Введение к работе
Актуальность исследования. По данным крупных многоцентровых исследований (НЕМО Study 2000, HDFR 1989, Cardiovascular Health Study 1998, ISHCOF 2007, KEEP 2008), основной причиной смерти больных хронической болезнью почек (ХБП) являются болезни сердца и сосудов. В структуре смертности больных в терминальной стадии хронической болезни почек (ХПН) сердечно-сосудистая летальность составляет от 40 до 54% (US Renal Data System 1997; Томилина Н.А и соавт., 2009). При этом риск смертности от сердечно-сосудистых осложнений у больных, получающих заместительную почечную терапию методом хронического гемодиализа, в возрасте 45-54 лет превышает общепопуляционный в 65 раз (Zoccali С., 2002), а в возрасте 25-34 лет - в 120-150 раз (Levey A. S., Eknoyan G., 1999; Sarnak M.J. et al., 2002). Снижение скорости клубочковой фильтрации на каждые 10 мл/мин ассоциируется с увеличением риска развития сердечно-сосудистых исходов на 20% (Glynn L.G. et al., 2007).
В ряде исследований (MDRD, НЕМО Study) предпринимались попытки определить, насколько традиционные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений при хронических заболеваниях почек могут объяснить высокую частоту сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Coronado В. et al., 1997; Cheung A.K., 2000). Доказано, что на частоту сердечно-сосудистых осложнений, помимо традиционных факторов риска, влияют параметры, обусловленные самой уремией: синдром хронического системного воспаления, анемия, вторичный гиперпаратиреоз, гиперфосфатемия, оксидативный стресс, воздействие уремических токсинов (Goodman W.G. et al., 2000; Tozawa M. et al., 2002; London G.M. et al., 2003; Patterson L.A., 2008). Цепь взаимосвязанных событий – от факторов риска до развития патологии сердца, сосудов и смерти, по предложению V. Dzau и E. Braunwald, получила название «кардиоваскулярный континуум». Появившиеся в последние годы новые данные о кардиоренальных взаимоотношениях привели к осознанию важности почечного аспекта проблемы.
Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений при ХПН дали основание рассматривать почечную недостаточность в качестве «васкулопатического состояния», которое под влиянием различных патогенетических факторов вначале «формируется как функциональное расстройство, а затем трансформируется в органическую сердечно-сосудистую патологию» (Luke R.G., 1998). Наиболее частыми ее клиническими проявлениями являются атеросклероз/кальциноз сосудов и гипертрофия левого желудочка.
По современным представлениям процессы ускоренного атерогенеза формируются при патологии почек задолго до начала лечения гемодиализом и прогрессируют с момента начала заместительной почечной терапии (Кутырина И.М. и соавт., 2005; Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П., 2009).
Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений при ХБП требует дальнейшего изучения факторов риска и механизмов развития патологии сердца и сосудов у пациентов с поражением почек. В последнее время предметом активных исследований является связь ремоделирования сердечно-сосудистой системы с присущими ХПН «специфическими» факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. Однако до сих пор не выяснена последовательность включения и вклад отдельных уремических факторов риска сердечно-сосудистых осложнений в механизм ремоделирования сердечно-сосудистой системы. Существующие работы о развитии патологии сердца у больных уремией выполнены в основном у пациентов, получавших заместительную почечную терапию (London G.M. et al., 2003; Милованова Л.Ю. и соавт., 2004; Vanholder R., 2003; Перекокин Ю.Н. и соавт., 2004; Tentori F. et al., 2008).
Изучение морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы и их связей с сердечно-сосудистыми факторами риска на начальных стадиях ХБП и в процессе прогрессирования почечной недостаточности позволит не только уточнить механизмы развития сердечно-сосудистых осложнений при уремии, но и выработать стратегию и тактику превентивных мер для уменьшения сердечно-сосудистого риска у больных ХПН.
Цель исследования: оценить особенности ремоделирования сердца и сосудов по мере прогрессирования хронической болезни почек и установить их связь с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, ассоциированных с уремией.
Основные задачи, поставленные в работе:
-
Проанализировать зависимость уремических факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений от уровня снижения скорости клубочковой фильтрации.
-
Оценить влияние уремических факторов на ремоделирование миокарда левого желудочка на ранних стадиях хронической болезни почек.
-
Изучить этапность включения и вклад уремических факторов в механизм ремоделирования миокарда левого желудочка по мере прогрессирования хронической болезни почек.
