Введение к работе
Актуальность темы
Увеличение продолжительности жизни и распространенности социально - значимых заболеваний, а также неизменно высокий уровень смертности в последние годы определяют все направления современных научных исследований и медико-социальных национальных программ.
Среди наиболее массовых, изменяющих качество жизни и определяющих прогноз жизни пациентов, ведущее место занимают сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, а также разнообразная сопутствующая им патология, отягощающая течение основного заболевания (Насонов Е.Л., 2004; Беневоленская Л.И., 2005; Оганов Р.Г., 2006; Верткин А.Л., 2008). Так, по данным Городского центра патологоанатомических исследований в Москве сердечно-сосудистые и онкологические заболевания как первоначальные причины смерти по результатам вскрытий умерших в стационарах взрослой сети лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения за 6 лет (2002-2007 гг.) стабильно занимают первые два места (Зайратьянц О.В., 2008). При этом частота болезней системы кровообращения, в среднем, составляет 55%, а новообразований – 13%. Анализ 3239 аутопсий, проведенных в многопрофильном стационаре Москвы в течение 3-лет (2004-2006 гг.) показал, что в среднем сопутствующие или коморбидные состояния встречаются в 33% случаев (Верткин А.Л., 2008). При этом в их структуре доля онкологических заболеваний составляет 13% у женщин и 32% - у мужчин.
Вместе с тем, несмотря на известный клинический опыт ведения того или иного заболевания и существования на этот счет большого перечня соответствующих рекомендаций, тактика ведения сочетанной патологии и, в частности, онкологической и соматической, полностью не разработана и требует целенаправленного изучения.
Одной из наиболее часто встречающихся сопутствующих патологий в клинике является остеопороз, частота которого в зависимости от возраста составляет в популяции от 30 до 60%, (Johnell O. et all, 2004).
Социальное значение остеопороза определяется, в первую очередь, остеопоретеческими переломами, в т.ч. переломами шейки бедра, которые занимают четвертое место в структуре смертности от неинфекционных заболеваний (Southfield (MI): Michigan Quality Improvement Consortium; 2008).
В онкологии проблема остеопороза изучена недостаточно, хотя известно, что онкологические больные (в том числе уже условно излеченные) высоко подвержены риску развития данного заболевания и его осложнений. Среди причин этого явления Н.П. Макаренко (2000) выделяет характер и локализацию самой опухоли, химиотерапевтические воздействия, радикальные операции и др. Другие исследователи подтверждают снижение минеральной плотности кости (МПК) и повышение уровня маркеров костной резорбции на фоне низкого уровня половых гормонов, индуцированного химиотерапией (Cooper C., 2001). Особенно подвержены риску остеопороза женщины, поскольку на пятое десятилетие их жизни приходится и пик заболеваемости раком молочной железы с соответствующим лечением эстрогенами или агонистами гонадотропин-рилизинг-фактора (O’Neill WW, Yerkey M, 2005). Также показано, что снижение МПК у женщин с аменореей на фоне химиотерапии может достигать 14-15% по сравнению с больными, у которых менструальная функция сохранена (Benjamin E.J., Sawyer D.B., 2003). Тяжелый остеопороз развивается и у 15% мужчин, перенесших орхэктомию по поводу рака предстательной железы, в том числе в 17% - с последующими в сроки до 7 лет атравматическими переломами бедер (Headley J., Theriault R., LeBlanc A. et al., 1999). Более того, чем раньше появляются неблагоприятные факторы, влияющие на МПК, тем выше риск развития остеопороза и переломов. Эти данные получены Mahon S. (1998) при изучении остеопороза у взрослых, которые в детском возрасте имели злокачественные опухоли.
Таким образом, приведенные немногочисленные сведения позволяют предполагать значительную распространенность остеопороза у онкологических больных. Однако, целенаправленных работ в этом направлении не проводилось, не исследованы факторы риска остеопороза, не выявлена взаимосвязь между локализацией опухолей и МПК, не определено место и эффективность остеопоретической терапии при комплексной терапии онкологических больных.
Цель исследования:
Определить распространенность, клиническое течение и особенности терапии остеопороза у пациентов с онкологическими заболеваниями.
