Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 8
1. Роль нейтрофилов в патогенезе острого панкреатита
2. Состояние функциональной активности нейтрофилов у больных острым панкреатитом
3. Оценка тяжести состояния, лечебная тактика и коррекция нарушений иммунного статуса у больных острым панкреатитом
2. Собственные исследования 44
4. Материал и методы исследования 44
4.1. Клинические исследования 44
4.2. Оценка тяжести состояния больных острым панкреатитом 45
4.3. Фармакологические препараты, способы введения и дозировки, использованные у больных острым панкреатитом 46
4.4. Оценка функциональной активности нейтрофилов периферической крови 48
4.5. Статистическая обработка материала 49
5. Система оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом и их клиническая характеристика. 51
6. Фармакологическая коррекция функциональной активности нейтрофилов и результаты лечения больных с легким течением острого панкреатита. 65
7. Фармакологическая коррекция функциональной активности по-лиморфноядерных лейкоцитов и результаты лечения больных с тяжелым течением острого панкреатита. 82
Заключение 99
Выводы 111
- Состояние функциональной активности нейтрофилов у больных острым панкреатитом
- Фармакологические препараты, способы введения и дозировки, использованные у больных острым панкреатитом
- Фармакологическая коррекция функциональной активности нейтрофилов и результаты лечения больных с легким течением острого панкреатита.
- Фармакологическая коррекция функциональной активности по-лиморфноядерных лейкоцитов и результаты лечения больных с тяжелым течением острого панкреатита.
Введение к работе
Среди острой патологии органов брюшной полости на долю острого панкреатита приходится от 12,5 до 16% случаев, причем у 15-20% пациентов из числа заболевших наблюдается тяжелый, осложненный характер заболевания [62]. Серьезная социальная значимость проблемы обусловлена наибольшим уровнем заболеваемости в возрасте от 30 до 50 лет [50]. Общая летальность при панкреатите по Российской Федерации составляет от 1,94 до 2,08 случаев на 1000 населения, причем гнойные осложнения составляют до 80% причин смертности [10, 49].
В современной клинике острый панкреатит принято рассматривать в рамках синдрома системного воспалительного ответа [77, 80]. Воспалительная реакция, возникающая при большинстве патологических состояний, является унифицированной для всего организма в целом, а ее обеспечение и поддержание во многом зависят от состояния неспецифических факторов резистентности организма [88, 91]. При непосредственном участии нейтрофи-лов поддерживается первая фаза воспаления, во время которой развиваются структурные и функциональные нарушения в ткани поджелудочной железы, происходит выброс кининов, цитокинов, хемокинов, фактора активации тромбоцитов, молекул адгезии и других сигнальных молекул, вследствие чего развиваются системные и гемодинамические расстройства, степень которых зависит от реактивности организма [63]. Кроме того, при деструктивных формах острого панкреатита от состояния функциональной активности ней-трофилов периферической крови зависит масштаб поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, а также частота развития гнойно-септических осложнений [28, ПО]. В литературе имеются в основном экспериментальные, часто разноречивые сведения о нарушениях со стороны функции нейтрофилов периферической крови с неоднозначными результатами фармакологической и нефармакологической коррекции выявленных нарушений [66, 144, 148]. Практически неизученным остается вопрос о харак-
тере нарушений со стороны нейтрофильного звена в зависимости от тяжести течения острого панкреатита.
Цель работы - установить эффективность применения препаратов с антибактериальными, иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами для коррекции функциональных нарушений нейтрофилов у больных острым панкреатитом в зависимости от тяжести течения заболевания.
Задачи исследования:
Оценить характер и степень нарушений нейтрофильного звена антиинфекционной защиты у больных с легким течением острого панкреатита.
Исследовать в динамике фагоцитарную, кислородзависимую и ки-слороднезависимую функции полиморфноядерных лейкоцитов у больных с тяжелым течением острого панкреатита.
Изучить эффективность коррекции функциональной активности нейтрофилов комбинациями препаратов сумамед + эссенциале и абактал + мек-сикор при легком течении острого панкреатита.
Оценить иммунореабилитационные свойства сумамеда и эссенциале, абактала и мексикора при тяжелом течении острого панкреатита.
Разработать шкалу оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом на основе клинических симптомов и данных лабораторного и инструментального обследования.
Научная новизна. У больных с легким течением острого панкреатита установлено повышение кислородзависимой и угнетение фагоцитарной и ки-слороднезависимой активности нейтрофилов периферической крови. У пациентов с тяжелым течением заболевания выявлены аналогичные, но более выраженные изменения функции полиморфноядерных лейкоцитов. При легком течении острого панкреатита включение в комплексную фармакотерапию сочетания препаратов сумамед + эссенциале и абактал + мексикор позволяет скорригировать нарушенные показатели функциональной активности нейтрофилов периферической крови. При тяжелом течении заболевания аналогичным эффектом обладает только последнее сочетание препаратов. Клини-
чески обоснован выбор способа фармакологической коррекции нарушений со стороны функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов периферической крови в зависимости от тяжести течения острого панкреатита.