-
Определить частоту и типы ремоделирования миокарда левого желудочка в зависимости от комбинации уремических факторов, детерминированных хронической болезнью почек.
-
Исследовать частоту и характер структурных изменений периферических сосудов по мере прогрессирования хронической болезни почек.
Научная новизна. Выявлены нелинейные зависимости между уремическими факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений и структурно-функциональными изменениями сердца.
Использование метода канонического корреляционного анализа впервые позволило ранжировать «уремические» факторы риска и оценить их вклад в процесс ремоделирования миокарда левого желудочка по мере прогрессирования хронической болезни почек. Доказано, наибольшее значение оказывают креатинин и показатели фосфорно-кальциевого обмена, причем их влияние отмечено при снижении уровня скорости клубочковой фильтрации менее 90 мл/мин.
Впервые оценена вариативность ремоделирования миокарда левого желудочка на разных стадиях кардиоренального континуума.
Впервые проведена комплексная скрининговая оценка структурно-функциональных изменений периферических сосудов методом ультразвукового дуплексного сканирования и измерения лодыжечно-плечевого индекса у пациентов на разных стадиях хронической болезни почек.
Разработана программа компьютерной диагностики «Оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической болезнью почек».
Теоретическая и практическая значимость. Выделены связанные с уремией факторы сердечно-сосудистого риска, определена их значимость для возникновения и прогрессирования ремоделирования миокарда левого желудочка у больных на ранней стадии хронической болезни почек. Доказана главенствующая роль нарушений фосфорно-кальциевого обмена в процессе ремоделирования сердечно-сосудистой системы у пациентов с начальными проявлениями ХПН.
Показана возможность ранней диагностики структурных изменений периферических сосудов у больных хронической почечной недостатосностью путем скринингового исследования артерий с помощью измерения лодыжечно-плечевого индекса и ультразвукового дуплексного сканирования сосудов шеи.
Выявленные закономерности использованы для создания ЭВМ-программы «Оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической болезнью почек», позволяющей прогнозировать тип ремоделирования миокарда левого желудочка, возможный ответ на коррекцию уремических нарушений гомеостаза и параметров системной гемодинамики. Данная программа позволяет вырабатывать стратегию и тактику превентивных мер влияния на ремоделирование сердца у больных на ранних стадиях хронической почечной недостаточности и снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных.
Положения, выносимые на защиту:
-
Снижение скорости клубочковой фильтрации и нарушения гомеостаза при уремии (патология фосфорно-кальциевого обмена, анемический синдром, синдромы белково-энергетической недостаточности и воспалительного ответа, эндотелиальная дисфункция) являются факторами риска ремоделирования сердечно-сосудистой системы.
-
Между уремическими факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений и структурно-функциональными изменениями сердца существуют нелинейные зависимости.
-
По мере прогрессирования хронической болезни почек существует определенная последовательность включения отдельных уремических факторов риска в механизм формирования кардиоренального континуума.
-
Вероятность развития каждого типа ремоделирования миокарда левого желудочка в популяции пациентов с хронической болезнью почек детерминирована определенной комбинацией уремических факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.
-
При хронической болезни почек структурно-функциональные изменения периферических сосудов регистрируются на додиализной стадии ХПН и зависят от выраженности гомеостатических нарушений, ассоциированных с уремией.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на XVI международном нефрологическом семинаре «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2008), Окружной нефрологической конференции (Ханты-Мансийск, 2008), региональной конференции молодых ученых, специалистов и студентов «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Ханты-Мансийск, 2012).
Декларация личного участия автора. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования, анализ и обработка историй болезни пациентов. Автор активно участвовал в проведении исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в проведении статистической обработки данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 80%.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций. Получено свидетельство на государственную регистрацию ЭВМ-программы «Оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической болезнью почек».
Внедрение результатов работы. Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами V и VI курсов лечебного факультета, семинаров с интернами и клиническими ординаторами на кафедрах госпитальной терапии и терапии факультета последипломного образования, при рассмотрении вопросов формирования патологии сердечно-сосудистой системы в учебном процессе кафедры нормальной и патологической физиологии ГБОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия». Данные, полученные в результате исследования, внедрены в практическую деятельность кардиологического и нефрологического отделений БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница» в виде практических рекомендаций по обследованию пациентов.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 9 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 215 источников, из которых 176 работ иностранных и 39 работ отечественных авторов.
