Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 17
1.1. Общие сведения о репродуктивной системе женщины 17
1.2. Функциональные системы женской репродукции с позиции принципа асимметрии 20
1.2.1. Морфо-функциональные предпосылки латерализации процессов фолликулогенеза и овуляции 20
1.2.2. Современные модели доминантных функциональных систем женской репродукции 28
1.3. Психофизиологический подход к проблемам женской репродукции., 37
1.4. Психофизиологические особенности беременных женщин 44
1.4.1, Психофизиологические особенности женщин при неосложненном течении беременности 44
1.4.2 Психофизиологические особенности беременных при осложнениях гестации 55
1.4.3. Психофизиологические особенности женщин с бесплодием 67
1. 5. Электрографические корреляты процессов женской репродукции 72
1.5.1. Характеристики биоэлектрической активности мозга женщин в динамике менструального цикла 72
1.5.2. Характеристики биоэлектрической активности мозга женщин при физиологическом и осложненном течении беременности 77
1.6. Физиологическое обоснование и современные подходы к психологическому сопровождению беременных 89
Глава 2. Материалы и методы исследования 91
2.1. Общая характеристика обследованных женщин 97
2.2. Методы обследования 98
2.2.1. Методика регистрации и анализа биоэлектрической активности мозга 98
2.2.2, Методы психологического обследования 100
2.2.3. Клинические методы обследования 103
2.3. Методы статистической обработки результатов клинико-психологических исследований 104
Глава 3. Результаты исследования 105
3.1. Результаты клинического обследования беременных 105
3.2. Результаты психологического обследования беременных 112
3.3. Электрическая активность мозга женщин в динамике беременности 120
3.3.1. Изменение спектральных характеристик ЭЭГ в динамике беременности 120
3.3.2. Изменение характера межполушарного распределения ЭЭГ-частот в динамике беременности 125
3.3.3. Спектральные характеристики ЭЭГ женщин в предродовой период 129
3.3.4. Динамика спектральных характеристик ЭЭГ при нормальном и осложненном течении беременности 131
3.3.5. Межполушарные отношения при нормальном и осложненном течении беременности 143
3.4. Электрографические корреляты миграции плаценты 149
3.4.1. Спектральные характеристики ЭЭГ женщин с мигрирующей и немигрирующей плацентой 149
3.4.2. Межполушарные различия спектральных характеристик ЭЭГ женщин с мигрирующей и немигрирующей плацентой 153
3.5. Показатели дистантной синхронизации биоэлектрической активности мозга женщин в динамике беременности и после родов 154
3.5.1. Дистантная синхронизация биопотенциалов мозга беременных женщин разных клинических групп 154
3.5.2. Показатели дистантной синхронизации биоэлектрической активности мозга женщин после родов 164
3.6. Сравнительная характеристика ЭЭГ, зарегистрированных у женщин на разных этапах менструального цикла 166
3.7. Психофизиологические особенности женщин с бесплодием, участвовавших в программе ЭКО 169
3.7.1. Психологические особенности женщин с бесплодием, участвовавших в программе ЭКО 169
3.7.2. Анализ спектральных характеристик ЭЭГ женщин, участвующих в программе ЭКО 174
3.7.3. Межполушарное распределение ЭЭГ-частот у женщин на разных этапах реализации программы ЭКО 178
3.7.4. Пространственно-временная организация ЭЭГ женщин на разных этапах реализации программы ЭКО 181
3.8. Сравнительный анализ спектральных характеристик ЭЭГ разных групп женщин 183
3.8.1. Сравнительный анализ спектральных характеристик ЭЭГ беременных и небеременных женщин 183
3.8.2. Сравнительный анализ спектральных характеристик ЭЭГ женщин контрольной группы и разных групп беременных 186
3.8.3. Сравнительный анализ спектральных характеристик ЭЭГ женщин контрольной группы и женщин, участвовавших в программе ЭКО 188
3. 9. Программа психологического сопровождения беременных в системе акушерского мониторинга 190
3.9.1. Методические особенности построения и содержание программы 190
3.9.2. Результаты оценки эффективности программы психологического сопровождения беременных 193
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 197
Выводы 266
Список литературы 269
- Современные модели доминантных функциональных систем женской репродукции
- Характеристики биоэлектрической активности мозга женщин в динамике менструального цикла
- Динамика спектральных характеристик ЭЭГ при нормальном и осложненном течении беременности
- Анализ спектральных характеристик ЭЭГ женщин, участвующих в программе ЭКО
Введение к работе
Крайне тревожная демографическая ситуация, сложившаяся в России в значительной степени связана со снижением репродуктивного здоровья ее граждан. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ показатели перинатальной и материнской заболеваемости и смертности превышают среднеевропейский уровень в три раза. Вследствие нарушений биологических механизмов, отвечающих за процесс репродукции, количество бесплодных браков достигло 20% (Кулаков, 1999; Айламазян и др., 1990, 2000; Здановский, 2000). При общем, критично низком, уровне рождаемости ухудшается качество генофонда популяции в целом (Шевченко, 2003). В связи с этим уже в XXI веке может произойти значительное снижение интеллектуального потенциала и состояния здоровья нации. Данные обстоятельства определяют необходимость обсуждения проблемы репродуктивного здоровья женщины как одной из актуальнейших в контексте национальной безопасности Российской Федерации.
