Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности адаптивных реакций сердечно-сосудистой системы после реабилитации лиц перенесших инфаркт миокарда
1.1. Факторы риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы 10
1 2. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы постинфарктных пациентов 17
1.3.Восстановительно-реабилитационные средства при сердечно сосудистых заболеваниях 29
Глава 2. Организация и методы исследования
2.1. Организация исследования 40
2.2, Методы, исследования 43
2.2.1 .Исследования функциональных показателей сердечно сосудистой системы (электрокардиограммы, гемодинамики, анализ гемограммы, кардиореспираторной системы) 43
2.2.2.Исследования вегетативной реактивности сердечно сосудистой системы (метод Фолль-диагностики) 47
2.2.3.Методы математической статистики 48
ГЛАВА 3. Функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе работников железнодорожного транспорта под возеиствием физкультурно-оздоровительных и лечебно- профилактических средств
3.1. Анализ возрастно-полового распределения, нозологических групп инфаркта миокарда среди пациентов, проходивших реабилитацию в условиях санатория «Кисегач» 49
3,2, Сравнительная характеристика показателей гемодинамики у постинфарктных пациентов до и после реабилитации 56
З.З.Показатели электрической активности сердца у постинфарктных пациентов, прошедших комплексную восстановительную реабилитацию 70
3.4.Показатели кардиореспираторной системы у постинфарктных пациентов при коррекции низкоэнергетическим инфракрасным лазером 74
3.5.Состояние периферической крови у кардиологических пациентов, прошедших реабилитацию в санатории «Кисегач» 79
3.6.Электроакупунктурная диагностика вегетативного обеспечения и коррекции состояния сердечно-сосудистой системы методом Фолля у постинфарктных обследуемых 83
Заключение 87
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
Приложения
- Факторы риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы
- Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы постинфарктных пациентов
- Анализ возрастно-полового распределения, нозологических групп инфаркта миокарда среди пациентов, проходивших реабилитацию в условиях санатория «Кисегач»
- Сравнительная характеристика показателей гемодинамики у постинфарктных пациентов до и после реабилитации
Введение к работе
Актуальность. Заболевания сердца и сосудов, особенно ишемическая болезнь сердца, мозговой инсульт и гипертоническая болезнь, прочно заняли первые места по распространенности и смертности среди прочих заболеваний (Амосов Н.М. с соавт., 1989; Бирман Э.Л., 1995; Волкова Э.Г. с соавт., 1999; Горбачева Ф.Е. с соавт,, 1995; Коняев Б.В,, 1996; Сумарков А.В. с соавт., 1996; Ульямс Г.Х. с соавт., 1995).
Снижение количества сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ишемической болезни сердца, является важнейшей медико-биологической задачей. Для её успешного решения особое значение приобретает развитие реабилитационного направления в кардиологии, В связи с этим в настоящее время можно считать твердо установленным, что с позиции функциональной адаптации, наилучшей и оптимально обеспечиваемой формой реабилитации постинфарктных пациентов в фазе выздоровления является использование местных кардиологических санаториев (Аронов Д.М. и др., 1980).
В монографии И.К. Шхвацабая с соавт. (1978) обобщены материалы исследований, посвященных изучению возможности использования санаториев в качестве реабилитационных центров.
Профилактике различных заболеваний, в том числе сердечнососудистых, в нашей стране уделяется большое внимание. На это указывается и в Постановлении Главного Управления здравоохранения Челябинской области «О направлении на долечивание в специализированное кардиологическое отделение санатория «Кисегач» больных, перенесших острый инфаркт миокарда» от 9 февраля 1996 года №11/21 Л/63.
Концепция реабилитации постинфарктных пациентов в санаторно-курортных условиях базируется на комплексном подходе. Вопросам комплексной физической реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, посвящены многочисленные научные исследования как
зарубежных, так и отечественных авторов. Подробно они освещены в монографиях Шхвацабая И.К. с соавт.; Grossman W., Lorell В.Н. (1993).
Следует отметить, что научное обоснование методов двигательного режима на санаторном этапе реабилитации в современной литературе раскрыто недостаточное полно. На санаторном этапе реабилитации имеются свои особенности, одна из которых - привлечение к специальной физической активности человека в повседневной деятельности и на производстве (Шхвацабая И.К. и др., 1978).
