Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современное состояние проблемы реабилитации онкологических больных 13
1.1.1. Реабилитация онкологических больных 13
1.1.2. Голосовая реабилитация больных раком гортани 17
1.2. Основные функциональные нарушения после хирургического этапа комбинированного лечения больных раком гортани и методы исследования на этапах голосовой реабилитации 20
1.2.1. Функциональные исследования механизма пищеводного голоса и голоса больных после органосохраняющих гортани на этапах голосовой реабилитации 25
1.2.2. Исследование функции внешнего дыхания 29
1.3. Методы восстановления голосовой функции у больных раком гортани после комбинированного лечения и их эффективность 30
1.3.1. Методы восстановления голосовой функции после ларингэктомии 30
1.3.2. Методы восстановления голосовой функции после органосохраняющих операций гортани 37
1.3.3. Метод адаптивного биоуправления 38
1.4. Качество жизни больных раком гортани 40
Глава2. Материалы и методы 47
2.1. Общая характеристика клинических групп 47
2.2. Методика восстановления голосовой функции больных после ларингэктомии с применением адаптивного биоуправления 49
2.3. Методика восстановления голосовой функции больных после органосохраняющих операций гортани с применением адаптивного биоуправления 58
2.4. Стандартная методика восстановления голосовой функции больных после ларингэктомии. 62
2.5. Стандартная методика восстановления голосовой функции больных после органосохраняющих операций гортани 62
2.6. Методы исследования функциональных нарушений 63
2.7. Статистическая обработка результатов исследования 69
Глава 3. Собственные исследования 70
3.1. Эффективность голосовой реабилитации у больных раком гортани после ларингэктомии и органосохраняющего хирургического лечения 70
3.2. Результаты функциональных исследований 81
3.2.1. Акустический анализ спектральных компонентов речевого сигнала 81
3.2.2. Спирографическое исследование функции внешнего дыхания. 85
3.2.3. Электронейромиографическое исследование нервно-мышечного аппарата гортани 88
3.2.4 Эндоскопическое исследование состояния глоточных мышц... 90
Глава 4. Качество жизни больных раком гортани на этапах голосовой реабилитации 93
4.1. Динамика количественной оценки функциональных шкал и общего статуса здоровья больных после ларингэктомии (модуль EORTC QLQ-C30) 96
4.2. Динамика количественной оценки симптоматических шкал больных после ларингэктомии (модуль QLQ-H&N35) 99
4.3. Динамика количественной оценки функциональных шкал и общего статуса здоровья больных после органосохраняющих операций гортани (модуль EORTC QLQ-C30) 102
4.4. Динамика количественной оценки симптоматических шкал больных после органосохраняющих операций гортани (модуль QLQ-H&N35) 105
Обсуждение 109
Выводы 119
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Основные функциональные нарушения после хирургического этапа комбинированного лечения больных раком гортани и методы исследования на этапах голосовой реабилитации
- Методика восстановления голосовой функции больных после ларингэктомии с применением адаптивного биоуправления
- Электронейромиографическое исследование нервно-мышечного аппарата гортани
- Динамика количественной оценки симптоматических шкал больных после ларингэктомии (модуль QLQ-H&N35)
Введение к работе
Актуальность проблемы. В общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак гортани занимает 9-е место и составляет 1,8-2,2% (Давыдов М.И. и др., 2000; Аксель Е.М., 2004). Основным методом лечения больных опухолями данной локализации является комбинированный с хирургическим этапом в объеме ларингэктомии или органосохраняющей операции. В результате оперативного вмешательства происходит нарушение дыхательной и голосовой функций. В настоящее время в России насчитывается 25000 больных, страдающих раком гортани, причем ежегодно в восстановлении голосовой функции нуждается 2500 человек (Балацкая Л.Н., 2000; Василенко Ю.С., 2003). Восстановление нарушенных функций является актуальной медико-социальной проблемой и имеет определяющее значение для улучшения качества жизни пациента (Ольшанский В.О. и др., 2005; Чойнзонов Е.Л. и др., 2006; Fritdrich G., 2005).
Существуют три метода восстановления голосовой функции больных, перенесших ларингэктомию: с помощью голосовых аппаратов, хирургический (трахеопищеводное шунтирование с установкой голосового протеза) и логопедический.