В настоящее время, несмотря на значительный прогресс в области разработки и внедрения современных медицинских технологий, позволяющих контролировать сложнейшие функции человеческого организма, эффективность диагностики и лечения многих форм гинекологической и акушерской патологии остается невысокой. Как нам представляется, последнее связано с недостаточным использованием методологии системного подхода к проблеме, пониманием места и роли центральной нервной системы (ЦНС) в репродуктивном системогенезе. Не только естественный прогресс научной мысли, но и реальные трудности в решении практических вопросов заставляют рассматривать процессы репродукции под таким углом зрения, поскольку целый ряд форм репродуктивной патологии не находят объяснения в рамках классических парадигм акушерской науки.
Было бы несправедливо утверждать, что современная репродуктология недооценивает или игнорирует роль ЦНС. Однако, формально признавая ее участие в процессах репродукции, фактически она отводит ей второстепенную ,роль. Так, например, систематически обнаруживаемые во время беременности изменения функционального состояния нервных центров чаще всего ,рассматриваются лишь как естественный и неизбежный отклик на события ,происходящие в аппарате репродукции, и практически не используются в качестве диагностических и прогностических критериев нормального и осложненного течения беременности. Естественно, что нейрофизиология и психофизиология придерживаются иной точки зрения, но обосновать ее убедительными не столько для теоретиков, сколько для клиницистов доказательствами долгое время не представлялось возможным. И это несмотря на значительный вклад, который внесла, в частности, психологическая наука в решение практических задач акушерства и гинекологии. По всей видимости, это можно объяснить тем, что имеющим многовековую историю и весьма действенным методам психологического сопровождения беременности и родов, с одной стороны, недоставало понимания и современной научной интерпретации, а с другой - комплексного изучения системных механизмов управления репродуктивной функцией. В итоге, вклад психофизиологических исследований в решение теоретических и практических задач репродуктологии был существенно ограничен их «цеховой» обособленностью, преодолеть которую представлялось возможным лишь путем изменения методологии подхода к проблеме. На наш взгляд, очевидно, что дальнейшее полноценное изучение системы женской репродукции возможно только при условии междисциплинарного синтеза, обеспечивающего интеграцию соответствующих физиологических, психологических и медицинских направлений исследований. Такой подход, объединяющий научные интересы, наработки и методические возможности физиологов, психологов и акушеров-гинекологов, должен опираться на положения учения о доминанте А. А. Ухтомского (1966) и теории
Ц функциональных систем П.К. Анохина (1980).
Во время беременности в организме женщины формируется новая, уникальная по своему физиологическому смыслу функциональная система «мать-плацента-плод» (ФСМГШ), высшие нтегративные центры которой -лимбико-диэнцефальные структуры ЦНС, по мнению И.А. Аршавского (1957, 1982, 1993), ответственны за формирование гестационной доминанты. Представления о гестационной доминанте и ФСМПП - двух, во многом смыкающихся, теоретических моделях определили прогресс современных взглядов на проблему центро-периферических взаимоотношений в репродуктивной системе.
Значительным достижением в изучении репродуктивного системогенеза стала концепция асимметрично-доминантной организации функциональных систем женской репродукции (Орлов, Порошенко, 1988; Черноситов и др., 1994; Орлов и др., 1998; Боташева, 1999; Дубровина, 1999), В контексте сформулированных в ней положений, овуляция и беременность определяются последовательным формированием латерализованных фолликуло-овуляторной (ФОФС) и гестационной функциональных систем. Однако, способы оценки состояния различных уровней регуляции систем женской репродукции, с нашей точки зрения, разработаны недостаточно. Абсолютно неизученными остаются, также, взаимоотношения неокортикальных структур при одноплодной беременности, когда плацента располагается и функционирует асимметрично - фактор, который не учитывался при формировании концепции гестационной ,доминанты.
