Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Теоретический анализ проблемы физической реабилитации инвалидов с ДЦП 17
1.1 Описание ДЦП - история изучения, этиология и патогенез, классификация форм 17
1.1.1 Клиническая классификация церебральных параличей 20
1.2 Онтогенетическое моторное развитие человека и причины двигательных нарушений при ДЦП 28
1.3 Физическая реабилитация при детском церебральном параличе 38
1.3.1 Методики физической реабилитации инвалидов с церебральными
параличами с помощью физических упражнений 39
1.4 Иппотерапия в системе физической реабилитации 47
1.4.1 Место иппотерапии в ряду методик конной терапии 48
1.4.2 Патофизиологическое обоснование иппотерапии как методики физической реабилитации 52
1.4.3 Обзор методик иппотерапии 54
1.5 Определение понятия «навыки бытового самообслуживания» в научно- методической литературе 58
Резюме по главе: 65
CLASS Глава II. Цель, задачи, методы и организация исследования 7 CLASS 0
2.1 Цель и задачи исследования 70
2.2 Методы исследования 71
2.2.1 Теоретические методы 71
2.2.2 Практические методы 73
Оценка двигательных навыков по шкале Чейли 76
Гониометрия 77
Спирометрия 78
Оценка силовой выносливости 78
Методы оценки мелкой моторики 79
Анкетирование 80
Методы математической статистики 83
2.3 Организация исследования 84
Глава III. Методика физической реабилитации детей-инвалидов со спастической формой ДЦП 87
3.1 Теоретические и методические основы разработанной методики 87
3.2 Средства, цели и задачи разработанной методики 89
3.2.1 Построение методики 91
3.3 Патофизиологическое обоснование предложенной методики 96
3.4. Структура и содержание разработанной методики 99
3.4.1 Учебно-тематический план и содержание занятий 99
Развитие навыков бытового самообслуживания 112
3.4.2 Материально-техническое обеспечение занятий 115
3.4.3 Правила техники безопасности 122
3.4.4 Правила поведения пациентов и родителей во время занятий 124
3.4.5 Противопоказания 125
CLASS Глава IV. Результаты исследования и их обсуждение 12 CLASS 7
4.1 Предварительное обследование реабилитантов 128
4.2 Итоги опытно-экспериментальной работы 130
Выводы 136
Гіракітіческиерекоіушндации 138
Библиографический список 142
Приложения
- Описание ДЦП - история изучения, этиология и патогенез, классификация форм
- Онтогенетическое моторное развитие человека и причины двигательных нарушений при ДЦП
- Теоретические и методические основы разработанной методики
- Предварительное обследование реабилитантов
Введение к работе
Актуальность проблемы и темы исследования. Как свидетельствует мировой и отечественный опыт, наблюдается тенденция к увеличению числа инвалидов с детским церебральным параличом. (И.В. Ганзина, 1997; Н.А. Гросс, 2000; М.О. Лянной, 2003; Е.Л. Солодова, 2007) [37, 90, 144, 135]. Так, по данным ВОЗ в 1962 г. зарегистрировано 0,4 случая на 1000 детей, в 1982 эта цифра составила 5,6 , а в 1992 - 9 случаев на 1000 детей. С начала 2000 г. по настоящее время регистрируется от 13 до 15 случаев ДЦП на 1000 новорожденных (К.А. Семенова, М.Н. Никитина, Н.М. Махмудова и др.), при этом по частоте встречаемости на первый план выходят спастические формы. Возрастающее число инвалидов делает проблему их реабилитации и социальной адаптации особенно актуальной [8, 9, 130, 185].
Физическая реабилитация занимает ведущее место в социальной интеграции и комплексной реабилитации инвалидов с церебральными параличами, поскольку является естественно-биологическим методом терапии, способствующим более быстрому восстановлению функций опорно-двигательного аппарата и позволяющим эффективно развивать навыки бытового самообслуживания (С.А. Бортфельд, 1971; Мошков, 1982; Л.О. Бадалян, 1988; Е.М. Мастюкова, 1991; Л.М. Шипицина, 2001; А.А. Потапчук, 2003; В.Т. Кожевникова, 2005; И.П. Машаду, 2006; Е.Л. Солодова, 2007) [24, 8, 80, 88, 144, 6, 18, 21, 25, 26, 37, 40, 1, 50, 57]. Физическая реабилитация наиболее эффективна в работе с ДЦП ранней и средней резидуальной стадии, в поздней резидуальной стадии эффективны лишь медикаментозные средства. В течение многих лет как отечественными [6, 8, 22, 25, 27, 30, 31, 42, 55, 57, 69, 71, 74, 75, 85, 86, 97, 98, 105, 109, ПО, 111, 112, 124, 126, 127, 128, 129, 144, 188], так и зарубежными [2, 7, 73, 106, 108, 156, 163, 164, 166, 167, 171, 178, 182, 189, 190] исследователями были предложены различные средства физической реабилитации инвалидов с церебральными параличами, большинство из которых построено по принципу онтогенетической последовательности упражнений, то есть в последовательности, соответствующей развитию движений ребенка от рождения до момента обретения навыка ходьбы (С.А. Бортфельд, Е.М. Мастюкова, И.В. Ганзина, М.Н. Гончарова, Н.А. Гросс, К. и Б. Бобат, Р. Бранкоу, В. Войта и др.). Однако рассмотренные методики физической реабилитации инвалидов с ДЦП, особенно с тяжелыми формами и в поздней резидуальной стадии, позволяют достичь лишь временной коррекции двигательных нарушений и часто не приводят к достижению стабильных результатов (Ю.А. Гросс, 1998; А.Н. Белова, 2000; СВ. Петрунина, 2003; Е.Л. Солодова, 2007) [13, 42, 111, 135].