Одним из методов в реабилитации голосовой функции больных, перенесших полное удаление гортани, является использование голосообразующих аппаратов различных конструкций (звукогенераторы, электрогортани). Лишь 10% пациентов, перенесших ларингэктомию, используют указанные аппараты. Больных не удовлетворяют качественные характеристики «электроголоса»: монотонность, металлический оттенок, неприятный для восприятия окружающими (Чиссов В.И. и др., 2004; Alexander U., 2000; Fritdrich G. et al., 2005).
Хирургический метод восстановления звучной речи основывается на принципе трахеопищеводного шунтирования c применением голосовых протезов, когда создается сообщение между трахеей и пищеводом, устанавливается голосовой протез в виде полой силиконовой трубки с клапаном, который препятствует аспирации пищи из пищевода в трахею. При фонации больной закрывает трахеостому, выдыхаемый из легких воздух через шунт проходит в пищевод и приводит к колебанию глоточно-пищеводный сегмент. Проведение подобных операций выполняется строго индивидуально. Авторы указанного метода восстановления голосообразующей функции отмечают, что осложнения: избыточный рост грануляций, поражение протеза грибком и смещение протеза могут возникнуть в 7 - 30% случаев (Дворниченко В. В., 2002; Решетов И. В. и др., 2002; Ольшанский В.О. и др., 2004; Balle V. H. et al., 2000; Chen H. et al., 2003; Wang C. et al., 2003; Yamada H., 2003; Globlek D., 2004; Kasperbauer J.L. et al., 2004).
Логопедический метод восстановления голосовой функции – это обучение пищеводной речи. Большое значение имеет образование новых условных рефлексов и закрепление их многократными голосовыми тренировками, где существенную роль играют взаимодействие речеслухового, речедвигательного анализаторов и выработка новых ассоциативных путей голосообразования. По мнению многих авторов, логопедический метод голосовой реабилитации является наиболее физиологичным и малоинвазивным, псевдоголос, достаточный для общения, можно восстановить в 62-91% случаев (Шимкус Г.П., 1985; Чижова А.В., 1988; Таптапова С.Л., 1988; Балацкая Л.Н., 2000).
В современной онкологии отечественными и зарубежными онкологами разрабатываются новые методики органосохраняющих операций на гортани, которые требуют новых методических подходов и к голосовой реабилитации. Эти операции сохраняют дыхательную функцию, но неизбежно влекут за собой нарушение голоса от 30 до 100% (Ушаков В.С. и др., 2004). Голосовой аппарат человека обладает большими компенсаторными возможностями, когда с помощью оставшейся части гортани может быть выработан голос, достаточный для полноценного общения. Восстановление голосовой функции как после ларингэктомии, так и после резекций гортани, необходимо начинать в ранний послеоперационный период, чтобы предупредить фиксацию навыка патологического голосоведения (Акетова Т.А., 2003; Балацкая Л.Н., 2004; Тымчук С.Н., 2004; Keberle M., 2002; Wang J., 2003).
Качество жизни больных, перенесших операцию на гортани, во многом зависит от того, насколько успешно прошел процесс голосовой реабилитации. Восстановление коммуникативной функции дает больному возможность вернуться к прежнему социальному статусу и продолжить трудовую деятельность.
Исходя из вышеизложенного, очевидно, что тяжелые функциональные нарушения, возникающие в результате хирургического лечения рака гортани, диктуют необходимость поиска оптимальных путей восстановления звучной речи с привлечением новых технологий, позволяющих эффективно использовать компенсаторные возможности организма. В связи с этим представляется актуальным внедрение в клиническую практику новых методических подходов к восстановлению голосовой функции, позволяющих улучшить качество жизни больных раком гортани.
Цель исследования. Изучить механизмы восстановления голосовой функции у больных раком гортани после хирургического этапа комбинированного лечения и голосовой реабилитации с применением метода адаптивного биоуправления.
Задачи исследования
1. Исследовать механизм фонации псевдоголосом c участим мышц первого физиологического сужения пищевода и глоточных мышц при сохранном артикуляционном аппарате.
2. Усовершенствовать методику формирования псевдоголоса у больных после полного удаления гортани методом адаптивного биоуправления по показателям частоты основного тона и длительности фонации.