Указанная социально значимая медико-биологическая проблема определила цель и задачи исследования. Гипотетически разрешение проблемы возможно посредством изучения фонового состояния, индивидуализации целевой программы в постинфарктном периоде восстановления пациентов и пролонгированного применения технологии реабилитации и оздоровления при наличии срочного и точного комплексного социально-биологического контроля.
Актуальность проблемы определила выбор темы настоящего исследования: «Особенности адаптивных реакций системы кровообращения работников железнодорожного транспорта, перенесших инфаркт миокарда».
Цель исследования: физиологическое обоснование эффективности реабилитации постинфарктиых пациентов в условиях санатория «Кисегач» при использовании комплексной авторской программы.
Задачи исследования:
Определить функциональное состояние кардиореспираторной системы у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, при поступлении и при выписке из санатория.
Оценить динамику состояния вегетативной реактивности, электрокожного сопротивления и показателей периферической крови у постинфарктных пациентов в период прохождения реабилитации.
3. Разработать, физиологически обосновать, апробировать и оценить эффективность авторской программы реабилитации постинфарктных обследуемых.
Объект исследования. Система кровообращения и вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой системы у постинфарктных обследуемых.
Предмет исследования. Особенности кардиореспираторной системы, электрокожного сопротивления и форменных элементов крови постинфарктных обследуемых.
Научная новизна исследования. Выявлены особенности функционального состояния кардиореспираторной системы и вегетативной регуляции у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, при применении комплексной авторской программы реабилитации:
ускорение темпов адаптации к ежедневным физическим нагрузкам;
снижение уровня частоты вегетативных дисфункций кардиореспираторной системы, которое позволяет судить об уменьшении стресс-напряжения у обследуемых после двигательной терапии.
Теоретическая и практическая значимость. В работе физиологически обоснована возможность применения интенсивной двигательной терапии, сопровождающейся ускорением процессов адаптации к физическим нагрузкам и повышением качества жизни при реабилитации и восстановлении постинфарктных обследуемых. Показана эффективность использования низкоэнергетического лазера в комплексной реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, что подтверждается показателями кардиореспираторной системы и вегетативной реактивности.
Практическая значимость исследования заключается в том, что разработанная комплексная программа реабилитации позволяет повысить эффективность восстановления функционального состояния сердечнососудистой системы у постинфарктных пациентов, что подтверждается данными об электрической активности миокарда и показателями
периферической крови и нормализацией биоэлектрического потенциала в меридианах сердца. Программно-целевой метод позволяет индивидуализировать воздействия, варьируя средствами двигательной (ЛФК, массажа, плавания, дозированной ходьбы) и физиотерапии. Положения, выносимые иа защиту:
Комплексная программа реабилитации повышает эффективность восстановления функционального состояния сердечно-сосудистой системы у постинфарктных пациентов и способствует восстановлению электрической активности миокарда, параметров периферической крови до физиологической нормы.
Эффективным средством в ускорении восстановительных процессов организма постинфарктных пациентов является комплексное применение интенсивной двигательной терапии и низкоэиергетического лазера.
Снижение уровня вегетативных дисфункций сердечно-сосудистой системы у постинфарктных обследуемых обеспечивается коррекцией по методу Фолля.
Обоснованность и достоверность результатов исследования подтверждены данными современной диагностирующей аппаратуры, достаточным объемом выборки, адекватной математико-статистической обработкой результатов, корректным анализом и интерпретацией полученных данных.
Апробация работы подтверждена актами внедрения, эффективностью применяемых технологий, введением результатов исследования в лекционный курс кафедр спортивной медицины, физиологии физического воспитания и двигательной активности, гигиены физических упражнений, теории и методики адаптивной физической культуры УралГУФК и ЮУрГУ.
По теме работы опубликовано шесть научных статей и пять тезисов, в том числе одна статья в лицензированной ВАК печати. Создана, апробирована и внедрена авторская программа влияния двигательной
терапии и физиотерапевтических процедур на реабилитацию пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Основные результаты исследования докладывалась на ежегодных конференциях Уральского государственного университета физической культуры (г. Челябинск, 2002-2005 гг.), 6-ой международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы безопасности, здоровья при занятиях спортом и физической культурой» (г. Томск, 2003), Южно-Уральского государственного университета (г. Челябинск, 2005), факультета физической культуры Тюменского государственного университета (г.Тюмень, 2005), ежегодных семинарах врачей-кардиологов при Челябинском областном врачебно-физкультурном диспансере.
Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, организации, методов и модели исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя текстовой литературы, включающего 197 отечественных и 32 иностранных авторов.
Материалы работы иллюстрированы 11 таблицами и 3 рисунками.
Факторы риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы
Сердечно-сосудистые и другие хронические неинфекционные заболевания являются центральной проблемой здравоохранения России и других экономически развитых стран. За последние годы смертность в России увеличилась в полтора раза; повышается распространенность сердечно-сосудистых, онкологических, эндокринных заболеваний, иммунодефицитных состояний (Бокерия Л.А. с соавт., 1999; Извекова Н.А. и др., 2000; Галиков АЛ., 2001).
В структуре смертности по разным причинам среди населения Челябинской области в возрасте 25-64 лет первое место занимают сердечнососудистые заболевания, как у мужчин, так и у женщин. Челябинская область характеризуется высокой распространенностью факторов риска. Так, распространенность курения составляет 60% среди мужчин, 12,2% среди женщин и почти 24% школьников. Повышенный уровень холестерина выявлен у 43-48% населения, избыточная масса тела (индекс массы тела более 27) встречается у 28-30%, артериальная гипертензия (АГ) у 23% взрослого населения и 5,3% - среди школьников (Волкова Э.Г. и др., 1999; Белов В.В., 1999; Сигалова Т.Э. с соавт., 1999; Извекова Н.А. и др., 2000).
Трудовое население России несет огромные потери из-за высокой смертности вследствие снижения резервных возможностей социально-психологических и физиологических механизмов адаптации, снижения психофизиологического потенциала нации в целом. Работа по восстановлению сниженного и утраченного здоровья должна опираться на оценку энергетического, иммунологического, гормонально-ферментного и психофизиологического статуса для пополнения резервов организма человека (Гасилин B.C. с соавт., 1984; Амосов Н.М. с соавт., 1989). Б. В. Ильинский (1977) предложил использование биохимического скрининга для оценки здоровья лиц опасных профессий, который может быть использован в широком спектре других профессий. Необходима диагностика предпатологических (донозологических) состояний, в связи с тем, что у 59-80% населения нашей страны отмечается напряжение адаптационных механизмов и различных форм дезадаптации. Для снижения высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России могут быть предложены мероприятия по активному выявлению факторов риска ИБС, создание политики и стратегии по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний на национальном и местных уровнях, создание и проведение демонстрационных профилактических программ (Амосов Н.М., 1989; Винницкая СТ., 1981).
В сообщении W.B. Kannel и др. (1986) указывается, что с начала 1960-х годов в США наблюдается постоянное снижение смертности от сердечнососудистых заболеваний. По мнению авторов, на 50% оно обусловлено изменениями стиля жизни, на 40% - медикаментозным вмешательством. Стиль жизни, включающий характер питания, уровень двигательной активности, вредные привычки, поведенческий стереотип, по мнению ряда авторов, является главным фактором, определяющим развитие ишемической болезни сердца, других сердечно-сосудистых заболеваний (Марри Р.И. и др., 1993; Бирман Э.Л., 1995; Сумарков А.В. с соавт., 1995; Радзиевский С.А. и др., 1997; Шулотко Б.И. с соавт., 1998). Наибольшее значение в развитии сердечно-сосудистых отклонений и изменений имеют различного происхождения стрессовые реакции (Меерсон Ф.З., 1984; Witkin G., 1991;
Радзиевский С.А. и др., 1997). Большое значение в развитии стресса у человека, как одного из основных причинных факторов в проявлении нарушения сердечно-сосудистой системы, имеет чрезмерное физическое напряжение. Гипердинамия, связанная с выполнением продолжительной и (или) интенсивной мышечной работы, приводит к реакции центральной и вегетативной нервных систем, направленной на адекватное метаболическое обеспечение мышечной деятельности и поддержание гомеостаза, которое в начальной стадии адаптации к физическим нагрузкам может вызывать отрицательный, повреждающий эффект - дистресс (Анохин ПК., 1968, 1975; Иоффе Л.А. и др., 1969; Васильева В.В., 1971; Винницкая С.Г., 1981; Дембо А.Г., 1981, 1989; Дибнер Р.Д., 1986; Радзиевский С.А. и др., 1997).