Задачи исследования
-
Изучить частоту выявляемости и особенности фармакотерапии остеопороза у пациентов с онкологической патологией
-
Выявить встречаемость факторов риска остеопороза и низкой минеральной плотности кости у пациентов в зависимости от локализации злокачественного новообразования
-
Оценить безопасность и эффективность антиостеопоретической терапии у онкологических больных.
Научная новизна.
Среди пациентов, обращающихся в городской кабинет профилактики и лечения остеопороза, 3,0% составляют онкологические больные.
Выявлено, что факторы риска остеопороза выявляются у 62% пациентов со злокачественными новообразованиями. Однако, это не превышает встречаемость факторов риска у пациентов без таковой патологии.
При этом, в отличие от пациентов того же возраста без онкологического анамнеза, у больных, перенесших хирургические и консервативные пособия по поводу лечения новообразований, отмечается значительно большая потеря минеральной плотности кости, среднее значение Т – критерия (-2,5) ±0,9 SD и (-0,9) ±1,5 SD, р<0,01, соответственно.
Если, у пациентов без онкологических заболеваний, по данным анализа маркеров костного ремоделирования, чаще отмечается положительный костный баланс, характерный для остеопороза I типа, то у пациентов с онкологическим анамнезом чаще выявляется отрицательный костный метаболизм, свидетельствующий о высокой активности костной резорбции.
Годовая терапия остеопороза, с использованием комбинированных препаратов кальция и витамина Д3, антирезорбтивных препаратов, у пациенток, перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы, приводит к положительному эффекту, выражающемуся в приросте минеральной плотности кости в среднем на 4,7%, что, естественно, сопряжено со снижением риска остеопоретических переломов.
Практическая значимость.
Наиболее часто в городской кабинет остеопороза обращаются женщины, перенесшие мастэктомию по поводу рака молочной железы, которые составляют более трети всех онкологических больных. Следующими, по частоте встречаемости, локализациями опухолей среди обратившихся пациентов являются новообразования щитовидной железы, почек, предстательной железы, головы и шеи.
Остеопороз диагностируется более чем у половины пациентов с онкологическими заболеваниями, в том числе наибольшая встречаемость отмечается у пациентов с раком щитовидной железы (80,7%) и перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы (70,6%). Остеопения чаще диагностируется у пациентов с раком почки или предстательной железы (30,4%). Однако, у последних выявлена большая потеря минеральной плотности кости.
Наименьшая встречаемость остеопороза и потеря минеральной плотности кости отмечено у пациентов с опухолями головы и шеи.
Показано, что только назначение комбинированных препаратов кальция и витамина Д3 недостаточно для снижения потерь минеральной плотности кости у пациенток, перенесших радикальную мастэктомию по поводу рака молочной железы. Назначение любого рекомендованного антирезорбтивного препарата эффективно повышает минеральную плотность кости на 3 – 4% за год терапии. При соблюдении правил приема использование данных лекарственных безопасно.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У пациентов с онкологическими заболеваниями выявляется достоверно большая потеря минеральной плотности кости в сравнении с лицами того же возраста без онкологической патологии.
-
У пациентов с онкологическими заболеваниями чаще выявляется отрицательный костный метаболизм, что требует назначения антирезорбтивных препаратов.
-
Назначение антирезорбтивных препаратов в сочетании с комбинированными препаратами кальция и витамина Д3 высоко эффективно и безопасно у женщин, перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы
Личное участие соискателя в разработке проблемы.
Автор самостоятельно проводил набор больных в исследование, самостоятельно освоил и проводил рентгеновскую двухфотонную абсорбциометрию дистального отдела предплечья пациентам, включенным в исследовании.
Автор самостоятельно проводил анализ и статистическую обработку полученных результатов исследования, их обобщение, подготовку выводов.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей поликлиники №81, городского кабинета по диагностики и лечению остеопороза, терапевтических отделений ГКБ №50 Департамента здравоохранения города Москвы, а также на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» (Украина, Евпатория, 2006); международном конгрессе по андрологии (Сочи, Дагомыс, 2006), XXVIII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006); 1-м Европейском конгрессе «The Aging Male» (Варшава, 2007), а также на совместной межклинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи, госпитальной терапии №1 МГМСУ, врачей ГКБ № 50 Департамента здравоохранения Москвы.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из которых 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований.
Структура и объем работы.