Практическая значимость. Предложено использование для коррекции функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов в комплексной фармакотерапии острого панкреатита при легком течении заболевания сочетания препаратов сумамед + эссенциале и абактал'+ мексикор, а при тяжелом течении — только абактала и мексикора. Выявленные корреляционные взаимосвязи между клиническими симптомами и лабораторными показателями позволяют судить о степени нарушений нейтрофильного звена антиинфекционной защиты у больных острым панкреатитом. Разработанная на основе клинических симптомов, лабораторных и инструментальных данных оценочная шкала позволяет определить тяжесть состояния больных острым панкреатитом.
Разработанные рекомендации внедрены в работу НУЗ Отделенческая больница на станции Курск ОАО «РЖД», МУЗ ГБ СМП г. Курска, ГМУ Курская областная клиническая больница, МУЗ ГБ № 4 г. Курска.
Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедр фармакологии, клинической фармакологии, хирургии и микробиологии Курского, Белгородского, Санкт-Петербургского, Российского, Рязанского и Воронежского государственных медицинских университетов и академий.
Основные положении, выносимые на защиту:
У больных острым панкреатитом установлены различные по степени выраженности нарушения функциональной активности нейтрофильного звена антиинфекционной защиты в зависимости от тяжести течения заболевания.
Включение в комплексную фармакотерапию легких форм острого панкреатита сочетаний сумамед + эссенциале или абактал + мексикор корригирует нарушенные показатели нейтрофильного звена антиинфекционной
защиты.
При тяжелых формах острого панкреатита иммунореабилитациошюй и лечебной эффективностью обладает комбинация абактала и мексикора.
Для клинической практики предложена шкала оценки тяжести состояния больных с острым панкреатитом.
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2002-2005), 5-м конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) (Москва, 2002), II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004), II конференции «Практикующий врач» (Москва, 2003), II конференции «Успехи современного естествознания» секции «Молодых ученых и студентов» (Греция, о. Крит, 2004), V и VI научных конференциях «Успехи современного естествознания» (Сочи, 2004, 2005), IV общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2005), III конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Греция, Лутраки, 2005), II научной конференции с международным участием «Современные медицинские технологии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика)» (Хорватия, Умаг, 2005), на совместном заседании кафедр фармакологии, клинической фармакологии, хирургических болезней ФПО, хирургических болезней №1 и №2, оперативной хирургии и топографической анатомии, биологической химии Курского государственного медицинского университета (2005).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 работ в центральной и местной печати, в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Состояние функциональной активности нейтрофилов у больных острым панкреатитом
Благодаря проведенным научным изысканиям последних лет были получены новые сведения о патогенетических механизмах развития ОП. Целый ряд экспериментальных и клинических исследований показал, что в возникновении и развитии функциональных и структурных нарушений поджелудочной железы и организма в целом при ОП немаловажную роль играет состояние неспецифических факторов резистентности организма [92, 117]. Несмотря на актуальность проблемы, взаимосвязь иммунологии и хирургии [68] в большинстве анализируемых нами источников приводятся данные об изменениях врожденного иммунитета в условиях экспериментального ОП на лабораторных животных, а не в клинике. Рядом соавторов [143] была изучена активность печеночных макрофагов и роль этих клеток в воспалительном процессе, возникающим в легком на фоне экспериментального ОП. Исследования проводили на крысах Wistar внутрипротоковым введением 5% таурохолата натрия. Спустя три часа после индукции панкреатита, оценивалась степень воспаления в легком, уровень ФНОа и экспрессия Р-селектина, кроме того, оценивалась продукция ФНОа клетками Купфера. Было выявлено, что при экспериментальном ОП повышаются серологическая концентрация ФНОа, инфильтрация нейтрофилами, возрастает экспрессия Р-селектина в ткани поджелудочной железы и легкого. При этом, клетки Купфера производят повышенные уровни ФНОа. Дальнейшие экспериментальные исследования выявили, что ингибирование клеток Купфера приводило к снижению сывороточной концентрации ФНОа, инфильтрации нейтрофилами легкого, но экспрессия Р-селектина оставалась на высоком уровне. Тканевые макрофаги и ретикуло-эндотелиальная система, помимо участия в воспалительной реакции выполняют барьерную функцию [144]. Оптимальная функция Клеток Купфера, как полагают, зависит от многочислен- ных факторов, включая интактное печеночное кровоснабжение и микроцир-куляцшо. В работе оценено влияние микроциркуляции в печени на функцию клеток Купфера при остром панкреатите и ведет ли повышение печеночного капиллярного кровотока к улучшению функции ретикулоэндотелиалыюй системы. В результате исследований ученые пришли к выводам, что функция РЭС и печеночный капиллярный кровоток снижены только в начальной стадии модели ОП, антагонист рецептора эндотелина-А улучшает печеночный капиллярный кровоток в этой стадии, повышение печеночного капиллярного кровотока сопровождается нормализацией фагоцитарной активности клеток Купфера.