В основе стрессовых повреждений сердца лежит стойкое возбуждение вегетативных центров, что приводит к увеличению действия катехоламинов (Jemrigs R. et. al., 1983; Меерсон Ф.З. с соавт., 1988; Радзиевский С.А. и др., 1997;) на сердце и к реализации ключевых механизмов стрессорной реакции - увеличению вхождения в кардиомиоциты ионов кальция, мобилизации и уменьшению в них гликогена, активации перекисного окисления липидов (Williams R., 1980, Меерсон Ф.З., 1981, 1984; Вейн A.M. и др., 1981; Винницкая С.Г., 1981; Губачев Ю.М. с соавт.,1983; Радзиевский С.А. и др., 1997).
Несомненно, в формировании сердечно-сосудистых отклонений важное значение имеет психоэмоциональный стресс, возникающий при невозможности получить биологический или социально полезный результат, при избытке отрицательной информации или при недостатке информации противоречивости. Психоэмоциональные особенности человека оказывают большее влияние, чем гиперхолестеринемия, интенсивное курение, гиподинамия (Амосов Н.М. с соавт., 1989; Алмазов С.А. и др., 1992; WItkir G., 1994; Радзиевский C.A. и др., 1997).
Кроме психологических факторов, большое значение в развитии отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы имеют социальные факторы. Данные, касающиеся уровня образования, доходов, национальности, жилищных условий, безработицы, показывают, что в социально менее благоприятных группах вероятность появления сердечнососудистой патологии в два-три раза выше по сравнению с таковыми в группах с более высоким социально-экономическим статусом (Myers Н., 1981; Svensson J., Theorell Т., 1983; Дж. X. Уилмор, с соавт., 1997; Люсов В. А., 2000).
Немаловажное место в развитии сердечно-сосудистой патологии отводится нарушениям липидного обмена: гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, повышению липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛГШП и ЛЇЇОНП), снижению липопротеидов высокой плотности (ЛПВТТ) (Ильинский Б.В. и др., 1965; Мясников Л.М. и др., 1966; Сметнев А.С., 1975; Климов А.Н., 1984; Марри Р.И. и др., 1993; Бышевский А.Ш. с соавт., 1994; Коняев Б.В., 1996).
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы постинфарктных пациентов
Определение прогноза состояния здоровья пациента в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда по-прежнему актуально (La Parte R., 1984; Симонова Г.И., 1985). В большинстве работ, посвященных прогнозированию течения инфаркта миокарда, в основном учитываются особенности уже возникшего заболевания, негативно оценивается прогностическая значимость ряда осложнений инфаркта миокарда. Однако, как было показано ранее (Гасилин B.C. с соавт., 1984), наличие осложнений ИМ не исключает благоприятного течения постиифарктного периода. Следует учитывать, что ИМ является многофакторным заболеванием, развитие которого определяется как наследственной предрасположенностью (Кошечкин В.А., 1984), так и предшествующей жизнью индивидуума (La Parte R., 1984; Oberman A., 1985; Kannel W.B. et. al., 1986; Радзиевский C.A., 1997; Петрова M.M. и др., 2000).
Восстановительный процесс постинфарктных пациентов осуществляется с учетом многих факторов, определяющих компенсацию сердечно-сосудистой системы. Среди них наибольшее внимание обращается на состояние кардиогемодинамики и коронарного кровообращения.
Исследования центральной гемодинамики и функционального состояния миокарда свидетельствуют о том, что у больных с постинфарктным кардиосклерозом отмечается прогрессирующее изменение сердечной мышцы с нарастанием сердечной недостаточности (СН), снижается сократительная функция миокарда и увеличивается ОПСС, что создает перенапряжение миокарда не только за счет увеличения постнагрузки, но и преднагрузки. Это подтверждается увеличением размеров левого предсердия (Сергеева Г.М., 1982; Беленков Ю.Н., 1983; Кошля Е.В., 1999).
Современный образ жизни человека характеризуется не только эмоциональными перенапряжениями, но и снижением основных жизненных потребностей человека - движения, что способствует снижению или дефициту проприоцептивиой стимуляции, а в связи с этим и снижению активности центральной нервной системы, рефлексов, трофики и функции ССС, приводит к коронарной недостаточности (стенокардия) (Николаева В.В., 1987; Колбасников СВ., 1994; Волков B.C. в соавт., 1996; Кошля Е.В., 1999). Восстановление трудоспособности лиц, перенесших инфаркт миокарда, является одним из главных существенных критериев состояния здоровья постинфарктного пациента (Симонова Г.И., 1985; Shah S.J. et. al., 1984; Кемалов Р.Ф., 2001; Ефремушкина А.А. и др., 2004). Так, в противоположность физической неактивности, которая часто приводит к неблагоприятному прогнозу ИБС, контролируемая и адекватная физическая активность способствует успешному состоянию постинфарктных пациентов (Froelicher V., 1980; Haskell W.L., 1981; Гасилин B.C. с соавт., 1984).
