Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе ожирения 13
1.2 Возрастные особенности гормонально-метаболического статуса женщин 22
1.2.1 Возрастные гормонально-метаболические нарушения у женщин в патогенезе ожирения 28
1.2.2 Адипоцитокины жировой ткани в патогенезе ожирения и связанных с ним заболеваний 35
1.3 Качество жизни женщин с ожирением 42
1.4 Характеристика и механизмы лечебного действия природных факторов 45
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 55
2.1Характеристика обследованных женщин 55
2.2 Дизайн исследования. 57
2.3 Основные природные лечебные факторы санаторно-курортного комплекса «Озеро Карачи» 58
2.4 Методы исследования . 61
2.4.1 Антропометрическое обследование 61
2.4.2 Биохимическое исследование сыворотки крови 62
2.4.3 Измерение гормонов в сыворотке крови 63
2.5 Оценка качества жизни . 63
2.6 Методы статистической обработки результатов 65
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований . 66
3.1 Результаты антропометрического обследования и показатели артериального давления у женщин зрелого и пожилого возраста 66
3.2 Гормонально-метаболический статус у женщин зрелого и пожилого возраста 70
3.3 Корреляционный анализ величин расчетных антропометрических с величинами гормонально-биохимических показателей у женщин зрелого и пожилого возраста 76
3.4 Влияние бальнеофакторов на антропометрические, гемодинамические и гормонально-метаболические показатели у женщин зрелого и пожилого возраста 79
3.4.1 Оценка влияния бальнеофакторов на антропометрические, гемоди-намические и гормонально - метаболические показатели у женщин перво го периода зрелого возраста (21 – 35 лет) 80
3.4.2 Оценка влияния бальнеофакторов на антропометрические, гемоди-намические и гормонально - метаболические показатели у женщин второго периода зрелого возраста (36 – 55 лет) 86
3.4.3 Оценка влияния бальнеофакторов на антропометрические, гемоди-намические и гормонально - метаболические показатели у женщин пожилого возраста (56 – 74 года) 92
3.5 Оценка влияния бальнеофакторов курорта «Озеро Карачи» на показа тели качества жизни у женщин зрелого и пожилого возраста 98
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 106
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список использованной литературы . 124
- Возрастные гормонально-метаболические нарушения у женщин в патогенезе ожирения
- Основные природные лечебные факторы санаторно-курортного комплекса «Озеро Карачи»
- Гормонально-метаболический статус у женщин зрелого и пожилого возраста
- Оценка влияния бальнеофакторов курорта «Озеро Карачи» на показа тели качества жизни у женщин зрелого и пожилого возраста
Возрастные гормонально-метаболические нарушения у женщин в патогенезе ожирения
Hеуклонный рост избыточной массы тела и ожирения обусловлен несоответствием эволюционно сложившихся нейрогормональных и метаболических механизмов поддержания энергетического гомеостаза с образом жизни и питанием современного человека (Дедов И.И. и др., 2008; Демидова Т.Ю., Круглова Е.Л., 2009). Известно, что гормональные и, в частности, нейроэндокринные нарушения наряду с генетическими факторами, индивидуальными особенностями питания могут играть определенную роль в развитии ожирения. B то же время некоторые из этих расстройств могут развиваться уже вторично по мере увеличения массы тела (МТ) (Плохая А.А., 2004).
Согласно литературным данным, жировая ткань, представленная скоплением жировых клеток во многих органах, является не просто пассивным накопителем энергии, а представляет собой активный эндокринный орган, способный синтезировать и секретировать в кровоток различные биологически активные вещества, играющие важную роль в регуляции работы многих систем организма, в первую очередь, сердечно сосудистой (Кондари А.О., 2006; Ефремов А. В. и др., 2007; Завьялова Л. Г. и др., 2009). Известно, что ожирение сопровождается хроническим вялотекущим воспалением белой жировой ткани и ассоциировано с развитием ин-сулинорезистентности (ИР) и метаболических нарушений (Алмазов В.А. и др., 2000; Косыгина А.В., Васюкова О.В., 2009). B последние годы накоплены новые знания о связи инсулина и ИР, гормонов жировой ткани лептина, адипонектина, участвующих в регуляции энергетического обмена, с развитием ожирения (Myers M. G. Jr. et al., 2010; Boden G., 2011; Shehzad A. et al., 2012; Chiara T.D. et al., 2012). Однако, какова роль этих гормонов в возрастном накоплении избыточной массы жировой ткани, известно крайне мало. Так же, как нет одного гена, отвечающего за все типы нарушений жирового обмена, так нет и одного гормона, изменив уровень которого, можно решить все проблемы ожирения (Damcott C.M., et al., 2003).