В последние годы в качестве средства реабилитации все активнее используют иппотерапию. Уникальность иппотерапии объясняется тем, что благодаря воздействию ритмически упорядоченной моторной и сенсорной нагрузки на реабилитанта при его тесном контакте с лошадью достигается стабильно выраженный эффект (Г.В. Дремова, 1996; А.И. Денисенков, Н.С. Роберт, 2002; Г.И. Дерябина, 2005, ИЛ. Ионов, 2008) [7, 16, 33, 41, 43, 44, 45, 49, 51, 53, 54, 55, 64, 66, 67, 68, 82]. Многообразие трехмерных биомеханических воздействий в сочетании с эмоциональным эффектом, получаемое при занятиях иппотерапией, невозможно достичь при использовании других средств адаптивной физической культуры. (И. Штраус, Дж. Спинк и др.) Однако большая часть опубликованных на настоящий момент исследований (П.Т. Гурвич, А.И. Денисенков, Н.С. Роберт, В.В. Самарский, Г.В. Дремова) посвящена реабилитации инвалидов средствами иппотерапии с умственными и психическими отклонениями. Физическая реабилитация инвалидов со спастической формой церебрального паралича ранней и средней резидуальной стадии в возрасте 3-7 лет средствами иппотерапии является недостаточно разработанной с точки зрения онтогенетического развития двигательных способностей человека.
Исходя из вышеизложенного, были выявлены противоречия между:
- доказанной эффективностью физической реабилитации возрастающего числа инвалидов со спастической формой ДЦП средствам иппотерапии, и недостаточной разработанностью методик иппотерапии с точки зрения онтогенетического развития двигательных способностей человека;
- эффективностью физической реабилитации инвалидов с ДЦП в возрасте 3-7 лет по сравнению с более поздним возрастом, и преимущественной направленностью большинства исследований, посвященных физической реабилитации инвалидов с ДЦП средствами иппотерапии более старшему контингенту;
объективной необходимостью развития навыков бытового самообслуживания с целью социализации инвалидов с ДЦП, и отсутствием у реабилитантов достаточного уровня развития физических способностей, а также отсутствием практических рекомендаций, устанавливающих связь между физическими способностями и развитием навыков бытового самообслуживания.
Проблема исследования заключается в необходимости разработки и экспериментальном подтверждении эффективности методики физической реабилитации инвалидов со спастической формой ДЦП средствами иппотерапии, позволяющей эффективно развивать физические способности и создавать базу для социально-бытовой реабилитации.
Цель исследования: теоретически разработать и экспериментально доказать эффективность онтогенетически обоснованной методики физической реабилитации инвалидов со спастической формой ДЦП ранней и средней резидуальной стадии в возрасте 3-7 лет средствами иппотерапии, которая позволит создавать основу для социально-бытовой реабилитации за счет развития необходимых физических способностей.
Объект исследования: физическая реабилитация инвалидов со спастической формой церебрального паралича.
Предмет исследования: выявление соотношения между развитием физических способностей и навыками бытового самообслуживания у детей со спастической формой ДЦП в возрасте 3-7 лет.
В соответствии с поставленной целью была выдвинута гипотеза исследования, построенная на предположении, что методика физической реабилитации инвалидов со спастической формой церебрального паралича в ранней и средней резидуальной стадии в возрасте 3-7 лет средствами иппотерапии, разработанная на основе закономерностей развития движений человека в онтогенезе и установленных связей между физической и социально-бытовой реабилитацией инвалидов со спастической формой ДЦП, будет способствовать более эффективному развитию физических способностей реабилитантов за счет:
- эффекта снижения патологического мышечного тонуса и гашения тонических рефлексов в результате воздействия специфических факторов влияния лошади на реабилитанта и выполнения упражнений онтогенетической последовательности;
- учета онтогенетических закономерностей развития двигательной сферы человека (то есть в последовательности, соответствующей развитию движений ребенка от рождения до момента обретения навыка ходьбы) при разработке последовательности упражнений (развитие движений в последовательностях от лежа на животе к ползанию на четвереньках и подъему в положение стоя и от лежа на спине к принятию позы сидя и вставанию);
- целенаправленного развития физических способностей, лежащих в основе формирования навыков бытового самообслуживания (поддержание личной гигиены, пользование туалетом, одевание, прием пищи, уборка в помещении), в процессе занятий иппотерапией.