B.C. Волков, 3. Анталоци (1982) предполагают, что субъективное ухудшение в постинфарктном периоде связано в основном с увеличением физической нагрузки. Так, например, появляющаяся стенокардия, как было
показано, не есть следствие истинного ухудшения кровоснабжения миокарда, а лишь отражает несоответствие резерва коронарного кровообращения возросшим физическим нагрузкам. В этом убеждают результаты динамических велоэргометрических исследований. В восстановительном периоде инфаркта миокарда отмечаются также положительные сдвиги в сократительной способности сердца.
В современной литературе имеются сведения положительном воздействии физических тренировок на гемодинамику данных пациентов (Ыалобина А.Н., 2005). Доказано, что физическая активность носит антиатрогенный характер, который проявляется в положительном влиянии нагрузки на метаболизм углеводов и жиров в крови и уменьшении концентрации липидов и холестерина (Волков B.C. с соавт., 1982; Сабирьянов А.В., 2005).
Физическая активность снижает также адгезивность тромбоцитов, увеличивает фибринолитическую активность, что при нормализации многочисленных нейрогуморальных механизмов способствует снижению склонности к тромбозу. Физическая активность улучшает метаболизм в миокарде, его сократительную способность и коронарную циркуляцию, одновременно оказывает положительное влияние на уменьшение в сыворотке крови катехоломинов. Все это способствует более экономичной работе сердца (снижается ЧСС, уменьшается объем сердца), и уменьшает потребление кислорода (Апанасенко Г,Л., 1988; Сашенков С.Л., 1999).
Сердечная недостаточность, возникающая у больных после инфаркта миокарда, развивается в результате необратимой желудочковой дисфункции. Клиническим проявлениям этого осложнения предшествуют структурные и функциональные изменения в сердце, обозначаемые термином «ремоделирование» (PfefferM. A. et. al., 1990).
Как считают М.Г. Глазер, Е.И. Асташкин (2001), инфаркт миокарда является одной из причин развития ремоделирования левого желудочка. Ремоделирование после инфаркта миокарда - это динамический процесс прогрессивного изменения геометрии, объемов, функции и массы миокарда левого желудочка. Эти изменения могут приводить к развитию сердечной недостаточности, усугублять систолическую и диастолическую дисфункции. О. Roman et. al., 1981; М A. Pfeffer et. al., (1990), W. Grossman et. al. (1993); Щукин Ю.В. (2001); Глезер М.Г. с соавт., (2001) к понятию ремоделирования сердца относят любое изменение структуры, размеров и формы желудочков, вызванное миокардиальным повреждением любого генеза, перегрузкой, давлением или объемом. Это обусловлено не только выключением из сокращения некоторого участка миокарда в результате инфаркта миокарда, но и теми процессами ремоделирования сердца, которые протекали при ишемическом поражении миокарда (Pfeffer М. A. et. al, 1990; Grossman W. et. al, 1993; Глезер М.Г., 2001).
При ишемическом поражении миокарда и падении сердечного выброса происходит гиперактивация различных звеньев нейрогормональной системы и перекисного окисления липидов (ПОЛ). Все эти системы взаимосвязаны и стимулируют универсальные механизмы, приводящие к ремоделированию сердца и сосудистой стенки, которое на начальном этапе носит компенсаторный характер. Однако со временем компенсаторные механизмы приобретают патологическую окраску. Так, длительная гиперфункция симпатоадреналовой системы характеризуется увеличением потребности миокарда в кислороде, уменьшением числа капилляров и усугублением ишемии, падением сократимости сердца, возникновением нарушения ритма (Just Н., 1996). Повышение концентрации норадреналина в плазме крови приводит к гибели кардиомиоцитов за счет некроза и апоптоза, стимулирует развитие оксидантного стресса. Указанные процессы лежат в основе развития и прогрессирования сердечной недостаточности у пациентов с инфарктом миокарда (Gellhorn Е., 1968).