Гормонально-метаболические нарушения при ожирении сопровождаются ИР и проявляются в снижении способности инсулина обеспечивать утилизацию глюкозы, подавлять продукцию глюкозы печенью (Kahn B.B., Flier J.S., 2000).
Гиперинсулинемия, характерная для ожирения, является одной из причин формирования артериальной гипертензии (за счет увеличения реабсорбции натрия) и гиперпродукции андрогенов поликистозными яичниками. ИР и гиперин-сулинемия играют существенную роль в патогенезе дислипидемий, которые являются факторами риска ИБС и других атеросклеротических макрососудистых осложнений (Завьялова Л.Г. и др., 2009; Кобалава Ж.Д. и др., 2009).
Oбщепринято считать, что ИР – сниженная чувствительность тканей к действию инсулина при его физиологических концентрациях, является основным патофизиологическим звеном ожирения (Шестакова М.В., Брескина О.Ю., 2002; Milewicz A., 1996). Доказано, что в подавляющем большинстве случаев ИР представляет собой нарушения на пострецепторном уровне, где связанный с рецептором инсулин через систему вторичных посредников регулирует целый ряд метаболических процессов, в том числе транспорт глюкозы в клетку, а также внутриклеточный метаболизм глюкозы и липидов (Клебанова Е.М., и др., 2007).
Oсновными тканями-мишенями для действия инсулина являются печень, скелетные мышцы и жировая ткань; метаболические нарушения, связанные с ИР, во многом определяются природой инсулинзависимых тканей, специализированных для выполнения различных функций (Чубриева С.Ю. и др., 2008).
В жировой ткани ИР сопровождается усиленным липолизом ТГ, что обу 30 словлено сниженной плотностью рецепторов к инсулину на поверхности адипо-цитов, локализованных в абдоминальной области (Listenberg L.L. et al., 2003; Ker-shaw E.E., Flier J.S., 2004).
Известно, что абдоминальный жир (сальника и брыжейки) легко подвергается действию липолитических ферментов, при этом в кровоток выбрасывается значительное количество СЖК, которые по воротной вене поступают в печень и утилизируются двумя путями: 1. используются на синтез эндогенных ТГ, которые вместе с аполипопротеином (апо) В, синтез которого также увеличен, формируют липопротеиды очень низкой плотности (ЛОНП); 2. СЖК инициируют процесс синтеза глюкозы (глюконеогенез), которая в избытке выбрасывается в кровь, способствуя развию гипергликемии, которая, в свою очередь, способствует избыточной секреции инсулина (Ивашкин В.Т., Маевская М.В., 2010; RamsayT.G., 1996; Boden G., 2011). Кроме того, СЖК ингибируют связывание и деградацию инсулина, снижая тем самым его функциональную активность в печени и вызывая гипе-ринсулинемию, которая, в свою очередь, индуцирует развитие артериальной гипертонии (Bloomgarden Z., 2002).
Таким образом, резистентность к действию инсулина в жировой ткани сопряжена с одновременным развитием гиперлипидемии, гипергликемии, гиперин-сулинеми, ИР и АГ – комплексом компонентов метаболического синдрома (Черныш О.В., Мохорт Т.В., 2010; Zimmet P. et al., 2005; Rodrguez E., 2009).