3. Усовершенствовать методику восстановления голосовой функции у больных после органосохраняющих операций гортани, за счет компенсаторных возможностей оставшейся части органа, методом адаптивного биоуправления по показателям частоты основного тона и длительности фонации.
4. Изучить эффективность и сроки восстановления голосовой функции у больных после ларингэктомии и органосохраняющих операций гортани с применением адаптивного биоуправления в сравнении со стандартной методикой.
5. Оценить зависимость функции внешнего дыхания у больных раком гортани от объема оперативного вмешательства в сравнении с группой практически здоровых лиц, в разные сроки наблюдения.
6. Изучить социальную адаптацию и качество жизни больных раком гортани после комбинированного лечения на этапах голосовой реабилитации и в отдаленные сроки.
Научная новизна. На основе исследования механизмов восстановления голосовой функции дано обоснование эффективности и сроков реабилитации оригинальных методик адаптивного биоуправления для голосовой реабилитации, улучшения социальной адаптации и качества жизни больных раком гортани после ларингэктомии и органосохраняющих операций.
Впервые для формирования псевдоголоса у больных раком гортани после ларингэктомии и восстановления голосовой функции после органосохраняющих операций за счет компенсаторных возможностей оставшейся части органа усовершенствованы методики с применением метода адаптивного биоуправления, который позволяет регистрировать и передавать информацию о состоянии звучной речи человека в доступные сознанию зрительные сигналы в режиме реального времени по параметрам частоты основного тона и длительности фонации.
Установлено, что механизм фонации псевдоголосом является результатом взаимодействия мышц первого физиологического сужения пищевода и мышц глотки при сохранном артикуляционном аппарате.
Впервые изучена динамика показателей функции внешнего дыхания больных раком гортани в зависимости от объема хирургического вмешательства на этапах логовосстановительной терапии.
Впервые проведена оценка качества жизни больных раком гортани в рамках Международного протокола с Европейской организацией исследования и лечения рака, которая позволила выявить, что восстановление голосовой функции является единственным средством, которое дает возможность речевого общения.
Практическая значимость. Усовершенствованы и клинически апробированы методики восстановления голосовой функции c применением адаптивного биоуправления у больных после хирургического этапа комбинированного лечения рака гортани.
Применение методик голосовой реабилитации с использованием адаптивного биоуправления позволяет значительно сократить сроки реабилитации и повысить эффективность восстановления голосовой функции больных раком гортани после ларингэктомии и органосохраняющих операций.
Разработан реабилитационный комплекс по восстановлению голосовой функции «РЕАЛОГ» совместно с Томским университетом систем управления и радиоэлектроники (получено регистрационное свидетельство №.8164 Федерального агентства Государственной координации центра информационных технологий, оформлена заявка на лицензирование программного продукта).
Основные положения, выносимые на защиту
1.Формирование условных рефлексов и закрепление их голосовыми тренировками с использованием адаптивного биоуправления у больных после ларингэктомии приводит к образованию псевдоголоса достаточного для общения в социальной среде и адаптации к новому типу дыхания через трахеостому, в сроки от 10 до 30 дней.
2.Методики адаптивного биоуправления позволяют значительно сократить сроки и повысить эффективность восстановления голосовой функции больных после полного удаления и органосохраняющих операций гортани за счет управления параметрами голосовой функции на основе условно-рефлекторной деятельности человека и за счет компенсаторных возможностей оставшейся части гортани.
3.Голосовая реабилитация с применением адаптивного биоуправления значительно улучшает социальную адаптацию больных после хирургического этапа комбинированного лечения рака гортани за счет повышения качества жизни и возвращения к прежнему социальному статусу.
Апробация работы. Основные положения работы, доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых-онкологов им. академика РАМН Н.В. Васильева (г. Томск, 2004, 2005г-г); научно-практическом семинаре «Изучение качества жизни в онкологии» (г. Томск, 2005г.); заседании областного научно-практического общества онкологов (г. Томск, 2007г.); III съезде онкологов и радиологов стран СНГ (г. Минск, 2004г.); I съезде онкологов Республики Узбекистан (г. Ташкент, 2005г.); VI Всероссийском съезде онкологов (г. Ростов на Дону, 2005г.); Всероссийском симпозиуме «Опухоли головы и шеи» (г. Анапа, 2006г.); IV съезде онкологов и радиологов стран СНГ (г. Баку, 2006г.); Всемирном конгрессе «Опухоли головы и шеи» (г. Прага, 2006); Международной научно-практической конференции онкологов по проблемам диагностики, лечения и реабилитации больных опухолями головы и шеи (г. Кишинев, 2007г.).