Вышеуказанные авторы выделяют пять признаков, сопровождающих ремоделирование сердца: 1. Увеличение длины миоцитов, что приводит к увеличению объема левого желудочка с одновременным уменьшением толщины его стенок. 2. Гипертрофия клеток (увеличение числа саркомеров) с увеличением массы левого желудочка за счет увеличения толщины стенок. 3. Проскальзывание (смешение slippage) миоцитов вследствие разрыва коллагеновых мостиков, что ведет к потере сократительных элементов и дальнейшей дилатации полости левого желудочка. 4. Фиброз миокарда (увеличение продукции коллагена) с увеличением жесткости и потерей эластичности миокарда и нарушением электрического импульса. 5. Апоптоз (запрограммированная клеточная смерть), приводящий к потере сократительных элементов (Глезер М.Г. с соавт., 2001).
М. A. Pfeffer et. al. (1990) считают, что следствием ишемического повреждения является развитие диастолической дисфункции миокарда. Показано, что диастолическая дисфункция, самостоятельно или в совокупности с систолической дисфункцией, играет важную роль в развитии сердечной недостаточности и определении прогноза постинфарктньтх пациентов. По некоторым данным, ИБС является причиной сердечной недостаточности в 30-45% случаях. Так, СП. Грачев и др. (2002) признаки сердечной недостаточности II - III стадии отмечают через три месяца после инфаркта миокарда у 13% больных, через год - у 14%, через два года - у 15%.
Анализ возрастно-полового распределения, нозологических групп инфаркта миокарда среди пациентов, проходивших реабилитацию в условиях санатория «Кисегач»
Показатели заболеваемости и потери дней трудоспособности вследствие заболевания являются важным критерием в оценке здоровья работающих (Шхвацабая И.К., 1983). Заболеваемость с временной утратой трудоспособности наносит государству колоссальный ущерб, исчисляемый сотнями миллиардов рублей. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности представляет собой результат действия многих факторов биологического, социального, экологического, производственного, психологического, правового и медицинского характера. В связи с этим снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности возможно лишь при интеграции усилий ряда организаций и хорошо доставленной лечебно-оздоровительной работы.
С 1979 по 2000 годы в период восстановительного лечения в санатории «Кисегач» находилось более 30 тыс. человек; из них мужчины составляли 90,4%, в основном лица трудоспособного возраста (79,8%). Обращает на себя внимание динамика распространенности заболеваний у лиц молодого возраста (до 30 лет) в группе мужчин (с 1,4% в 1980 году до 4,2% в 1999 году). Наиболее часто в центр направляются лица, перенесшие крупноочаговый инфаркт миокарда (55,2%) и не крупноочаговый инфаркт миокарда. В результате проводимых мероприятий, с улучшением выписываются 95,6% пациентов. Более 1/3 пациентов к окончанию периода реабилитации отмечают исчезновение болевого синдрома, а физическая активность (с учетом лечебной гимнастики и дозированной ходьбы) возрастает более чем в два раза (СоломатинаН.И., 1986; Сорокун В.И., 2001).
Возрастно-половой состав изученного контингента рабочих и служащих (п=94), проходивших реабилитацию в санатории «Кисегач», представлен следующим образом: мужчины - 92%, женщины - 8%. Из таблицы 1 видно, что с увеличением возраста (с 40-49 до 59 лет) среди пациентов преобладают лица, работающие во вредных производств еннвіх условиях. На возрастной период 50-59 лет приходится 50% от общего числа пациентов.
Распределение рабочих и служащих, проходивших реабилитацию в санатории «Кисегач», по видам производств было следующим: большая часть наблюдаемого контингента в санатории «Кисегач» работает в сфере обслуживания и на работе, связанной с производственными вредностями (74 человека). Контингент, не связанный с вредными условиями производства, составляет 20 человек (21%).
Под обслуживающим персоналом подразумеваются инженеры -электрик, механик по обслуживанию железнодорожных составов, осмотрщик вагонов, электромеханик, электрослесарь, автомеханик, монтер путей и т.д.
Основными производственными вредностями, опасными для здоровья, являются высокая психологическая напряженность, связанная с большой ответственностью, шум, плохая освещенность (Винницкая С.Г., 1981; Радзиевский С.А., 1992).
По мнению Сергеева Г.М. (1982), тяжелый физический труд в неблагоприятных метеорологических условиях является одной из причин высокой заболеваемости сердечно-сосудистой системы у работников железнодорожного транспорта.
