Введение к работе
Актуальность исследования. Охрана материнства и детства является наиболее важной составляющей в системе охраны здоровья, учитывая значимость рождения здоровых детей – будущего потенциала каждого государства. Показатели материнской и младенческой смертности являются индикатором социально-экономического благополучия страны и их снижение включено в основные цели развития тысячелетия, которые определила ООН (Кулаков В.Н., 2007; Баранов А.А., 2009; Серов В.Н., 2010). Несмотря на значительные успехи в области профилактики и лечения анемии, проблема железодефицитных состояний (ЖДС) не теряет своей актуальности, а коррекция этого осложнения гестации продолжает оставаться одним из приоритетных направлений в современном акушерстве (Бурлев В.А., 2007; Серов В.Н., 2008; Баранов А.А., 2009). Негативное влияние анемии на течение беременности, родов и состояние плода обусловлено гипоксией. Это приводит к развитию плацентарной недостаточности, которая в 20% случаев клинически проявляется задержкой внутриутробного развития плода, а в 10% – невынашиванием беременности. У женщин с анемией роды в 3-4 раза чаще сопровождаются акушерскими кровотечениями (Шехтман М.М., 2000; Демихов В.Г., 2003). Осложняя течение гестационного периода и родов, анемия – часто в сочетании с гестозами (40%) – занимает ведущее место среди факторов риска перинатальной, неонатальной и младенческой смертности. У беременных с анемией каждый третий ребенок рождается в асфиксии и с дефицитом массы тела, а каждый второй – с явлениями внутриутробного инфицирования (Омаров С.-М. А. и др., 2000; Серов В.Н. и др., 2008). ЖДС у беременных развиваются при любом сроке гестации вследствие повышенного потребления или недостаточного поступления железа в организм, а также при нарушениях его метаболизма - анемия хронических заболеваний - при наличии у пациенток инфекции, воспаления, неоплазии (Козловская Л.В., 2006; Иванян А.Н. и др., 2009; Никифорович И.И. и др., 2010; Weinstein D.A.,2002; Nemeth E. 2004). Характерной чертой этого типа анемии является сочетание пониженного уровня железа сыворотки (гипосидеремия) с достаточными его запасами в ретикулоэндотельальной системе. АХЗ по распространенности занимает 2-е место среди анемий (после железодефицитной — ЖДА). Традиционным способом лечения анемии у беременных является ферротерапия. Однако применение препаратов железа, как правило, длительное, имеет побочные эффекты, чаще со стороны желудочно-кишечного тракта, а при АХЗ является малоэффективным (Шехтман М.М., 2004). Очевидно, что одной из актуальных задач акушерства на современном этапе остается поиск новых, высокоэффективных средств и способов лечения анемии при беременности. В последние годы в клинической медицине всё более широкое распространение получает метод гипербарической оксигенаци (ГБО), но сведения о его влиянии на эритропоэз и обмен железа недостаточны и весьма противоречивы (Дворянский С.А. и др., 2010; Давыдкин Н.Ф. и др., 2012; Епифанова И.П. и др., 2012.
Цель исследования – разработать хрономедицинские технологии ранней диагностики и комплексного лечения анемии у беременных на основе анализа механизмов десинхроноза пространственно-временной организации эритропоэза и обмена железа.
Задачи. 1. Выявить закономерности нарушений пространственно-временной организации эритропоэза и обмена железа у беременных с железодефицитной анемией и анемией хронических заболеваний.
2. Определить ведущие механизмы влияния гипербарической оксигенации на пространственно-временную организацию эритропоэза, обмена железа, активности перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при беременности, осложненной анемией.
3. Провести сравнительный анализ клинического течения беременности, родов и состояния новорожденного при хроноферротерапии и комплексном лечении с применением гипербарической оксигенации.
4. Выявить периоды суток, резистентные и чувствительные к терапевтическому и токсическому действию кислорода под повышенным давлением у беременных с железодефицитной анемией и анемией хронических заболеваний.
