Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 10
1.1.Современные принципы ведения больных артериальной гипертонией 10
1.2. Эпидемиология и лечение артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте 27
2. Материалы и методы исследования 43
3. Результаты исследования 55
3.1. Представления врачей и реальная практика лечения АГ у лиц старше 55 лет 55
3.2. Представления врачей и реальная практика лечения АГ у лиц старше 55 лет после проведения образовательной программы 73
3.3. Впервые выявленная АГ у лиц старше 55 лет 95
3.4. Эффективность и переносимость индапамида-ретард при лечении АГ 103
4. Обсуждение 124
Выводы 132
- Эпидемиология и лечение артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте
- Результаты исследования
- Представления врачей и реальная практика лечения АГ у лиц старше 55 лет после проведения образовательной программы
- Эффективность и переносимость индапамида-ретард при лечении АГ
Введение к работе
Актуальность темы. По данным Минздрава РФ в 2001 г. доля заболеваний органов кровообращения в структуре причин смертности составила 55,8%. Основными заболеваниями, формирующими высокую смертность, являются ИБС (46,9%) и цереброваскулярные болезни (37,6%).
Проблема артериальной гипертонии стала одной из наиболее актуальных в современной медицине в силу ее распространенности и большого вклада в развитие ИБС и цереброваскулярных заболеваний. Эпидемиологические исследования, проведенные в России за последнее десятилетие показали, что АГ является одним из наиболее часто встречающихся заболевании у лиц пожилого возраста. В Российской Федерации почти половина взрослого населения страны имеют АГ (Оганов Р.Г., 2002г). Данные многочисленных контролируемых рандомизированных исследований свидетельствуют о значительном снижении сердечно-сосудистой, цереброваскулярной и коронарной заболеваемости и смертности на фоне антигипертензивной терапии у пожилых больных АГ. Положительный эффект лечения продемонстрирован для пациентов, страдающих как ИСАГ, так и СДАГ. Данные этих исследований свидетельствуют о преимуществах диуретиков и антагонистов кальция как препаратов выбора для лечения АГ у пожилых людей.
Несмотря на значительную распространенность АГ и высокую смертность от осложнений в российской популяции, отмечается недостаточная информированность и охват лечением пациентов. Результаты выборочных исследований показали, что только 48% лиц, страдающих АГ, знают о наличии у них заболевания, 34% - лечатся, а 11%> -лечатся эффективно (Оганов Р.Г., Шальнова С.А., 1999 г.).
При анализе качества лечения выявляются низкие показатели контролируемой АГ, несмотря на доказанную возможность существенного снижения частоты инсультов и ИБС по мере снижения АД (Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., 2002г.). Современная АГ характеризуется увеличением частоты сердечной и почечной недостаточности. Многочисленные исследования по лечению АГ показали отчётливую зависимость прогноза АГ от спектра факторов риска, степени поражения органов мишеней и наличия сердечно-сосудистых заболеваний.
АГ в развитых странах является медицинской прерогативой амбулаторного и профилактического звеньев медицинской службы. При этом обращается внимание прежде всего на необходимость постоянной поддерживающей терапии подобранными средствами, контроль других факторов риска, что обеспечивает предупреждение серьезных осложнений, улучшение выживаемости и качества жизни. В России же АГ служит частым поводом для вызовов скорой помощи и госпитализации, прежде всего в скоропомощные стационары и дальнейшего дорогостоящего стационарного обследования и лечения. Важным фактором, направленным на улучшение ситуации являются подготовленные Российским обществом кардиологов «Первый Российский доклад экспертов по артериальной гипертонии» (ДАГ 1, 2000 г.) и более краткие «Рекомендации по ведению больных АГ» (2002 г.). В этих документах суммированы основные современные положения, касающиеся прежде всего практики ведения больных АГ, обращено внимание на распространенные ошибки, требующие исправления.
Таким образом, проблема ведения пациентов с АГ в России остается актуальной ввиду высокой распространенности заболевания, больших расходов на обследование, лечение и пребывание в стационарах значительного контингента больных, которые в соответствии с современными терапевтическими возможностями должны преимущественно находиться на амбулаторном наблюдении.
Цель исследования: Оценить особенности современной практики ведения и лечения больных АГ пожилого возраста в поликлинических учреждениях различных регионов Российской Федерации и возможности ее улучшения.
Задачи исследования:
Оценить представления врачей и реальную практику лечения АГ у лиц старше 55 лет.
Оценить представления врачей и реальную практику лечения АГ у лиц старше 55 лет после проведения образовательной программы.
Оценить частоту и особенности впервые выявленной и неконтролируемой АГ различного типа у лиц старше 55 лет.
Изучить эффективность и переносимость новой формы антигипертензивного мочегонного препарата индапамид-ретард при лечении АГ у больных старше 55 лет.
Научная новизна. Проведено многопрофильное (в том числе фармакоэпидемиологическое) исследование ведения больных АГ старше 55 лет в различных городах и регионах России. Установлена высокая частота АГ, причем у 5,7% лиц она была диагностирована впервые (более чем у половины ИСАГ). Выявлены очень низкие показатели (3,8%) контроля АГ, особенно при сахарном диабете (0,6%).