Публикации. Результаты исследования опубликованы в 25 печатных работах, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание учёной степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов и списка цитированной литературы. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 38 рисунками. Список цитированной литературы содержит 101 отечественный и 66 зарубежных источников.
Основные функциональные нарушения после хирургического этапа комбинированного лечения больных раком гортани и методы исследования на этапах голосовой реабилитации
В результате хирургического этапа комбинированного лечения рака гортани возникают функциональные нарушения голоса, дыхания, жевания, глотания. Наиболее тяжелым последствием оперативного лечения является полная или частичная утрата звучной речи в зависимости от объема операции [7, 77].
Голосовая функция осуществляется сложной системой органов, где различают периферический и центральный речевой аппараты. В состав периферического речевого аппарата входят органы голосообразования и звукопроизношения, а также иннервируемые их чувствительные и двигательные нервы. Фонация это результат взаимосвязанной работы трех систем: энергетической системы или дыхательной системы; генератора колебаний — гортани и голосовых связок; звукопроизводящей и артикуляционной системы - надставной трубы.
Согласование работы указанных систем осуществляет центральная нервная система [67]. Центральный речевой аппарат состоит из корковых отделов, подкорковых узлов, проводящих путей и ядер соответствующих нервов [42].
Периферический голосовой аппарат здорового человека представлен на рис. 1а, в его состав входят: дыхательные мышцы, легкие, бронхи, трахея, гортань, ротовая и носовая полости [42,35,77].
При обычном дыхании голосовая щель широко раскрыта и имеет форму равнобедренного треугольника, основание которого обращено кзади (к черпал ОБИДНЫМ хрящам), вершина - кпереди (к щитовидному хрящу). Вдыхаемый и выдыхаемый .воздух при этом проходит через широкую голосовую щель.
При фонации истинные голосовые связки находятся в сомкнутом состоянии. Струя выдыхаемого воздуха, проходит через сомкнутые голосовые связки, раздвигает их. В силу своей упругости, а также под действием мышц, суживающих голосовую щель, голосовые связки возвращаются в исходное, т.е. срединное положение, с тем, чтобы в силу продолжающего давления выдыхаемой воздушной струи снова раздвинуться в стороны, и т.д. Таким образом, при фонации происходит колебание голосовых связок, которые совершаются в поперечном, а не продольном направлении, т.е. связки перемещаются кнутри и кнаружи, а не кверху и книзу. В результате колебания голосовых складок движение струи воздуха, текущей по трахее под давлением, превращается над голосовыми связками в колебания частиц воздуха. Далее колебания, передаваясь в окружающую среду, воспринимается слуховым органом как звук голоса [42].
Рис. 1. Схема расположения органов голосообразования до (а) и после (б) ларингэктомии (1 - небо, 2 -глотка, 3 - пищевод, 4 - желудок, 5 - легкие, 6 - бронхи, 7 - трахея, 8 - гортань, 9 - язык, 10 - трахеостома, 11 - носовое дыхание, 12 - ротовое дыхание, 13 - дыхание через трахеостому).
Речь представляет собой сложный двигательный акт, осуществляемый по механизму условно-рефлекторной деятельности, и образуется на основе кинестетических раздражений, исходящих из речевой мускулатуры, включая мышцы гортани и дыхательные мышцы. Обратные нервные связи замыкаются через речевой круг (рис.2).
Речевой круг образуют три речевых центра: центр Брока производит речь, управляя речевой мускулатурой; центр Вернике распознает собственную речь и речь других людей (слуховой центр речи); ассоциативный центр создает структуру фраз и предложений [85].
