Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 12
1.1. Иммунологические аспекты трансплантации органов 12
1.1.1. Отбор донора и реципиента 13
1.1.2. Реакция отторжения трансплантата 15
1.2. Циклоспорин А - препарат выбора при трансплантации почки 18
1.2.1. Механизм действия циклоспорина 22
1.2.2. Фармакокинетика циклоспорина 24
1.2.3. Влияние ЛС на уровень CsA в крови 28
1.2.4. Фармакодинамические и фармакинетические особенности препаратов на основе циклоспорина.А 29
1.2.5. Использование CsA в комбинированной тройной иммунодепрессивной терапии 30
1.2.6. Побочные эффекты и клиническая безопасность CsA 31
1.2.7. Внепочечные токсические эффекты CsA 36
1.2.8. Мониторинг биохимических и общеклинических показателей 44
1.3. Математические модели фармакокинетики и биокинетики 49
1.4. МДА как маркер проявления токсического воздействия на организм 52
1.5. Определение CsA в биоматериале методом ФПИА 54
1.6. Определение CsA в препарате «Консупрен» 56
1.6.1. ИдентификацияСзА в препарате «Консупрен» 56
1.6.2. ВЭЖХ как метод количественного определения CsA в препарате «Консупрен» 59
Глава 2. Объекты и методы исследования 60
2.1. Объекты исследования 61
2.1.1. Критерии включения больных в исследование 61
2.1.2. Схема приема препарата Консупрен и других лекарственных средств во время проведения исследования 62
2.1.3. Длительность проведения исследования и оценка эффективности лечения препаратом Консупрен 63
2.1.4. Демографические характеристики больных, включенных в исследование 64
2.2. Методы исследования 66
2.2.1. Физикальное обследование 66
2.2.2. Мониторинг лабораторных показателей 66
2.2.3. Мониторинг концентрации CsA в крови 67
2.2.4. Определение МДА в плазме крови 71
2.2.5. Опрделение подлинности CsA в препарате методом ИК-спектрофотометрии 73
2.2.6. Количественное определение CsA в препарате Консупрен методом ВЭЖХ 74
Глава 3. Результаты и их обсуждение 80
3.1. Оценка биохимических и общеклинических показателей 80
3.1.1. Выживаемость трансплантата и пациента 80
3.1.2. Побочные эффекты 80
3.1.3. Оценка нефротоксического эффекта препарата «Консупрен» 81
3.1.4. Оценка гепатотоксического эффекта 84
3.1.5. Влияние препарата «Консупрен» на уровень липидов в крови пациентов 89
3.1.6. Влияние препарата «Консупрен» на концентрацию глюкозы 94
3.1.7. Влияние препарата «Консупрен» на водно-электролитный баланс 98
3.1.8. Общеклиническое исследование крови 102
3.2. Терапевтический лекарственный мониторинг 111
3.2.1. Дозирование препарата и его концентрация в крови 111
3.3. Кинетические характеристики биохимических показателей 116
3.4. МДА - как новый диагностический маркер токсичности 122
3.5. Методики идентификации и количественного определения
содержания CsA в препарате «Консупрен» 124
3.5.1. Методика идентификации CsA в препарате 124
3.5.2. Количественное определение CsA в препарате 126
Выводы 130
Список литературы 132
Приложения 147
- Циклоспорин А - препарат выбора при трансплантации почки
- МДА как маркер проявления токсического воздействия на организм
- Опрделение подлинности CsA в препарате методом ИК-спектрофотометрии
- Влияние препарата «Консупрен» на водно-электролитный баланс
Введение к работе
Актуальность исследования
С того момента, как в 1954 г была произведена первая успешная пересадка почки, трансплантация органов позволила значительно увеличить продолжительность жизни и повысить качество жизни больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Сегодня в мире ежегодно производится около 25 тыс. пересадок почки [Шумаков В.И.,1999г].
До внедрения в клиническую практику иммунодепрессивных препаратов трансплантацию органов проводили очень редко в связи с острым отторжением трансплантата в первые дни и недели после пересадки. Начало применения циклоспорина (CsA) 1983 г. произвело революцию в трансплантологии: выживаемость трансплантатов почки в первый год после операции повысилась на 30-35%. Несмотря на появление в 90-х годах новых иммунодепрессантов, препараты циклоспорина продолжают оставаться ключевым звеном в проведении иммуносупрессивной терапии при трансплантации органов [Danovitch G., 1997].