Во многом определяющим фактором амбулаторного ведения этих больных является недостаточное знакомство поликлинических врачей с необходимостью и критериями разделения по категориям риска сердечнососудистых осложнений, мало уделяется внимания коррекции модифицируемых факторов риска, высок процент больных неконтролируемой АГ. Среди факторов риска, требующих медикаментозной коррекции, следует выделить гиперлипидемию, которая имеется у 1/3 больных АГ и редко (лишь в 0,6%) лечится с применением статинов. Показана возможность улучшения ситуации с проведением образовательных программ, в организации которых должны принимать активное участие общества специалистов - терапевтов и кардиологов.
Лечение АГ проводится с применением всех рекомендованных с этой целью классов антигипертензивных препаратов, однако явно недостаточно используется такой ценный и широко доступный и эффективный класс препаратов как мочегонные. Установлена достаточно высокая антигипертензивная эффективность и хорошая переносимость новой формы современного диуретика - индапамида-ретард.
Практическое значение. Показана необходимость активного внедрения в практику стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений, а также более интенсивная борьба с модифицируемыми факторами риска, с акцентом на немедикаментозные меры, а также лечение гиперлипидемии. Показана также необходимость более широкого применения в качестве антигипертензивных средств мочегонных, среди которых существенное место должна занять новая форма диуретика - индапамид-ретард.
Внедрение в практику. Предлагаемые меры внедрены в практику медицинских учреждений различных регионов России, где проходило описанное исследование.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на совместной конференции кафедр факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней РУДН и сотрудников больницы № 64, а также ряде мероприятий Российского кардиологического общества.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 научных работы.
Положения, выносимые на защиту.
Необходима существенная коррекция представлений поликлинических врачей об АГ, которая у лиц старше 55 лет является частой формой патологии и во многих случаях выявляется при случайном измерении АД.
АГ в большинстве случаев остается плохо контролируемой, что требует у этих больных более тщательного наблюдения и активного лечения, особенно при наличии поражения органов мишеней, гиперлипидемии и других факторов риска и ассоциированных состояний, таких как сахарный диабет.
Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений требует постоянного внимания и включения в диагностическое заключение.
Индапамид-ретард - эффективное антигипертензивное средство у пожилых больных.
Эпидемиология и лечение артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте
В экономически развитых странах популяция пожилых людей постоянно растет, достигая иногда более 20%. С возрастом значительно увеличивается частота встречаемости артериальной гипертонии. Например, в США у людей в возрасте 65-74 лет (более 30 миллионов человек) она составляет 54%. При этом наличие АГ существенно влияет на возникновение тяжелых сердечнососудистых расстройств, связанных, прежде всего, с ИБС и цереброваскулярной патологией. За последние 30 лет доля ССЗ в структуре смертности населения России практически не изменилась, составляя в разные периоды свыше 50% всех случаев смерти [5,9]. Более чем в 90% случаев смерть от ССЗ обусловлена ИБС и ИМ. В возрастной группе 45-74 лет коэффициенты смертности постепенно увеличивались с 1965 по 1985 гг и с 1988 по 1992 гг, в то время как с 1992 по 1994 гг наблюдался их резкий рост. Снижение коэффициентов смертности отмечалось с 1985 по 1988 гг и с 1995 по 1998 гг. Летальность в остром периоде инсульта достигает 35%, увеличивается на 12 - 15% к концу 1-го года после перенесенного инсульта. В стране проживает более 1 млн. больных, перенесших инсульт, 80 % из них являются инвалидами [2,6]. Наибольшее количество смертельных исходов за период 1990-2000 гг приходится на болезни системы кровообращения, с выраженной тенденцией к росту [9,14]. Если показатель смертности от заболеваний органов кровообращения в 1990 г. составил 915,5 тыс. человек, то в 2000 г - уже 1231,4 тыс. Второе место занимают несчастные случаи, отравления и травмы, а третье - новообразования. В анализе факторов, влияющих на такого рода тенденции, большинство исследователей ведущую роль отводят изменениям уровней потребления алкоголя и нарастанию социальной напряженности в связи с экономическим кризисом в России. Максимальное влияние на отрицательную динамику показателей общей смертности, которые в 1994 г. достигли 15,6:1000, оказал прирост смертности от внешних причин и от болезней системы кровообращения. По данным Минздрава РФ, в 2000 г от болезней системы кровообращения умерло 1 млн. 231 тыс. 373 человека, в структуре причин смерти доля этих заболеваний составила 55,3%. Основными заболеваниями, формирующими высокую смертность, являются ишемическая болезнь сердца (46,9%) и церебральные заболевания (37,6%).