В таблице 2 представлена частота сердечно-сосудистых заболеваний по отдельным нозологическим формам.
Контингент проходивших реабилитацию в санатории - рабочие и служащие - был распределен на три группы с заболеваниями ССС: крупноочаговый инфаркт миокарда; мелкоочаговый инфаркт миокарда и трансмуральный инфаркт миокарда. Крупноочаговый инфаркт миокарда выявлен у 65% представителей интеллектуального труда («управленцы»), практически равное количество (63,6%) представителей обслуживающего персонала входило в ту же нозологическую группу. Среди машинистов 58% пациентов имели диагноз крупно очаговый инфаркт миокарда. Из общего числа пациентов 36,5% перенесли мелкоочаговый инфаркт миокарда.
Из таблицы 2 видно, что среди обслуживающего персонала железнодорожного транспорта заболеваемость сердечно-сосудистой системы довольно высока. Работа данной профессии протекает в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях и при высокой нервной и психической нагрузке, обусловленной личной ответственностью.
Роль санаториев-профилакториев в реабилитации и оздоровлении рабочих и служащих сводится, прежде всего, к их высокой медицинской эффективности. Под медицинской эффективностью подразумеваются данные о результатах лечения и изменениях в состоянии здоровья, которые произошли после лечения. Они нужны для оценки применяемых методов лечения с целью их дальнейшего совершенствования.
Изучение результатов реабилитации и лечения важно также для выбора наиболее рациональных и экономичных форм и методов обслуживания пациентов. При подведении итогов лечения и реабилитации чаще всего используется оценка, указанная в эпикризе истории болезни по трем градациям: улучшение, без перемен, ухудшение. Непосредственные результаты реабилитации позволяют судить об эффективности лишь в данный момент - по состоянию пациента при выписке из санатория-профилактория.
Сравнительная характеристика показателей гемодинамики у постинфарктных пациентов до и после реабилитации
Согласно проведенным исследованиям, одной из причин возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, большого процента случаев инфаркта миокарда является работа, связанная с повышенным психоэмоциональным перенапряжением и значительными физическими перегрузками (Быков И.И., 1968). Труд работников железнодорожного транспорта в основном протекает в условиях гиподинамии, статичности рабочей позы и высокой нервно-психической нагрузки, обусловленной личной ответственностью (Празнов А.С. и др., 1996). Несоблюдение правильного режима питания является причиной увеличения избыточной массы, повышающей вероятность возникновения заболеваний сердечнососудистой системы и обуславливающей глубокие нарушения обменных процессов в организме (Белов В.И., 1993).
Для выявления функциональных отклонений в сердечно-сосудистой системе было обследовано 124 пациента, проходивших санаторный этап. Из них 94 постинфарктных пациента (группа обследования) и 30 практически здоровых пациентов (контрольная группа), не получавших комплексное оздоровительное лечение. Средний возраст пациентов составил 51,00±2,30 года.
При исследовании гемодинамических показателей сердечнососудистой системы нами применялись стандартные методы, описанные во второй главе.
Из данных, представленных в таблице 5, видно, что при поступлении в санаторий в группе обследования показатели частоты сердечных сокращений находятся в пределах 76,67+0,83 уд/мин, что указывает на повышение частоты сердечных сокращений в покое (Горбунов НИ, 2004). Величина пульсового артериального давления, показатели систолического, диастолического давления соответствовали верхним границам нормы. Коэффициент выносливости кровообращения составляет 14,67+0,37 усл. ед., что указывает на ослабление деятельности сердечно-сосудистой системы (Матаев СИ. и др., 2000). Величина ударного объема кровообращения составляет 47,35+1,05 мл. При расчете эффективности деятельности сердца был получен индекс кровообращения 43,89+1,05 усл. ед.
В таблице 5 приведена оценка резервных возможностей и тренированности сердечно-сосудистой системы, характеризующейся результатом двойного произведения 101,66+1,78 (Апанасенко Г.Л. с соавт., 1988). Эту оценку можно подтвердить еще одним показателем - минутным объемом кровообращения, который при поступлении в санаторий составил 3630,17+32,01. По данным минутного объема кровообращения мы рассчитывали сердечный индекс, характеризующий работу сердца. В группе обследования сердечный индекс составляет 2062,60+34,69 мл/мин. Полученные результаты использовались для определения показателя общего периферического сопротивления сосудов - 2153,56+74,01 и коэффициента экономизации кровообращения - 4009,07+122,65 усл.ед.
