Введение к работе
Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП) наиболее распространенное нарушение сердечного ритма. Если в возрасте 25-35 лет частота ФП не превышает 0,05%, то у пациентов старше 69 лет она достигает 15-24% (ESC, 2011, Павловская Е. и соавт., 2013). В промышленно развитых странах в связи с тенденцией к увеличению общей продолжительности жизни ожидается дальнейшее возрастание числа лиц с ФП. Среди больных, обратившихся за скорой медицинской помощью (СМП) с сердечно-сосудистой патологией, пациенты с ФП составляют более 10% (Сердечная Е.В. и соавт., 2009; William B., Kannel M.D., 2009). Высокая социально-экономическая значимость ФП связана с необходимостью частых и длительных госпитализаций больных (Аракелян М.С. и соавт., 2012) которая в течение последних 20 лет выросла на 66%. Это обусловлено увеличением возраста пациентов, широкой распространенностью ишемической болезни сердца, а также улучшением диагностики этой формы аритмии. ФП является причиной приблизительно трети госпитализаций в связи с нарушением ритма сердца (Видергольд Я.В. и соавт., 2010; РКО, ВНОА и АССХ 2012).
Одним из показаний для госпитализации больных с ФП на догоспитальном этапе является фибрилляция предсердий, не поддающаяся медикаментозной кардиоверсии (Михайлович В.А., Мирошниченко А. Г., 2007; Багненко С.Ф. и соавт., 2009; Белялов Ф.И., 2012). Однако принятая в настоящее время тактика обязательной госпитализации больных с некупированным на догоспитальном этапе неосложненным приступом ФП представляется не совсем верной. Она ведет при постоянном дефиците койко-мест к росту числа госпитализаций и нерациональному использованию госпитальных ресурсов, к увеличению времени обслуживания вызова бригадой скорой медицинской помощи и снижению оборачиваемости бригад и, следовательно, увеличению количества опозданий и неоправданным экономическим затратам.
Исследований, посвященных патогенетической оценке эффективности проводимой на догоспитальном этапе антиаритмической терапии у больных, оставленных дома с некупированным приступом ФП, до настоящего времени не проводилось. Поэтому вопросы тактики оказания неотложной помощи больным с ФП с позиций современной клинической патофизиологии на этапе скорой помощи представляются особо актуальными.
Цель исследования – на основе патофизиологического анализа результатов оказания неотложной медицинской помощи больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе разработать наиболее оптимальную патогенетически обоснованную тактику лечения и ведения этой категории пациентов.
Задачи исследования
-
Выявить частоту неосложненных приступов фибрилляции предсердий и путем сравнительного патофизиологического анализа результатов лечения больных оценить эффективность антиаритмической терапии данной категории пациентов и тактику их ведения на догоспитальном этапе.
-
Выявить нарушения вегетативного статуса больных с фибрилляцией предсердий и оценить эффективность комбинированного применения антиаритмических препаратов и диазепама при оказании им неотложной медицинской помощи.
-
С учетом патофизиологической природы сердечных аритмий разработать наиболее оптимальную тактику оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе.
-
Провести комплексную клинико-патогенетическую оценку эффективности предлагаемой тактики оказания медицинской помощи для различных категорий больных с фибрилляцией предсердий.
-
Провести клинико-экономический анализ оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе.
-
Построить искусственную нейронную сеть для прогнозирования времени купирования приступа фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе.
-
Разработать патогенетически обоснованные протоколы и алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи и ведения больных с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе.
Новизна исследования. Впервые у больных с неосложненным приступом фибрилляции предсердий проведен патофизиологический анализ результатов применения антиаритмических препаратов, используемых на догоспитальном этапе для оказания неотложной медицинской помощи и включенных Министерством здравоохранения РФ в «Стандарты медицинской помощи для скорой медицинской помощи».