Заключенная в слове акустическая информация обрабатывается в "классической" слуховой системе и в других "неслуховых" образованиях мозга (подкорковых областях). Поступая в первичную слуховую кору (зону Вернике), обеспечивающую понимание смысла слова, информация преобразовывается для формирования программы речевого ответа. Для произношения слова необходимо, чтобы "образ" или семантический код этого слова поступил в зону Брока. Обе зоны — Брока и Вернике связаны между собой дугообразным пучком нервных волокон. В зоне Брока возникает детальная программа акта фонации и артикуляции, которая реализуется благодаря активации области моторной коры, управляющей мышцами гортани и лицевой мускулатурой [85]. Из центральной нервной системы по возвратным нервам импульс поступает к эффектору - гортани (рис.3).
Схема рефлекса голосообразования при нормальной фонации. 1 -центр Брока, 2 - моторная кора, 3 - центр Вернике, 4 - правый возвратный нерв, 5 - левый возвратный нерв, 6 - гортань.
После полного удаления гортани накладывается постоянная трахеостома (рис. 16), трахея подшивается к коже на передней поверхности шеи, это приводит к разобщению дыхательных путей от глотки, полости рта и носа, нарушается механизм кашлевого рефлекса, утрачиваются клапанные функции гортани, верхние дыхательные пути укорачиваются на 15-18 см. Голосообразование на прежней функциональной основе становится невозможным, но при этом артикуляционный аппарат остается сохранным.
Больные после ларингэктомии общаются малопонятной шепотной речью или с помощью письма [20,49,91]. Дыхательная функция ларингэктомированных больных претерпевает существенные изменения: выключается носовое и ротовое дыхание, изменяются условия обогревания воздуха, уменьшается сопротивление дыхания [7,15,16].
После ларингэктомии у пациентов возникают самые разнообразные проблемы: невозможность говорить, чувствовать запахи, возрастает риск инфекционных и простудных заболеваний дыхательных путей, трудности в ежедневном уходе за собой (во время бритья, купания, приема душа и т.д.), появляется необходимость ухаживать за трахеостомой, трудности при занятиях спортом, ощущение дискомфорта в области шеи, психологические проблемы, связанные с изменением внешнего вида, потерей трудоспособности [15,124,128,149,150,157,165].
Нарушения после полного удаления носят как анатомический, так и рефлекторный характер, т.к. центр Брока не может управлять мускулатурой гортани (рис.4) [7,15,18].
Методика восстановления голосовой функции больных после ларингэктомии с применением адаптивного биоуправления
Одним из методов восстановления голосовой функции больных, перенесших полное удаление гортани, является логопедический, предусматривающий формирование пищеводной речи.
После верификации диагноза до начала комбинированного лечения в базе данных на больного заводится индивидуальная карта и делается первичная запись голоса (рис.7).
Вопрос о начале голосовой реабилитации обсуждается совместно хирургом-онкологом, логопедом, психологом, при необходимости назначалась консультация терапевта или психиатра. Индивидуально для каждого больного составлялся план проведения реабилитационных мероприятий в зависимости от общего состояния, возраста, объема оперативного вмешательства, нервно-психического состояния, профессии, трудовой направленности. Непременным условием являлось соблюдение основных принципов реабилитации: раннее начало логотерапии, непрерывность, преемственность, этапность, комплексный характер, переход от простого к сложному.
В ранний послеоперационный период, на 10-12 день, после снятия швов и удалении носопищеводного зонда, проводился подготовительный этап. Логопед проводил рациональную психотерапию с больным о возможности восстановления звучной речи, возвращении к прежнему образу жизни. Для положительного результата голосовой реабилитации важна мотивационная основа, так как на тонус головного мозга оказывают влияние не только внешние индифферентные раздражители, но и внутренние мотивационные механизмы. Мотивационное возбуждение, на котором базируется конкретный условный рефлекс, оказывает значительный вклад в формирование уровня тонической активности и условного ответа нейронов, участвующих в реализации условного рефлекса. Тонический регуляторный механизм определяет "предстартовый" уровень функционирования мозга. После достижения качественно специфического для каждого рефлекса состояния различных отделов мозга и избирательного повышения возбудимости в афферентных путях условного раздражителя и эфферентных путях подкрепляющего рефлекса в ответ на условный сигнал происходит запуск условного ответа. Формирующийся специфический уровень центрального тонуса и предопределяет выбор программы условно-рефлекторного поведения. Начиная с первого занятия, проводились беседы, настраивающие пациентов на эффективные голосовые тренировки, проведение спектрального анализа с помощью реабилитационного комплекса позволяло сделать эту оценку более наглядной и доступной, отмечая даже самые незначительные улучшения псевдоголоса.