На фармацевтическом рынке России в настоящее время присутствуют как оригинальный препарат "Сандиммун - Неорал" ("Новартис", Швейцария), так и его дженерики - "Панимун - Биорал" ("Панацея", Индия) и "Консупрен" ("Галена", Чехия). При несомненных достоинствах давно применяемого оригинального препарата у него есть один существенный недостаток - высокая стоимость. Поэтому все большее распространение в клинической практике получают дженериковые препараты на основе циклоспорина (CsA). Применение данной группы ЛС не только необходимо, но и жизненно важно для больных после трансплантации органов. В связи с этим перед фармацевтической химией и фармакологией стоит задача оценки эффективности и безопасности дженериковых препаратов на основе CsA.
В последнее время на российском рынке фармацевтических препаратов одной из самых серьезных проблем стало появление большого числа фальсифицированных лекарственных средств. В области трансплантологии жизненно важных органов, в том числе и почек, необходимым условием успешного функционирования трансплантата и выживания пациента является медикаментозное проведение иммунодепрессивной терапии. Поэтому проблема некачественных препаратов представляет реальную угрозу для жизни людей. Актуальной задачей фармацевтической химии является адаптация упоминаемых в НТД методик к реальным условиям идентификации и количественного определения циклоспорина в ЛП.
Появление клинических симптомов повреждения печени, почек и других органов-мишеней характеризуется значительной индивидуальной вариабельностью и продолжительным индукционным периодом проявления токсических повреждений, вызванных высокими начальными дозами CsA [Keown Р.А., 1992]. Это создает значительные трудности при оценке адекватности проводимой терапии. В связи с этим поиск новых диагностических маркеров и их кинетических характеристик для выявления ранней, бессимптомной токсичности является чрезвычайно актуальной проблемой.
Известно, что интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) является одним из основных проявлений нарушений обменных процессов и повышений эндогенной интоксикации организма [Karatas F., 2002]. Поэтому среди маркеров токсичности могут быть продукты ПОЛ, в частности, малоновый диальдегид (МДА).
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является оценка безопасности и эффективности применения нового препарата "Консупрен" на основе циклоспорина А в течение шести месяцев у больных после аллогенной трансплантации почки.
Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Провести терапевтический лекарственный мониторинг нового лекарственного препарата "Консупрен" (Чехия) в капсулах у больных после аллогеннои трансплантацией почки методом ФПИА.
Определить изменение биохимических показателей крови у больных на фоне приема препарата «Консупрен» - нефротоксичности (креатинин, мочевина), гепатотоксичности (ACT, АЛТ), липидного обмена, водно-электролитного баланса, общего клинического анализа крови и мочи.
Провести оценку биокинетических параметров (k)? t1/2, C0j CL, D/C) отдельных биохимических констант и общеклинических показателей крови для прогнозирования правильности лечения.
Провести сравнительный анализ биохимических и фармакокинетических показателей препарата "Консупрен" с препаратом "Панимун-Биорал" (Индия).
Подтвердить впервые обнаруженную возможность использования МДА в крови в качестве диагностического маркера для выявления ранней, бессимптомной токсичности организма при иммунодепрессивной терапии СуА.
Адаптировать к условиям основного эксперимента методов идентификации и количественного определения CsA, которые упоминаются в зарубежной НТД без детализации.
Научная новизна
Впервые проведена оценка эффективности и безопасности нового на отечественном фармацевтическом рынке препарата "Консупрен", как основного иммунодепрессивного средства при аллогеннои трансплантации почки.
Определено влияние CsA на биохимические и общеклинические показатели крови у больных в пост трансплантационный период (шесть месяцев) после АТП.
Разработаны кинетические подходы для прогнозирования изменений биохимических и общеклинических показателей, позволившие оценивать правильность проведения терапии.
Доказана возможность использования содержания малонового диальдегида в сыворотке крови как нового диагностического маркера для выявления ранней бессимптомной токсичности организма при применении препаратов на основе циклоспорина.
Методики определения подлинности и количественного определения CsA, упоминаемые в зарубежной НТД без детализации, адаптированы к условиям основного эксперимента.
Научно-практическая значимость результатов исследования
Представленный в работе материал позволяет использовать новый на российском фармацевтическом рынке препарат "Консупрен" в качестве основного иммунодепрессивного средства при проведении трансплантации органов.
Выявленные изменения биохимических и общеклинических показателей крови позволят врачам быстро и безошибочно осуществлять коррекцию нежелательных побочных эффектов при проведении терапии данным ЛС.
Используемые кинетические подходы по контролю изменений биохимических и общеклинических показателей крови позволят прогнозировать состояние больных в первые 6 месяцев после проведенной трансплантации.
