Введение к работе
Актуальность темы. Одним из приоритетных направлений в акушерстве продолжает оставаться проблема невынашивания беременности. По данным экспертов ВОЗ, 15% всех диапгостированых беременностей заканчивается спон-ташгым абортом. Частота преяздевремешшх родов составляет 5-10% от общего числа родов [Szabo I., Szilagyi А., 1996]. При беременности, осложненной угрозой прерывания, всегда развивается синдром хронической плацентарной недостаточности, который занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной смертности [Айламаэян Э.Д. 1991;РадзшюкийВ.Е. 1987; Мурашко Л.Е. с соавт., 1996; СиделыгаковаВ.М., 1999; Орджонекидзе Н.В с соавт., 1999].
В настоящее время выделяют шесть групп причин, приводящих к прерыванию беременности: эндокринные, генетические, инфекционные, анатомические, иммунные, идиопатические. Основное внимание уделяется изучению связи причины невынашивания беременности с патологической влагалищной флорой, антифосфолипидным синдромом, гиперсекрецией ЛГ и недостаточностью желтого тела, а также нарушениям иммунологической толерантности [Кулаков В.И., Серов В.Н., 1996; Сиделышкова В.М. 1996; Беспалова Т.П., 1999; Ма-кацария А.Д., 2001.; Joste N.E. et al., 1994; Rai R., Fedele L, 1995; Hay RE. et al, 1994; Clifford K., et al., 1996].
Выкидыши в первом триместре составляют 75-80% всех случаев прерывания беременности. Инфицирование гешггального тракта хламидиями, микоп-лазмами, нарушение нормального микроциноза влагалища, приводящее к развитию бактериального вагиноза, персистенщпо бактериальной и вирусной инфекции большинство исследователей рассматривают как ведущие факторы прерывания беременности [Савичева A.M., 1991; Анкирская А.С., 1995; Фомичева Е.Н. с соавт., 1997; Козлова В.И. с соавт., 1995; Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. с соавт., 1999 и др.].
Патогенез невынашивания беременности сложен и окончательно неясен. Однако с учетом многочисленных исследований, проведенных в этом направ-
- г -
лении, становится очевидной роль иммунной системы в механизме прерывания беременности. Исследования последнего десятилетия, посвященные иммунологической реактивности при физиологически протекающей беременности, постулируют иммуносупрессшо, направленную на выживание аллогешюго плода. В то же время при беременности, осложненной угрозой прерывания, имеет место активация иммунной системы. Накоплены многочисленные данные об усилении продукции цитокинов клетками трофобласта в ответ на стимуляцию бактериальными эндотоксинами. Высокие концентрации интерлейкинов (ИЛ) — ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8 обнаруживаются у беременных с преждевременными родами [Romero R. et al., 1989; Novak M et al., 1998; Reisenberger K., 1998; Hamai Y., 1998; Tedesco F., 1997; Wilcox B.D. et al., 2001 и др.].
Известно, что антифосфолипидные антитела стимулируют высвобождение фактора активации тромбоцитов (ФАТ) из эндотелиальных клеток. Кроме того, ФАТ высвобождаются из клеток при стимуляции бактериальными эндотоксинам. Высвобождение ФАТ у инфицированных беременных приводит к значительному повышению уровіи простаглаидина Е2, интерлейкинов — ИЛ-1 и ИЛ-6 [Музя Г.И., 1996; Oshiro В.Т. et al., 1996; Yetman D.L. et al., 1996; Tulppala M. et al., 1997].
При заболевашіях щитовидной железы, сопровождающихся тиреотоксикозом и осложняющих течение беременности, имеет место активация синтеза про-воспалительных цитокинов. В частности, при диффузном токсическом зобе наблюдается усиление продукции ИЛ-1, ИЛ-6, при аутоиммунном тириоидите — ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-2 [Weetman А.Р., 1997; Mysliwiec J., 1999; Salvi M., 2000; Rasmussen A.R., 2000].
Существуют экспериментальные данные, показывающие, что гипофункция желтого тела яичника может способствовать активации иммунокомпетен-тных клеток стромы эндометрия, направленных на плодное яйцо, чужеродное по своей антигенной сущности [Уткин В.М. с совт., 1989, Coulam СВ. et al, 1994].
Согласно современным представлениям, любое неблагополучное течение беременности трансформируется для плода прежде всего в гипоксию, формирующуюся при хронической плацентарной недостаточности. Перинатальная гипоксия изменяет у новорожденных стартовые показатели массы и роста, константы большинства органов и систем и отклоняет лостнаталыгую генетическую программу развития, что определяет заболеваемость детей в последующие годы детства [Шабалов Н.П., 1995; Пальчик А.Б., 2001].