Особенно высокий уровень смертности отмечается среди мужчин трудоспособного возраста. Болезнями системы кровообращения страдает выше 17 млн. человек, и число их ежегодно возрастает [7,11]. К концу XX столетия ССЗ остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран Европы, составляя до 40% всех случаев смерти в этом регионе [90]. Большинство стран Центральной и Восточной Европы имеют высокие показатели смертности по сравнению с таковыми остальных стран, в отдельных возрастных группах показатели смертности между странами Европы различаются примерно в 7 раз. В странах Западной Европы смертность от сердечно-сосудистых болезней населения в возрасте до 64 лет с 1985 по 1992 гг значительно снизилась, в странах Восточной Европы, РФ и странах бывшего СССР выросла. В странах Западной Европы в 1991 году она была на уровне 418-565 - у мужчин и 339-503 - у женщин на 100 тыс. населения (Европейский стандарт). В европейской части России среди мужчин смертность от ССЗ в этот период составила около 840, среди женщин - 600 на 100 тыс. населения. Российские показатели были практически в 2 раза выше Европейских. В начале 70-х годов, когда политика и экономика России существенно отличались от таковых стран Западной Европы, коэффициенты смертности от ССЗ среди населения 45-74 лет мало различались между названными странами [90]. Однако в 90-х годах, когда политика и экономика России стали приближаться к таковым стран Западной Европы, различия в смертности от ССЗ между странами стали достигать 300%. Таким образом, вследствие повышения смертности от ССЗ, наблюдаемого в России во второй половине XX столетия, в настоящее время наша страна имеет самую высокую смертность от ССЗ среди развитых стран. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Российской Федерации (ГНЖЩМ РФ) стандартизованная по возрасту распространенность АГ ( 140/90 мм рт.ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин — 41,1%. В 1999г заболеваемость АГ по сравнению с 1995 выросла в 1,8, а ИБС в 1,2 раза. Количество острых инфарктов миокарда за этот период возросло на 86%. Заболеваемость стенокардией за этот период увеличилась в 1,38 раза. У мужчин и у женщин отмечается отчетливое увеличение АГ с возрастом. До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет - у женщин. При этом женщины лучше, чем мужчины, информированы о наличии у них заболевания, чаще лечатся, в том числе эффективно. Среди мужчин до 40 лет лекарственную терапию получают только 10% больных АГ, в последующих возрастных группах этот показатель увеличивается до 40% у больных 70-79 лет. Эффективность лечения АГ у мужчин практически не зависит от возраста и колеблется от 4 до 7% (таблица 1.8.). Среди женщин антигипертензивную терапию получают от 30% в возрастной группе 20-29 лет до 58% в возрастной группе 60-69 лет. Эффективность лечения уменьшается с возрастом: если до 50 лет эффективно лечится каждая пятая, то в последующем число эффективно леченых женщин уменьшается до 8%, достигая минимума в последние годы жизни (1,5%). В России среди мужчин 45-74 лет 87,5% случаев смерти от сердечнососудистых заболеваний приходится на ИБС и инсульт, а доля указанных заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8%. У женщин того же возраста доля ИБС и инсульта в структуре смертности от сердечнососудистых заболеваний равна 85%, а в структуре общей смертности — 45,4%. В России АГ приобрела характер эпидемии, о чем свидетельствуют данные выборочных исследований ГНИЦПМ МЗ РФ. АГ отмечена более чем у 40% населения [18], а у пожилых распространенность АГ достигает 80% [31]. Тенденция к повышению АД, возникшая в детстве, как правило, сохраняется и в более зрелом возрасте.
Например, если у ребенка АД находится на границе верхних 5% нормального уровня АД, в зрелом возрасте оно обычно остается в тех же пределах. Низкий вес при рождении и большой вес плаценты также связаны с повышением АД в зрелом и пожилом возрасте, что указывает на возможность раннего выявления указанной тенденции [21]. Однако у людей с высоким АД в среднем возрасте не обязательно будет наблюдаться повышенное АД в старости. Главной причиной заболеваемости и смертности у них являются сердечно-сосудистые заболевания, а артериальная гипертония (АГ) рассматривается как важнейший фактор риска, активному воздействию на который придают большое значение. В крупных исследованиях установлено значение уровня АД в развитии тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний (прежде всего инфаркта миокарда, инсульта, хронической ишемической болезни, сердечной недостаточности, поражения периферических артерий), а также смертности больных. Во Фрамингемском исследовании изолированная систолическая артериальная гипертония (ИСАГ) составляла 65-70% всех случаев АГ у пациентов старше 65 лет. Преобладание диастолической гипертонии выявляется у 11-40% [1, 22, 54], чаще она наблюдается у мужчин, с возрастом ее частота уменьшается [21]. Систоло-диастолическая AT встречается у 6-8% лиц старше 60 лет (чаще у женщин), с возрастом ее частота увеличивается [21]. В 6 крупных исследованиях, опубликованных за последние 12 лет, убедительно показано, что повышенное АД, прежде всего систолическое, является предиктором поражения органов-мишеней, а также заболеваемости и смертности этих больных. Однако связь повышения АД со старением и обусловленными им физиологическими изменениями в сердечно-сосудистой системе не подтвердилась при обследовании некоторых городских популяций в развивающихся странах [1, 74]. Было высказано предположение, что повышение АД с возрастом связано (по крайней мере, частично) с другими детерминантами АД. В большом числе исследований показано, что потребление натрия имеет существенное значение в развитии АГ, его ограничение приводило к снижению АД. Однако степень солечувствительности в различных популяциях и у отдельных лиц колеблется, поэтому оценить значение избыточного потребления натрия не всегда возможно. Эффект натрия на АД связан с возрастом: увеличение его приема на 100 ммоль/сут сопровождается ростом АД на 10 мм рт. ст. в возрасте 60-69 лет и на 15 мм рт.ст. у 95% лиц этого возраста [72]. Этот эффект связывают с зависящей от возраста способностью организма поддерживать необходимый баланс натрия. Увеличение веса тесно связано с повышением АД в любом возрасте.