Для достижения поставленной цели, проверки гипотезы были сформулированы следующие задачи исследования:
1. Обосновать выбор методов оценки эффективности разработанной методики с учетом использования иппотерапии как основного средства.
2. Проанализировав с точки зрения анатомии структуру действий при выполнении навыков бытового самообслуживания, определить физические способности, лежащие в основе этих навыков.
3. Разработать структуру и содержание онтогенетически обоснованной методики физической реабилитации детей 3-7 лет со спастической формой ДЦП ранней и средней резидуальной стадии средствами иппотерапии.
4. Выявить эффективность разработанной методики в физической реабилитации инвалидов со спастической формой ДЦП ранней и средней резидуальной стадии средствами иппотерапии на основе результатов оценки динамики развития физических способностей и навыков бытового самообслуживания реабилитантов по данным гониометрии суставов нижних конечностей, спирометрии, оценки двигательного развития по шкале Чейли, оценки силовой выносливости мышц поясницы, оценки мелкой моторики рук до и после педагогического эксперимента.
Методической и теоретической основой исследования являются:
- комплексный подход к реабилитации инвалидов с детским церебральным параличом (Л.О. Бадалян, К.А. Семенова, Н.М. Махмудова, С.А. Бортфельд, Е.М. Мастюкова, Л.М. Шипицына, И.И. Мамайчук, Г.В. Дремова, М.Н. Гончарова);
- основы общей физиологии в вопросах формирования двигательной сферы человека в норме и при ДЦП (И.М. Сеченов, Н.А. Тих, Н.И. Касаткин);
- основы общей, коррекционной педагогики и психологии (В.А. Сухомлинский, Л.И. Божович, Н.П. Вайзман, А.С. Белкин);
основы теории развивающего обучения (Л.С. Выготский, В.В. Давыдов, И.Я. Лернер);
- основы теории и методики физической культуры (П.Ф. Лесгафт, Л.П. Матвеев) и адаптивной физической культуры (СП. Евсеев, С.Ф. Курдыбайло, Л.В. Шапкова);
- основы физической и бытовой реабилитации, в т.ч. формирования двигательных навыков (С.Н. Попов, В.А. Шинкаренко, Н. Ф. Дементьева, А.А. Наумов, Г.В. Карепов, Н.А. Бернштейн, B.L. Baker, A.J. Brightman);
- основные исследования иппотерапии и лечебной верховой езды отечественных (Г.В. Дремова, Г.И. Дерябина, П.Т. Гурвич, А.И. Денисенков, Н.С. Роберт, И.Л. Шпицберг, В.В. Самарский) и зарубежных исследователей (Дж. Бикнел, X. Хенн, Д. Вебб, И. Штраус, Дж. Спинк, Ф. Джосвик, М. Киттредж; Н.М. Ионатамишвили, М.Ш. Лория, М.М. Рухадзе, Д.М. Цверава, Ц.Ш. Чхиквишвили и др.).
Цель и задачи исследования определили использование следующих методов исследования: 1) теоретических — анализ, синтез, сравнительно-сопоставительный метод и обобщение научно-методической литературы по проблеме исследования, моделирование; 2) практических - опытно-поисковая работа; оценка развития физических способностей реабилитантов по шкале Чейли, спирометрия, гониометрия нижних конечностей, оценка мелкой моторики рук, оценка силовой выносливости мышц спины и живота, анкетирование, методы математической статистики..
Базой исследования явились МОУДОД СДЮСШОР по конному спорту г. Екатеринбурга, Государственное областное учреждение социального обслуживания «Реабилитационный центр «Талисман» для детей и подростков с ограниченными возможностями». В исследовании принял участие контингент реабилитантов в количестве 168 человек.
Организация исследования Исследование проводилось в 3 этапа.
Первый этап (август 2005 г. - январь 2006 г.) связан с анализом научно-методической литературы. Проанализированы этиология, патогенез, клиническая классификация церебральных параличей (Л. О. Бадалян, К.А. Семенова, Н.М. Махмудова, С.А. Бортфельд), структура двигательных нарушений при спастической форме детского церебрального паралича (И.М Сеченов, Н.А. Тих, Н.И. Касаткин); научно-методическая литература по вопросам формирования навыков бытового самообслуживания (С.Н. Попов, В.А. Шинкаренко, Н.Ф. Дементьева, А.А. Наумов, А.С. Белкин, Г.В. Карепов, Н.А. Бернштейн, B.L. Baker, A.J. Brightman); произведен критический анализ методик физической реабилитации инвалидов с детским церебральным параличом (К.А. Семенова, Н.М. Махмудова, С.А. Бортфельд, Е.М. Мастюкова, Е.Л. Солодова); проанализирована научно-методическая литература по вопросам применения иппотерапии как средства комплексной, физической и социально-бытовой реабилитации инвалидов (Г.В. Дремова, Г.И. Дерябина, П.Т. Гурвич, А.И. Денисенков, Н.С. Роберт, И.Л. Шпицберг, В.В. Самарский). Данный этап также связан с выбором методов исследования, уточнением базы и некоторых организационных аспектов исследования. Изучался опыт работы специалистов по иппотерапии Свердловской и Челябинской областей.
