменьшалась в 2,5 раза. Географический индекс (РИ), отражающий состояние объемного кровенаполнения магистральных артерий, и амплитудно-частотный показатель (АЧП), позволяющий судить об интенсивности артериального кровотока в исследуемом сегменте плеча, с возрастом снижались в 2,7 раза. Относительный объемный пульс (Рг), характеризующий пульсовой объем крови, протекающий через данный сегмент, уменьшался в 1,8 раза. Такие изменения РИ, АЧП и Рг свидетельствовали об увеличении с возрастом тонуса плечевой артерии и снижении интенсивности кровоснабжения единицы объема ткани. Дикротический индекс (ДИК), косвенно отражающий периферическое сосудистое сопротивление и сосудистый тонус на уровне прекапилляров в плече у здоровых мальчиков, от 10 до 17 лет достоверно не изменялся. Диастолический индекс (ДИА), характеризующий процесс оттока крови из артерий в вены и тонус венозных сосудов, главным образом, на уровне посткапилляров, также не изменялся с возрастом (Табл. 57). Индекс Симонсона (ИВО_Сим), который давал возможность оценить отток по венам и их тонус, снижался на промежутке от 10 до 12 лет, в 13 - 14 лет он незначительно увеличивался, и затем происходило его плавное уменьшение до уровня исходных значений. В целом, абсолютные величины ИВО_Сим указывали на отсутствие признаков венозного застоя. Амплитудные показатели реовазограммы голени у здоровых мальчиков, характеризующие артериальный приток (Асист, Аарт), по абсолютным величинам были ниже, чем таковые в плече (Табл. 47, 48), и с возрастом наблюдалось их снижение, за исключением 11 лет, когда Асист и Аарт увеличивались. Время быстрого (а 1) и медленного (а 2) кровенаполнения, как и общее время анакроты (а) и время .систолы (Теист), от 10 к 17 годам имели тенденцию к снижению с пиками повышения абсолютных значений в 16 (а 1) и 15 (а 2, а, Теист) лет, после чего происходил их плавный спад до исходного уровня. Амплитудные параметры нисходящей части реографической волны (Акат, Аинц, Адик) с возрастом достоверно снижались, но менее значительно, чем в плече.
Временные параметры катакроты реовазограммы голени (Ткат и Тдиа) от 10 к 17 годам увеличивались волнообразно. Время от вершины волны до дикротического зубца (Тдик) увеличивалось до 12 лет, а затем плавно снижалось с возрастом. Такая волнообразная возрастная динамика свидетельствовала о неустойчивости тонуса сосудов голени. Максимальная скорость быстрого (Vmax) и средняя скорость медленного (Vcp) кровенаполнения, отражающие кровенаполнение артерий крупного, среднего и мелкого калибра под влиянием ударного выброса сердца и зависящие от артериального тонуса и сократительной способности миокарда, с возрастом снижались, но в меньшей степени, чем в плече, а в 11 - 12 лет наблюдалось их достоверное увеличение. Реографический индекс (РИ), характеризующий объемное кровенаполнение магистральных артерий голени и, в какой-то мере их тонус, от 10 к 17 годам снижался волнообразно и в меньшей степени, чем в плече. Амплитудно-частотный показатель (АЧП), отражающий артериальный кровоток в исследуемом сегменте, также уменьшался от 10 к 17 годам, а в 11 лет наблюдалось его повышение. Относительный объемный пульс (Рг) имел тенденцию к увеличению в возрасте 10-13 лет, затем плавно снижался к 17 годам. Выше описанная динамика амплитудных и временных показателей, а также РИ, АЧП и Рг свидетельствовала о снижении интенсивности кровоснабжения единицы объема ткани на фоне увеличении тонуса крупных и средних артерий голени. Периферическое сосудистое сопротивление на уровне прекапилляров голени (ДИК), а также тоническое напряжение посткапилляров (ДИА) снижалось до 12 лет, а в дальнейшем достоверно не изменялось. ИВО_Сим, позволяющий судить о венозном оттоке в голени и в какой-то мере о тонусе вен, уменьшался с возрастом, а его абсолютные величины в целом указывали на отсутствие признаков венозного застоя (Табл. 58).
Таким образом, при рассмотрении параметров реовазограммы плеча и голени у здоровых мальчиков 10-17 лет выявились четко выраженные регионарные особенности, которые заключались в значительных различиях абсолютных значений амплитудных показателей, временных параметров анакроты и катакроты, а также большинства расчетных индексов. Общая направленность возрастных изменений параметров реоволны голени была сходна с таковой в плече, но менее выражена по абсолютным значениям. В плече все изменения протекали равномерно, а в голени по большинству параметров наблюдалась волнообразная динамика изменений, что свидетельствовало о неустойчивости тонуса сосудов голени.
В целом на изученном отрезке онтогенеза тонус артерий крупного и среднего калибра увеличивался и в голени был несколько выше, чем в плече. От 10 к 17 годам наблюдалось снижение интенсивности кровоснабжения единицы объема ткани, при этом во всех возрастных группах кровоток в плече был интенсивнее, нежели в голени.