Результаты исследования
Основополагающим принципом международных и Российских национальных стандартов по АГ стала стратификация больных по категориям риска развития сердечно-сосудистых осложнений и основанная на этом тактика ведения пациентов. Принципиально важными моментами являются единые показатели нормального АД для всех возрастных групп пациентов старше 18 лет, признание равнозначности САД и ДАД для диагностики контроля АГ. Мнения опрошенных врачей о зависимости нормальных значений АД от возраста разделились: 51,2% считают, что нормальные значения АД зависят от возраста, 48,1% - не зависят. На вопрос о естественной динамике показателей АД, правильный ответ о неуклонном повышении САД с возрастом дали 61,2% врачей, о стабилизации ДАД в возрасте 40-50 лет - 36,0%. Для диагностики АГ 60,4% врачей считали необходимым выявления повышения как САД 140 мм рт.ст., так и ДАД 90 мм рт.ст.; 36,0% -достаточным выявления повышенных значений выше указанного уровня хотя бы одного из показателей. Среди альтернативных критериев диагностики АГ у пожилых больных упоминались такие варианты: САД 150 мм рт.ст. и ДАД 95 мм рт.ст., САД 160 мм рт.ст. и ДАД 90 мм рт.ст., САД 140 мм рт.ст. и ДАД 80 мм рт.ст., САД 160 мм рт.ст. или ДАД 95 мм рт.ст., а также индивидуальные значения в зависимости от анамнестического уровня АД. На равнозначность значений САД и ДАД для диагностики АГ указали 80,6% врачей, 11,5% считали, что более важным показателем является уровень ДАД, 7,9% - ориентированы на уровень САД. Диагностическим критерием ИСАГ при ДАД 90 мм рт.ст. 53,2% врачей считали уровень САД 140 мм рт.ст., 38,1% - 160 мм рт.ст. 5,8% в качестве критерия диагностики ИСАГ использовали значения ДАД 95 мм рт.ст. и САД 140 мм рт.ст. По данным опроса 42,2% врачей пользуются классификацией АГ ВОЗ 1993 г., понятия «мягкая», «умеренная» и «тяжелая» продолжали использовать 63,3% врачей. Реально в 91,5% историй болезни указана стадия АГ, 45,5% -форма АГ, при этом в 55,3% и 65,1% заключение о стадии и форме АГ были не обоснованы. Несмотря на то, что 65,5% врачей знакомы с методикой разделения пациентов по категориям сердечно-сосудистого риска, только 32,4% используют ее на практике. Таким образом, анкетирование врачей-терапевтов показало широкую вариабельность используемых классификаций АГ.
Половина опрошенных врачей считают нормальные показатели АД зависимыми от возраста, не знают о естественной возрастной динамике САД 38,8%, о динамике ДАД - 64,0%, каждый пятый врач не знает о равноценности САД и ДАД для диагностики АГ. Неправильные представления о диагностических критериях АГ имеют 64% , о диагностических критериях ИСАГ - 46,8% врачей. Представления врачей и реальная практика обследования больных для определения категории риска Наиболее значимым фактором, влияющим на уровень АД и течение А Г, по мнению врачей, является наследственность и ожирение, к наименее значимым были отнесены возраст и алкоголь. Такие модифицируемые факторы, как курение, стресс, малоподвижный образ жизни, устранение которых занимает важное место в первичной и вторичной профилактике, расцениваются как имеющие среднее значение. Несмотря на лидирующее место наследственности в представлениях врачей о патогенезе АГ и значимости семейного анамнеза для полного диагностического заключения информация о наследственности по АГ и сердечно-сосудистым заболеваниям имелась в 46,6% проанализированных историй болезни. Данные о росте и весе больных имелись в 75,1%о историй, ИМТ рассчитан в 70,4%), в 60,4% имелась трактовка массы тела. Данные о физической активности и образе жизни имелись в 77,8% историй, о курении - в 50,3%), об употреблении алкоголя - в 46,6%. Наиболее значимыми с точки зрения прогноза и выбора тактики лечения большинством врачей признаются перенесенные инсульт и инфаркт миокарда, наличие ХПН, 80,6% врачей придают максимальное значение наличию у больного анамнеза стенокардии и ТИА. Однако при анализе реальной практики отмечается диссоциация между наличием у больных ассоциированных клинических состояний и отражением их в диагностическом заключении: сахарный диабет, имеющийся у 18,6% больных, вынесен в диагноз у 13,7%, цереброваскулярная патология соответственно 50,6%о и 42,9%о, ИБС - 62,1% и 52,5%). Треть врачей недооценивает значение протеинурии и заболеваний периферических сосудов (ЗПС). Несмотря на теоретические знания о значимости нарушения функции почек для прогноза, лишь 68,3% врачей считают данные о протеинурии и 62,6%о данные об уровне креатинина необходимыми для полного диагностического заключения. О недооценке функционального состояния почек свидетельствуют и представления врачей о необходимом обследовании при выявлении повышения АД у больных пожилого возраста и реальная практика: если общий анализ мочи, дающий минимальную информацию о наличии протеинурии, теоретически назначили бы 95,5%) врачей, то лишь 62,6%О считают необходимым исследование креатинина сыворотки. Реально исследование креатинина сыворотки выполнено у 51,3% больных, исследование мочи - у 33,1%. В соответствии с международными и российскими рекомендациями объем необходимых исследований при выявлении АГ, помимо физического исследования и исследования глазного дна, включает клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (с определением калия, натрия, креатинина, глюкозы, холестерина общего и липопротеидов высокой плотности), ЭКГ в 12 отведениях.
