Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 13
1.1 Возрастные особенности развития сердечно-сосудистой системы. 13
1.2 Вегетативная нервная система и её влияние на функционирование сердечно-сосудистой системы. 16
1.3 Нейроциркуляторная дистония, понятие, классификация, этиопатогенез. 28
Глава 2. Материалы, методы и организация исследования. 44
Глава 3. Клиническая характеристика, антропометрические показатели, электрокардиографические, эхокардиографические, показатели и спектральные характеристики сердечного ритма у юношей 16-17 лет здоровых и с нейроциркуляторной дистонией. 52
3.1. Клиническая характеристика, антропометрические показатели и электрокардиографические, эхокардиографические показатели и спектральные характеристики сердечного ритма у здоровых юношей 16-17 лет. 52
3.2. Изменение показателей ЭКГ и АД, спектральных характеристик сердечного ритма у здоровых юношей 16-17 лет в ортостатической пробе. 66
3.3 Клиническая характеристика, антропометрические показатели, электрокардиографические, эхокардиографические показатели и спектральные характеристики сердечного ритма у юношей 16-17 лет с нейроциркуляторной дистонией. 74
3.4 Изменение показателей АД, ЭКГ и спектральных характеристик сердечного ритма у юношей 16-17 лет с
- Возрастные особенности развития сердечно-сосудистой системы.
- Материалы, методы и организация исследования.
- Клиническая характеристика, антропометрические показатели и электрокардиографические, эхокардиографические показатели и спектральные характеристики сердечного ритма у здоровых юношей 16-17 лет.
Введение к работе
Последнее десятилетие прошлого столетия ознаменовалось значительным ухудшением здоровья населения России и в первую очередь это коснулось детей и подростков. По данным А. А. Баранова (1999) не менее 45% школьников имеют различные хронические заболевания, из них у 40% выявляются функциональные отклонения в виде вегетативных расстройств, что создает ограничения в выборе отдельных профессий, развитие стойких нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у юношей приводит к непригодности для службы в армии. По данным отчета врача-терапевта ВВК ВКО (Владимирская область) за 2003 г. отсрочку по болезням системы органов кровообращения получил 231 человек, что составляет 14,7% от числа всех призывников, признанных негодными к военной службе. Из них по Гипертонической болезни (статья 43 Постановления правительства РФ № 123 от 25.02.03) признаны временно негодными к военной службе 137 человек (59,3%), в 2001 г. соответствующий показатель был 57%. Данные тенденции вызывают особую тревогу в связи с их социально-экономическими последствиями. Поэтому внимание многих исследователей обращено на изучение патогенетических механизмов развития нейроциркуляторной дистонии, поиска путей эффективной профилактики и оптимизации ее лечения (Аникин В.В., Курочкин А.А., Кушнир СМ., 2000).
Изучение возрастных преобразований сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы чаще всего приходится на период онтогенеза до 16-17 лет, поскольку это наиболее организованная категория юношей, обучающихся в средних и средне-специальных учебных заведениях. В период активного полового созревания дистонические состояния являются нормальным вариантом развития (Калюжная Р.А., 1985). Возрастные изменения вегетативной регуляции сердечной деятельности у юношей 18-19 лет менее изучены, но имеют важное значение, так как дистонические состояния могут модифицироваться в нейроциркуляторную дистонию и
8 юношескую артериальную гипертонию («Международная статистическая классификация болезней и проблем связанных со здоровьем» - 10 пересмотр - Том 3, издание ВОЗ, Женева 1998г. - с. 925).
Вопросы дифференциальной диагностики нейроциркуляторной дистонии как заболевания и дистонических состояний как функциональных отклонений в возрасте 16-19 лет, является наиболее актуальным при освидетельствовании и оценке состояния здоровья и физического развития граждан в целях определения их годности к военной службе, обучению (службе) по военно-учетной специальности, службе в органах (Постановление Правительства РФ от 25.02.2003 № 123).
Отсутствие четких критериев возрастных норм, отражающих работу сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, создает трудности при дифференциальной диагностике дистонических состояний функционального характера и нейроциркуляторной дистонии как нозологической формы и возможного предиктора развития артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у лиц молодого, трудоспособного возраста. (Кобринский Б.А., 1994; Спивак Е.М., 1993; Luepke R., -1986; Keldsen S. et all, 1988).
Актуальным является разработка методологических основ раннего выявления развития нейроциркуляторной дистонии у юношей 16-19 лет на основе изучения возрастных особенностей сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы в норме и патологии. Правильный отбор контингента юношей для службы в армии способствует обеспечению безопасности страны в чрезвычайных ситуациях военного характера.