Имеются данные о роли кортикостероидных (кортизол) и половых гормонов, а также об участии центральной нервной системы в регуляции накопления жира. Изменение циркадных ритмов секреции ряда гормонов зафиксировано при нарушениях пищевого поведения, в частности, искажается ритм секреции мелатонина и кортизола. Пoследний влияет как на накопление, так и на мобилизацию жира, тормозит реализацию антилиполитического действия инсулина в адипоцитах, преимущественно в висцеральных (Fruhbeck G. et al., 2001). Тот факт, что наиболее высокая активность липопротеинлипазы обнаруживается в висцеральной жировой ткани, объясняет сочетание функциональной гипер-кортизолемии и абдоминального ожирения (Bjorntorp P., Rosmond R., 2000). Oтмечено, что для ожирения характерны повышенный клиренс кортизола и увеличение функции надпочечников, ведущее к увеличению продукции андроге-нов, в том числе ДГЭА и ДГЭА-С. У женщин молодого возраста концентрация ДГЭА-С в сыворотке крови имеет положительную корреляцию с количеством жира в области туловища (Nappi R., 2009).
B настоящее время известным является факт регуляции деятельности центров голода и насыщения инсулином, холецистокинином, биогенными аминами – норадреналин, серотонин, которые играют важную роль не только в регуляции собственно приема пищи, но и в выборе более предпочтительных для данного человека продуктов (Manne J. et al., 1995; Kershaw E.E., Flier J. S., 2004).
B реализации механизма пищевого термогенеза участвуют тиреоидные гормоны. Жиромобилизующей активностью обладает ряд вырабатываемых в адено-гипофизе пептидов, в первую очередь дериватов проопиомеланокортина – АКТГ, -липотропин, эндорфины. Дефицит соматотропного гормона играет важную роль в генезе абдоминального ожирения. Bторичный гаперальдостеронизм выступает как закономерное явление при ожирении (Ожирение…, 2007).
Основные природные лечебные факторы санаторно-курортного комплекса «Озеро Карачи»
Благодаря своему географическому расположению санаторно-курортный комплекс «Озеро Карачи» – типичный уголок сибирской природы, расположенный в лесостепной части Барабинской степи между двумя озерами: к северу – соленое Карачинское озеро, к югу – пресное озеро Узункуль. Лечение и реабилитация больных происходит условиях привычной климатической зоны, не требующих дополнительных ресурсов организма, как на адаптацию, так и на реадаптацию, что позволяет рассчитывать на больший терапевтический эффект (Никитин Ю.П. Канаева Э.Ф., 2001; Куликов В.Ю., 2003).
Грязелечение Прием грязевых процедур (пелоидотерапию) проводили в лечебном грязевом отделении санаторно-курортного комплекса «Озеро Карачи». После 2 дней адаптации женщинам, участвующим в исследовании, назначали общие аппликации на всю поверхность тела (за исключением области сердца, головы, шеи) и местные в виде грязевых «брюк», температура грязи 40–41С, продолжительность 15–20 мин, курс 6–7 сеансов через день, толщина грязевого слоя не более 2 см.
Лечебная сульфидно-иловая грязь озера Карачи относится к соленасыщен ным (минерализация 150 г/л), среднесульфидным (0,15 % – 0,5%) с высокой сте пенью щелочности, содержанием различных газов (сероводород – до 200 мг/1000 г лечебной грязи, метана, углекислоты, аммиака) и органических веществ 2,5 %, которые необходимы для жизнедеятельности сульфат редуцирующих бактерий. Органические вещества определяют теплоёмкость, пла стичность, адсорбционность пелоида. Удельный вес грязи 1,36 – 1,38; гидросер нистых соединений 10 – 60 мг/л; отжим грязи и общего сероводорода составляет по 0,17 %. В 100 граммах сухого вещества грязи содержится в зависимости от времени года от 4,75 до 7,35 мг% фосфора и от 4,15 до 8,7 мг% железа. Засорён ность пелоидов меньше 1 %, т.е. наличие песчаных и глинистых частиц диамет ром 0,01 мм и более, что является важным показателем качества грязи и соответ ствует мировым стандартам лечебных грязей (Холопов А.П. и др., 2003). Раполечение Прием рапных ванн проводили в рапном отделении санатория. Общие разводные ванны минерализацией 60 г/л NaCl с нарастанием концентрации назнача 60 лись в качестве входных процедур. Основной курс грязелечения заканчивался также рапными ваннами, температура в ваннах от 35 С до 37 С, продолжительность 10 мин, курс 6-7 сеансов в дни свободные от грязевых процедур. По составу рапа озера Карачи хлоридно-сульфатно-натриево-магниевая, с зимним и летним профилем (зимой рапа хлоридная, летом сульфатно-хлоридная). Рапа озера Карачи относится к крепким рассольным минеральным водам с минерализацией от 90 до 214 г/л, кроме перечисленных ионов содержит сероводород, бром, железо, йод, кремний, хром, медь, марганец, цинк, селен и ряд других биологически активных микроэлементов. Органические вещества представлены 24 аминокислотами, эфирами, спиртами, углеводородами и карбоновыми кислотами. В рапе живут сульфатредуцирующие и сероводородобразующие бактерии, фито- и зоопланктон (рачки-артемии), из которых образуется иловая грязь.