Представления опрошенных врачей о необходимом обследовании пожилых больных АГ представлены ниже. Лишь 83,4% назначили бы пожилым больным исследование глюкозы сыворотки, 25,1%о - холестерина липопротеидов высокой плотности, при чем исследование последнего показателя 20,1% не назначили бы никогда. В то же время 33,8%) врачей назначили бы УЗИ почек и 28,1% ЭХОКГ, т.е. исследования, которые относятся к специальным и рекомендуются в тех случаях, когда их результаты могут повлиять на тактику ведение конкретного пациента. Реально исследование глазного дна выполнено у 89,5% больных, ЭКГ - у 79,4%, общего холестерина сыворотки - у 75,6%, ЭХО-КГ - у 19,1 %. Таким образом, теоретически и практически недооцениваются такие модифицируемые факторы, влияющие на уровень АД, как курение, употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни. Реже, чем рекомендуют современные стандарты ведения больных АГ, выполняются исследования креатинина, глюкозы, холестерина сыворотки и протеинурии, чаще - УЗИ почек и ЭХО-КГ. Представления врачей и анализ реальной практики свидетельствуют о недооценке поражения почек и периферических сосудов, уровня гликемии как факторов, влияющих на степень сердечно-сосудистого риска у больных АГ. Лечение АГ. По мнению большинства 77,7% врачей основной целью лечения АГ является уменьшение заболеваемости и летальности. Наиболее популярными мерами по немедикаментозному лечению АГ, которые врачи теоретически рекомендовали бы своим пациентам, являются нормализация веса и ограничение соли (98,6%), отказ от курения (91,4%), ограничение алкоголя (89,2%), соблюдение диеты (88,5%) (рисунок 3.2.). 64,8% врачей рекомендовали бы своим больным регулярные физические упражнения, 10,1% как правило рекомендуют ограничить физическую активность. При этом чаще всего рекомендации по ограничению физической активности даются врачами моложе 30 лет (14,3% ). Реально рекомендации по прекращению курения даны 45,7% больных, рекомендовано ограничить или отказаться от приема алкоголя 50,1%, в 92,9% и 91,9% случаев даны рекомендации по ограничению соли и общие диетические рекомендации, 69,0% - по нормализации массы тела, 74,1% - по увеличению физической активности. В 45,5% историй болезни имеются рекомендации по лечению дислипидемии.
Представления врачей и реальная практика лечения АГ у лиц старше 55 лет после проведения образовательной программы
Данные, полученные в ходе программы АРГУС, которая охватывает 14 региональных центров Российской Федерации, показали, что 85,5% пациентов пожилого возраста с давно установленной артериальной гипертензией, и 59,9% больных с впервые выявленной артериальной гипертензией имеют высокий/очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом, несмотря на то, что на момент установления диагноза у 74,2% больных с впервые выявленной изолированной систолической артериальной гипертензией уровень АД соответствовал критериям пограничной артериальной гипертензии, не менее трети пациентов уже имели сердечнососудистые осложнения. Разделение пациентов с артериальной гипертензией по категориям сердечно-сосудистого риска является основополагающим аспектом современных стандартов по лечению артериальной гипертензии, определяющим тактику ведения пациентов любого возраста как с давно установленным диагнозом, так и с впервые выявленным повышением АД Главным обоснованием для специального выделения групп высокого риска является не только высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнения, но и максимальная польза от адекватной, как правило, индивидуально подобранной терапии ("чем выше риск, тем больше польза"). Пожилые пациенты с артериальной гипертензией, независимо от того, является ли она комбинированной или изолированной систолической, представляют самой одну из самых многочисленных групп высокого риска. Данные программы АРГУС подтверждают этот факт, а, следовательно, и необходимость активного и адекватного медикаментозного лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов. В соответствии с международными и национальными рекомендациями по лечению артериальной гипертензии, препаратами выбора у пожилых пациентов являются диуретики и антагонисты кальция. Эти рекомендации основаны на данных многих многоцентровых контролируемых рандомизированных исследований. Однако анализ представлений врачей об артериальной гипертензии в пожилом возрасте в ходе первого этапа программы АРГУС показал, что практикующие врачи часто недооценивают значимость этих препаратов: среди 139 врачей, принявших участие в опросе, лишь 55,9% назвали диуретики и 28,0% антагонисты кальция препаратами первого выбора для лечения артериальной гипертензии у пожилых пациентов.
