Введение к работе
Актуальность работы. Особенности реализации физико-химического принципа действия лекарств на кровь продолжают оставаться в центре внимания фармакологов, клинических фармакологов, акушеров и гинекологов, поскольку в процессе интенсивной терапии акушерских кровотечений многие лекарства вводятся в значительных дозах непосредственно в кровеносное русло (Харкевич Д.А., 1999; Машкевский М.Д., 2000; Михайлов И.Б., 2001; Кулаков В.И., 2003; Jacob L.S., 1996). Значение физико-химических особенностей взаимодействия с кровью наиболее велико при введении в нее плазмозамещающих и кровоостанавливающих лекарственных средств, поскольку они применяются чаще, а технология их применения предусматривает взаимодействие соизмеримых объемов (Клиническая анестезиология. 2001; Каркищенко Н.Н. и соавт., 2001). При этом разнообразие арсенала лекарственных средств и способов их применения предполагает вероятность их качественного отличия друг от друга прежде всего по таким физико-химическим показателям качества, как объем, температурный режим, кислотность, осмотичность, удельный вес и вязкость (Рязанцева Т.П., 2003; Садилова П.Ю., 2003; Туленков A.M., 2003; Тихомирова М.Ю., 2004; Иванов СВ., 2004; Стрелкова Т.Н., 2004; Бояринцева А.В., 2004). Однако, роль этих показателей качества плазмозамещающих и кровоостанавливающих средств для физико-химического состояния крови остается недостаточно изученной
Цель исследования. Оптимизировать выбор плазмозамещающих и кровоостанавливающих лекарственных средств за счет оценки их физико-химических особенностей взаимодействия с кровью для повышения эффективности и безопасности применения при акушерских кровотечениях
Задачи исследования. В работе были поставлены следующие задачи:
1. Изучить клинический диапазон объема крови, теряемой
родильницами при акушерских кровотечениях, перечень назначаемых
кровоостанавливающих, плазмозамещающих и прочих лекарственных
средств, их общий объем и клинические особенности применения.
2. Исследовать вероятный диапазон концентрации, температурного
режима, кислотности (щелочности), осмотической активности,
относительной вязкости плазмозамещающих, кровоостанавливающих и
прочих лекарственных средств, вводимых родильницам при акушерских
кровотечениях.
Исследовать клинические особенности процесса перемещения инфузионных растворов в современных устройствах для внутривенных вливаний.
Изучить в условиях гипо-, нормо- и гипертермии динамику показателя вязкости крови до и после введения в нее инфузионных растворов.
і 1-^С. НАЦИОНАЛЬНА^!
( БИБЛИОТЕКА {
! ZFSKgSJ
'"' *~"~—"і»
5, Разработать новые высокоэффективные способы остановки кровотечений и инфузионного введения плазмозамещающих лекарственных средств при акушерских кровотечениях.
Научная новизна работы. В результате проведенных исследований клинического диапазона некоторых физико-химических показателей качесіва крови, циркулирующей по кровеносным сосудам родильниц и теряемой ими при акушерских кровотечениях, а также инфузионных растворов лекарственных средств, обнаружено несоответствие этих показателей безопасному и эффективному диапазону местного физико-химического взаимодействия их друг с другом. Показано, что большинство инфузионных растворов, предназначенных для вігутривенного введения, имеет при хранении и инъекционном введении температурный режим ниже 37С (нормального показателя температуры крови), величину рН - ниже 7,38 (нормального показателя щелочности плазмы крови), величину осмотичности - выше 280 - 300 мОсм/л воды (нормального диапазона осмотичности плазмы крови), показатель относительной вязкости - ниже 8 -10(нормального диапазона относительной вязкости крови). При этом введение в кровь инфузионных растворов, относящихся к плазмозамещающим жидкостям, понижает вязкость крови в условиях гипо-, нормо- и гипертермии, препятствуя значительному ее повышению в условиях охлаждения и способствуя кровоточивости.