Бальнеотерапия
Внутренний прием минеральной воды (МВ) Карачинского источника осуществлялся по схеме: 250-300 мл за 40-60 минут до еды, 3 раза в сутки, температура воды 35 – 40С, курс 14 дней (Куимов А.Д., Кривошеев А.Б., 2002; Левицкий Е.Ф. и др., 2002).
Минеральная вода Карачинского источника добывается с глубины 1200 метров, прием МВ проводится в питьевой галерее санаторно-курортного комплекса «Озеро Карачи», непосредственно у источника, что позволяет максимально сохранить ее целебные свойства.
Карачинскую минеральную воду относят к пятому классу и XXII группе MB
«Крымского типа». Карачинская MB является лечебно-столовой хлоридно гидрокарбонатно-натривой, малой минерализации (2,32 г/л), субтермальной (28,5С). Удельный вес Карачинской минеральной воды – 1,0017, дебит воды – 283 м/ сут, (рН) 8,25, величина сухого остатка 2,05 граммов на 1000 мл.
В воде открытого источника содержится также йод – 0,0008 г/л, бром – 0,0063 г/л, кремниевая кислота – 0,024 г/л, аммиак – 0,0019 г/л.
Формула М.Г. Курлова Карачинской минеральной воды следующая:
Карачинская минеральная вода соответствует ГОСТу 13273-73 «Воды минеральные питьевые лечебные и лечебно-столовые» и установленным санитарным требованиям.
Гормонально-метаболический статус у женщин зрелого и пожилого возраста
В таблице 5 представлены результаты измерения содержания в сыворотке крови обследованных женщин глюкозы и инсулина - показателей, характеризующих углеводный обмен.
В ходе данного исследования установлено, что у женщин пожилого возраста (3 группа) содержание ИРИ в сыворотке крови, а также концентрация глюкозы в крови натощак были выше, чем у женщин зрелого возраста (1 и 2 группа), однако эта разница не достигала статистически значимых различий между группами. Соответственно не менялась величина индекса инсулинорезистентности НОМА, хотя от 1-ой ко 2-ой группе отмечена выраженная тенденция в сторону более высокого показателя. Однако и во 2-ой, и в 3-ей возрастной группе женщин средняя величина индекса НОМА не превышала пограничного значения ( 2,77 усл. ед.), учитываемого для выявления инсулинорезистентности.
В таблице 6 представлены результаты измерения содержания в сыворотке крови обследованных женщин триглицеридов и холестерина - показателей, характеризующих липидный обмен. Наиболее выраженное отличие между группами выявлено при сравнительном анализе содержания триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови женщин.
Так, концентрация ТГ у женщин 2-ой и 3-ей возрастной группы была в 2 раза выше, чем у женщин 1-ой группы (таблица 6).
Регистрировались более высокие величины концентрации холестерина (ОХС) в сыворотке крови женщин 2-ой и 3-ей возрастной группы относительно женщин 1-ой группы и более низкие величины концентраций холестерина ЛПВП (ХС ЛПВП), однако они, аналогично концентрации глюкозы, не достигали статистически значимых различий между группами (таблица 6).
Жировая ткань играет важнейшую роль в регуляции энергетического гомео-стаза, чувствительности к инсулину, метаболизме глюкозы и липидов через секрецию адипокинов, в том числе лептина и адипонектина. Известно, что секреция лептина у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин, что обусловлено влиянием половых гормонов на его секрецию (у эстрогенов - стимулирующим, у андрогенов -тормозящим) (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2006; Бутрова С.А., Берковская М.А., 2009). Bажным фактором при развитии ожирения, особенно его висцеральной формы, является утрата протективных механизмов адипонектина в отношении развития атеросклеротических изменений, вследствие снижения его секреции (Ouchi N., 2007).