Особое внимание уделялось занятиям лечебной физкультурой по специальному комплексу для адаптации к новому типу дыхания через трахеостому, так как в результате удаления гортани трахея разобщена с глоткой, верхние дыхательные пути укорачиваются на 15-18 см, выключается носовое и ротовое дыхание, поэтому важным условием формирования звучной речи является правильное дыхание через трахеостому.
Для тренировки мышц шеи и глотки с целью обучения выталкиванию воздуха из полости рта и глотки 10-12 раз в день с интервалом 30 минут выполнялось упражнение: дуть на ватку по одной минуте 8-10 раз в день. Вызывание рефлекса отрыжки выполнялось с помощью приема минеральной воды по 2 глотка 10-12 раз в день.
Основной задачей второго этапа являлось формирование псевдоголосовой щели в первом физиологическом сужении пищевода на уровне С5-Сб. Создание новых условных рефлексов и их закрепление специальными упражнениями приводит к образованию нового фонационного органа - псевдоголосовой щели (неоглотиса). В целях приведения в рабочую готовность артикуляционных и глоточных мышц проводилась активизация нервно-мышечного аппарата наружных мышц гортани и глоточных мышц с помощью аппарата переменного магнитного поля «Полюс-1» по 10 мин, на курс 10 процедур, ежедневно. Магнитотерапия обладает противовоспалительным, про тивоотечным действием. Под воздействием магнитных полей улучшатся микроциркуляция, стимулируются регенеративные и репаративные процессы в тканях, ускоряется прохождение нервных импульсов [7]. Для формирования псевдоголосовой щели выполнялись упражнения, целью которых являлось условно-рефлекторное усиление первого физиологического сужения пищевода: - Упражнение А. Стоя, слегка наклонившись вперед и свободно опустив руки, больной с открытым ртом при напряжении мышц живота и подъеме диафрагмы подражает рвотному движению, задержав дыхание. Упражнение выполнялось 3 раза подряд. - Упражнение Б. Больной ложится на кушетку без подушки, 2-3 минуты лежал спокойно. Затем втягивает живот, тем самым поднимая диафрагму, и делал подобие рвотного движения, задержав дыхание.
Электронейромиографическое исследование нервно-мышечного аппарата гортани
У ларингэктомированных больных после окончания логопедических занятий выявлены незначительные улучшения параметров ФВД с еще достаточно выраженными рестриктивными и обструктивными нарушениями П-Ш степени. Так же в этой группе больных отмечен выраженный гипервентиляционный синдром вследствие учащения частоты дыхательных движений, хотя данный показатель уменьшился по сравнению с послеоперационным периодом до начала голосовой реабилитации. Небольшая положительная динамика в улучшении вентиляционной функции легких у больных после ларингэктомии, вероятно, обусловлена слабыми компенсаторными возможностями организма вследствие отсутствия гортани, малыми сроками после операции. К тому же у этой категории больных наблюдалась гиперсекреция мокроты по причине нарушения кашлевого рефлекса. Использование в ходе реабилитационных мероприятий бронходилататоров и отхаркивающих препаратов способствовало улучшению дыхательной функции.