Особый интерес в плане изучения структурно-функциональной организации репродуктивной системы представляют женщины с длительным этой проблемы по праву считается внедрение в терапию бесплодия экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и связанных с ним программ и методов, получивших название вспомогательных репродуктивных технологий. Широкое использование в клинической практике вспомогательных ,t репродуктивных технологий позволяет преодолевать практически все известные формы как женского, так и мужского бесплодия, включая его абсолютные формы (Аншина, 1995; Кулаков, 1999; Корсак, 1999; Кулаков, Леонов, 2000). Частота наступления беременности после применения ЭКО составляет 20-30% (Кулаков, Леонов, 2000). Однако, репродуктологи не удовлетворены эффективностью этого метода. Неудачи в применении ЭКО они связывают со многими причинами, в том числе, с недостаточным пониманием организации репродуктивных процессов в условиях длительного и мощного фармакологического воздействия на структуры гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы и связанными с этим функциональными изменениями в органах-мишенях. На наш взгляд, оптимизация программы ЭКО требует углубления существующих представлений о механизмах центральной регуляции индуцированной беременности, в том числе, с позиций морфо-функциональных асимметрий. Существенное значение для повышения эффективности метода ЭКО будет иметь углубление представлений об общих закономерностях центро-периферической дезинтеграции при репродуктивной патологии и, прежде всего, нарушений механизмов центральной регуляции в системе женской репродукции, лежащих в основе многих форм женского бесплодия.
Для понимания нейрофизиологических механизмов управления ,деятельностью системы репродукции особый интерес представляет изучение ,биоэлектрической активности мозга и, прежде всего, анализ пространственно временной организации ЭЭГ женщин в различные периоды репродуктивного ,цикла, Спектрально-корреляционный анализ ЭЭГ позволяет наиболее полно ,оценить как региональные, так и системные особенности организации биоэлектрической активности мозга, «биопотенциального поля мозга» ,(Ш повольников и др., 1979), характер межцентральных отношений, как на уровне коры больших полушарий, так и в системе корково-подкорковых ,взаимодействий. В контексте концепции энантиоморфно-доминантной организации функциональных систем женской репродукции особый интерес І представляет оценка межполушарных отношений, в том числе, в динамике нормально протекающей беременности и в случае ее патологии. Последнее связано с тем, что центральные асимметрии, с одной стороны, являются отражением периферических асимметрий, а с другой, активно влияют на процессы, протекающие на периферии.
Учитывая, что при нарушении центро-периферической интеграции женской репродуктивной системы физиологические (морфо-функциональные) и психологические компоненты совместно формируют «порочный круг», то для его разрушения недостаточно воздействовать на отдельные составляющие патологической системы. Решение проблемы возможно только в рамках комплексного психофизиологического подхода, включающего, с одной стороны, выяснение нейрофизиологических и психофизиологических механизмов формирования функциональных репродуктивных систем, разработку моделей церебральной регуляции спонтанных и индуцированных беременностей, а с другой, разработку организационных и методических вопросов обеспечения функционирования служб психологического сопровождения беременных. Все вышеизложенное и определило необходимость проведения комплексных исследований механизмов центро-периферической интеграции в организации функциональных систем женской репродукции.
Цель исследования состоит в изучении механизмов центро-периферической интеграции на этапах формирования и функционирования фолликуло-овуляторной и гестационной функциональных систем в спонтанных и стимулированных циклах.
Задачи исследования
1. Изучить пространственно-временную организацию биоэлектрической активности мозга женщин в динамике гестации и в ранний послеродовый период, при нормально протекающей беременности и угрозе ее прерывания с учетом морфо-функциональных асимметрий функциональной І системы мать-плацента-плод.
-11 2. Изучить особенности пространственно-временной организации спонтанной биоэлектрической активности мозга женщин в динамике нормального менструального цикла.
3. Изучить характеристики ЭЭГ женщин с бесплодием в фоне, при стимуляции суперовуляции и на ранних этапах беременности, наступившей при реализации программы экстракорпорального оплодотворения.
4. Изучить психологические особенности беременных с физиологическим и осложненным течением гестации, а также женщин с длительным бесплодием.
5. Разработать модель центро-периферической интеграции функциональных систем женской репродукции, включающую неокортикальные механизмы.
6. Разработать комплексные критерии раннего прогнозирования осложнений гестации при спонтанной беременности и исходов программы ЭКО на основании электрофизиологических и психологических показателей с учетом морфо-функциональных асимметрий женской репродуктивной системы.
7. Разработать и внедрить в практику акушерского мониторинга комплексную программу психофизиологического сопровождения беременных, оценить ее эффективность для предупреждения психосоматических дезадаптации беременных.
Современные модели доминантных функциональных систем женской репродукции
После создания А.А. Ухтомским учения о доминанте и формулировки представлений о половой доминанте, в частности, понадобилось несколько десятилетий, чтобы эти представления проникли в работы репродуктологов. Несмотря на то, что в течение длительного времени понятие «половая доминанта» носило преимущественно умозрительный характер, на ее примере отрабатывались теоретические принципы висцеро-гуморального компонента, т.е., спорадической активации специфических половых функций.