В экспериментальных работах некоторых авторов [148] была показана роль протеаз и комплемента в активации нейтрофилов при ОП. Исследовалось влияние панкреатических протеаз на экспрессию адгезина МАС-1 и L-селектина на нейтрофилах, а также роли активации комплемента в этом процессе. Было выявлено, что экспрессия МАС-1 на нейтрофилах, инкубированных с сывороткой больных панкреатитом была повышена по сравнению с контрольными группами, тогда как уровень L-селектина снижался. На нейтрофилах, инкубированных с трипсинсодержащей сывороткой уровень МАС-1 также повышался, а L-селектина — снижался. Ингибирование комплемента отменяло повышение МАС-1 и снижение L-селектина. Таким образом, был сделан вывод о том, что индуцированная трипсином активация комплемента играет непосредственную роль в повышении активности МАС-1 и отсутствии L-селектина на нейтрофилах при ОП, при этом ингибирование протеаз и комплемента могут приостановить перемещение нейтрофилов в очаг воспаления, тем самым уменьшив их альтеративное влияние. Несмотря на столь основательный труд, другие авторы отвергают роль комплемента в активации нейтрофилов при ОП [160]. Они указывают на то, что хемоактивация нейтрофилов через систему комплемента развивается при многих воспалительных состояниях. В проведенных исследованиях изучался индивидуальный вклад нейтрофилов и комплемента в развитие воспалительной реакции при ОП. Нейтропения вызывалась инъекцией антител, а полное истощение комплемента было достигнуто инъекциями в хвостовую вену яда кобры. Исследователи заключили, что в системной реакции и летальности от ОП ведущую роль играют нейтрофилы, активация которых происходит как-то иначе, но не за счет комплемента. Зачастую, изменения на системном уровне не всегда соответствуют тяжести и распространенности процесса [149]. Была исследована экспрессия поверхностных рецепторов к опсонину (CDlib, Сз-компонента комплемента; CD32/CD16, Fc фрагмента IgG) на местных и циркулирующих нейтрофилах, при экспериментальном ОП, причем изучались отдельно 2 формы ОП: средней степени тяжести и тяжелая. Тяжелый (некротический) панкреатит связан со сниженной экспрессией рецептора опсонина на местных нейтрофилах и повышенной экспрессией на циркулирующих нейтрофилах, по сравнению с умеренным (отечным) панкреатитом. Эти изменения могут служить непосредственной причиной местных инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности при тяжелом панкреатите. В дальнейшем была рассмотрена возможность снизить инфильтрацию поджелудочной железы нейтрофилами за счет блокирования моноклональ-ными антителами молекулы CDllb [147]. Активация полиморфнонуклеар-ных клеток — одно из патогенетических звеньев развития ОП. Проводилась блокада моноклональными антителами рецептора CDllb. В работе было показано, что после индукции ОП пул циркулирующих нейтрофилов значительно снижался, при этом ткань поджелудочной железы была обильно инфильтрирована нейтрофилами. Применение моноклональных антител для блокирования CDllb в значительной степени уменьшало инфильтрацию поджелудочной железы, при этом в системном кровотоке наблюдался выраженный лейкоцитоз за счет нейтрофилов.
Эти экспериментальные данные позволяют предположить возможность коррекции врожденного иммунитета при помощи моноклональных антител. Большой интерес у исследователей вызывают механизмы развития по-лиорганной недостаточности при ОП, в частности, в своих работах [134] они исследуют роль альвеолярных макрофагов в развитии недостаточности функции легкого при ОП в различные временные промежутки развития этой патологии. Исследования проводились через 1,3,6 и 12 часов соответственно после индукции ОП. В качестве контроля использовали интактных животных. Альвеолярные макрофаги собирались при помощи бронхоальвеолярного лаважа. Было исследовано белковое содержимое жидкостей лаважа, мие-лопероксидаза ткани легкого, содержание ФНОа и оксида азота, секретируе-мого альвеолярными макрофагами. Также оценивалась экспрессия мРНК ФНОа и NO-синтазы с использование полимеразной цепной реакции. Было выявлено, что повреждение легкого напрямую зависело от прогрессирования заболевания. Уровень миелопероксидазы ткани легкого и белкового содержания бронхоальвеолярного лаважа увеличивался прогрессивно и достигал пика через 12 часов. Концентрация ФНОа и N0, секретируемых альвеолярными макрофагами постепенно повышались и достигали максимума к 6-му часу, но уменьшались к 12 часу. Экспрессия мРНК ФНОа и NO-синтазы была сходна с изменениями ФНОа и N0, достигла пика на шестом часе, а затем резко снижалась к 12 часу. Был сделан вывод, что в повреждении ткани легкого непосредственную роль играют тканевые макрофаги [151]. Несмотря на тяжесть ОП, развитие повреждения в поджелудочной железе, некоторых исследователей заинтересовало следующее: большинство наблюдателей полагает, что острый панкреатит развивается в результате ранней активации проферментов в их активные формы внутри ацинуса [146]. В связи с развившейся внутриацинарной активацией ферментов развивается аутопереваривание поджелудочной железы, кроме того, недавние экспериментальные данные указывают на то, что синтез и продукция провоспали-тельных цитокинов и хемокинов также участвуют в местной и системной воспалительной реакции, не последнюю роль играет иммунная система в развитии панкреатита, включая активацию нейтрофилов и лимфоцитов.
