Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время среди причин слабовидения, слепоты и инвалидизации лиц трудоспособного возраста одно из значимых мест занимает отслойка сетчатки. По данным различных научных исследований, частота регматогенной отслойки сетчатки в мире составляет 10 случаев на 100000 населения в год (при отсутствии у пациентов офтальмологических операций или травм в анамнезе). К факторам риска возникновения регматогенной отслойки сетчатки относят различные офтальмологические операции, такие как хирургическое лечение катаракты, миопию высокой степени, различные травмы глаза, хориоретинальные дистрофии. Известно, что ежегодные показатели инвалидизации пациентов с отслойкой сетчатки составляют 2-9% (Слепова O.C. и др., 2006; Кривошеина О.И., 2007; Тахчиди X.П. и др., 2007; Coppe A.M. et al., 2008; Kang J.H. et al., 2008; Sodhi A. et al., 2008; Zhioua R. et al., 2008; . et al., 2009; . et al., 2009; ., 2009).
Известно, что при своевременно начатом хирургическом лечении, в ранние сроки после возникновения патологического процесса, с использованием современных микроинвазивных методик лечения анатомическое прилегание сетчатки может быть достигнуто в 90-95% случаев, что приводит к достаточному восстановлению зрительных функций. Однако, по данным отечественных и зарубежных исследователей, у 30% пролеченных пациентов острота зрения остается 0,4 или ниже, а реабилитационный период клинически сопровождается активностью воспалительных и пролиферативных процессов и остается длительным, что в ряде случаев провоцирует рецидивы отслойки сетчатки (Азнабаев М.Т. и.др., 2005; Слепова O.C. и др., 2006; Имшенецкая Т.А., Ярмак О.А., 2007; Тахчиди X.П. и др., 2007; Пасечникова Н.В. и др., 2008; Ghazi N.G. et al., 2008; ., .,2009).
По мнению многих исследователей, в основе развития отслойки сетчатки лежат нарушения баланса физических и метаболических факторов, определяющих плотное прилегание нейросенсорной сетчатки к подлежащему пигментному эпителию. В настоящее время в механизмах развития патологического процесса дискутируется роль наследственных, гемодинамических, механических и метаболических факторов (Ghazi N.G., Green W.R.,2002; . et al, 2005; Kang J.H. et al, 2008; . et al, 2008; Sandmeyer L.S. et al, 2008; Hollands H. et al, 2009; Solomon S.D. et al, 2009; Svorenov I. et al, 2009; Mitry D. et al, 2009; Bier C. et al, 2010; ., 2010).
Только в последние годы появились научные публикации, посвященные изучению роли воспалительных процессов в патогенезе отслойки сетчатки. (Азнабаев М.Т. и др., 2005; Кривошеина О.И., 2007; . et al 2002; . et al, 2008; . et al, 2010; . et al, 2010). Однако представленные в этих работах данные остаются дискуссионными, а значимость дисбаланса цитокинов - биологически активных веществ, факторов роста, иммунных нарушений в механизмах развития регматогенной отслойки сетчатки требует дальнейшего изучения с позиций современного развития патофизиологии, а данных, имеющихся в настоящее время, недостаточно для полного понимания роли воспалительного процесса в патогенезе регматогенной отслойки сетчатки.
Учитывая данные научной литературы о том, что в достаточно высоком проценте случаев послеоперационный период пациентов с регматогенной отслойки сетчатки сопровождается активностью воспалительных и пролиферативных процессов, что снижает функцию зрения, представляется актуальным разработка новых патогенетически обоснованных методов ведения послеоперационного периода у данной категории пациентов. В этой связи несомненный интерес представляет разработка, применение и оценка эффективности метода лечения осложнений, возникающих после отслойки сетчатки, базирующегося на описанном в литературе подходе с введением комплекса лекарственных препаратов в область региона микроциркуляции. Данный подход способствует улучшению микроциркуляции, снятию венозного стаза, максимальному насыщению региона введения лекарственными препаратами, приводит к улучшению трофики, элиминации продуктов метаболизма, цитолиза и снижению выраженности аутотоксикоза и нашел свое применение при лечении различной офтальмологической патологии (Бородин Ю.И. и др., 2001; Любарский М.С. и др., 2001; Братко В.И., 2007, Дружинин И.Б., 2008, Лысиков А.Г., 2009).
Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования. Изучить особенности местного воспалительного процесса у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки и при использовании комплексного метода коррекции.
Задачи исследования
1. Определить концентрацию ИЛ-l, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, лактоферрина, аутоантител к антигенам нативной ДНК, секреторного иммуноглобулина А в слезной и субретинальной жидкостях пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки.
2. Оценить концентрацию ИЛ-l, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, лактоферрина, аутоантител к антигенам нативной ДНК, секреторного иммуноглобулина А в слезной и субретинальной жидкостях пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки в зависимости от срока возникновения патологического процесса.