Как известно, в естественных условиях доминанта прекращает свое существование после удовлетворения вызвавшей ее биологической потребности или после того, как в силу тех или иных причин, прекращается, поддерживающее влияние афферентных нервных или гуморальных сигналов. Доминанта может исчезать и в тех случаях, когда она вытесняется новой доминантой (Косицкий, Смирнов, 1970). Таким образом, во многих работах по изучению естественных доминант и, прежде всего, половых, отчетливо просматривается роль «эндогенных» факторов, определяющих формирование и угасание доминант (Русинов, 1969, 1977; Русинова и др., 1989, 1992; Безденежных, 2004).
Наиболее последовательно вопросы, связанные с «репродуктивной» доминантой, разрабатывались в исследованиях И.А. Аршавского (1957, 1982). По его мнению, в женском организме происходит последовательная смена 4-х доминантных установок. Первая связана с так называемой половой доминантой, обеспечивающей поиск, сближение с партнером противоположного пола и создание оптимальных условий для оплодотворения. Вторая необходима для нормального течения беременности (доминанта беременности), третья обеспечивает подготовку к родам и родовой процесс (родовая доминанта). Четвертая названа лактационной и контролирует все процессы и механизмы, направленные на вскармливание потомства. По мнению автора, для организма женщины во время беременности характерно особое состояние целостности, которое имеет все признаки и свойства доминантного состояния и обозначается как гестационная доминанта. Она выражается в создании соответствующего очага возбуждения в ЦНС, возникающего после имплантации яйцеклетки, и обусловливает преобразования в организме беременной, каждое из которых имеет значение для нормального развития плода. Возникновение гестационной доминанты повышает пороги реакции беременного организма на действие разнообразных раздражителей. Не реализуется воспалительная реакция на введение гемолитического стафилококка, не возникает язва желудка в ответ на введение кофеина и мышьяковистой кислоты, тормозятся симптомы сахарного диабета, снижается артериальное давление женщин, страдающих гипертонической болезнью. Все эти проявления рассматриваются как результат сопряженного торможения гестационной доминанты (Аршавский, 1957, 1982). Однако в случае, когда действие патологических раздражителей выходит за границы физиологического стресса (психическая травма, инфекции, значительные нарушения условий среды), возникающая в ЦНС патологическая доминанта, названная нами стрессовой, сопряжено тормозит гестационную (Аршавский, 1982).
По мнению А.С. Батуева (1999), периоды смены доминант, когда происходит своеобразное перемещение взаимоотношений с одного уровня на другой и изменение природы формирующей среды, являются критическими для системы в целом. Автор отмечает, что негативные (био- и психогенные) воздействия среды, влияющие на организм женщины во время беременности, могут привести к возникновению конкурирующей («стрессовой») доминанты, в значительной степени нарушающей протекание гестационной, что в конечном счете, не может не сказаться на физической и психической сфере будущего ребенка, на степени устойчивости его адаптационных процессов к моменту рождения.
Развитие отечественной физиологии, базирующееся на идеях нервизма, к середине 60-х годов воплотилось в теорию функциональных систем, предложенную П.К. Анохиным (1975, 1980). Теория функциональных систем интегрировала основные идеи А.А. Ухтомского, Н.Е. Введенского и И.П. Павлова, дополнив и объединив их биокибернетическими принципами управления (полярность, многоуровневое дублирование, прямые и обратные, положительные и отрицательные связи и т.д.). С позиций теории П.К. Анохина, динамика возбуждения в каждый момент упорядочена иерархически организованной функциональной системой, в основе которой - доминанта, организующая синхронизацию работы констелляции нервных центров с оптимальным стационарным возбуждением и определяющая вектор текущих висцеральных функций организма.
Приведенные теоретические предпосылки позволяют рассматривать не только гестацию, но и циклические процессы в репродуктивной системе, предшествующие ее становлению, с позиций теории функциональных систем П.К. Анохина (1964, 1975). Как известно, функциональная система формируется и существует для реализации конкретной цели и самоликвидируется, когда цель достигнута. Важнейшие свойства любой функциональной системы - полярность, повторяемость, саморегулирование с использование прямых и обратных связей четко - отчетливо прослеживаются в системе репродукции. Периодичность рефлекторных нейрогуморальных процессов, наблюдаемых в репродуктивной системе до наступления беременности, отчетливо демонстрирует положение, сформулированное К.В. Судаковым (1987), о континууме функциональных систем, которые закономерно сменяют друг друга. Морфологическая основа этой системы постоянна: на периферии - яичники, матка; в центре - структуры лимбической системы, гипоталамус и гипофиз, неокортикальные образования. На всех уровнях образования продублированы и функционально полярны (два яичника, две функционально неоднородные половины матки, два полушария мозга). Периодичность и количество овуляций (350-420) на протяжении фертильного периода жизни позволяют вести речь о циклически возникающей (повторяемость) функциональной системе, полезным результатом которой является созревание яйцеклетки, а перманентной целью - подготовка репродуктивного аппарата к беременности.