Второй этап исследования (январь 2006 - февраль 2006 г.) был посвящен выбору методов оценки развития физических способностей реабилитантов и разработке методики реабилитации инвалидов 3-7 лет со спастической формой детского церебрального паралича средствами иппотерапии. Также были сформированы экспериментальная и контрольная группы по 10 человек в каждой.
Третий этап (февраль 2006 г. - май 2008 г.) связан с проведением основного педагогического эксперимента. Различия в реабилитационной программе двух групп заключались в том, что в экспериментальной группе занятия проводились по разработанной методике с учетом патогенеза спастической формы церебрального паралича и включали упражнения, построенные по онтогенетической схеме, а также упражнения, направленные на развитие физических способностей, необходимых для выполнения навыков бытового самообслуживания. В контрольной группе применялся эмпирический набор упражнений верхом на лошади.
Четвертый этап (май 2008 г. - январь 2009 г.) являлся завершающим и был связан с оформлением исследования. Полученные результаты обрабатывались методом математической статистики. Достоверность различий определялась по t-критерию Стьюдента. Расчеты проводились на ПК с использованием программы MS Excel. На данном этапе проводились интерпретация полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
- разработана структура и содержание онтогенетически обоснованной методики физической реабилитации инвалидов со спастической формой ДЦП ранней и средней резидуальной стадии в возрасте 3-7 лет средствами иппотерапии, включающая в себя структуру и содержание занятий, материально-техническое обеспечение, технику безопасности, противопоказания, суть которой составляет сочетание эффекта снижения патологического мышечного тонуса и гашения тонических рефлексов в результате взаимодействия физических упражнений на лошади и специфических факторов влияния самой лошади на реабилитанта с целью развития физических способностей, обучения и совершенствования навыков бытового самообслуживания;
выявлена существенная связь между развитием физических способностей (силовой выносливости мышц спины и живота, координации в положении сидя и стоя, координации при схвате и манипуляции предметами) и развитием навыков бытового самообслуживания при использовании средств иппотерапии в реабилитационной работе на основе анатомического анализа действий.
Теоретическая значимость исследования заключается в том, что:
- разработанная методика обогащает содержание частных методик адаптивной физической культуры и теорию адаптивной физической культуры;
- выявленная связь между развитием физических способностей и развитием навыков бытового самообслуживания у инвалидов с ДЦП позволит организовать реабилитационную работу этапно, что должно способствовать более эффективной интеграции в общество инвалидов с ДЦП;
Практическая значимость исследования:
- разработанная онтогенетически обоснованная методика физической реабилитации инвалидов со спастической формой ДЦП ранней и средней резидуальной стадии в возрасте 3-7 лет средствами иппотерапии может быть рекомендована к применению в реабилитационной работе в условиях конноспортивных клубов;
- разработанные и включенные в методику упражнения, направленные на развитие физических способностей, необходимых для развития навыков бытового самообслуживания в процессе занятий иппотерапией, могут использоваться специалистами-иппотерапевтами;
- сформулированные практические рекомендации, касающиеся специфики проведения занятий иппотерапией с инвалидами со спастической формой ДЦП в возрасте 3-7 лет с учетом основного дефекта, будут полезны специалистам по физической реабилитации.
Апробация и внедрение результатов исследования. Практические рекомендации, сформулированные в результате опытно-экспериментальной апробации онтогенетически обоснованной методики, включены в программу реабилитационной работы с инвалидами с ДЦП в МОУДОД СДЮСШОР по конному спорту г. Екатеринбурга, что подтверждается двумя актами внедрения. Данные теоретического анализа проблемы и выводы используются в лекциях по дисциплине «Теория и организация адаптивной физической культуры» со студентами специальности 032102 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (Адаптивная физическая культура)» Института физической культуры, социального сервиса и туризма ГОУ ВПО УГТУ-УПИ. Научная разработка «Физическая реабилитация инвалидов со спастической формой церебрального паралича средствами иппотерапии» заняла II место в конкурсе УГТУ-УПИ на лучшую научно-исследовательскую работу 2008 года среди аспирантов в номинации «Гуманитарные науки». Основные результаты исследования опубликованы в сборниках материалов всероссийских и международных конференций, в журнале «Адаптивная физическая культура», а также обсуждались на отчетных конференциях молодых ученых УГТУ-УПИ.
Достоверность результатов исследования обоснована реализацией основных положений методологии педагогического исследования; использованием в качестве теоретической основы исследования научно-методической литературы по вопросам этиологии, патогенеза и реабилитации церебральных параличей, использованием иппотерапии в реабилитационной практике, а также педагогической и психологической литературы; адекватностью использованных методов исследования целям и задачам; непосредственной организацией и участием автора в опытно-экспериментальной работе; валидностью использованных для оценки эффективности разработанной методики тестов из арсенала АФК; статистической обработкой полученных данных; продолжительностью опытно-экспериментальной работы и воспроизводимостью результатов исследования.