Наиболее эффективно препятствуют повышению вязкости крови при ее охлаждении раствор 0,9% натрия хлорида и раствор 4% натрия бикарбоната, а менее эффективно - желатиноль.
Кислыми оказались растворы 5 и 10% глюкозы для инфузионного введения (рН 3,0 - 4,1), полиглюкин, реополиглюкин (рН 4,0 - 6,5), раствор 0,9% натрия хлорида, раствор Рингера (рН 4,5 - 7,0).
Для более точной характеристики потенциальной физико-химической роли растворов лекарственных средств взамен понятий «кислые» и «щелочные» нами предложены новые понятия, а именно — «закисляющие» и «защелачивающие», означающие способность растворов смешать рН тканей в кислую и щелочную стороны от иного, чем рН 7,0 уровня, в частности от уровня рН 7,4, поскольку кровь, циркулирующая в кровеносных сосудах живого человека, не может иметь показатель рН 7,0 (такой показатель рН крови не совместим с жизнью).
Гиперосмотичными растворами оказались раствор 15% маннита, раствор 25% магния сульфата, раствор 10% кальция хлорида и раствор 12,5% этамзилата, раствор 10% глюкозы, инфезол 40, желатиноль Наиболее близкими к уровню изоосмотичности плазмы оказались растворы 0,9% натрия хлорида, 5% глюкозы, хаес-стерил 6% раствор, раствор Рингера, полиглюкин. Гипоосмотичными оказались ацесоль и дисоль.
Установлено in vitro, что надежность гемосіаза может быть значительно повышена за счет местного действия денатурирующих средств
В опытах-иа экспериментальных животных показано, что создание временной обратимей ишемии Кровоточащей области и согревание раны
может быть использовано для повышения надежности гемостаза при кровотечениях.
Практическая значимость работы. В результате проведенных исследований конкретизирован клинический диапазон физико-химических показателей качества наиболее часто применяемых в акушерской практике плазмозамещающих и кровоостанавливающих лекарственных средств. Показано, что эти растворы могут иметь разные показатели вязкости, температурного режима, объема и разную высоту столба жидкости, определяющего величину гидродинамического давления в капельницах, что нужно учитывать при внутривенном введении плазмозамещающих жидкостей с использованием устройств, предназначенных для инфузионного введения, поскольку эти физико-химические показатели качества оказывают существенное влияние на их перемещение внутри этих устройств и на процесс формирования капель в капельницах. Доказано, что в этих условиях для повышения точности дозирования лекарств следует определять не количество капель, образуемых в капельнице в единицу времени, а объем раствора, протекающего через нее.
Кроме этого in vitro показано, что разведение крови инфузионными растворами понижает ее вязкость, сохраняя текучесть при всех температурных режимах, особенно при глубоком охлаждении, что направлено на оптимизацию кровоснабжения охлажденных тканей Наиболее эффективно предотвращают повышение вязкости крови при ее охлаждении растворы 4% натрия бикарбоната и 0,9% натрия хлорида.
Показано, что растворы плазмозамещающих, кровоостанавливающих и прочих лекарственных средств могут иметь различную кислотность, концентрацию, осмотическую и денатурирующую активность, что нужно учитывать при их введении в вену и в область кровоточащей раны, поскольку эти показатели качества лекарств оказывают существенное влияние на физико-химическое состояние крови.
В связи с этим для эффективного и безопасного введения инфузионных растворов при акушерских кровотечениях рекомендуется определить показатели рН и буферной емкости крови родильницы, а затем показатель кислотности выбранных растворов и вводить их дифференцировано: закисляющие (с величиной рН менее 7,4) - в случае развивающегося алкалоза, а защелачивающие (с величиной рН более 7,4) - в случае развивающегося ацидоза.