Имеющиеся теоретические и фактические предпосылки делают вполне обоснованным предположение о доминантной природе циклических процессов, а точнее - функциональных систем, определяющих созревание яйцеклетки и овуляцию. Согласно Ю.И. Савченко и К.С. Лобынцеву (1980), при беременности формируется интегративный гестационный центр, в котором создается акцептор результата действия (модель нормальной беременности). Модель нормального развития плода запрограммирована генетическим кодом, и развертывание этой программы в акцепторе действия начинается с момента оплодотворения. Этот интегративный центр прекращает свою работу, когда модель полностью совпадает с результатом. Формируется новая функциональная система и родовая доминанта.
Характеристики биоэлектрической активности мозга женщин в динамике менструального цикла
Термином «менструальный цикл» определяют одно из проявлений сложного биологического процесса в организме женщины, которое выражается в закономерных циклических изменениях функции половой системы (Железнов, 1998). Одновременно происходят циклические колебания функционального состояния и других систем женского организма: сердечнососудистой, эндокринной, нервной. Основной особенностью циклических изменений является их двухфазность, обусловленная изменениями функции яичников: фазой созревания фолликула с последующей овуляцией и фазой желтого тела (Бабичев, 1984). Нарушения менструального цикла (НМЦ) является одним из часто встречающихся симптомов различных видов гинекологической патологии. НМЦ возникают при появлении неблагоприятных факторов, вызывающих повреждение в том или другом звене или в нескольких звеньях нейрогуморальной регуляции цикла (Жмакина, 1980; Тумилович, 1991). За исключением небольшой группы нарушений, связанных с патологией первой или второй фазы менструального цикла при сохраненном двухфазном цикле, в основе всех нарушений менструального цикла лежит ановуляция (Yen е.а., 1972; Тумилович, 1991; Сметник, Тумилович, 1998).
Общепризнано участие центральной нервной системы в регуляции функции половой системы (Ткаченко, 1973; Chen е.а., 1976; Kliaber е. а., 1982; Ткаченко, Ильина, 1992; Бианки, Филлипова, 1997). Роль ЦНС в регуляции менструального цикла подтверждает тот факт, что различные невротические изменения личности, как правило, ведут к нарушению менструального цикла (Campbell, 1977; Богданова, 1981; Савченко, Белкин, 1984). Установлено, что электростимуляция префронтальной коры сопровождается угнетением предовуляторного подъема лютеотропного гормона, причем этот эффект блокируется предварительным удалением миндалевидных ядер, дорсомедиальных ядер таламуса, медиальных ядер перегородки (Nagatsuka, 1983).
В клинических исследованиях, с использованием различных электрофизиологических методик были установлены изменения со стороны зрительного, слухового и кожного анализаторов, соответствующие циклическим изменениям в половой сфере. И.И. Яковлев и В.А. Петров (цит. по Арист, 1967) установили наличие волнообразных, связанных с менструальными циклами, изменений моторной, кожной и оптической чувствительности, динамичности возбуждения у женщин детородного возраста.
В литературе имеются данные (Diamond е.а., 1972), свидетельствующие о том, что на протяжении менструального цикла у женщин изменяется зрительная чувствительность: она наиболее высока в период овуляции и резко снижается ко времени менструации. Отмечено также, что эстрогены и прогестерон повышают способность реализации тонких двигательных навыков, одновременно ухудшая зрительное восприятие. В менструальную фазу цикла, когда концентрация гормонов в организме минимальна, наблюдалось увеличение пространственных способностей (Barnes, 1989). Перцептивные способности при восприятии невербальных раздражителей ухудшались в предменструальный период (Giannini е.а., 1988), а в постменструальный период увеличивалась ведущая роль правого уха в дихотических тестах (Altemues е.а., 1989). По данным Е. Б. Филлиповой (1996), увеличение концентрации эстрогенов в крови, имеющее место в постменструальный период, способствовало активации левого полушария, а в пред- и менструальный период, когда уровень половых стероидов низок, увеличивалась роль правого полушария. Авторы высказывают предположение о гормональной регуляции межполушарных отношений.
В ряде работ представлен анализ изменений параметров спонтанной и вызванной активности в течение менструального цикла.