Отсутствие четких теоретических представлений о механизме прерывания беременности препятствует проведению эффективной патогенетической терапии невынашивания. В повседневной практике назначаемая симптоматическая терапия не дает желаемого результата. В качестве лекарственной терапии невынашивания беременности используются спазмолитические средства, эстро-генпые препараты, витамин Е, сульфат мапшя. Из гестагенов используется лишь прогестерон и некоторые его производные (17-оксипрогестерона капронат) с относительно низкой гестагешюй активностью, которые не обеспечивают вынашивания беременности. В доступной литературе вопросы терапии угрожающего и начавшегося аборта дискуссионны, более того, сведения о терапии невынашивания беременности препаратами прегаанового ряда практически отсутствуют.
Цель исследования — разработать концепцию патогенеза прерывания беременности на основании экспериментальных и клинико-иммунологических исследований и дать обоснование фармакологической коррекции угрожающего и начавшегося абортов новыми гестагенами прегаанового ряда как средствами патогенетической терапии невынашивания беременности.
Задачи исследования:
-
Изучить патогенетические механизмы прерывания беременности с помощью экспериментальной модели на животных.
-
Изучить в эксперименте гестагенную, андрогеннуто, анаболическую и эс-трогенную активность нового препарата прегпанового ряда фенилпропионата АМОЛА, а также его способность пролонгировать беременность.
I*
-
Изучить в эксперименте способность ацетомепрегенола, фенилпропио-ната АМОЛА и бутагеста пролонгировать беременность при угрожающем аборте, индуцированном раздельным введением липополисахарида, интерлейкина-1, простагландина F2a.
-
Провести анализ продукции ИЛ-1, ИЛ-2 и ИЛ-8 моноігуклеарами периферической крови у беременных с физиологическим течением беременности и с клшшкой угрожающего аборта до и после лечения ацетомепрегенолом.
-
Изучить влияние антител к ИЛ-lp на ингибирование сывороткой реакции бластной трансформации лимфоцитов, полученной от женщин с клиникой угрожающего и начавшегося абортов.
-
Изучить содержание антагониста рецептора ИЛ-ір в моноігуклеарах периферической крови с клиникой угрожающего аборта до и после лечения препаратом ацетомепрегенол.
-
Разработать схему лечения угрожающего аборта препаратами с гестаген-ной активностью (ацетомепрегенол).
-
Проследить исход беременности, оценить состояние новорожденных и развитие детей первого года жизни, рожденных от матерей, леченных ацетомепрегенолом.
Научная новизна исследования. Разработана оригинальная экспериментальная модель самопроизвольного прерывания беременности у животных разных видов (мыши, крысы, крольчихи), основанная на введении беременным животным препаратов, вызывающих аборт (липополисахарид, интерлейкин-1, простагландин F2a). На модели изучены основные (значимые) звенья патогенеза самопроизвольного аборта.
В эксперименте и клинике доказано новое свойство препаратов прегиано-вого ряда - способность ингибировать синтез провоспалительных цитокинов. Показано, что в основе механизма прерывания беременности лежит активация продукции провоспалительных цитокинов. Активация продукции цитокинов имеет место при беременности, протекающей на фоне инфицирования гени-талыюго тракта, при недостаточности желтого тела, гиперандрогении, которые
являются ведущими этиологическими факторами прерывания беременности. На основании этих данных сформулирована концепция общности иммунологических механизмов патогенеза прерывания беременности вне зависимости от этиологических факторов, вызывающих данную патологию.
Выделен и изучен оригинальный препарат прегаанового ряда фегашропио-нат АМОЛА, у которого в эксперименте оценена гестагешіая, анаболическая и эстрогашая активность, атаїоке его способность пролонгировать беременность. Значимость препарата определяется высокой гестагешюй акпгвностыо, относительная величина которой более чем в 28 раз превышает таковую прогестерона.
Впервые доказана высокая терапевтическая эффективность препаратов пре-гнанового ряда как метода патогенетической терапии при угрожающем и начавшемся аборте инфекционной этиологии, недостаточности желтого тела, ги-перандрогении. В масштабных клинических исследованиях, включающих более 700 беременных, продемонстрировано свойство препарата ацетомепрегепола сохранять и способствовать вынашиванию беременности, не вызывая отклонений в развитии у детей первого года жизші.
Научно-практическая значимость. На основании теоретических представлений о механизме прерывания беременности разработана патогенетическая терапия угрожающего аборта и оценена ее эффективность в клинике. Разработаны и внедрены в клиническую практику схемы лечения беременных с симптомами угрожающего и начавшегося аборта. Прослежено течение и исход беременности у более чем 700 пациенток. Предложена терапия гормональной поддержки лютешювой фазы и первой половины беременности с помощью ацетомепрогенола для программ вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, искусственная инсеминация и др.). Проведена оценка состояния новорожденных и детей первого года жизни, матери которых получали терапию ацетомепрегенолом.