Фармакологические препараты, способы введения и дозировки, использованные у больных острым панкреатитом
Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови оценивали по фагоцитарному показателю (ФП), фагоцитарному числу (ФЧ) и индексу активности фагоцитоза (ИАФ). Фагоцитарный показатель - процент фагоцитирующих, из 100 подсчитанных, нейтрофилов. Фагоцитарное число-среднее количество поглощенных частиц латекса на один фагоцит. Для определения фагоцитарного числа подсчитывали общее количество частиц латекса, захваченных фагоцитирующими нейтрофилами, и делили это число на ФП. Индекс активности фагоцитоза — число фагоцитированных частиц латекса умножали на процент фагоцитирующих клеток и делили на число подсчитанных клеток [54]. Кислородзависимую активность нейтрофилов определяли по реакции восстановления нитросинего тетразолия. НСТ-тест основан на поглощении фагоцитами нитросинего тетразолия из среды и последующим его восстановлением внутри клетки до диформазана. Реакция с интактными нейтрофилами характеризует степень «функционального раздражения» этих клеток in vivo (НСТ-тест спонтанный); показатели НСТ-теста у нейтрофилов, стимулированных in vitro зимозаном, можно рассматривать как критерий активности при напряжении их кислородзависимой функций (НСТ-тест стимулированный). Индекс стимуляции нейтрофилов (ИСН): отношение диформазан-позитивных клеток в стимулированной реакции к диформазан-позитивным клеткам в спонтанной реакции НСТ-теста. Функциональный резерв нейтрофилов (ФРН): разность между диформазан-позитивными клетками в стимулированном и спонтанном НСТ-тестах [9, 115]. Активность кислороднезависимых бактерицидных систем фагоцитов изучали путем учета лизосомальных катионных белков в цитоплазме лейко- цитов периферической крови в мазках, окрашенных прочным зеленым. После микроскопии мазков вычисляли средний гистохимический коэффициент (СГК), при помощи формулы Астальди-Верги: 3 а+2 6+1 в+0 г/100 (у.е.), где: а, б, в, г - количество однотипных клеток с определенной степенью окрашиваемости цитоплазмы прочным зеленым; цифры 3, 2, 1, 0 — степень интенсивности окрашивания мазков; 100 - общее количество подсчитанных клеток.
Отсутствие ярко-зеленых гранул в цитоплазме принимали за 0. Наличие в 1/3 цитоплазмы окрашенных гранул относил к 1. Если катион-ные белки заполняли 2/3 цитоплазмы клеток, их оценивали цифрой 2, если полностью - 3 [72]. Активность миелопероксидазы определяли по методу Грэхема-Кнолля (1964), модифицированному Нарциссовым Р.П., 1964 [57J. Принцип определения основан на том, что в присутствии пероксидазы бензидин окисляется перекисью водорода в коричневый оксибензидин. Модификация Нарциссова Р.П. заключается в том, что для уменьшения инактивации фермента использованы соответствующий фиксатор (60% водный раствор ацетона) и небольшое количество 0,003% перекиси водорода. 4.5. Статистическая обработка материала. Степень расстройств неспецифических факторов (СРНФ) для некоторых иммунологических показателей рассчитывали по формуле Земскова A.M., 1994 [25]: С помощью коэффициента диагностической ценности определяли формулу расстройств неспецифических факторов (ФРНФ) путем выбора из всех изученных лабораторных параметров трех ведущих, наиболее отличающихся от уровня нормы [35]. Рейтинговый алгоритм устанавливали по величине степени расстройств, для чего исследованные показатели функциональной активности нейтрофилов периферической крови выстраиваются в порядке снижающейся значимости отличий от заданных значений [26]. Степень изменения показателей неспецифической резистентности организма под влиянием использованных методов фармакологической коррекции определяли по формуле Земскова Математический анализ полученных данных проводили с помощью программы «Microsoft Excel-2003» и «Statistica 6.0» на ЭВМ «Pentium-IV». Первоначально генерировался отчет описательной статистики, содержащий информацию о среднем числе, стандартной ошибке, медиане, моде, стандартном отклонении, дисперсии выборки, эксцессе, асимметричности, интервале, минимальном и максимальном числе, сумме, счете. Затем оценивалась равномерность распределения выборочной совокупности по коэффициенту Колмогорова-Смирнова, достоверность различий - по критериям Вилкоксо-на-Манна и Уитни. Достоверными считались различия с р 0,05. Корреляционный анализ проводили путем вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена, а затем построения корреляционных матриц. Уровень надежности составил 95%. В настоящее время остается дискутабельным вопрос оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом. По данным различных литературных источников в настоящее время известно более 20 различных прогностических систем и коэффициентов. Наиболее часто встречаются ссылки на системы Ranson, Apachi II, SAPS [29, 38, 75, 112]. Большинство из этих шкал являются универсальными и предназначены для оценки тяжести состояния пациента при различных патологических состояниях, однако, при попытке их использования в клинике, зачастую можно столкнуться с рядом проблем: в одних шкалах используется небольшое количество признаков, а другие шкалы, напротив, перенасыщены показателями и определение некоторых из них вызывает большие трудности.
