Введение к работе
Актуальность темы
Гнойные пиелонефриты (ГП) на сегодняшний день остаются одними из самых тяжелых осложнённых инфекций мочевыводящих путей, встречающихся в урологической практике. В последние годы наблюдается резкое увеличение частоты ГП (Синякова Л.А., Белобородое В.Б.,2002). Гнойные формы пиелонефрита (карбункул, абсцесс, апостематозный пиелонефрит, пионефроз) развиваются у 25-30% пациентов с острым и хроническим пиелонефритами (Кузнецова О.П., Воробьев ПА.,1997). Развитие ГП, учитывая высокую опасность для жизни пациента, нередко требует проведения экстренных и срочных операций, в результате которых происходит потеря жизненно важного органа - почки. Частота нефрэктомий при ГП - может достигать 50%, а послеоперационная летальность до 29%. (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985). Прогрессирование процесса у больных ГП, особенно у иммунокомпрометированных, может приводить к развитию таких серьезных осложнений, как бактериемия и уросепсис, летальность при которых поданным разных авторов колеблется от 28,4 до 80%, составляя в среднем 50% (Яненко Э.К., Румянцев В.Б.,1996.).
Лечение ГП складывается из хирургического вмешательства, направленного на устранение гнойного очага в почке, восстановления пассажа мочи, если он нарушен и адекватной антибактериальной терапии. При этом зачастую для выбора антибактериальной терапии ориентируются на данные, полученные при бактериологическом исследовании мочи из мочевого пузыря или крови. Однако по литературным данным чувствительность этих методов исследования остается крайне низкой, а в случае положительного результата не всегда отражает истинную этиологию процесса. (Fowler J. Е., Perkins Т., 1994; Тиктинский О Л., Калинина С.Н., 1996). Хирургическое вмешательство у больных ГП проводится, как правило, в первые дни, а иногда и в первые часы от начала заболевания. Оно позволяет получить гнойное содержимое паренхимы почки и/или чаш ечно- лоханочной системы. Именно культуральное исследование интраоперационного материала позволяет установить истинную этиологию заболевания и определить чувствительность возбудителя гнойного процесса к антибиотикам. Однако результаты бактериологического исследования, как правило, становятся известны только через 48-72 ч. с момента взятия материала. Более того, в реальной клинической практике не всегда, даже при гнойно-деструктивных заболеваниях почек, оперативное вмешательство выполняется в экстренном порядке, то есть в первые часы после поступления больногоносят
в стационап. Как ппаяилп, гшерятти
- РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ 1
характер «срочных» и проводятся на 2-3 сутки госпитализации. С учетом вышесказанного, антибактериальная терапия ГП в первые 5-6 дней лечения практически всегда является эмпирической. Основой для выбора стартового антибиотика(ов) должны служить локальные или региональные данные о наиболее значимых (распространенных) возбудителях ГП и их чувствительности к антимикробным препаратам.
Цель исследования
Разработать рекомендации по оптимизации эмпирической антибактериальной терапии гнойных форм пиелонефритов на основании данных о структуре и антибиотикорезистентности их бактериальных возбудителей
Задачи исследования
1. Исследовать структуру возбудителей ГП.
2. Определить, какой клинический материал ( моча из мочевого пузыря, кровь, гнойное
содержимое почки) является наиболее диагностически значимым > для изучения этиологии ГП.
Изучить чувствительность возбудителей ГП к антибиотикам разных классов.
Выделить наиболее активные антибактериальные препараты для лечения ГП.
Научная новизна исследования
Впервые было установлено, что у пациентов до 35 лет без сопутствующих заболеваний с карбункулом или абсцессом почки возбудителем ГП является S aureus
Впервые получены данные о том, что бактериологическое исследование мочи из мочевого пузыря и крови имеет высокую специфичность в выявлении патогенных возбудителей ГП, но низкую диагностическую ценность.
Предложены антибиотики для проведения рациональной эмпирической антибактериальной терапии ГП в зависимости от предполагаемой этиологии процесса.
Практическая ценность работы
Изучена этиологическая структура ГП на основании данных бактериологического исследования клинического материала, полученного интраоперационно.
Предложены антибиотики для проведения эмпирической терапии ГП.
Предложен интраоперационный забор гнойного содержимого почки для бактериологического исследования, как наиболее диагностически значимого для проведения этиотропной или коррекции эмпирической антибактериальной терапии ГП.
Полученные данные позволяют исключить использование недостаточно эффективных антибиотиков для терапии ГП.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Наибольшую диагностическую значимость для бактериологического исследования при ГП имеет клинический материал, полученный интраоперационно из почки. При этом кровь и моча из мочевого пузыря как материал для культурального исследования обладает наименьшей диагностической ценностью.
Основными возбудителями ГП являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, наиболее частым возбудителем является Е. coll.
У пациентов до 35 лет без сопутствующих заболеваний с карбункулом или абсцессом почки возбудителем ГП является S. aureus.
Препаратами для антибактериальной эмпирической терапии ГП являются: цефалоспорины III-IVпоколений, карбапенемы и амикадин.
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются в работе врачей-урологов ЛПУ г. Смоленска и Смоленской области, кафедры урологии Смоленской государственной медицинской академии. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами и интернами на кафедре урологии, клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии, с врачами-урологами и клиническими фармакологами и курсах специализации и усовершенствования врачей.
Апробация работы
Результаты работы доложены на областной урологической конференции по актуальным вопросам урологии (Смоленск, 7 февраля 2003 г.), Международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение» (Москва, 29-30 мая 2003 г.).-
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, 3 из них в центральной печати.
Структура и объем работы
![Микробиологические и фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации терапии кандидоза [Электронный ресурс]](/i/i/4415/187595.png "Микробиологические и фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации терапии кандидоза [Электронный ресурс] Веселов Александр Валерьевич")