Положения, выносимые на защиту:
1. Эффективность иппотерапии как средства физической реабилитации определяется возможностью построения методики, исходя из этапности процесса реабилитации в результате воздействия эффекта снижения патологического мышечного тонуса и гашения тонических рефлексов в результате воздействия физических упражнений, выполняемых на лошади, и специфических факторов влияния самой лошади на реабилитанта с целью развития физических способностей, обучения и совершенствования навыков бытового самообслуживания. Такой подход, вопреки традиционному разделению физической и бытовой реабилитации на отдельные этапы, позволяет создавать базу для развития навыков бытового самообслуживания в процессе физической реабилитации, что способствует более эффективной интеграции инвалидов с ДЦП в общество.
2. В отличие от традиционного рассмотрения навыков бытового самообслуживания как предметных действий, развитие этих навыков с позиций проявления лежащих в их основе физических способностей -силовой выносливости мышц спины и живота, координационных способностей в положении сидя и стоя и координационных способностей при схвате и манипуляции предметами - способствует более эффективному созданию основы для социально-бытовой реабилитации.
3. Эффективность онтогенетически обоснованной методики физической реабилитации детей 3-7 лет со спастической формой ДЦП ранней и средней резидуальной стадии средствами иппотерапии, определяется, помимо результатов влияния самой лошади на реабилитанта, сочетанием онтогенетической последовательности упражнений и целенаправленным развитием физических способностей, проявляющихся при выполнении навыков бытового самообслуживания;
4. Применение разработанной онтогенетически обоснованной методики способствует общему развитию реабилитантов, навыков общения, в частности, развитию физических способностей реабилитантов и развитию у них навыков бытового самообслуживания.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, библиографического списка из 190 источников и 8 приложений. Диссертация изложена на 142 страницах, включает 13 таблиц и 2 рисунка.
Описание ДЦП - история изучения, этиология и патогенез, классификация форм
Детский церебральный паралич — органическое повреждение центральной нервной системы, возникающее в период внутриутробного развития, при родах или в период новорожденности и сопровождающееся двигательными, речевыми и психическими нарушениями. Двигательные расстройства при церебральных параличах обычно сочетаются с нарушениями речи, восприятия от органов чувств, изменениями психики [8, 9, 125].
На фоне физического развития ребенка может возникать впечатление прогресса заболевания. Это происходит по причине нарастания декомпенсаций в двигательных навыках ребенка, а также при оценке потенциальной возрастной динамики физических способностей. [8, 124]
История изучения заболевания. Описания больных церебральными параличами впервые приводятся в трудах Гиппократа, К.Галена и др. В XVIII - начале XIX на данную проблему начали обращать внимание специалисты-медики. J. Cazauvielh (1827) впервые применил термин «врожденный церебральный паралич» при описании и попытке объяснить развитие гемиплегии. P. Delpech (1830) объединил двигательные расстройства на фоне врожденного поражения рук и ног термином «общая мозговая ригидность».
W.J. Little [180, 181] в своих трудах называет в качестве причины церебральных параличей аномальные роды, недоношенность и асфиксию при родах. Также он дает подробную клиническую характеристику одной из форм «общей мозговой ригидности», основной признак которой - более сильное поражение ног по сравнению с руками - «генерализованная ригидность». Литтл описывал и другие случаи заболевания - с минимальным поражением рук, с тяжелым поражением рук и ног («спазмопаралич»).
W. Hammond (1871) применяет термин «атетоз» при описании насильственных червеобразных движений кистей и предплечий. W. Gowers (1876) дифференцирует патологические движения, показывает что у детей чаще наблюдаются хореиформные и дистонические движения [184].
В 1897 австрийский невропатолог 3. Фрэйд [174, 175] проанализировал описанные У. Литтлом формы параличей с позиций неврологии. Фрэйд заметил, что дети с церебральными параличами часто страдают задержкой психического развития, расстройством визуального восприятия и припадками по типу эпилептических. Он предположил, что причина таких нарушений берет начало в патологии развития мозга младенца в утробе матери.
Вплоть до 1960-х годов нашего века среди врачей и ученых широко было распространено мнение, что основной причиной ДЦП являются осложнения в процессе родов. В 1980 г., по данным анализа более 35000 случаев новорожденных с признаками ДЦП, было установлено, что осложнения вследствие родовой травмы составили менее 10%. В большинстве случаев причины развития ДЦП не были выявлены. И с этих пор начались обширные исследования перинатального периода жизни: с 28-й недели внутриутробной жизни плода по 7-е сутки жизни новорожденного.
Этиология заболевания. В современной медицине существует несколько мнений касательно причин возникновения ДЦП, которые возможно объединить в две гипотезы. Как уже упоминалось, У. Литтл считал причиной возникновения нарушений развития мозга, ведущих к развитию детского церебрального паралича, гипоксию при родах и родовую травму. На сегодняшний день ряд специалистов поддерживают данную гипотезу, приводя в доказательство следующие факты. По данным К.А.