В частности, в шкале Ranson не учитываются такие показатели, как пол и этиология заболевания, а предложенные для определения в первые 48 часов показатели более пригодны для определения в условиях реанимационного отделения. Шкала Apachi II изобилует всевозможными параметрами, казалось бы, учитывая практически все, но невозможность определения ряда показателей ex tempore налицо, особенно в клиниках без наличия соответствующей аппаратуры, например, напряженность углекислого газа в крови или ее рН. В связи с этим, мы предлагаем для использования оценочную систему, которая была бы проста в исполнении, легко воспроизводима, в кратчайшие промежутки времени, а, самое главное, не требовала использования сложной аппаратуры. Ретроспективно было проанализировано 184 истории болезни пациентов, страдавших различными по тяжести формами острого панкреатита и лечившихся с 2000 по 2005 гг. в МУЗ ГБ №4 г. Курска и НУЗ Отделенческая больница на ст. Курск ОАО «РЖД». При помощи метода последовательной диагностической процедуры, основанного на методике секвенциального анализа, предложенного А. Валь-дом нами были отобраны клинические признаки для построения прогностической таблицы. Первоначально это были: возраст, пол, давность заболевания, выраженность болевого синдрома, наличие рвоты, окраска кожных покровов, частота дыхательных движений, систолическое артериальное давление, частота пульса, наличие вздутия живота, перитонеальные симптомы, этиология, степень нарушения функции почек, сопутствующая патология, фоновые заболевания, конкурентные заболевания, сочетающиеся заболевания, лабораторные показатели (гематокрит, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень билирубина, креатинина и мочевины крови, диастаза мочи), данные УЗИ (размеры железы, наличие свободной жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке, наличие конкрементов в желчном пузыре и холе-дохе, признаки деструкции парапанкретической клетчатки, признаки деструкции забрюшшшой клетчатки), данные R-графии (наличие плеврита, признаки динамической непроходимости, наличие синдрома дежурной петли, развернутая подкова 12 п.к., данные ФГДС с осмотром БСДК, косвенные признаки панкреатита), данные лапароскопии (прямые признаки острого панкреатита, косвенные признаки острого панкреатита). Каждому признаку были присвоены соответствующие градации, в частности: для болевого синдрома: незначительный, умеренный, выраженный, или наличие признаков панкреатита по данным лапароскопии: есть или нет и т.д.
Фармакологическая коррекция функциональной активности нейтрофилов и результаты лечения больных с легким течением острого панкреатита.