Научная новизна. На основании комплексного исследования суточной динамики содержания эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов, сывороточного эритропоэтина, продукции эритроцитов и кинетики эритрона, а также концентрации общего, двухвалентного, трехвалентного железа, коэффициента насыщения трансферрина, сывороточного ферритина, продуктов ПОЛ в сыворотке крови и моче впервые определены механизмы десинхроноза пространственно-временной организации эритропоэза и обмена железа у беременных с ЖДА и АХЗ. Показано, что нивелирование циркадианного ритма сидеремии и снижение ее среднесуточного уровня при ЖДА сопровождается увеличением популяции неэффективного эритропоэза, ростом титра эритропоэтина и снижением концентрации сывороточного ферритина. Установлено, что у беременных с АХЗ снижен титр эритропоэтина, повышена концентрация сывороточного ферритина и продуктов липопероксидации на фоне снижения антиоксидантной защиты. Инверсия ритма сидерурии сопровождается повышенной экскрецией железа с мочой. Впервые обнаружено, что включение ГБО в комплекс лечения анемии у беременных ассоциировано с повышением титра эритропоэтина и активности эритропоэза, что способствует интенсивной утилизации железа клетками мишенями.
Практическая значимость. Аргументирована информативная значимость хрономедицинских критериев для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ у беременных, основанная на определении титра эритропоэтина и концентрации ферритина в сыворотке крови, а также на оценке экскреции железа с мочой. Установлено, что применение ГБО в утренние и полуденные часы способствует стимуляции эритропоэза за счет увеличения доли терминального типа кинетики, обладающего наибольшей антирадикальной и антиоксидантной защитой. С позиции хрономедицинских восстановительных технологий определены периоды суток, наиболее чувствительные и резистентные к терапевтическому и токсическому действию кислорода под повышенным давлением. Разработаны критерии для оценки эффективности применения ГБО в комплексном лечении анемии у беременных, позволяющие снизить медикаментозную нагрузку на организм беременной.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования используются в учебном процессе кафедры патологической физиологии, кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, а также внедрены в практику работы акушерского стационара ГБУЗ ТО «Перинатальный центр».
Основные положения, выносимые на защиту. 1.Для железодефицитной анемии у беременных закономерен внутрисистемный десинхроноз эритропоэза и обмена железа. Снижение среднесуточного уровня сывороточного железа сопровождается нивелированием циркадианного ритма сидеремии, увеличением популяции микроцитов, ростом титра эритропоэтина и снижением концентрации сывороточного ферритина.
2.Для беременности, осложненной анемией хронических заболеваний, закономерны снижение титра эритропоэтина и повышение концентрации сывороточного ферритина. У беременных с АХЗ изменено соотношение ферро- и ферриионов в сыворотке крови за счет увеличения фракции двухвалентного железа. Избыточная активация перекисного окисления липидов сопровождается инверсией ритма сидерурии и повышением экскреции железа с мочой.
3.Оксигенобаротерапия стимулирует развитие компенсаторно-приспособительных реакций фето-плацентарного комплекса и повышает частоту благоприятных исходов для матери и новорожденного. Включение гипербарической оксигенации в комплекс лечебных мероприятий для беременных с анемией ассоциировано с повышением титра эритропоэтина и активности эритропоэза, что способствует интенсивной утилизации железа клетками-мишенями.
Апробация. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на ХI всемирном конгрессе «Здоровье и образование в ХХI веке» (Москва, 2010), на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал - 2010» (Тюмень, 2010), научных конференциях и форумах «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2011, 2012), V региональной научно-практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения» (Владикавказ, 2012). Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава РФ 9 октября 2012 года.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в рекомендуемых ВАК журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 24 таблицы и 11 рисунков. Библиографический указатель включает 270 источников (153 отечественных и 117 иностранных).
Личный вклад. Автором самостоятельно проведен информационный поиск и составлен литературный обзор по теме диссертации, сформулированы цели и задачи научного исследования. Лично проведен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, обследование, наблюдение, ведение медицинской документации, освоена методика комплексного лечения анемии у беременных с применением хроноферотерапии и ГБО.
