Введение к работе
Актуальность. В последние годы в России неуклонно увеличивается число детей, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания, среди которых особую актуальность и социальную значимость представляет бронхиальная астма (БА) Заболеваемость астмой Среди детей Республики Мордовия за последние 5 лет колеблется от 64 до 77 на 100000 детского населения (и в 1,3-2,7 раза выше в столице Республики г Саранске), тогда как в среднем по России составляет40,7 на 100000 (Дрожжев ME и др , 2002, Чу-чалин А Г, 2002, Балаболкин И И , 2003) Распространенность астмы с каждым годом увеличивается не только нашей стране, но и за рубежом (Wright A L, 2002, Masoli N et al, 2004, Carvajal-Uruena I et al, 2005)
Развивающиеся при астме хроническая гипоксия, выраженный нейро-вегетативный дисбаланс, стойкое повышение давления в легочной артерии сопровождаются значительным нарушением обменных процессов в миокарде, приводя к формированию дистрофических изменений и развитию легочного сердца, являющегося причиной возникновения серьезных осложнений (Палеев Н Р , Черейская Н К, 1998, Кондратьев В А , 2000, Милохов А К и др , 2003, Орлова Н В и др , 2006, Зодионченко В С , 2007, Daum S , 1993, Suissa S et al, 2000,, Beasley R , 2004) Тем не менее, исследование состояния сердечно-сосудистой системы не входит в протокол обследования детей с БА, возможно поэтому, кардиальная патология у таких пациентов в повседневной практике диагностируется нечасто, а научные работы по данному направлению носят достаточно узкий характер и демонстрируют подчас противоречивые результаты (Куприянова О А, Гацаева Л Б-А , 2004, Гнусаев С Ф и др , 2004, Курантова Е В , Корнюшо Е М , 2004, Агапитов Л И , Бело-зеров Ю М, 2006) Вместе с тем, не только течение основного заболевания, но и прием лекарственных средств (глюкокортикостероидов, метилксантинов Р-адреномиметиков) может оказать негативное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных с астмой (Кучмин А Н и др , 1999, Маколкин ВИ и др , 2004, Israel Е, et al, 2004, Nelson Н S , 2006)
Современная концепция базисной терапии среднетяжелой и тяжелой БА базируется, прежде всего, на сочетанном использовании противовоспалительных (ингаляционные кортикостероиды) и бронхолитических (дюрантные теофиллины, р-агонисты длительного действия) средств (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей Стратегия лечения и профилактика», 2006, Балаболкин И И, 2006, Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2007) Как показано в исследованиях у взрослых пациентов, фиксированные комбинации ингаляционных кортикостероидов (ИКС) и Р-агонистов длительного действия (серетид, симбикорт) оказываются более эффективны и экономически выгодны, чем высокие дозы ИКС и отдельные компоненты комбинаций (Огородова Л М, 2003, Княжеская Н П , 2005, Цой АН, Архипов ВВ, 2005, Kips J С et al, 2000, Lalloo UG et al, 2003, Stoloff S W et al, 2004) Терапия симбикортом предоставляет возможность «гибкого дозирования», при котором пациент регулирует поддерживающую дозу препарата в зависимости от своего состояния (Leuppi J D et al 2003,\
Aalbers R et al, 2003, O'Byrne PM et al, 2005, Rabe KF et al, 2006) Есть сообщения о высокой эффективности и хорошей переносимости симбикорта у детей (Левина ЮГ и др , 2003, Геппе НА и др , 2005, Жиглинская О В и др, 2006, Таї А, 2000) Но безопасность препарата в отношении сердечнососудистой системы целенаправленно изучена лишь в одном исследовании (Ankerst J et al, 2000), что и определило актуальность данного исследования
Работа выполнена по плану НИР Мордовского госуниверситета в соответствии с темой «Факторы риска заболеваемости и детской смертности» (номер государственной регистрации 01200104122)
Цель работы - комплексное сравнительное изучение состояния сердечно-сосудистой системы и кардиотропных эффектов комбинированного противоастматического препарата симбикорт у детей с бронхиальной астмой
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
-
Провести комплексную сравнительную оценку состояния сердечнососудистой системы (по данным инструментальных методов исследования) у детей республики Мордовия с бронхиальной астмой средне-тяжелого и тяжелого течения
-
Изучить кардиотропные эффекты фиксированной комбинации буде-сонида и формотерола (симбикорт) в сравнении с приемом этих же средств в виде отдельных ингаляций у детей с астмой
-
Изучить эффективность поддерживающей терапии симбикортом в режиме «гибкого дозирования» и ее влияние на состояние сердечнососудистой системы у детей с астмой
Научная новизна
В ходе проведенного комплексного сравнительного исследования состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) у детей с БА, проживающих в РМ, установлена его зависимость от степени тяжести заболевания и характера проводимой терапии Только у детей с тяжелой астмой по данным стандартной электрокардиографии (ЭКГ) в 15% случаев выявлены признаки перегрузки правого желудочка (ПЖ) и/или отклонения электрической оси вправо, а другие отклонения выявлялись чаще, чем при средне-тяжелом течении БА гетеротопные аритмии (в 3 раза), дисфункция синусового узла (в 2 раза) и метаболические нарушения (в 5 раз) По данным суточного монито-рирования ЭКГ выявлена тахикардия (выраженность которой имела обратную зависимость от показателей функции внешнего дыхания и прямую - от дозы противоастматических препаратов), нарушение вегетативной регуляции ритма сердца и признаки электрической нестабильности миокарда, а по результатам мониторирования артериального давления (АД) - повышение систолического АД с его высокой вариабельностью в течение суток У детей с БА установлена значительная (55% против 10%) представленность сочетания множественных малых аномалий развития с дилатацией полостей сердца и/или диастолической дисфункцией миокарда, и снижение толерантности к физической нагрузке с высокой (до 15%) вероятностью развития аритмий