Для второй (контрольной) группы характерны следующие показатели: среднегрупповая частота сердечных сокращений 75,00+0,56 (уд/мин) и пульсовое артериальное давление 47,50+1,20 (мм рт. ст.), что соответствует возрастным физиологическим нормам. При анализе показателя артериального давления получены следующее данные: систолическое артериальное давление 30±1,05 (мм рт, ст.), диастолическое артериальное давление - 76,87±0,41 (мм рт. ст.), что указывает на верхний диапазон нормы. Не выявлено нарушений и показателях двойного произведения, индекса кровообращения, коэффициента выносливости, ударного объема кровообращения, минутного объема кровообращения, сердечного индекса, за исключением коэффициента экономизации кровообращения - 3562,5±98,19 (усл.ед.) и общего периферического сопротивления сосудов - 2099,47±61,01 ДИН (схем"5), что указывает на напряжение сердечно-сосудистой системы,
На основании полученных данных (табл. 6, рисунок 1) в группе обследования (п=94) до и после реабилитации выявлено, что на фоне проведенной реабилитации наблюдалось статистически достоверное урежение частоты сердечных сокращений на 5%, что сопровождалось снижением пульсового артериального давления с 52,29+1,25 до 47,21+0,83 мм рт, ст. (9,7%). Уменьшение частоты сердечных сокращений, пульсового артериального давления в ответ на комплексную реабилитацию свидетельствует о сохранении внутрисистемных механизмов саморегуляции и возможности их стимулирования. Такой тип адаптации сердечнососудистой системы к физической нагрузке связан с ведущей ролью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в регуляции висцеральных функций организма (Вейн A.M. с соавт., 2000).
Результаты (табл. 6, рисунок 1), полученные до и после оздоровительного курса, показывают, что у пациентов группы обследования реакция на физическую нагрузку адекватная; это, в свою очередь, свидетельствует об оптимизации показателей кровообращения, систолического артериального давления 124,38±1,25 мм рт. ст. (6,2%), диастолического артериального давления (77,17±0,83 мм рт.ст.), пульсового артериального давления 47,21 ±0,83 мм рт. ст. Характер физических упражнений влияет на артериальное давление. Это подтверждают данные И.Б. Темкина (1974), отметившего снижение артериального давления у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, при занятиях лечебной физической культурой, включающей гимнастические упражнения и упражнения с элементами игры.
Показатель индекса кровообращения повышается от рождения к исходу первого года жизни, а затем закономерно снижается со 140 до 40 мл/кгхмин к 80-89- летнему возрасту (Аринчин Н.И. с соавт., 1987). В нашем исследовании индекс кровообращения к концу исследования состовлял 41,00+1,04 мл/кгхмин, что соответствует верхним границам нормы (Аринчин Н.И. с соавт., 1987).
Не обнаружено статистически достоверной разницы до и после реабилитации в данных коэффициента выносливости, ударного объема кровообращения (табл. 6).
Из таблицы 6 видно, что до реабилитации коэффициент экономизации кровообращения составлял 4009,07+122,65 усл.ед. Полученные показатели говорят о напряжении сердечно-сосудистой системы. При определении сердечного индекса до реабилитации мы получили значения 2062,60±34,69 мл/мин, что характеризует снижение экономизации работы сердца. Нами также было выявлено отклонение общего периферического сопротивления сосудов от физиологической нормы, которое обнаруживается высокими показателями - 2153,56+74,01 ДИН (схем"5). В первую очередь это проявлялось в отсутствии гиперреакции, сопровождающей снижение сердечного выброса. Такой процесс подтверждается другим результатом: ударный объем кровообращения составил 47,35+1,05 мл. В свою очередь, такой процесс сопровождается ослаблением сократительной способности миокарда и увеличением общего периферического сопротивления сосудов, что создает перенапряжение миокарда за счет увеличения не только постнагрузки, но и преднагрузки. Все это сопровождается увеличением размеров левого предсердия, что приводит к изменениям функционального состояния интактных участков миокарда левого желудочка, увеличением толщины стенок миокарда. Патофизиологические изменения нарушенной гемодинамики сердца ведут к включению компенсаторных механизмов гипертрофированного миокарда. Это свидетельствует о необходимости создания благоприятных условий для адаптации и оптимизации нарушенных функций сердечно-сосудистой системы (Дембо А.Г., Земцовский Э.В., 1989).