D. Dusser е.а. (1942) исследовали спонтанную биоэлектрическую активность мозга здоровых женщин в менструальную фазу цикла. Авторы показали, что у 9 из 11 женщин наблюдалось замедление альфа-ритма. Н. Jost и Т. Hill (1950) отмечали увеличение частоты альфа-ритма в середине цикла. На повышение возбудимости ЦНС в предменструальный период и ее снижение в период менструации указывали ряд исследователей (Блошанский, 1952; Шванг, 1954). O.D. Creutzfeld. е.а. (1976) отмечали увеличение частоты альфа-ритма ЭЭГ в лютеиновую фазу, совпадающее по времени с увеличением концентрации прогестерона.
В исследованиях D. Becker (1982) было показано, что спонтанная ЭЭГ изменялась в соответствии с колебаниями гормонального уровня. Анализируя спектральную мощность ритмов ЭЭГ, автор приходит в выводу, что максимальная мощность частот бета- и тета-ритмов ЭЭГ наблюдается перед овуляцией, а минимальная - в позднюю лютеиновую и раннюю менструальную фазу. Кроме того, отмечалось уменьшение альфа-активности в фолликулярную и возрастание мощности альфа-частот в лютеиновую фазу. Аналогичные данные относительно изменений мощности альфа-ритма ЭЭГ в течение менструального цикла приведены в работе B.J. Kaplan е.а. (1990). В исследовании J.P. Gautray е.а.(1977) обнаружено, что самый низкий уровень альфа-активности отмечался при овуляции, когда содержание эстрогенов в крови максимально.
P. Leary и К. Batho (1979) проанализировали ЭЭГ 25 женщин, записанную в середине цикла и перед менструацией. Авторы показали, что только у 5 женщин не было различий в характеристиках ЭЭГ в зависимости от фазы менструального цикла. У остальных женщин обнаружено возрастание мощности и амплитуды альфа-ритма ЭЭГ в предменструальную фазу. Кроме того, в эту фазу отмечалось возрастание тета-активности и количества параксизмов на гипервентиляционную пробу.
В работе S. Solis-Ortiz е.а, (1994) проводилась запись и анализ ЭЭГ у 9 женщин через каждые два дня в течение менструального цикла. Показано, что абсолютная мощность дельта-, тета-, и альфа-1-ритмов ЭЭГ была выше в предменструальный период, в то время как мощность альфа-2- и бета-ритмов была выше во время менструации. Межполушарная корреляция активности фронтальных отделов коры была выше во время овуляции, а затылочных - во время предменструальной фазы. Обнаружена высокая активация центрально-теменных областей во время менструации и низкая активация лобных отделов в предменструальный период. В более поздней работе S. Solis-Ortiz е.а. (2004) было показано, что во время овуляции происходит снижение мощности частот альфа-1-ритма и возрастание мощности тета- и бета-2-частот. Во время менструальной фазы цикла обнаружено снижение мощности частот альфа-1-, альфа-2-ритмов, мощность частот бета- ритма не изменялась.
Динамика спектральных характеристик ЭЭГ при нормальном и осложненном течении беременности
При анализе межполушарных отношений оценивалось как раздельное, так и сочетанное влияние каждого из двух независимых факторов («течение беременности» и «расположение плаценты»).
По фактору «полушария» (ПШ) были получены достоверные различия как для I (Fi(l, 290)=6,45 р=0,011), так и для II половин беременности (Fn(l, 290)=5,14 р=0,024). Наличие наряду с этим значимых взаимодействий (значимые ПШхР, ГШІхО, ТБхРПхІШІ, ТБхПШхРхО и др.) указывает на различия их характера в частотных областях и регионах мозга.
Анализ фактора «течение беременности» показал, что для ЭЭГ женщин группы «норма» в первой половине беременности в целом было характерно преобладание СпМ в отведениях правого полушария (Fj(l, 156)=32,91 р=0,000). При этом, в центральных и задних отведениях этого полушария были более представлены медленные частоты, однако бета-частоты в электрограммах передних областей были более выражены слева (табл. 20). Во второй половине беременности указанные отношения практически полностью сохранялись (Fn(l, 156)=14,06 р=0,000).