Семеновой (1999), по СССР в 1962 г. зарегистрировано 0,4 случая ДЦП на 1000 новорожденных, в 1972 г. - 1,72, в 1982 г. - 5,6, а в 1992 г. - 9 на 1000 новорожденных. При этом больные церебральными параличами дети рождаются у здоровых родителей, у женщин с нормальными размерами таза, проживающих в экологически «чистых» районах, соблюдающих все врачебные рекомендации во время беременности. Такую динамику проявления детских церебральных параличей сторонники данной гипотезы объясняют применением родостимуляции. Согласно опросу, проведенному врачами и психологами организации «Содействие защите прав инвалидов с последствиями ДЦП», в 700 семьях с инвалидами с ДЦП более чем у 90% матерей искусственно ускоряли роды. В пользу данной гипотезы также говорит тот факт, что родостимулирующие средства стали широко применять за рубежом с начала 50-х годов, а в СССР - с начала 60-х годов. Именно с этого времени и отмечается резкий рост количества детей с ДЦП. В качестве еще одного доказательства родовой травмы как причины развития церебральных параличей приводят следующую статистику: детский церебральный паралич у мальчиков встречается в 1,3 раза чаще, чем у девочек - три четверти случаев умеренной и тяжёлой двойной гемиплегии (тетраплегии) при церебральных параличах встречаются у мальчиков. Данный факт объясняется тем, что голова у рождающихся мальчиков обычно больше по размерам, чем у девочек - следовательно, мальчики чаще получают родовую травму и гипоксию при родах.
Онтогенетическое моторное развитие человека и причины двигательных нарушений при ДЦП
После рождения здоровый ребенок проходит через ряд основных этапов физического развития, когда наиболее отчетливо выступает определенный двигательный стереотип [140, 128, 72, 8, 10]. Морфологические и физиологические особенности развития мозга, эндокринных желез, внутренних органов и двигательного аппарата различны на каждом этапе (Приложение 1).
Исследователи (Л.О. Бадалян и колл., К. и В. Bobath и др.) выделяют несколько основных этапов развития моторики ребенка - первый год жизни, третий, седьмой и тринадцатый годы. Многие физиологи (И.М. Сеченов, В.М. Бехтерев, Б.Г. Ананьев и др.) указывают на тесную связь в развитии опорно-двигательного аппарата с анализаторными системами, обеспечивающую совершенствование координации движений. В частности можно подчеркнуть важность зрительных функций и мышечного чувства для формирования пространственных представлений и мелкой моторики рук, роль вестибулярного анализатора в улучшении статического компонента двигательного акта и деятельности координационных механизмов.
В первые месяцы жизни происходит наиболее интенсивное морфологическое и функциональное развитие головного мозга и его важнейших структурных систем. Органы чувств функционируют у новорожденного со дня рождения, и вскоре на основе имеющихся безусловных рефлексов начинают развиваться условные: пищевые, защитные, ориентировочные.
Как подчеркивает Н.И. Касаткин [72], развитие локомоций и статики ребенка происходит в общем в строго установленном порядке: движения головы, хватания руками, затем повороты тела, ползание, вставание, ходьба, а также сидение и стояние как статические позы. Таким образом, развитие движений ребенка, обеспечивающих перемещение тела в пространстве и сохранение позы, совершенствуется сверху вниз — от головы к ногам.
Произвольные движения формируются постепенно на базе различных статокинетических безусловных рефлексов [6, 7, 8, 91]. Так, на основе лабиринтных и сложных цепных рефлексов происходит развитие удержания и произвольных движений головы и конечностей, формирование акта сидения, ручных действий и т.д. Все это является типичным для первого года жизни ребенка, когда происходит становление произвольных движений и поз. Поэтому нормальное развитие безусловно-рефлекторных механизмов и их своевременная смена произвольными стато-кинетическими актами характеризуют одновременно нормальное развитие механизмов центральной нервной системы и моторики ребенка.
Н.А. Тих [140] подчеркивает, что развитие локомоций, как и статических функций, у здорового ребенка проходит по двум линиям. 1. От позы лежа на животе к передвижению на четвереньках. 2. От позы лежа на спине к статическим позам сидения и стояния. Первая линия является общей для всех приматов. Вторая присуща только человеку.
Развитие двигательной сферы младенца идет следующим образом [8, 140]. На третьем месяце ребенок может приподнять голову с упором на подбородок из положения лежа на животе. Еще через месяц он поднимает голову, опираясь на предплечья и слегка приподнимая туловище. К 8-му месяцу он начинает опираться на выпрямленные руки с поднятой головой. В 8-9 месяцев он встает на четвереньки и передвигается с перекрестными ритмичными движениями ног и рук. На этом заканчивается первая линия в развитии локомоций ребенка. Параллельно идет развитие движений по другой линии. На 3-4-м месяце ребенок, лежа на спине, начинает поднимать голову, удерживать ее, что является прямой подготовкой к сидению. Сидеть самостоятельно он начинает на 7-8-м месяце, постепенно освобождая руки от опоры для ручных действий в положении сидя. Стоять с поддержкой здоровый ребенок может в 8-9 месяцев, а самостоятельно — в 9-10 месяцев. При первых попытках вставания из положения сидя при поддержке за руки 5-6-месячный ребенок опирается не на всю стопу, а на пальцы. Эта особенность стояния здорового ребенка длительно удерживается и не поддается исправлению. Как только пятку ребенка опускают на пол, так она немедленно возвращается в прежнее положение. Очевидно, при этом проявляется стойкая разгибательная синергия. При спастической форме церебрального паралича данный рефлекс исправляется только при помощи туторов на голеностоп, что позволяет заложить статический стереотип правильного удержания ступни.