Цель исследования. Изучить особенности влияния различных отделов вегетативной нервной системы на основные функции миокарда и его морфофункциональные характеристики у юношей здоровых и с нейроциркуляторной дистонией.
9 Задачи исследования.
Обследовать юношей допризывного (16-17 лет) и призывного (18-19 лет) возраста и выделить две группы: здоровых и страдающих неироциркуляторнои дистонией по гипертоническому типу.
Изучить возрастные особенности возбудимости, проводимости, сократимости и морфофункциональные характеристики миокарда у юношей 16-19 лет здоровых и страдающих неироциркуляторнои дистонией по гипертоническому типу.
Оценить состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности по данным спектрального анализа у здоровых юношей и юношей с неироциркуляторнои дистонией в покое и при проведении функциональных проб.
Выявить особенности взаимосвязи между состоянием вегетативной регуляции сердечной деятельности, основными функциями миокарда и его морфофункциональными характеристиками у юношей допризывного и призывного возраста здоровых и страдающих неироциркуляторнои дистонией по гипертоническому типу.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Здоровые юноши 16-17 лет характеризуются преобладанием парасимпатических влияний в исходном состоянии покоя. У юношей 16-17 лет, страдающих неироциркуляторнои дистонией регистрируется сбалансированный характер активности звеньев ВНС. Юноши 18-19 лет, здоровые и страдающие неироциркуляторнои дистонией характеризуются сбалансированным характером активности звеньев ВНС в покое. При проведении ортостатической пробы в обеих возрастных группах отмечается меньшая, чем у здоровых реакция симпатического отдела ВНС на переход в вертикальное положение.
2. При оценке корреляционной зависимости показателей ЭКГ, морфофункциональных характеристик миокарда и спектральных характеристик сердечного ритма как в группе 16-17 летних, так и в группе 18-19 летних юношей с нейроциркуляторной дистонией выявляется избыточно жесткие вегетативные регуляции всех показателей, что снижает их адаптивные возможности.
3. Разработанный нами комплексный подход к оценке вегетативной регуляции сердечнососудистой системы позволяет объективизировать критерии постановки диагноза НЦД при обследовании юношей допризывного и призывного возраста, что важно для обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях военного характера.
Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное исследование морфофункциональных характеристик и основных функций миокарда и артериального давления у юношей 16-19 лет, здоровых и с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу. Установлены возрастные различия вегетативной регуляции сердечной деятельности у исследуемых групп юношей. Выявлены различия в степени жесткости регуляторных вегетативных влияний сегментарного и надсегментарного уровней на сердечную деятельность у юношей здоровых и с нейроциркуляторной дистонией.
Научно-практическое значение работы: Результаты проведённого исследования позволяют дополнить данные физиологии о возрастных изменениях морфофункциональных показателей миокарда и особенностей вегетативного обеспечения основных функций сердца у юношей 16-19 лет здоровых и с нейроциркуляторной дистонией.
Комплексный подход примененный в нашем исследовании позволил выявить исходно более высокое влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы в покое у юношей 16-17 лет страдающих
11 нейроциркуляторной дистонией, и незначительную активизацию симпатических влияний при проведении ортостатической пробы. В состоянии покоя в возрасте 18-19 лет у здоровых юношей и юношей с нейроциркуляторной дистонией баланс активности отделов вегетативной нервной системы не отличается, и только при проведении функциональной пробы выявляются различия в виде снижения показателей гуморально-метаболических влияний (надсегментарного уровня) и меньшей, чем у здоровых юношей, активизации симпатического отдела вегетативной нервной системы.
В обеих исследованных группах выявляется избыточно жесткая вегетативная регуляция основных функций миокарда.
Все вышеизложенное позволяет провести дифференциальную диагностику дистонических состояний функционального характера и нейроциркуляторной дистонии и объективизировать отбор юношей призывного возраста для обеспечения безопасности военного характера и службы в армии.
Апробация и внедрение результатов исследования.
Данные о возрастных особенностях формирования дистонических состояний у юношей разного возраста используются в Российском Государственном Университете Физической Культуры при чтении курса: Физиологические механизмы коррекции нарушенных функций.
Результаты диссертационной работы обсуждались на: V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва. 21.04.98-25.04.98; Научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями», Москва, 18.05.99-20.05.99; VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 10.04.00-14.04.00; Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология», Москва, 22.03.2000-24.03.2000; Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 10.10.2000-
12 12.10.2000; Российском научном форуме «Кардиология 2000», Москва, 26.01.2000-29.01.2000; VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2.04.2001-6.04.2001; V международной конференции «Здоровье, труд, отдых в XXI веке (профилактика, лечение, реабилитация в различные периоды жизни человека)», Мрсква, 2002.