Теоретическая недооценка места диуретиков и антагонистов кальция нашла свое отражение и в реальной практике, оценка которой была проведена при анализе 1299 амбулаторных карт: диуретики были назначены лишь 40,6% пациентов, антагонисты кальция - 23,6%. В ходе образовательной программы региональными координаторами были прочитаны циклы лекций по вопросам патогенеза артериальной гипертензии у пожилых людей, современным стандартам ведения больных артериальной гипертензией и особенностям лечения пожилых пациентов повышенным уровнем АД. Не менее чем через полгода после завершения образовательной программы рандомизированным образом были отобраны новые 1210 историй болезни для повторной оценки реальной практики. Эти истории были проанализированы региональными координаторами по тем же 42 позициям, что и на первом этапе с использованием той же стандартизованной анкеты, разработанной научным комитетом программы. В исследовании приняли участие 108 врачей (2 мужчины - 1,9%), большинство составили женщины в возрасте 40-49 лет. Образовательная программа существенно не изменила качество отражения в историях болезни анамнестических факторов риска: если до ее проведения анамнез курения был оценен в 50,3%, то после - в 46,4%, а семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний - в 46,6% и 57,6% случаев соответственно. Не изменилась частота отражения информации о росте и весе больного (75,1%) историй до и 72,0%) после образовательной программы), однако если оценка массы тела (недостаточная, нормальная, избыточная или ожирение) на первом этапе имелась в 61,4% историй, то в ходе контрольного этапа - в 77,6%. После проведения образовательной программы увеличилась частота выполнения исследований для оценки уровня общего холестерина (с 75,6%) до 80,9% после), уровня креатинина (с 51,3% до 60,2%), гипертрофии левого желудочка (с 80,8% до 99,3%, р 0,05), ретинопатии (с 89,5% до 95,5%). Образовательная программа существенно изменила тактику назначения антигипертензивных препаратов для лечения артериальной гипертензии у пожилых достоверно увеличилась частота (с 40,5% до 59,6%, р 0,05) назначения диуретиков. После проведения образовательной программы существенно изменился и спектр диуретиков, назначаемых для лечения артериальной гипертензии у пожилых. Низкие дозы гидрохлоротиазида назначались в 43,2% случаев назначения диуретиков до образовательной программы и в 36,3%) - после. Частота назначения индапамида (в обычной и пролонгированной формах), возросла с 28,5% до 48,9% (р 0,001), фуросемида снизилась с 25,7% до 9,1% (р 0,001). Частота назначения ингибиторов АПФ для лечения АГ осталась прежней (64,7%), антагонистов кальция (23,6% до программы и 22,0% после) и бета-адреноблокаторов (соответственно, 18,9% и 23,9%) - существенно не изменилась. Однако, несмотря на прежнюю частоту назначения антагонистов кальция, после образовательной программы отмечено существенное уменьшение частоты использования короткодействующих дигидропиридиновых антагонистов кальция (с 46,2% до 20,7% случаев использования препаратов этого класса, р 0,001). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что образовательные программы могут оказать положительное влияние на реальную практику лечения пожилых больных АГ. Основные клинико-демографические показатели у больных с впервые и ранее диагностированной неконтролируемой АГ. Как среди больных с ранее установленным диагнозом, так и среди пациентов, у которых АГ была выявлена впервые, преобладали женщины.
Среди больных с впервые установленной АГ было больше людей 75 лет и достоверно меньше пациентов в возрасте 65-74 лет по сравнению с больными, имеющими длительный анамнез АГ (таблица 3.69.). У больных с ранее установленным диагнозом был достоверно выше уровень САД и ДАД, но уровни пульсового АД и ЧСС были сопоставимы с показателями у больных с впервые выявленной АГ. У 44,5% больных с ранее установленной леченной АГ отсутствовал контроль САД при уровне ДАД 90 мм рт.ст., у остальных - 55,5% - АД не контролировалось по обоим показателям. При этом у большинства (63%) больных уровень АД соответствовал АГ 2-3 степени по классификации ВОЗ/МО АГ 1999 г.. Пациенты, у которых АГ не контролировалась только по уровню САД, характеризовались достоверно более низкими значениями САД и ДАД, и более высоким уровнем ПАД по сравнению с больными, у которых АГ не контролировалась по обоим показателям (таблица 3.70.). Профиль факторов риска в этих группах был сходным. Больные, у которых не контролировалось уровень САД характеризовались несколько большим потреблением алкоголя (19,2% против 13,1%), р 0,05), а пациенты, у которых АГ не контролировалась по обоим показателям, - недостоверно большей частотой избыточной массы тела и ожирения. По сравнению с больными, у которых на фоне лечения АГ не контролировалась по обоим показателям, при АГ, неконтролируемой по САД, отмечалось большая частота развития осложнений со стороны сердца (65,6% и 58,8%, ОР 1,3), головного мозга (36,1% и 34,2% ОР 1,1), симптомного поражения периферических артерий (16,3% и 12,1%, р 0,05, ОР 1,4), и меньшая частота ретинопатии (38,4% и 48,5%, р 0,01, ОР 0.7) и нарушения функции почек (7,2% и 15,2%, р 0,001, ОР 0.4). У 58,6%о больных с впервые выявленной АГ имелась первая степень повышения АД. По сравнению с пациентами, у которых АГ была выявлена впервые, больные с ранее установленным диагнозом характеризовались достоверно большим ИМТ, у них была выше частота избыточной массы тела и ожирения (ИМТ 25 кг/м2) и сахарного диабета, но при этом больные с впервые установленным диагнозом приблизительно в 3 раза чаще курили (таблица 3.69.). Частота дислипидемии (0X05,2 ммоль/л) была достоверно выше в группе больных с ранее установленной АГ (38,1% против 31,2%, р=0,024), при этом различия были обусловлены большей частотой дислипидемии с уровнем 0X06,5 ммоль/л (24,3%о против 18,9% , р=0,0399).