Невосприимчивость макроорганизма к возбудителям инфекций, барьерная функция слизистых оболочек и кожных покровов во многом зависят от состояния функции нейтрофилыюго звена антиинфекционной защиты. Большую роль в возникновении и поддержании процессов альтерации в ткани поджелудочной железы при остром панкреатите играют отдельные факторы неспецифической резистентности организма. Воспалительный процесс, а также развитие ССВО как следствие его неконтролируемого течения, обусловлены и поддерживаются за счет нейтрофилыюго звена антиинфекционной защиты [88, 91]. Нейтрофилы - это большая часть объемной популяции лейкоцитов. В отсутствие воспалительного процесса нейтрофилы в основном находятся в кровеносном русле, где они составляют большую часть циркулирующих лейкоцитов. Однако, в ответ на воспалительный стимул происходит быстрое и часто массивное перераспределение нейтрофилов в поврежденные ткани [90]. В связи с этим, первоначально нами было изучено состояние ней-трофильного звена антиинфекционной защиты у больных с легким течением ОП. Всем больным при поступлении в клинику проводилась оценка функциональной активности нейтрофилов периферической крови. Оказалось, что до лечения были сниженными ФП, ФЧ и ИАФ, а также кислороднезависимые механизмы активности нейтрофилов периферической крови. Показатели ки-слородзависимого метаболизма полиморфноядерных клеток (НСТ-сп., НСТ-ст., ИСН, ФРН), напротив, оказались выше, чем в группе здоровых доноров (рисунок 1). Наблюдаемое угнетение процесса фагоцитоза связано с выраженной интоксикацией, возникающей на фоне ферментемии в первые сутки заболевания у больных острым панкреатитом. Кроме того, некоторые авторы объясняют супрессию показателей изменением рН среды: состояние метаболического ацидоза, возникающее при выраженной воспалительной реакции, Кислороднезависимые механизмы активности нейтрофилов периферической крови, основанные на белковосинтетической функции клетки и связанные с активностью ферментов миелопероксидазы и лизосомальных кати-онных белков, аналогично процессам фагоцитоза являются весьма «расточительными» в энергетическом плане, чем и объясняется наблюдаемое снижение показателей. Кислородзависимые механизмы активности клетки менее энергоемки, по сравнению с вышеописанными, но не менее эффективны в борьбе инфекционным агентом, а на фоне присутствия большого количества юных нейтрофилов в очаге воспаления он оказывается максимально выгодным, что и происходит при любой воспалительной реакции, как универсальный механизм адаптации, и в частности при остром панкреатите.
В дальнейшем, было изучено влияние на некоторые показатели врожденного иммунитета традиционного лечения и схем, включавших антибактериальные препараты резерва (из группы макролидов и фторхинолонов) в сочетании с некоторыми представителями группы антиоксидантов. Выбор препаратов обусловлен тем, что большое внимание в настоящее время уделяется иммунотропным эффектам антибактериальных средств. По данным литературы [4, 63, 109], большинство используемых антибиотиков обладают иммуносупрессивными свойствами. Не исключение и широко применяемые в хирургической клинике гентамицин или цефазолин, но в ряде исследований отмечаются иммуномодулирующие эффекты антибактериальных препаратов из группы макролидов и фторхинолонов, в частности о сумамеда и абактала при остром панкреатите [107, 108]. Кроме того, большая роль в реализации процессов повреждения тканей при воспалении отводится механизмам оксидантного стресса, поддерживаемого за счет кислородзависимых механизмов нейтрофилыюго звена антиинфекционной защиты [1]. Интерес авторов привлекают такие препараты как эссенциале и мексикор. Первый, наряду с гепатопротекторными свойствами обладает выраженной антиоксидантної! активностью и показан при заболеваниях гепатобилиарной системы. В отношении второго препарата имеются рекомендации в аннотации к применению при остром панкреатите, особенно его деструктивных формах. При изучении влияния на фагоцитарную активность предложенных схем лечения оказалось, что традиционное лечение незначительно повышало ФП, ФЧ и ИАФ, а применение в составе в комплексной консервативной терапии сумамеда в сочетании с эссенциале достоверно по отношению к показателям предыдущей группы корригировало ФП и ИАФ (не до уровня здоровых доноров) и не изменяло ФЧ. Нормализация всех показателей фагоцитарной активности отмечалась на фоне использования комбинации абактала и мексикора (таблица 15; рисунок 2). Статистически выше, но не на уровне контрольной группы, оказались показатели спонтанного и стимулированного НСТ-теста и ФРН у пациентов, получавших в составе комплексной консервативной терапии сумамед и эс-сенциале по сравнению с группой больных, получавших традиционное лечение, по-прежнему на неизменном уровне оставался ИСН. Самой эффективной схемой лечения оказалось включение в комплексную терапию сочетания абактала и мексикора, так как у пациентов этой группы нормализовался НСТ-сп. тест и еще в большей степени происходила коррекция НСТ-ст. теста и ФРН, на ИСН предложенная схема лечения так же не оказывала влияния (таблица 16; рисунок 3). Включение в традиционную схему лечения сумамеда в сочетании с эссенциале, а также абактала в сочетании с мексикором нормализует показатели кислороднезависимой активности полиморфноядерных лейкоцитов (таблица 17, рисунок 4).