Внедрены в работу кардиологического отделения №2 Областной клинической больницы г. Владимира. (Акт о внедрении № 1 от 5 мая 2004 г.)
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из оглавления, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка литературных источников и приложения. Работа изложена на 184 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 25 рисунками. Указатель цитируемой литературы включает 179 отечественных и 74 зарубежных источника.
Возрастные особенности развития сердечно-сосудистой системы
Рассматривая особенности возрастного развития дистонических состояний, нельзя не остановиться на этапности развития сердечнососудистой системы. На всех этапах онтогенеза основные размеры сердца тесным образом коррелируют с массой тела, а соответствие между ростом и размерами сердца (его объемом и линейными параметрами) являются одним из основных показателей гармоничности развития. Известно, что сердце плода относительно большое и составляет 10% массы тела. В то же время у новорожденного это соотношение снижается за счет уменьшения массы правого желудочка, когда оно составляет лишь 0,8%. Однако в дальнейшем, несмотря на увеличение интенсивности темпов роста массы сердца, главным образом за счет левого желудочка (к 1-2 она увеличивается в 3 раза, к 10 - в 6 раз, к 16 годам - в 11 раз), продолжается относительное уменьшение массы сердца (по отношению к массе тела), соответственно, в 4-6 лет это соотношение уже 0,4% и в 12-15 лет - 0,5%.
Отличительной особенностью формирующегося сердца является неоднородность и скачкообразность его созревания в пубертатном периоде и приближения к морфологической структуре сердца взрослого человека. У детей раннего возраста артерии имеют большую ширину как по отношению к массе и длине тела, так и к массе сердца: Венозные сосуды, наоборот, в этот период очень узкие. С возрастом масса и объем сердца растут быстрее, чем просвет сосудов. Так, к 15 годам объем сердца увеличивается в 7 раз, а окружность аорты лишь в 3 раза. Динамика роста различных слоев сосудов также различна. В первые пять лет интенсивно растут внутренняя и несколько медленнее средняя оболочка сосудов. В период от 5 до 8 лет отмечается относительно равномерное развитие этих структур, а в возрасте от 8 до 11 лет более интенсивно увеличивается ширина внутренней оболочки (Кмить Г.В., 1992). К 12 годам полностью формируются все гистофизиологические структуры артериальной стенки. При этом если соотношение просвета артерий к её толщине в период до 15 лет составляет 1:1, то уже к 16 годам оно становится 1:2. С возрастом меняется и диаметр крупных магистральных сосудов. Диаметр легочной артерии у детей до 10 лет шире аорты, с 10 до 15 лет их просвет выравнивается, а уже после 16 лет ширина аорты существенно больше диаметра легочной артерии (Догадкина СБ., 1988). Анатомические параметры сердца и сосудов, претерпевая морфологические изменения пубертатного периода, приближаются к таковым у взрослых по форме, толщине стенок, ширине отверстий, отношению массы сердца к массе тела. При этом морфофункциональные изменения сердца на различных этапах формирования организма неодинаковы: рост его наименее интенсивен в возрасте 7-12 лет и наиболее значителен в 14-15 лет (Кардиология детского возраста под ред. Мощича П.С, 1986). Почти во все возрастные периоды вес сердца у мальчиков больше, чем у девочек. Однако в возрасте 14 лет вес сердца девочек временно превышает таковой у мальчиков, но после 16 лет восстанавливаются прежние соотношения. Установлено, что мышечная ткань сердца (миокард) наиболее интенсивно развивается в возрасте 12-14 лет и продолжает свою дифференцировку до 18-20-летнего возраста .
По мере роста организма происходят изменения основных интегральных показателей, характеризующих функционирование системы кровообращения: ударного и минутного объема (УО, МОК), частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). У новорожденного УО составляет 5-7 мл, к концу 1 года жизни он увеличивается в 4 раза, к 7 годам - в 10 раз, а к 15 в 24 раза. С возрастом отмечаются уменьшение темпов роста МОК, по сравнению с УО, с максимальным увеличением у мальчиков в 4 и 11 лет, а у девочек в 5 и 14 лет (Хрущев СВ., 1980). Но отношение МОК к массе тела ребенка в определенной степени характеризующее потребность организма в кислороде и определяющее интенсивность обмена веществ тем больше, чем меньше возраст ребенка.
Материалы, методы и организация исследования
Обследовано 216 юношей 16-19 лет, средний возраст 17,5±1,1 лет, учащихся средних, средне-специальных и высших учебных заведений г. Владимира, и относящихся к допризывному и призывному контингенту.