В таблице 7 представлены результаты определения содержания гормонов жировой ткани лептина и адипонектина в сыворотке крови женщин разных возрастных групп.
Установлено, что содержание лептина в сыворотке крови у женщин 2-ой возрастной группы было в 1,4 раза, 3-ей группы – в 1,9 раза выше, чем у женщин 1-ой группы (таблица 7).
Обращает на себя внимание тот факт, что концентрация лептина у обследованных нами женщин даже 1-ой группы выше, чем нормативные величины данного показателя (3,7-11,1 нг/мл), что согласуется с данными о высокой частоте гиперлептинемии у жительниц северных регионов с избыточной массой тела (88 %) и ожирением (100 %) (Гинсар Е.А. и др., 2008).
Полученные в диссертационном исследовании результаты позволяют говорить, что гиперлептинемия, свидетельствующая о формировании лептинорези-стентности (Дедов И.И. и др., 2008; MyersM.G.Jr. et al., 2010), является одним из механизмов возрастного накопления избыточной массы тела. Лептину, являющемуся ключевым медиатором между жировой тканью и гипоталамо-гипофизарной системой, в ряде научных работ отводят роль фактора, связывающего ожирение с обменными и сердечно-сосудистыми нарушениями. Доказано, что гиперлептине-мия может являться независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Терещенко И.В., 2002; Косыгина А.В. и др., 2009; Patel S.B., 2008).
В ходе данного исследования выявлено, что концентрация адипонектина в сыворотке крови женщин 2-ой и 3-ей возрастной группы была ниже, чем у женщин 1-ой группы, но эта разница не достигала достоверных различий в группах, при этом величина показателя находилась в пределах нормативных величин (8,3-13,9 мкг/мл) (таблица 7).
Исследования последних лет свидетельствуют, что развитие ожирения ассоциировано с гипоадипонектинемией (Chiara T.D. et al., 2012). Выявлено, что у женщин наиболее важными факторами, влияющими на уровень адипонектина, являются возраст, отношение ОТ/ОБ, индекс НОМА, что позволяет сделать предположение о важной патогенетической роли адипонектина в развитиии инсулино-резистентности (Танянский Д.А., и др., 2008). Низкий уровень адипонектина в сыворотке крови является ранним признаком развития нарушений коронарного кровотока и фактором риска развития ИБС, АГ, СД (Беляева О.Д., 2009; Matsuza-wa B.Y., 2010).
Изучению метаболизма глюкокортикоидов в жировой ткани в последние годы уделяется большое внимание в связи с его прямым влиянием, как на композиционный состав тела, так и на развитие нарушений метаболизма, сопровождающих ожирение.
Учитывая тот факт, что для ожирения характерны повышенный периферический клиренс кортизола и увеличение функции надпочечников, ведущее к повышению продукции андрогенов, в работе изучены концентрации в сыворотке крови гормонов кортизола и ДГЭА - С у женщин зрелого и пожилого возраста (таблица 8).
Оценка влияния бальнеофакторов курорта «Озеро Карачи» на показа тели качества жизни у женщин зрелого и пожилого возраста
Представлены результаты оценки качества жизни (КЖ) обследованных женщин зрелого и пожилого возраста. Опрос женщин проводили с использованием опросника MOS SF-36 до начала (1 сутки пребывания на курорте) n=122, после применения бальнеофакторов (на 14 сутки) n=122(100 %) и в отдаленные сроки: через 3 мес. n=89 (73 %), и 6 мес. n= 71 (58,2 %). В таблице 31 представлены данные опроса женщин первого периода зрелого возраста (21-35 лет) до и после воздействия бальнеофакторов (1ЛКи 2ЛК) и в отдаленные сроки через 3 и 6 месяцев.
Анализ данных показал, что по шкалам, отражающим физический (ФФ, РФФ, ФБ, ОЗ) и психосоциальный статус (В, СФ, РЭФ, ПЗ) уровень оценки своего состояния женщинами первого периода зрелого возраста (21-35 лет) был достаточно высок (таблица 31).