Первые шаги ребенок делает в 9-10 месяцев при поддержке или с опорой на предметы. Самостоятельные шаги отличаются широкой расстановкой ног с нагрузкой стоп, главным образом на наружный край, что производит впечатление некоторой косолапости. При этом ребенок совершает переступание, перенося всю ногу, слегка полусогнутую, без дифференцированных движений по суставам и без переката стопы. При передвижении туловище слегка наклонено вперед, руки согнуты и не совершают содружественных движений. Овладение устойчивым передвижением происходит в индивидуальные сроки, примерно до полутора лет. Примерно в это же время происходит выработка движений с головы на плечевой пояс и с плечевого пояса на таз. С этого же времени ребенок начинает бегать.
Теоретические и методические основы разработанной методики
Для реализации разработанной методики и проведения педагогического эксперимента были определены теоретические и методические основы разработанной методики. Теоретическими основами разработанной методики явились: основные положения теории адаптивной физической культуры (СП. Евсеев, Л.В. Шапкова и др.), основы теории функциональных систем (П.К. Анохин), теория развивающего обучения (Л.С. Выготский, В.В. Давыдов, И.Я. Лернер).
Анализ литературных источников показал, что успешное решение задач физической реабилитации создает основы для эффективной реализации бытовой и социальной реабилитации. С этой точки зрения теория адаптивной физической культуры как интегративная наука является основой и связующим звеном всех теоретико-методологических основ данного исследования. Такие категории, как целостность организма, единство структуры и функции, понятия адаптации и компенсации указывают на необходимость решения, в первую очередь, задач, связанных с основным дефектом и его последствиями.
Теория функциональных систем, вводя понятие состояния организма как обобщающее по отношению к состоянию отдельных органов, обосновывает необходимость понимания патофизиологического аспекта проблемы как основной предпосылки педагогических воздействий.
Теория развивающего обучения, обусловив этапное построение предложенной методики, легла в основу предположения о применимости понятия «зоны ближайшего развития» к развитию физических способностей как к педагогическому процессу.
Использование индивидуально-дифференцированного подхода в качестве методической основы исследования обусловлено необходимостью учитывать исходное состояние и изменение двигательных способностей каждого реабилитанта, задействованного в педагогическом эксперименте.
Методические основы исследования выбирались в соответствии с двумя направлениями - во-первых, организационного и методического обеспечения реабилитационной работы; во-вторых, для учета особенностей контингента реабилитантов. Первое направление опиралось на теорию и методику адаптивной физической культуры, поэтому особое внимание было обращено на построение занятий исходя из понятий общего и специального воздействий, разработку учебно-тематического плана занятий, осуществления педагогических наблюдений и адекватной оценки полученных данных.
Второе направление подразумевало обращение к основам нормальной и патологической физиологии и неврологии для описания причин основного дефекта и разработки адекватных педагогических воздействий на реабилитантов, оценка показаний и противопоказаний по предложенной методике. Изучен опыт использования различного снаряжения для верховой езды в коном спорте инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата. Также был исследован опыт отечественных и зарубежных специалистов в реабилитации инвалидов с церебральными параличами. Исходя из перечисленного, в методику были включены упражнения в онтогенетической последовательности (К. и В. Bobath, Л.О. Бадалян, К.А. Семенова, Ю.А. Гросс, Е.Ю. Быковская, С.А. Бортфельд и др.), адаптированные к использованию при занятиях иппотерапией. Включены в программу упражнения, направленные на развитие необходимых в бытовой деятельности физических способностей. Аналогичным образом осуществлялся выбор практических методов оценки физических способностей реабилитантов. Также был осуществлен выбор средств средового воздействия и пр. (как например занятия на свежем воздухе и т.д.). Перечисленные основы явились предпосылками для теоретической разработки и экспериментальной проверки путем педагогического эксперимента методики реабилитации инвалидов со спастической формой церебрального паралича средствами иппотерапии.
Большинство специалистов (Л.О. Бадалян, К.А.Семенова, С.П.Евсеев и др.) отмечают необходимость использования средств физической культуры в реабилитационной работе, потому как физические упражнения являются естественно-биологическими средствами реабилитации, способствующими более быстрому восстановлению функций опорно-двигательного аппарата.