В ЭЭГ женщин группы «угроза» ни в первой, ни во второй половине беременности достоверных межполушарных различий обнаружено не было, однако наблюдались значимые ПШхО - взаимодействия (Fj(6, 798)=14,89 р=0,000 и Fn(6, 798)=12,49 р=0,000), указывающие на существенные региональные и частотные различия. В целом, они сводились к тому, что мощность ЭЭГ-частот в электрограммах задних отведений была выше справа, а передних - слева. Нагрузка по формированию данной структуры межполушарной асимметрии ложилась равномерно на все частотные диапазоны. Анализ фактора «расположение плаценты» показал (табл. 21), что в первой половине беременности достоверные межполушарные различия наблюдались в ЭЭГ женщин с праволатеральной (Fn(l, 224)= 19,83 р=0,000) и амбилатеральной (FA(1, 152)= 4,94 р=0,028) плацентой. В обоих случаях спектральная мощность медленных ЭЭГ- частот была выше в отведениях правого полушария, а быстрых - левого. При левостороннем расположении плаценты значимые различия в частотных диапазонах отсутствовали, за исключением тренда в области альфа-частот, мощность которых у женщин с левой плацентой в первой половине беременности была выше справа. Аналогичные различия обнаруживались и во второй половине беременности (FA(I, 131)-5,01 рЮ,027 и Fn(l, 231)=9,51 р=0,003).
Анализ совместного влияния этих двух факторов на структуру межполушарного распределения ЭЭГ-частот показал, что у женщин групп норма и «угроза» независимо от сроков беременности межполушарные отношения были прямо противоположны (рис. 27).
При правой плаценте характерное для нормы преобладание СпММ частот справа сменяется в случае угрозы либо на их преобладание только слева (первая половина), либо в передних областях мозга они преобладают слева, а в задних — справа. Для левостороннего расположения плаценты при нормальном течении беременности характерно преобладание СпММ частот в передних отделах левого полушария, а при угрозе прерывания беременности - в правополушарных отведениях. При амбилатеральной плаценте в норме СпММ частот выше в отведениях правого полушария, а при угрозе прерывания беременности — в передних отведениях левого полушария.
Результаты однофакторного анализа межполушарного распределения ЭЭГ-частот (рис. 28) показали, что в ее формировании участвуют все частотные диапазоны. Для женщин группы «норма» с праволатеральной плацентой, как в первой, так и во второй половинах беременности характерно формирование фокуса активности в пределах передних областей коры левого полушария. На это отчетливо указывает увеличение в электрограммах этих областей СпМ бета-частот. Аналогичные отношения в норме формируются и при амбилатеральном расположении плаценты, однако количественно они менее выражены. Для женщин с леволатеральным расположением плаценты при физиологическом течении беременности характерны несколько иные межполушарные отношения; в электрограммах передних областей левого полушария наблюдался, прежде всего, рост мощности тета- и альфа-частот.
Иные отношения складываются в ЭЭГ женщин группы «угроза». При отсутствии сколько-нибудь выраженных межполушарных различий в области альфа-частот, при праволатеральной плаценте в первой половине беременности наблюдается формирование существенных межполушарных различий в диапазоне тета- и бета-частот, мощность которых выше в передних отведениях левого полушария. Во второй половине беременности сколько-нибудь существенные межполушарные различия в ЭЭГ этой группы женщин практически отсутствуют. Аналогичные в целом межполушарные различия отмечаются в ЭЭГ женщин с амбилатеральным расположением плаценты, которые сохраняются и во второй половине беременности.
У женщин группы «угроза» с леволатеральной плацентой характер межполушарных отношений аналогичен во всех частотных диапазонах; как медленные, так и быстрые частоты более выражены в отведениях правого полушария, причем различия более существенны в электрограммах центральных и задних областей.
Учитывая данные литературы (Кирой, 1998) о разной функциональной значимости выделяемых иногда поддиапазонов (бета-1 и бета-2) в диапазоне бета-ритма, в контрольной серии (53 беременных) анализировались спектральные характеристики электрограмм отдельно для частот 14-19 (бета-1) и 20-30 (бета-2) Гц.
Анализ полученных результатов показал, что у женщин группы «угроза» значения СпМ частот ритма бета-1 в лобных и височных областях были достоверно выше, по сравнению с беременными группы «норма». В группе «угроза» наблюдалась межполушарная асимметрия выраженности этого ритма с акцентом на правую гемисферу. Данная закономерность не зависела от плацентарной латерализации и срока беременности (рис. 29).
Анализ спектральных характеристик ЭЭГ женщин, участвующих в программе ЭКО
Анализ литературы и собственные исследования свидетельствуют об актуальности проведения психопрофилактических мероприятий с беременными и подтверждают необходимость синтеза и обобщения существующих методов для формирования комплексного подхода к подготовке к родительству и родам. Учитывая это обстоятельство, нами была разработана программа психологического сопровождения беременных, включающая три блока: информационный, развивающий и блок физической подготовки.
Информационный блок содержит информацию о физиологических механизмах деторождения, возможных осложнениях гестации, особенностях режима, питания, выполнения правил гигиены во время беременности, родов и в послеродовом периоде, возможных эмоциональных и поведенческих особенностях, характерных для женщин в период вынашивания ребенка, правилах ухода за ребенком, принципах грудного вскармливания. Программа позволяет создать информационное поле, способствующее закреплению у беременных уверенности в себе за счет повышения уровня компетентности в вопросах, касающихся беременности, родов, ухода за новорожденным, особенностей развития малыша. Форма реализации программы - лекционные занятия с использованием видео- и аудиоматериалов собственного производства, плакаты, пособия. Курс включает 8 занятий, длительностью около часа.