В таблице № 5 представлена степень ВН у больных раком гортани на этапах лечения и реабилитации. При анализе полученных результатов выявлено, что у всех больных раком гортани, обследованных до операции, наблюдались ВН I-II степени в связи с тем, что все пациенты в анамнезе длительное время курили и имеют ряд сопутствующих легочных заболеваний: хронический бронхит курильщика, лневмофиброз, эмфизему легких, а также, той или иной степени выраженности, стеноз гортани, вследствие опухолевого процесса. В группе здоровых лиц были выявлены ВН 0-1 степени (у 14 больных не было отмечено нарушений ФВД, у 6 больных зарегистрирована ВН -1 степени). В послеоперационном периоде до начала этапа голосовой реабилитации в группе больных после органосохраняющих операций гортани преобладала ВН II степени - 9 (60±12,6%), в группе больных после ларингэктомии ВН III степени - 88 І ; (56±7%). После проведения голосовой реабилитации в группе после органосохраняющих операций отмечалось достоверное снижение количества больных с ВН III степени и, напротив, достоверное увеличение с ВН I степени — 9 (60±12,6%), что свидетельствовало о том, что голосовая реабилитация, несомненно, сопровождается выраженным улучшением ФВД. В I исследуемой группе (больные после полного удаления гортани) также выявлено уменьшение числа пациентов с ВН III с 14 (56±7%) до 10 (40±9,8%). Не столь выраженное улучшение параметров ФВД связано как с объемом хирургического вмешательства, так и, вероятно, с малым периодом времени, прошедшим после операции. Таким образом, у всех больных раком гортани на дооперационном этапе наблюдались вентиляционные нарушения I-II степени. После хирургического этапа лечения в группе пациентов после ларйнгэктомии, по сравнению с органосохраняющими операциями гортани, отмечено достоверное усиление степени выраженности рестриктивных и обструктивных нарушений. В результате логовосстановительной терапии у больных после органосохраняющих операций" выявлено достоверное уменьшение вентиляционных нарушений (р 0,05). У пациентов, перенесших ларингэктомию, наблюдалось незначительное уменьшение рестриктивных и обструктивных нарушений (р 0,05). Электронейромиографическое исследование, больных после полного удаления гортани позволяют проследить динамику изменений нервно-мышечного аппарата и сделать предварительные выводы. При анализе показателей электронейромиографии было установлено, что после оперативного лечения, до начала голосовой реабилитации у обследуемых больных, в большинстве случаев наблюдений, был выявлен демиелинизирующий вид невропатии подъязычного, лицевого и добавочного нервов и иннервируемых ими мышц. Эти изменения проявлялись в виде снижения параметров М-ответа и скорости проведения импульса по моторным аксонам исследуемых нервных волокон. i После проведенной логовосстановительной терапии у наблюдаемых пациентов, отмечалось увеличение показателей амплитуды вызванных мышечных ответов (М-ответа) и повышение скороститтрохождения импульса по нервным волокнам на 20-30%. Улучшение данных показателей является существенным фактором, так как механизм фонации псевдоголосом сложный процесс взаимодейртвия мышц верхнего сужения пищевода и глоточных мышц при сохранном артикуляционном аппарате и нейрофизиологических механизмах речи, где ведущая роль принадлежит центральной нервной системе [7]. . . ; Таким образом, данные изменения можно расценивать как положительную динамику восстановительных процессов происходящих в нервно-мышечном аппарате у пациентов прошедших логовосстановительную терапию по формированию пищеводного голоса по методике с применением адаптивного биоуправления, способствующей ускорению ремиелинизационных процессов и восстановлению нервно-мышечных связей, а так же включению в акт активного сокращения новых двигательных единиц. Механизм фонации пищеводным голосом можно исследовать, используя эндоскопический метод. Ряд авторов, изучавших, образование псевдоголоса голоса отмечают, что механизм фонации пищеводным голосом - это сложный процесс в котором участвуют не только мышцы сфинктера первого физиологического сужения пищевода, но и другие анатомические структуры: мышцы глотки, наружные мышцы гортани [7,49,77,111]. При эндоскопическом осмотре больных, прошедших курс логовосстановительнои терапии и хорошо овладевших пищеводным голосом было установлено, что в состоянии покоя вход в пищевод приоткрыт (рис. 25), глоточные мышцы расслаблены (рис. 26).