В настоящем исследовании нами установлено снижение показателей КЖ по мере увеличения возраста женщин по всем 8 шкалам опросника MOS SF-36.
По мере увеличения возраста женщины оценивали свое физическое и психическое здоровье значительно ниже.
У женщин второго периода зрелого возраста (36-55 лет) регистрировалось ухудшение физического компонента здоровья. По шкалам (РФФ), (ФБ), (ОЗ) регистрировались в 2,3, 1,2, 1,3 раза соответственно более низкие показатели, чем у женщин первого зрелого возраста (21-35 лет) (таблица 33).
Так у женщин пожилого возраста показатели по шкалам (ФФ), (РФФ), (ФБ), (ОЗ) регистрировались в 1,6, 2,6, 1,4, 1,5 раза соответственно более низкие, чем у женщин зрелого возраста (21-35 лет) (таблица 33).
Достоверно более низкие показатели у женщин пожилого возраста отмечены по шкалам «социального функционирования» (СФ), «жизнеспособности» (В), «ролевого эмоционального функционирования» (РЭФ), что в 1,6, 1,2 и 1,7 раза соответственно ниже, чем у женщин второго периода зрелого возраста, что указывало на oграничение социальных контактов, уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального cостояния и требовало от пожилых женщин больших затрат времени на повседневную деятельность (таблица 33).
Оценка параметров «ролевое физическое функционирование» (РФФ) и «ролевое эмоциональное функционирование» (РЭФ) показала, что по мере увеличения возраста эмоциональное состояние женщин препятствует или мешает выполнению основной работы или иной повседневной деятельности.
Анализ результатов опроса женщин разных возрастных групп по опроснику MOS SF-36 выявил достоверное повышение показателей КЖ непосредственно после окончания курса с применением бальнеофакторов курорта «Озеро Карачи», а на отдаленных сроках наблюдения (3 и 6 мес.) данные показатели имели существенные различия между группами (таблица 31, 32, 33).
Так, у женщин первого периода зрелого возраста (21-35 лет) по 4 из 8 шкал опросника MOS SF-36 регистрировалось достоверное повышение показателей КЖ. По шкалам (РФФ) на 17%; (ФБ) на 12%; (ОЗ) на 18%; (РЭФ) на 14% (таблица 31).
Через 3 мес. положительные изменения сохранились по 4 из 8 шкал опросника (РФФ, ФБ, ОЗ, РЭФ), через 6 мес. достоверных отличий относительно показателей до приема бальнеофакторов не зарегистрировано (таблица 31).
У женщин второго периода зрелого возраста (36-55 лет) так же по 7 из 8 шкал опросника MOS SF-36 регистрировалось достоверное повышение показателей КЖ. По шкалам (ФФ) на 23%; (РФФ) на 24%; (ФБ) на 20%; (ОЗ) на 33%; (В) на 26%; (СФ) на 24%; (РЭФ) на 29% и сохранялся через 3 мес (таблица 32).
Опрос через 6 мес. показал, что только по шкале (РФФ) (p 0,05) сохранялся высокий положительный результат (таблица 32).
У женщин пожилого возраста (56-74 года) при более низких исходных показателях КЖ после окончания курса с применением бальнеофакторов регистрировалось достоверное повышение по 7 из 8 шкал опросника MOS SF-36 (таблица 33).
Применение 1ЛК в группе женщин пожилого возраста привело к повышению показателей КЖ по шкалам (ФФ) на 26%; (РФФ) на 44%; (ФБ) на 24%; (ОЗ) на 27%; (В) на 30% ; (СФ) на 25%; (РЭФ) на 33%, (ПЗ) на 14% (таблица 33).
За исключением параметров (ПЗ) и (ФБ), все остальные показатели достоверно были выше через 3 мес. и сохранялись до конца срока наблюдения (6 мес.) (таблица 33).
Результаты сравнительной оценки влияния разных лечебных комплексов с применением бальнеофакторов курорта «Озеро Карачи» на показатели КЖ обследованных женщин выявили, что применение 1ЛК и 2ЛК оказало положительное влияние на показатели «физического» и «психического» компонента здоровья, что свидетельствует о повышении КЖ у женщин всех возрастных групп (таблица 34).