Показано, что эффект сохраняющий терапии новыми гестагенами прегна-нового ряда зависит от степени гестагешюй активности препарата. Эти исследования предполагают проведение клинических испытаний нового оригиналь-г.
ного гестагена фенилпропионата АМОЛА, оценку возможности его производства, а также поиск новых соединений, обладающих высокой гестагеннои активностью и, в тоже время, безопасных для матери и плода.
Внедрение в практику терапии угрожающего аборта отечественных лекарственных препаратов, не уступающих или превосходящих по гестагеннои активности зарубежные аналоги, является не только важным с точки зрения науки, но и крайне выгодным экономически. Относительная простота и дешевизна получения препарата, воспроизводимость схем лекарственного лечения и доступность выполнения процедур в амбулаторных условиях делают предложенный метод лечения невынашивания беременности высококонкурентным и практически значимым. Полученные клинические результаты, обеспечивающие вынашивание беременности, создают реальные предпосылки для снижения процента самопроизвольных выкидышей и, соответственно, обеспечивают профилактику преждевременных родов. Это, безусловно, приведет к снижению перинатальной смертности и, как результат, к повышению прироста населения в РФ, что является стратегически важной задачей медицинской науки.
Основные положения диссертации выносимые на защиту.
-
Главным патогенетическим механизмом прерывания беременности является инициация синтеза провосполительных цитокинов. Усиление синтеза провоспалительных цитокинов при угрожающем аборте не зависит от этиологических факторов вызывающих невынашивания беременности и наблюдается при угрозе прерывания беременности инфекционной этиологии, недостаточности желтого тела, гиперандрогении.
-
При угрожающем аборте инфекционной этиологии, недостаточности функции желтого тела и гиперандрогении имеет место снижение уровня прогестерона в сыворотке крови.
-
Новые гестагекы прегнанового ряда обладают иммуносупрессивным эффектом. В эксперименте продемонстрирован сохраняющий эффект ацетомеп-регенола, фенилпропионата АМОЛА и бутагеста при угрожающем аборте ий-
дуцироваїшом лилополисахарндом, интерлейкшюм-1, энзапростом Ф. Чем выше гестагепная активность препарата, тем более выражено сохраняющий эффект проводимой терапии.
-
Новый гестаген прегаанового ряда фенилпропионат АМОЛА обладает гестагешгой активностью в эксперименте превышающей гестагешгую активность прогестерона в 28 раз. Фенипропионат АМОЛА не обладает эстроген-ным, андрогенным и анаболическим эффектами, в тоже время, в эксперименте обнаруживает токолический эффект при воздействии на миометрий.
-
Новые гестагены прегаанового ряда являются средством патогенетической терапии, так как одним из фармакологических эффектов является активация синтеза антагониста рецептора ИЛ-1р.
Реализация результатов работы. Материалы исследований используются в лекционном курсе кафедр акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской государственной периатрической медицинской академии МЗ РФ, Института медицинского образования Новгородского государственного университета (Великий Новгород). Разработанные на основании настоящего исследования методы лечения угрожающего и начавшегося аборта, схемы гормональной поддержки лютеиновой фазы и раннего срока беременности внедрены в работу гинекологических отделений городских больниц № 9, 29, 38 Санкт-Петербурга, Балтийского центра репродуктологии, г. Сестрорецк, консультативно-диагностическом центре СПбГПМА. Полученные данные используются для чтения лекции врачам женских консультаций Санкт-Петербурга. Работа выполнена в соответствии с плановой темой НИР №01200105155 Санкт-Петербургской государстветюй педиатрической медицинской академии МЗ РФ.
Апробация работы и внедрение результатов работы в практику. Материалы, вошедшие в диссертацию, доложены на международной конференции «От materia medica к современным медицинским технологиям» (Санкт-Петербург, 1998); на сателлитом симпозиуме 2-го Российского форума «Мать и дитя» (Москва, 2000); на Всероссийской конференции с международным участием
«Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» 2*
(Санкт-Петербург), международной конференции «Интегральная психосоциальная реабилитация в обществе» (Барселона, Испания, 2002), на научных заседаниях кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии МЗ РФ (1998-2002), на научном заседании кафедры фармакологии Военно-медицинской академии МО РФ (2001).
Материалы диссертации опубликованы в виде монографии «Невынашивание беременности: патогенез, клиника, фармакологическая коррекция». СПб.: Грэм, 2002. 104 с. Получена приоритетная справка по заявке на патент РФ № 2001128063 «Вещество, обладающее гестагенной активностью и лекарственное средство на его основе». По теме диссертации опубликовано 35 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертациоішая работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 206 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель содержит 265 наименований, в том числе 46 отечественных и 219 иностранных источников.