Установлено, что независимо от основного заболевания, тактики ведения больных и применяемых антиаритмических препаратов неосложненный приступ фибрилляции предсердий к концу суток купируется более чем у 90% больных. Доказано, что приступ фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе сопровождается выраженными нарушениями вегетативного статуса больных, а эффективность антиаритмической терапии существенно повышается при включении в ее состав препаратов, нормализующих вегетативный тонус пациентов. Выявлено, что недостаточное на догоспитальном этапе снижение частоты сердечных сокращений увеличивает продолжительность приступа фибрилляции предсердий и, тем самым, ведет к росту числа госпитализаций.
Впервые в условиях областного центра проведен клинико-экономический анализ оказания неотложной медицинской помощи больным с неосложненным приступом фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе, а также обоснована возможность прогнозировать время купирования неосложненного приступа фибрилляции предсердий путем применения искусственных нейронных сетей.
Практическая значимость. По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации «Оказание неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе» и учебное пособие «Фибрилляция предсердий на догоспитальном этапе». Протокол ведения больных, методические рекомендации и разработанные алгоритмы лечения используются в работе бригад Омской городской станции скорой медицинской помощи. Предложенная схема проведения клинико-экономического анализа может быть применена на догоспитальном этапе при внедрении новых медицинских технологий по оказанию помощи другим категориям пациентов. Для прогнозирования времени купирования неосложненного приступа фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе могут быть применены обученные искусственные нейронные сети. Результаты исследования могут послужить теоретическим базисом для усовершенствования протоколов ведения больных с нарушениями ритма сердца на догоспитальном этапе.
Внедрение результатов исследования. Разработана и внедрена в практику работы БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи» г. Омска тактика оказания неотложной медицинской помощи больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе. Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр патофизиологии медицинских университетов г. Челябинска, г. Владивостока и г. Красноярска, медицинских академий г. Кемерово и г. Омска, а также кафедры анестезиологии и реаниматологии ОмГМА. Монография, учебное пособие и результаты исследования могут использоваться в педагогическом процессе, в том числе на факультетах усовершенствования врачей.
Положения, выносимые на защиту
-
Антиаритмическая терапия неосложненного приступа фибрилляции предсердий длительностью до 24 ч у больных, оставленных дома и госпитализированных в стационар, одинаково эффективна к концу суток от начала оказания помощи, что позволяет отказаться от тактики обязательной госпитализации пациента.
-
Применяемые на этапе скорой медицинской помощи антиаритмические препараты с учетом патогенеза фибрилляции предсердий обладают к концу суток от начала лечения одинаковой эффективностью при оказании помощи больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий.
-
С позиции клинической патофизиологии приступы фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе сопровождаются выраженными нарушениями тонуса вегетативной нервной системы, что необходимо учитывать при проведении неотложной антиаритмической терапии.
-
Уменьшение частоты сердечных сокращений при проведении на догоспитальном этапе антиаритмической терапии больным с фибрилляцией предсердий является ведущим патогенетическим фактором, влияющим на время купирования приступа аритмии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Современные аспекты организации оказания скорой медицинской помощи населению крупного промышленного города» (Омск, 2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы критических и неотложных состояний» (Омск, 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2010); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» (Москва, 2010); III, XV, XVI Всероссийских научно-практических конференциях «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010, 2011, 2012); 14-й Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2012); заседаниях Омского отделения Всероссийского научного общества патофизиологов (Омск, 2010, 2011, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе 12 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Изданы методические рекомендации «Оказание неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе» (Омск, 2012), учебное пособие «Фибрилляция предсердий на догоспитальном этапе» (Омск, 2011). Издана монография: «Фибрилляция предсердий. Догоспитальный этап» (LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co. KG, 2012).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы, 50 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Список литературы включает 338 источников, из них 199 отечественных и 139 зарубежных.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Им составлены программа и план исследования, разработана технология сбора и обработки информации. Проведен углубленный анализ научной литературы, клинико-экономический анализ оказания неотложной медицинской помощи больным с фибрилляцией предсердий на догоспитальном этапе, статистическая обработка материала. Построены искусственные нейронные сети для прогнозирования времени купирования приступа фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе.
![Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс]](/i/i/4465/191290.png "Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс] Денисов Игорь Семенович")