Динамика количественной оценки симптоматических шкал больных после ларингэктомии (модуль QLQ-H&N35)
При анализе симптоматических шкал получены следующие результаты: болевые ощущения беспокоили больных до начала комбинированного лечения (51±7,6 балл), в основном это боль в области гортани, боль при глотании пищи. В послеоперационном периоде пациенты предъявляли жалобы на боль в области послеоперационного рубца, особенно при проведении послеоперационного курса лучевой терапии (34±7,2балла). После окончания голосовой реабилитации этот показатель составил 27,2±6,8 балла. В отдаленные сроки исследования больные редко предъявляли жалобы на болевой синдром - 7,9 ± 4 , 8,7± 4,3 балла (соответственно). До начала комбинированного лечения отмечается поперхивание и трудности при глотании пищи (27,8±6,8балла). К началу логовосстановительнои терапии этот показатель существенно не изменился и составил 26,9±6,8 балла. После окончания логовосстановительнои терапии указанные проблемы уменьшились до 15±5,4 ба-ллов. Через 6 месяцев пациенты отмечали увеличение массы тела и связывали это с улучшением аппетита и восстановлением акта глотания 9,5±4,5 баллов, через 12 месяцев показатель существенно не изменился и составил 10±4,5баллов (рис.32). Наличие одышки при незначительной физической нагрузке беспокоило пациентов до начала комбинированного лечения (52,2±7,6 балла). После ларингэктомии в раннем послеоперационном периоде наблюдалось нарушение дыхательной функции, так как после наложения трахеостомы трахея разобщается с глоткой, верхние дыхательные пути укорачиваются на 15-18 см, выключается носовое и ротовое дыхание и происходит снижение показателей функции внешнего дыхания [7].
Дезорганизованное дыхание (частый вдох, резко укороченный выдох) существенно беспокоило больных в этот период - 25,7±6,7баллов, поэтому логовосстановительная терапия включает комплекс упражнений дыхательной гимнастики, который позволяет за короткое время адаптироваться к новому типу дыхания через трахеостому. После реабилитационных мероприятий показатель проблем с дыханием снизился до 10,2±4,6 баллов, в отдаленный срок исследования отмечается улучшение до 8,1±4,2 балла (рис. 32). . ., Симптоматические шкалы (глотание и одышка) у больных после ларингэктомии на этапах голосовой реабилитации. Различия статистически значимы р 0,05. При поступлении в стационар еще до начала лечения больные раком гортани предъявляли .жалобы на затруднения, связанные с речевым общением в быту, беспокоила стойкая осиплость голоса, речевая утомляемость при разговоре по телефону (32,4±,7Д балла). В результате операции в объеме полного удаления гортани эти проблемы существенно возросли с 32,4±7,1 до 77±6,4баллов. Восстановление голосовой функции по методике с применением биологической обратной связи и компьютерных технологий позволило в коррткий срок сформировать пищеводную речь достаточную для общения. После голосовой реабилитации затруднения, связанные с речевым общением, уменьшились в два раза до 43,2±7,6 балла, через 6 месяцев до 40,3±7,.5балла и еще более снизились через 12,месяцев до 32±7,1 балла. Это свидетельствует о том, что голосовая реабилитация является тем единственным средством, которое дает возможность речевого общения. Анализируя изменения показателей по шкале «социальные контакты» мы выявили, что проблемы при общении с членами семьи, в обществе после проведенного хирургического? лечения значительно увеличились с 17,1±5,7 до 66±7,2 баллов.
Это обусловлено тем, что больной в послеоперационном периоде в быту мог общаться только шепотной речью или с помощью письма. Восстановление .звучной речи больного позволило уменьшить проблемы с речевым общением до 35,7±7,3, через 6 месяцев после логовосстановительной терапии до 29,9±7баллов, через 12 месяцев до 25,1±6,6 баллов (рис.33). В целом динамика функциональных показателей больных после резекции гортани схожа с динамикой показателей больных перенесших ларингэктомию. После хирургического лечения физическое состояние пациентов снизилось до 56,6±12,4 баллов (при исходном 78,1±11,4 балла), это обусловлено тяжестью послеоперационного периода. После голосовой реабилитации этот показатель увеличился до 77,75±11,5 баллов, в отдаленные сроки исследования до 86,9 ± 9,4 балла. Показатель эмоционального функционирования на дооперационном этапе был существенно снижен - 58,8±13,7 балла. При последующих исследованиях эмоциональное состояние больных стабильно улучшалось 64,6±13,3; 80,25±11; 82,1±10,6; 82,4 ± 10,6 балла. г Высокое значение по шкале «социальное функционирование» -82,4±10,6 балла говорит об активности пациентов на момент первого обследования. В послеоперационном периоде этот показатель существенно снизился до 47,6±13,9 баллов. Восстановление голосовой функции дает больным возможность повысить показатель до 73,2± 12,3, а через 12 месяцев до 81,2±10,8 балла. Это говорит о том, что большинство пациентов вернулись к прежнему социальному статусу, трудовой деятельности (рис.35).