Основные положения, выносимые на зашиту :
Интенсивность перемещения плазмозамещающих жидкостей в устройствах для инфузионного введения не стабильна, поскольку различен объем капель, формируемых капельницами разных устройств при введении инфузионных растворов с различной вязкостью.
Растворы плазмозамещающих лекарственных средств являются менее вязкими, чем кровь в условиях гипер-, нормо- и гипотермии, поэтому
введение этих жидкостей в кровь снижает ее вязкость при всех температурных режимах.
3. Более точную характеристику потенциальной физико-химической роли растворов лекарственных средств, предназначенных для инъекционного введения, дают понятия не кислые и щелочные, а «закисляющие» и «защелачивающие», означающие способность растворов смещать рН тканей в кислую или щелочную стороны не от уровня рН 7,0, а от уровня рН 7,4
4. Создание ишемии кровоточащей раны, достигаемое за счет понижения гемодинамического давления в поврежденных кровеносных сосудах, согревание ее и местное применение лекарств, денатурирующих белки крови, оптимизируют гемостаз при кровотечениях
Внедрение в практику. Разработанные способы остановки кровотечений и инфузионного введения плазмозамещающих лекарственных средств при акушерских кровотечениях используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедрах общей и клинической фармакологии, акушерства и гинекологии, биохимии, хирургических болезней детского возраста, а также с интернами, клиническими ординаторами и курсантами Ижевской государственной медицинской академии. Кроме этого, методы инфузионной терапии и физико-химического гемостаза внедрены в работу больницы скорой медицинской помощи, МУЗ «Городская республиканская клиническая больница № 2», МСЧ № 3 и МУЗ «Городская клиническая больница № 1» города Ижевска.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, получено 2 патента на изобретения
Апробация работы. Результаты работы и основные положения диссертации были доложены и обсуждены на межвузовской научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры клинической фармакологии СГМУ «Клиническая фармакология - практическому здравоохранению» (Саратов, 29 января 1998 г.) Тезисы работы были доложены на региональной научно-практической конференции, посвященной 110-летию курорта «Варзи-Ятчи>; (Ижевск, 17-18 октября 1999), а также на работе Пленума правления РНОФ. (Санкт-Петербург, 19-21 октября 1999 г.) Материалы работы были доложены на научных конференциях ученых ИГМА (Ижевск, 2001, 2002, 2003, 2004); на региональной научно-практической конференции. «Актуальные проблемы амбулаторно-поли клинической помощи детям и подрос псам» (Ижевск, 2003г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Итоги и перспективы развития обязательного медицинского страхования и охрана здоровья населения» (Ижевск, 10-12 июня, 2002г ); на 5-м конгрессе молодых ученых и специалистов (Томск, 20 - 21 мая 2004 г.); на 59-й конференции «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» (Пятигорск, 26 -28 января 2004 г.); на конференции, посвященной 25-летию кафедры детских инфекций и 70-летию профессора ИГ. Гришкина «Состояние окр>жающсй среды и здоровье детей» (Ижевск, 27 января 2005 г.).
Объем и структура работы. Диссертация объемом 140 страниц, иллюстрирована 13 таблицами, 13 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список включает 220 библиографических названий (198 отечественных и 22 зарубежных авторов).
![Фармакологическая активность местных гемостатических средств в эксперименте и у пациентов с наружными посттравматическими кровотечениями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4298/177943.png "Фармакологическая активность местных гемостатических средств в эксперименте и у пациентов с наружными посттравматическими кровотечениями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс] Киреев Александр Николаевич")
![Исследование роли некоторых физико-химических показателей качества лекарств в их местном действии и перемещении в полости матки при ее послеродовой гипотонии [Электронный ресурс]](/i/i/4258/182090.png "Исследование роли некоторых физико-химических показателей качества лекарств в их местном действии и перемещении в полости матки при ее послеродовой гипотонии [Электронный ресурс] Соколова Наталья Вадимовна")