3. Исследовать динамику изменений величин изучаемых показателей в слезной жидкости пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки на 10 сутки после оперативного лечения и при использовании предложенного комплексного метода лечения, основанного на введении в область региона микроциркуляции глаза комплекса лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными и биорегуляторными свойствами.
4. Оценить клинико-офтальмологическую эффективность предложенного метода комплексного лечения у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки в динамике послеоперационного периода.
Научная новизна
Установлено, что для регматогенной отслойки сетчатки характерно развитие местного воспалительного процесса, которое проявляется повышением в слезной жидкости концентраций провоспалительных цитокинов (ИЛ-1b, ИЛ-6), острофазового белка лактоферрина, а также коэффициента соотношения цитокинов, обладающих про- и противовоспалительной активностью - ИЛ-1b/ИЛ-4 и ИЛ-1b/ИЛ-10. Развитие воспалительного процесса сопровождается повышением содержания маркеров клеточной деструкции - аутоантител к антигенам нативной ДНК и активацией гуморального иммунного ответа, что проявляется нарастанием секреторного иммуноглобулина класса А.
Впервые установлены различия в механизмах развития регматогенной отслойки сетчатки на ранних (до 10 дней от момента возникновения патологического процесса) и поздних (более 10 дней с момента возникновения регматогенной отслойки сетчатки) сроках. Для позднего этапа, через 10 и более суток после отслойки сетчатки, характерно снижение активности воспалительного процесса, развитие процессов хронизации и пролиферации на фоне усиления клеточной деструкции. Это проявляется уменьшением концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-1b на фоне снижения коэффициентов соотношения ИЛ-1b/ИЛ-4, ИЛ-1b/ИЛ-10, ИЛ-1b/ИЛ-6 в слезной и субретинальной жидкостях и повышением содержания аутоантител к антигенам нативной ДНК в слезной жидкости и ИЛ-6 - цитокина, участвующего в процессах хронизации воспалительного процесса, в слезной и субретинальной жидкостях.
Установлено, что использование предлагаемого метода консервативной терапии, основанного на введении в область региона микроциркуляции глаза комплекса лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными, иммуностимулирующими и биорегуляторными свойствами, у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки приводит к уменьшению активности местного воспалительного процесса. Это подтверждается достоверным снижением концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1b, ИЛ-6 острофазового белка лактоферрина, коэффициентов соотношения ИЛ-1b/ИЛ-4, ИЛ-1b/ИЛ-6, уровней маркера клеточной деструкции -аутоантител к антигенам нативной ДНК и секреторного иммуноглобулина А относительно данных, полученных в подгруппе пациентов, получавших стандартную схему лечения.
Практическая значимость
Использование слезной жидкости для оценки степени активности местного воспалительного процесса является патогентически обоснованным, что подтверждается наличием коррелятивных взаимосвязей между концентрациями провоспалительного цитокина ИЛ-1 в слезной и субретинальной жидкостях, ИЛ-6 в слезной и субретинальной жидкостях, острофазового белка лактоферрина в слезной и субретинальной жидкостях, ИЛ-4 в слезной и субретинальной жидкостях.
Показана патогенетическая обоснованность и клинико-офтальмологическая эффективность использования предложенного способа комплексного лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, основанного на введении в область региона микроциркуляции глаза (крылонебная ямка) комплекса лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными и биорегуляторными свойствами. Использование предлагаемого метода лечения приводит (к 10 суткам послеоперационного периода) к снижению активности местного воспалительного процесса и улучшению функционального состояния органа зрения, которое проявляется повышением остроты зрения и показателей электрофизиологического состояния сетчатки, уменьшает количество послеоперационных осложнений в сравнении со стандартной схемой лечения.
Положения, выносимые на защиту
1. Регматогенная отслойка сетчатки сопровождается выраженным местным воспалительным процессом.
2. Для поздних стадий нелеченной регматогенной отслойки сетчатки характерно снижение активности воспалительного процесса, нарастание процессов клеточной деструкции и хронизации воспалительного процесса.
3. Использование предложенного метода консервативной терапии, основанного на введении в область региона микроциркуляции глаза комплекса лекарственных препаратов, обладающих противовоспалительными и биорегуляторными свойствами, является патогенетически обоснованным, поскольку существенно снижает проявления местного воспаления и клинически эффективно.
Внедрение результатов исследования
Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-педагогическую деятельность кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава (раздел Воспаление) и научно-практическую деятельность Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С. Н. Федорова Росмедтехнологии».
Апробация материалов диссертации
Основные результаты диссертационной работы были представлены и обсуждены на: Международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008 г.); Научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2009 г., 2010 г.); 4 –ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2009 г); XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 2009); II Всероссийской научно-практической конференции с международном участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Томск, 2011); 5 –ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2011г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах печатного текста, иллюстрирована 6 таблицами, 34 рисунками и 1 схемой. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы 217 источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.