У детей с тяжелой и средне тяжелой БА использование препарата сим-бикорт в 1,8-2 раза более низких по будесониду и формотеролу дозах приводило к сопоставимому с применением этих препаратов в виде отдельных ингаляций уменьшению выраженности клинических симптомов заболевания (на 76-82% от исходного уровня), в 2 раза более значительному снижению потребности р2_агонистах короткого действия и уменьшению лабильности бронхов (вариабельности пиковой скорости выдоха по данным пикфлоумет-рии) до 13,2+1,0 против 18,4+1,1% (р<0,05) На фоне достигнутого контроля над астмой в группе симбикорта зафиксированы более низкие значения частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД и их суточной вариабельности, а также уменьшение признаков электрической нестабильности миокарда и повышение толерантности больных к физической нагрузке
Поддерживающая терапия симбикортом в режиме «гибкого дозирования» в течение 11 месяцев оказывает сопоставимое, по сравнению с использованием фиксированных доз препарата, терапевтическое действие, позволяя при меньшем (на 35%) объеме фармакотерапии не только сохранить достигнутую ремиссию у 83% больных, но и улучшить качество контроля заболевания (до 21,7+1,2 против 16,5+1,3 баллов по результатам «Теста по контролю над астмой»), в 1,3-1,6 раза уменьшить число обострений и пропусков занятий в школе, приблизив на этом фоне все регистрируемые функциональные показатели ССС к уровню здоровых детей
Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований позволили установить у детей с БА, проживающих в РМ, широкий спектр выявляемых с помощью дополнительных методов исследования изменений сердечно-сосудистой системы, выраженность которых прогрессирует по мере увеличения тяжести заболевания Продемонстрирована высокая эффективность симбикорта в достижении контроля над лечением средне-тяжелой и тяжелой БА у детей и безопасность препарата в отношении сердечно-сосудистой системы (даже у детей с имеющимися морфо-функциональными нарушениями) Установлено, что «гибкое дозирование» симбикорта позволяет сохранить достигнутое улучшение клинических показателей и функции внешнего дыхания при существенном (в 1,5-1,6 раза) уменьшении суточных доз ИКС и Р-агониста длительного действия и нормализовать функциональные показатели сердечно-сосудистой системы (ЧСС, характер основного ритма, параметры его вариабельности, диастолическую функцию миокарда правого желудочка, уровень АД и его вариабельность), существенно повысив толерантность больных к физической нагрузке
Практическая ценность работы состоит также в том, что продемонстрирована принципиальная перспективность внедрения в детскую аллерголо-гическую практику фиксированных комбинированных препаратов, как высокоэффективных и безопасных средств, улучшающих комплаенс больных
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы аллергологического отделения Мордовской детской республиканской клинической больницы №2 и детских поликлиник №2 и №4 (г Саранск), а также
Заказ № 5012
используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ГОУВПО "Мордовский государственный университет имени Н П Огарева" Основные положения, выносимые на защиту.
1 Применение симбикорта (80-160/4,5 по 1-2 вдоха 2 раза в день) у де
тей 6-16 лет со средне-тяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы
позволило более эффективно, в сравнении с использованием пульмикорта и
форадила, улучшить контроль заболевания и при этом уменьшить значения
ЧСС, систолического АД и их вариабельность в течение суток
-
Симбикорт, в отличие от пульмикорта и форадила, позволил уменьшить выраженность признаков электрической нестабильности миокарда (длительность интервала QTc, дисперсии QT, альтернацию зубца Т по данным стандартной ЭКГ и ХМ), оптимизировать вегетативную регуляцию ритма сердца и улучшить переносимость физических нагрузок у детей с астмой
-
Использование симбикорта в режиме «гибкого дозирования» к 11 месяцу наблюдения позволило сохранить ремиссию у 83% детей при меньшем, чем в случае использования фиксированных доз препарата, объеме фармакотерапии, улучшило контроль заболевания и приблизило регистрируемые функциональные показатели ССС к уровню здоровых детей
Основные сведения об апробации работы.
Материалы, представленные в диссертации, докладывались и обсуждались на ежегодных научно-практических конференциях Мордовского государственного университета им Н П Огарева «Огаревские чтения» (Саранск, 2007), на научно-практической конференции «Наука и инновации в Республике Мордовия» (Саранск, 2004), X Съезде педиатров России (Москва, 2005), на Поволжской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в педиатрии» (Ульяновск, 2006), на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Саранск, 2007)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе две статьи в центральных рецензируемых периодических изданиях, входящих в перечень ВАК
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 134 страницах компьютерного набора, документирована 35 таблицами и иллюстрирована 22 рисунками Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения собственных результатов (3-5 главы), заключения и библиографического указателя, включающего 244 источника, в том числе 108 отечественных и 136 иностранных авторов