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что у больных острым отечным панкреатитом в момент начала заболевания имеет место стимуляция кислородзависимых механизмов активности нейтрофилов периферической крови, угнетение процессов фагоцитоза, а также активности миелопероксидазы и лизосомальных катионных белков. На фоне проводимого традиционного лечения показатели неспецифической резистентности организма незначительно повышаются, но, по-прежнему наблюдается их выраженная супрессия. ковой сумке. Лабораторно в эти же сроки нормализовался уровень лейкоцитов, амилазы крови, диастазы мочи. У 4 пациентов, после проведения эндоскопической холецистэктомии в сочетании с вмешательствами на большом сосочке двенадцатиперстной кишки или без, у 1 больного, в преклонном возрасте и наличием сопутствующей патологии, после выполнения ЭПТ в соче-тации с холецистостомией, РХГ и у 1 пациента после выполнения ЭПТ в сочетании с РХГ к 14-16 суткам купировалась симптоматика, связанная с желчнокаменной болезнью, уровень билирубина в крови, нормализовалась функция кишечника. Однако, на фоне традиционной терапии, даже к моменту выписки, не происходило нормализации показателей функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов. Среднее количество дней, проведенных в стационаре, в этой группе составило 17,5±0,7. Среди больных, получавших сумамед в сочетании с эссенциале у 5-х больных, после выполнения лапароскопической санации и дренирования брюшной полости болевой синдром купировался уже на 5 сутки, не наблюдалось тошноты и рвоты, вздутия живота, на УЗИ выявлялось незначительное повышение эхогенности поджелудочной железы, уже к 11-12 суткам отмечалась нормализация лабораторных показателей. У 1 пациента, в связи с трудностями, возникшими при проведении лапароскопического вмешательства, после выполнения лапаротомии, нормализация клинических и лабораторных показателей происходила с опозданием на 3-4 дня. У 3-х пациентов поле выполнения эндоскопической холецистэктомии, в сочетании или без вмешательств на БСДК, у 2-х больных после ЭПТ в сочетании с РХГ и холе-цистостомии, и у 1 - после ЭПТ в сочетании РХГ так же, как и в предыдущей группе, купировались симптомы, связанные с патологией билиарной системы, и нормализовались лабораторные показатели. Кроме того, у всех пациентов представленной группы наблюдалась частичная или полная нормализация функции полиорфноядерных лейкоцитов.
Фармакологическая коррекция функциональной активности по-лиморфноядерных лейкоцитов и результаты лечения больных с тяжелым течением острого панкреатита.
В предыдущей главе нами были изучены изменения, а также способы фармакологической коррекции нейтрофилыюго звена антиинфекционной защиты у больных с легким течением острого панкреатита. Некоторые авторы отмечают, что при тяжелых, а в особенности при деструктивных формах острого панкреатита, наблюдается волнообразное изменение уровня лейкоцитов крови, с преобладанием юных форм, и концентрации про- и противовоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-8 и ИЛ-10, так называемый феномен «качелей» [110]. Вместе с тем, нам практически не встретилось работ, направленных на изучение функциональной активности нейтрофилыюго звена антиинфекционной защиты на разные сутки заболевания у больных с крупноочаговым панкреонекрозом. В настоящей главе мы ставили перед собой задачу исследовать функциональную активность нейтрофилов периферической крови и влияние на нее использованных в предыдущем исследовании комбинаций препаратов у больных с крупномасштабным поражением поджелудочной железы, а также разработать способы и устройства, позволяющие с минимальной травматизацией тканей проводить этапные некреек-вестрэктомии. Как известно, инфицирование при крупномасштабных поражениях поджелудочной железы происходит в большинстве случаев. Литературные данные свидетельствуют, что чаще всего нагноение очагов деструкции возникает на 14-20 сутки заболевания [77]. Логично было бы предположить, что максимальные изменения функциональной активности нейтрофилов периферической крови можно наблюдать именно в этот промежуток времени, в связи с чем, определение некоторых показателей неспецифической резистентности организма мы проводили при поступлении больного в клинику, на 14-20 сутки от начала заболевания и к моменту выписки (25-30 день пребывания в стационаре). При изучении фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов периферической крови оказалось, что ФП, ФЧ и ИАФ были резко снижены по сравнению с контрольной группой. На фоне традиционного лечения к 14-20 суткам наблюдается повышение фагоцитарной активности клеток, но далеко не до уровня здоровых доноров. Использование предложенных комбинаций препаратов, включавших сумамед + эссенциале и абактал + мекси-кор, позволило к 14-20 суткам скорригировать ФП, ФЧ и ИАФ до значений, которые были приблизительно в половину меньше показателей здоровых лиц.