Развивающий модуль предусматривает проведение занятий по формированию и развитию материнской сферы, основными компонентами которой являются потребностно-эмоциональный блок (потребность во взаимодействии с ребенком, потребность в материнстве), операциональный блок (операции общения, воспитательные стратегии и т.д.), ценностно-смысловой блок (интерференция ценностей ребенка и материнства с другими внедряющимися ценностями). Данный модуль реализуется в форме групповых и индивидуальных занятий. При разработке программы групповых занятий для беременных мы придерживались обоснованной рядом авторов современной тенденции в развитии психотерапии, которая заключается в интеграции различных подходов (Коваленко, 2003). Форма проведения занятий (группы встреч) основывается на теории клиент-центрированной психотерапии (Rogers, Gendein, 1967) и ориентированной на безусловное, положительное принятие каждого участника, где эмпатия является не условием психотерапии, а ее ядром. Используются разные формы групповой работы, направленной на развитие творческих способностей, личностный рост, развитие эмоциональной сферы, родительской компетентности, субъектного отношения к ребенку, снятие тревоги, проработка образа ребенка, своих ожиданий от родов. Используются методы пренатального обучения и налаживания взаимодействия матери с ребенком в течение беременности. Проводится обучение эмоциональной саморегуляции (техники релаксации и регуляции эмоций, ресурсные техники), тренинг взаимодействия с ребенком, эмоционального сопровождения, тактильного контакта. В рамках данной программы в целом ряде случаев проводится индивидуальная психокоррекция. Программа психокоррекционной работы с беременной и ее окружением, выбор направления консультирования, количество занятий определяются индивидуально. По результатам психодиагностики возможен прогноз недостаточной материнской компетентности и неблагоприятного содержания таких компонентов материнской сферы, как стиль эмоционального сопровождения, субъективизации ребенка. Отклонения от адекватного стиля переживания беременности свидетельствуют о проблемах с материнством и требуют проведения направленной психокоррекции. В коррекцию материнской сферы входит: изменение имеющегося содержания материнской сферы, направление динамики интерференции ценностей в сторону оптимизации баланса ценностей ребенка, освоение матерью недостающих форм опыта, изменение эмоциональной окраски имеющихся субъективных переживаний. Проблемы материнства могут решаться в рамках семейной позитивной психотерапии (Пезешкиан, 1996) с акцентом на женщину и с целью оптимизации содержания и динамики развития ее материнской сферы.
В ряде случаев целью психокоррекции является преодоление когнитивного и эмоционального избегания, опровержение убеждений, связанных со страхом родов, уменьшение социальной тревоги и тогда рационально применение эффективных когнитивных и бихевириальных техник. В некоторых случаях используется метод гештальт-терапии (Perls е.а., 1951). Применение методов глубинной психотерапии имеет место далеко не у всех беременных и предполагает наличие у конкретной беременной мотивации к использованию данного метода, способности к саморефлексии и хорошего соматического состояния. При отсутствии этих необходимых условий применяется поддерживающая психотерапия, целями которой является не вскрытие и переработка конфликтов, а одобрение будущей матери, укрепление ее социальных позиций.
Модуль физического развития предполагает обучение техникам дыхания и самомассажа в родах, специальному комплексу гимнастических упражнений при беременности.
В комплексной программе психологического сопровождения участвовали 330 беременных (основная группа). Контрольную группу составили 210 женщин, не посещающие занятия по психопрофилактической подготовке. В обеих группах были парциально представлены все выделенные в первом фрагменте исследования клинические группы.
Согласно структуре экспериментального исследования, после проведения комплексной психопрофилактической программы в сроке 36 недель беременности были проведены измерения уровня личностной и ситуативной тревожности, нервно-психического напряжения, самочувствия, активности и настроения.
Сравнение групп беременных, прошедших и не прошедших психопрофилактическую подготовку, выявило достоверные различия по ряду психологических факторов. Обобщение данных о динамике параметров психоэмоционального статуса послужило основанием для заключений об общих тенденциях в развитии психологического состояния женщины с позиции нормы. Выделены следующие варианты оценок: положительная динамика (наблюдаются положительные сдвиги показателей); отрицательная динамика (наблюдаются отрицательные сдвиги показателей); незначительная динамика (изменения несущественны); неустойчивая динамика (наблюдается противоречивая картина: по одним параметрам динамика положительная, по другим - отрицательная или несущественная).