Эффективность и переносимость индапамида-ретард при лечении АГ
Клинико-демографическая характеристика представлена в таблице 3.72. В исследование безопасности было включено 1277 пациентов в возрасте от 55 до 89 лет, большинство (76,3%) из которых составили женщины. У 31,5% пациентов отмечалась изолированная систолическая АГ (ИСАГ), 3,05% имели впервые выявленную АГ, 20,7% ранее не получали антигипертензивной терапии. Большинство пациентов - 90,8% - имели высокий/очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. У 12,1%) степень повышения САД составила 140-160 мм рт.ст., в связи с чем они были исключены из анализа эффективности как включенные в исследование с нарушением критериев включения. Популяцию оценки эффективности индапамида ретард составили 1121 человек в том же возрастном диапазоне, среди которых также преобладали женщины (77,3%). Частота ИСАГ в этой группе составила 30,6%, 1,96% имели впервые выявленную АГ, 20,6% ранее не получали лечение по поводу АГ. У 62,7% пациентов имелась дислипидемия, 9,1% - сахарный диабет 2 типа. Большинство больных - 91,6% - относились к категории высокого/очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Среди пациентов, включенных в анализ эффективности, 79,4% получали антигипертензивную терапию в течение года, предшествующего включению в исследование. Частота использования классов антигипертензивных препаратов в этот период представлена в таблице 3.73. Наиболее часто (в 49,0% случаев) пациенты получали ингибиторы АПФ, диуретики использовались у 3,6% больных. Следует отметить, что низкая частота приема диуретиков в группе наблюдения является следствием критериев отбора больных для данного исследования. На визите 1 после подписания информированного согласия 11,8% больных была отменена антигипертензивная терапия. В 53,0% случаев отменялись ингибиторы АГТФ, в 27,2% - бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Среди пациентов включенных в исследование, 1003 человека (89,5%) имели сопутствующие заболевания (таблица 3.74.). А 75,8% - более одной сопутствующей патологии. 33,5% больных в ходе исследования получали лечение по поводу сопутствующих заболеваний (таблица 3.75.).
Дозы препаратов, применявшихся в качестве сопутствующей терапии, были постоянными на протяжении всего исследования. Анализ эффективности индапамида ретард у больных АГ старше 55 лет Динамика САД, ДАД и ЧСС в положении лежа и стоя у больных с АГ 55 лет на фоне монотерапии индапамидом ретард представлена в таблице 3.76. Уже через 1 месяц лечения было достигнуто достоверное снижение АД в положении лежа: САД снизилось на 10,0%, ДАД - на 6,6%, ПД - на 15,1% по сравнению с исходными значениями. Через 2 месяца отмечалось увеличение антигипертензивного эффекта препарата: степень снижения САД составила 16,1%, ДАД - 10,6%, ПД - 22,5%. Через 3 месяца лечения степень снижения САД, ДАД и ПД в положении лежа составила соответственно 20,2%, 13,2% и 27,5%. В положении стоя через 1, 2 и 3 месяца лечения САД достоверно снизилось соответственно на 11,2%, 15,%, 19,4%, ДАД - на 6,6%, 9,7% и 11,8%, ПД- на 17,9%,19,3%, 26,9% по сравнению с исходными значениями (р 0,001). Выраженное снижение АД в положении лежа и стоя не сопровождалось достоверными изменениями ЧСС. К концу первого месяца лечения положительный эффект отмечен у 67,3% пациентов в группе наблюдения, при этом нормализация АД отмечена в 12,6% случаев (таблица 3.76.). Через 2 месяца терапии индапамидом ретард положительный эффект лечения зарегистрирован у 79,6% пациентов, при этом у 33,0%) больных АД нормализовалось. На последнем визите нормальный уровень САД и ДАД зарегистрирован у 51,8%) пациентов, ответили на лечение 40,6%. Нормализация АД отмечена у 59,0% больных с исходным уровнем САД 161-179 мм рт.ст. и ДАД 110 мм рт. ст., и у 23,2%о пациентов с исходным АД 180-209 и/или 110-114 мм рт.ст. Таким образом, через 3 месяца монотерапии положительный эффект лечения отмечался у 92,4%) больных. Половые различия эффективности индапамида ретард у больных АГ старше 55 лет По сравнению с женщинами (п=867) в положении лежа мужчины (п=254) исходно имели несущественно, но достоверно более высокий уровень САД (у женщин 172,9±12,2 мм рт.ст., у мужчин 173,4±14,2 мм рт.