Сравнительная оценка предложенных способов лечения показала, что схема терапии с сочетанным применением абактала и мексикора оказалась наиболее эффективной, так как в группе пациентов, получавшей эти препараты, к 14-20 суткам активность фагоцитоза была статистически выше по отношению к другим группам больных (таблица 21, рисунок 6). К моменту выписки традиционное лечение корригировало только ФЧ и ИАФ, из трех изученных показателей фагоцитарной активности, при этом, ФП оказался на уровне значений лиц, получавших сумамед и эссенциале к 14-20 дню от начала заболевания. В группе больных, у которых в составе комплексной консервативной терапии применяли макролид в сочетании с ге-патопротектором ФЧ и ИАФ не отличались от предыдущей группы пациентов, а ФП повышался до уровня показателя 14-20 суток с момента начала комбинированного применения абактала и мексикора. Надо отметить, что даже применение этой комбинации препаратов не нормализовало фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови у больных с крупномасштабным поражением поджелудочной железы, но отмечалась их коррекция практически до уровня здоровых доноров (таблица 21, рисунок 6). До лечения, у больных с тяжелым течением ОП наблюдалось повышение НСТ-сп. и НСТ-ст. тестов, при этом ФРН не изменялся, а ИСН — снижался по отношению к группе здоровых доноров. К 14-20 суткам, у больных, получавших традиционное лечение отмечалось максимальное, по сравнению с другими группами пациентов, угнетение кислородзависимого метаболизма неіїтрофилов периферической крови: снижались спонтанный и стимулированный зимозаном НСТ-тесты, ФРН, однако, ИСН не отличался от показателя контрольной группы. Использование в составе комплексной консервативной терапии сума-меда и эссенцнале позволило на 14-20 сутки предотвратить значительное снижение НСТ-сп. и НСТ-ст. тестов, причем НСТ-сп. тест удалось стабилизировать с большим успехом, нежели НСТ-ст., в связи с этим, сниженными по сравнению с контрольной группой оказались ФРН и ИСН. На фоне применения абактала и мексикора отмечалось минимальное снижение НСТ-сп. и НСТ-ст. тестов, но даже из-за таких изменений статистически значимо снижался ФРН. ИСН у пациентов этой группы не отличался от показателей здоровых доноров (таблица 22, рисунок 7). На 25-30 сутки традиционное лечение аналогичным образом, как и на показатели фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов, влияло на кислородзависимый метаболизм клеток: НСТ-сп., НСТ-ст. и ФРН соответствовали показателям на 14-20 сутки от начала заболевания в группе лиц, получавших в составе комплексной терапии сумамед и эссенциале, но, несмотря на это, наблюдалась нормализация ИСН. У больных второй группы, к моменту выписки, отмечалось корригирующее влияние на НСТ-ст. тест, ФРН и нормализующее действие на НСТ-сп. тест и ИСН проводимого комплексного лечения. Наиболее эффективной оказалась схема лечения, включавшая абактал и мексикор, так как только у пациентов этой группы выявлена нормализация всех изученных показателей кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови (таблица 22, рисунок 7).
Дальнейшее изучение кислороднезависимых механизмов функционирования полиморфноядерных лейкоцитов показали, что при поступлении у всех больных отмечается угнетение активности миелопероксидазы и лизосо-мальных катионных белков. Традиционное лечение и таковое с применением сумамеда и эссенциале на 14-20 сутки обладало незначительными корригирующими эффектами, так как показатели повышались, но далеко не до уровня здоровых доноров. Использование в комплексной консервативной терапии абактала и мексикора не позволило развиться значительной супрессии показателей, однако, они были ниже нормы (таблица 23, рисунок 8). При выписке оказалось, что в группе больных, получавших традиционное лечение и сочетание сумамеда с эссенциале происходила коррекция показателей кислороднезависимой активности клеток, а в группе лиц, в которой применяли абактал и мексикор наблюдалась коррекция активности мие-лопероскидазы и нормализация активности лизосомальных катионных белков. У больных с тяжелым течением острого панкреатита наблюдалась следующее. У 5 больных, которым проводили лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости, и 2 больных, которым выполняли эндоскопическую холецистэктомию, в послеоперационном периоде развился инфильтрат, пальпируемый в эпигастральной области, резорбция которого произошла на 27-28 день от начала заболевания на фоне проводимых мероприятий. У 4-х пациентов развились к 14-20 суткам острые жидкостные образования сальниковой сумки и ЗБК, 2-м из которых патологию удалось разрешить при помощи дренирования под УЗИ-контролем, а у 2-х, из-за преобладания тканевого компонента над жидкостным, вынуждены были прибегнуть к ми-нилапаротомии и минилюмботомии. У всех 11 пациентов указанной подгруппы максимальное угнетение лабораторных показателей, включая состояние нейтрофильного звена антиинфекционной защиты, наблюдалось на 14-20 сутки заболевания. На фоне традиционного лечения к 28-29 суткам наблюдалось корригирующее, но далеко не до уровня здоровых доноров, влияние. 2-е больных из 11 умерло: один из-за тяжелой патологии, связанной с сердечнососудистой системой, второй - вследствие тяжелой алкогольной болезни.
![Фармакологическая коррекция нарушений энергетического обмена в печени при экспериментальной патологии [B]-окисления жирных кислот](/i/i/4397/408076.png "Фармакологическая коррекция нарушений энергетического обмена в печени при экспериментальной патологии [B]-окисления жирных кислот Тимофеев Максим Сергеевич")