Диагностика нейроциркуляторной дистонии проводилась в ходе клинического обследования на основании жалоб, данных анамнеза, осмотра, объективных клинико-инструментальных данных. Для систематизации жалоб использовалась схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений и вопросника для выявления признаков вегетативных изменений (Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др. 1991). Все обследованные были разделены на две группы 16-17 и 18-19 лет и заполняли анкеты отдельно. Всем юношам было проведено суточное мониторирование артериального давления (СМАД) на аппарате АВРМ-04 (производство Венгрии). При проведении СМАД использовался стандартный режим, рекомендованный Объединенным национальным комитетом по лечению повышенного артериального давления (ОНК VI 1997) Автоматическая регистрация АД проводилась с интервалом 15 минут днем (7.00-23.00) и 30 минут ночью (23.00-7.00). Обязательным условием оценки параметров СМАД являлось 50 и более измерений за сутки (Рекомендации рабочей группы национальной программы NBBEP США, 1990). По результатам СМАД выделены группы юношей с лабильной формой артериальной гипертонии в дневные часы (индекс времени гипертензии от 25 до 50. Контрольные группы составили практически здоровые юноши, учащиеся средних, средне специальных и высших учебных заведений г. Владимира.
В результате первичного обследования выделены 4 группы:
1. 16-17 лет практически здоровые юноши;
2. 16-17 лет юноши с нейроциркуляторной дистонией;
3. 18-19 лет практически здоровые юноши;
4. 18-19 лет юноши с нейроциркуляторной дистонией. Всем обследуемым проводились стандартные антропометрические измерения: масса (кг) и длина (см) тела, объем грудной клетки в покое, на максимальном вдохе и максимальном выдохе (см), для оценки гармоничности развития рассчитывался индекс Кетле.
ИК=ВЕС(кг)/РОСТ2(м).
Электрокардиограмма регистрировалась в состоянии относительного покоя, в положении лежа, в 6 стандартных и 6 грудных однополярных отведениях с индифферентным электродом на правой ноге. Оценивались амплитудные (амплитуды зубцов Р, Q, R, S, Т) и временные показатели (продолжительность PQ, QRS, QT интервалов). Выделялись синдромы: синусовой аритмии, миграции водителя ритма, укорочения PQ интервала (менее 120 мс), синдром ранней реполяризации желудочков.
Синусовая аритмия выражается в периодически возникающем то учащении, то урежении сердечного ритма, чаще всего в зависимости от фаз дыхания: на вдохе частота сердечных сокращений увеличивается, на выдохе - уменьшается (дыхательная аритмия).
Синусовая дыхательная аритмия - физиологическое явление, особенно свойственное детскому возрасту. Она обусловлена рефлекторными изменениями тонуса блуждающего нерва и симпатического ствола в связи с фазами дыхания, оказывающими влияние на деятельность синусового узла.
Не дыхательная минусовая аритмия встречается у детей при вегетодистонии (Осколкова М.К., Куприянова О.О., 2001).
Клиническая характеристика, антропометрические показатели и электрокардиографические, эхокардиографические показатели и спектральные характеристики сердечного ритма у здоровых юношей 16-17 лет
Обследованы 53 практически здоровых юноши 16-17 лет, средний возраст 16,1±0,5 л, которые составили группу контроля.
При опросе и анкетировании жаловались на склонность к покраснению лица при сильном волнении 24 человека (45%), побледнение лица 9 человек (17%), онемение или похолодание кистей, стоп - 1 человек, повышенную потливость при волнении - 5 человек (10%). Жалобы на учащенное дыхание при волнении предъявлял 1 человек. Жалобы на редкие, немотивированные боли в животе были у 1 человека. Периодически возникающие головные боли, исчезающие после непродолжительного отдыха, не требующие приема анальгетиков отмечались у 2 человек. Снижение работоспособности, утомляемость отмечали 5 человек (10%). Нарушение сна (чувство недосыпания, усталость при пробуждении утром) были у 1 человека.
При осмотре кожных покровов бледные кисти рук отмечались у 1 человека, гиперемия кистей у 4 человек (7,5%), у остальных юношей окраска кистей была обычная; стойкий красный дермографизм был у 46 человек (87%); розовый, белый у 7 человек (3%). Локальное повышение потливости (ладони, стопы) отмечалось у 5 человек, генерализованная потливость (гипергидроз кожи спины и груди) у 1 человека (Табл. 2).
Жалобы у этой группы юношей носят неспецифический функциональный, неактивный характер, они выявлены только в случае конкретно заданного вопроса или при анкетировании, все подростки были практически здоровы. По результатам опроса, объективного обследования исходная ваготония определялась у 5 человек (10%), симпатикотония у 23 человек (43%), у остальных отмечался смешанный характер вегетативных влияний