ст.) и ДАД (соответственно, 92,5±8,4 и 94,9±10,4 мм рт.ст., р 0,01). В свою очередь, женщины характеризовались более высоким уровнем ПД (80,5±10,6 мм рт.ст. против 78,9±9,6 мм рт.ст. у мужчин, р 0,001) (таблицы 3.77., 3.78.). На всех визитах снижение САД и ПД в положении лежа было более выражено у женщин по сравнению с мужчинами: степень снижения САД у женщин через 1 месяц лечения составила 10,9%) против 9,2%о у мужчин, через 2 месяца - 16,7% против 15,2%, через 3 месяца - 20,3%о против 17,9%о. Соответственно, степень снижения ПД составляла 16,2%) и 11,8%о, 23,7% и 18,7%), 28,7%о и 23,7%о. При этом в отношении динамики ДАД различия не были столь отчетливы: на визите 3 у женщин степень снижения ДАД составила 6,6%), у мужчин 6,1%, на визите 4 - соответственно 10,8% и 11,2% , в конце исследования - 13,0% и 12,6%. Более выраженная динамика АД у женщин по сравнению с мужчинами привела к существенным различиям в частоте положительного эффекта монотерапии индапамидом ретард и нормализации АД. Через 1 месяц лечения положительный эффект лечения отмечен у 13,4%) мужчин и 82,9%о женщин (р 0,00001), через 2 месяца - у 52,4% и 87,6% (р 0,00001), через 3 мес - 75,7% и 97,2%о (р 0,00001). При этом нормализация АД на визите 3 была достигнута у 5,5%о мужчин и 14,6%) женщин (р=0,00003), на визите 4 - соответственно у 24,0% и 35,7%о (р=0,0003), в конце исследования - у 46,2% и 53,4% (р=0,0252).
Таким образом, на фоне лечения индапамидом ретард у женщин отмечалась не только большая степень снижения САД и ПД, но и большая частота положительного эффекта антигипертензивной терапии и нормализации АД по сравнению с мужчинами. Эффективность индапамида ретард в зависимости от возраста Эффективность оценена в двух возрастных группах старше (п=556) и младше (п=565) 65 лет. Исследование закончили 540 (95,6%о) больных 65 лет, и 554 (99,6%) больных 65 лет. По сравнению с пациентами более молодого возраста пациенты в возрасте 65 лет исходно характеризовались достоверно меньшим уровнем ДАД и более высоким уровнем ПД, чаще имели очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений и получали терапию по поводу сопутствующей патологии. В обеих возрастных группах через 3 месяца лечения уровни САД, ДАД, ПД в положении лежа и стоя достоверно снизились по сравнению с исходными значениями. Величины снижения САД, ДАД и ПД были сопоставимы в группах больных, выделенных в зависимости от возраста (таблица 3.79.). Достигнутые величины показателей достоверно не различались: в положении лежа у больных 65 лет средний уровень достигнутого САД был 138,6±10,4, ДАД 83,1±9,1 и ПД 56,7±9,2 мм рт.ст., у больных 65 лет соответственно 139,4±11,2, 81,1±8,8 и 59,5±10,4 мм рт.ст. В положении стоя достигнутые значения САД, ДАД и ПД соответственно: у больных 65 лет 136,6±10,1, 82,4±8,6, 53,8±7,3 мм рт.ст. и 137,0±11,2, 80,0±10,2 и 56,8±12,4 мм рт.ст. у пациентов 65 лет. ЧСС достоверно не изменилась. Через 1 месяц лечения положительный эффект терапии отмечался у 67,4% в группе больных 65 лет и у 65,0% пациентов 65 лет, при этом нормализация АД соответственно составила 12,7% и 12,4%.Через 2 месяца лечения 35,4%о больных моложе 65 лет и 29,8% больных 65 лет АД 140/ 90 мм рт.ст., а положительный эффект терапии отмечался соответственно у 79,3% и 79,1%. На последнем визите нормализация АД зарегистрирована у 55,7%) больных 65 лет и 48,0% пациентов более старшего возраста, а положительный эффект лечения отмечен у 91,2% и 93,5% больных соответственно. Таким образом, эффективность индапамида ретард достоверно не различалась у больных моложе и старше 65 лет. Эффективность индапамида ретард у больных с сахарным диабетом 2 типа В группе наблюдения 103 пациента (25 мужчин, 78 женщин, средний возраст 65,8±5,4 года) имели сахарный диабет 2 типа без выраженных признаков диабетической нефропатии (в исследование не включались больные с уровнем креатинина сыворотки 150 мкмоль/л, протеинурией 1 г/сутки).
![Клинико-фармакологические возможности в коррекции местного действия лакриматоров на орган зрения [Электронный ресурс]](/i/i/4602/203980.png "Клинико-фармакологические возможности в коррекции местного действия лакриматоров на орган зрения [Электронный ресурс] Логвиненко Сергей Владимирович")