Физические упражнения обоснованную методику реабилитации инвалидов со спастической формой детского церебрального паралича, призваны решать следующие задачи: 1. Нормализация патологического тонуса мышц. 2. Увеличение активности спазмированных мышц-сгибателей. 3. Предотвращение повреждения мышц-разгибателей вследствие их постоянно растянутого состояния. 4. Формирование правильного двигательного стереотипа. 5. Стимуляция тактильной и проприоцептивной чувствительности., включенные в разработанную нами онтогенетически
Предварительное обследование реабилитантов
Как уже упоминалось, спастическая форма в настоящее время является наиболее широко распространенной формой церебрального паралича. Предварительный анализ контингента реабилитантов, участвовавших в опытно-экспериментальной работе, подтвердил данную общую закономерность.
Нами было произведено определение уровня физических способностей реабилитантов со спастической формой церебрального паралича в возрасте 3-7 лет. Статистическая обработка проводилась при уровне значимости р ),05 по t-критерию Стьюдента. Полученные данные позволили сформировать контрольную и экспериментальную группы.
Исходные данные исследования по методике Чейли получены перед началом занятий иппотерапией в январе 2006 г. и показаны в таблице 9.
Как видно из таблицы, уровни развития двигательной сферы по шкале Чейли в контрольной и экспериментальной группах достоверно не различаются. Стандартные отклонения небольшие, что позволяет говорить об однородности групп по данному показателю.
Силовая выносливость мышц поясницы определялась количеством выполненных скручиваний и гиперэкстензий за 1 минуту (табл. 10).
Результаты измерения углов движений в нижних конечностях вследствие значительного разброса чисел было решено подвергнуть статистическому анализу следующим образом. Бьшо решено использовать не исходные и конечные показатели, а их изменение вследствие эксперимента. Затем была проведена статистическая оценка достоверности различий между группами результатов измерения углов активных и пассивных сгибаний. Результаты измерения углов разгибаний в нижних конечностях показали значения в пределах физиологических. По этой причине дальнейшие измерения углов разгибаний в нижних конечностях не проводились.
По результатам спирометрии было отмечено, что примерно 25 % всего контингента реабилитантов испытывают трудности с удержанием мундштука спирометра губами, что приводит к невозможности проведения данного исследования у этих реабилитантов.
Проведение 48 занятий по разработанной патологически обоснованной методике реабилитации инвалидов со спастической формой ДЦП в возрасте 3-7 лет в МОУДОД СДЮСШОР г. Екатеринбурга по конному спорту позволило получить следующие результаты.
За период опытно-экспериментальной работы в экспериментальной группе, по сравнению с контрольной, произошло статистически достоверное увеличение следующих показателей: итогового развития физических способностей по шкале Чейли, активных углов сгибаний в нижних конечностях, силовой выносливости мышц поясницы (табл. 11, 12, 13).
По итогам исследования измерения углов движений в нижних конечностях (при уровне значимости р=0,05) было получено достоверное увеличение результатов измерения углов активных сгибаний в тазобедренном и коленном суставах в экспериментальной группе по сравнению с контрольной группой.
По итогам исследования измерения углов движений в нижних конечностях было получено недостоверное увеличение результатов измерения углов пассивных сгибаний в коленном суставе в экспериментальной группе по сравнению с контрольной. Недостоверное увеличение результатов измерения пассивных углов позволяет сделать следующее заключение. Поскольку разработанная онтогенетически обоснованная методика реабилитации инвалидов с ДЦП ранней и средней резидуальной стадии в возрасте 3-7 лет не содержала упражнений, направленных на развитие пассивной гибкости, то по итогам педагогического эксперимента не было отмечено достоверного увеличения пассивных углов движений нижних конечностей. Достоверное увеличение активных углов движений в экспериментальной группе по сравнению с контрольной мы рассматриваем как результат снижения патологического мышечного тонуса, а не развития гибкости.
Тесты на мелкую моторику представили для некоторых реабилитантов серьезную трудность. Однако в процессе занятий при использовании различных предметов (игрушек) трудностей практически не наблюдалось. Это возможно объяснить тем, что спазмированные сгибатели ладони и пальцев, нарушающие схват при проведении тестов на мелкую моторику, блокируются захватываемым предметом и схват нормализуется. При этом отмечено, что длина обхвата предмета в месте удержания должна быть соизмерима с расстоянием между кончиками большого и указательного пальцев реабилитанта.
Несмотря на улучшение мелкой моторики, реабилитанты тем не менее испытывали трудности с бытовыми действиями, связанными с сильным сгибанием ладоней - шнурование, застегивание пуговиц, удержание тонких предметов - например столовых приборов с обычной (не утолщенной ручкой).
Развитие навыков бытового самообслуживания было отмечено по результатам анкетирования родителей, а также по данным интраиндивидуального сравнения результатов тестов на мелкую моторику у тех реабилитантов, кто изначально мог их выполнить. Те реабилитанты, которые в начале эксперимента не могли выполнять тесты на мелкую моторику по причине выраженной спастичности мышц ладоней, в конце эксперимента выполняли данные тесты, что было использовано как диагностический критерий.