По изменению содержания биохимических маркеров, в частности, впервые использованному нами МДА, осуществлять оптимальное
дозирование препарата в соответствии с индивидуальными возможностями организма.
Адаптированные к условиям основного эксперимента методики
идентификации и количественного определения CsA в препарате
"Консупрен" позволят контролировать качество, проводить
фармацевтический анализ ЛС и воспрепятствовать использованию фальсифицированных лекарственных препаратов.
Внедрение в практику
Заключительные результаты проведенного исследования об эффективности и безопасности нового препарата "Консупрен" были направлены в Научный центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств (приложение к письму - от 26.07.2001 №291-22/91).
Результаты исследования внедрены в учебный процесс (специальность фармацевтическая химия) кафедры фармацевтической и токсикологической химии медицинского факультета РУДН:
1. Акт внедрения в учебный процесс №3 методики определения
критериев качества ЛС - безопасности и эффективности препаратов на
основе циклоспорина, от 21.03.2003.
Акт внедрения в учебный процесс №4 методики математического моделирования эффективности фармакотерапии при лечении препаратами на основе циклоспорина, от 21.03.2003.
Акт внедрения в учебный процесс №5 методики идентификации и количественного определения препаратов на основе циклоспорина, от 21.03.2003.
Положения, выносимые на защиту
Результаты терапевтического лекарственного мониторинга нового препарата "Консупрен" (Чехия) в капсулах на основе циклоспорина
(с использованием метода ФПИА) у больных после аллогенной трансплантации почки;
Результаты контроля изменений биохимических показателей крови у больных на фоне приема препарата "Консупрен" нефротоксичности (креатинин, мочевина), гепатотоксичности (ACT, АЛТ), липидного обмена (холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПОНП, ЛПНП, холестериновый индекс атерогенности), водно-электролитного баланса (Na+, К+, Mg"+, СГ, Са +), общеклинического анализа крови;
Результаты оценки биокинетических характеристик процессов восстановления значений до физиологической нормы для биохимических и общеклинических показателей;
Результаты сравнительного анализа биохимических и фармакокинетических показателей дженериковых препаратов "Консупрен" (Чехия) и "Панимун-Биорал" (Индия);
Обоснование возможности использования МДА в крови как нового диагностического маркера для выявления ранней, бессимптомной токсичности организма при применении иммунодепрессивной терапии циклоспорином у больных после аллогенной трансплантации почки;
Результаты адаптации к условиям основного эксперимента методик идентификации (ИК-спектрофотометрия) и количественного определения (ВЭЖХ) CsA в препарате "Консупрен".
Апробация работы. Результаты исследований были доложены на межкафедральной конференции (кафедры биохимии, фармацевтической и токсикологической химии) медицинского факультета РУДН; на II Всероссийском съезде по трансплантологии и разработке искусственных органов (Москва 2002); на IX и X Российском конгрессе «Человек и
лекарство» (Москва 2002, 2003 гг.); на ежегодной конференции «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва 2002). Публикации. По результатам диссертации опубликовано 10 работ. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 170 источников. Работа иллюстрирована шестью рисунками и 35 таблицами.
Циклоспорин А - препарат выбора при трансплантации почки
Трансплантационная реакция сочетает некоторые черты, свойственные цитотоксическому ответу и ГЗТ (гиперчувчтвительность замедленного типа), и осуществляется с участием как CD4+-, так и СЭ8+-Т-лимфоцитов. Последние представляют основной тип эффекторных лимфоцитов, обуславливающих разрушение аллогенных клеток, тогда как первые ответственны за развитие иммунного воспаления, имеющего черты сходства с ГЗТ. Афферентное звено иммунного ответа на аллотрансплантацию складывается из двух параллельных путей, приводящих к активации CD4+- и СЭ8+-клеток. Формирующиеся эффекторные Т-клетки обоих типов (CD4+-ТЫ и CD8+) поступают в циркуляцию, проникают в трансплантат и инициируют реакции, ведущие к отторжению. С одной стороны, это собственно цитолиз аллогенных клеток, который осуществляют CD8+-киллеры. С другой стороны, фоном для этих событий служит иммунное воспаление - реакция, аналогичная ГЗТ, которая проявляется в выделении Thl-клетками цитокинов, привлечении макрофагов, активации их, а также элементом стромы, включая эндотелий, в местном развитии воспаления, обусловленного продуктами активированных макрофагов. Результатом иммунного воспаления являются локальные сосудистые изменения, сопровождающиеся стазом, тромбозами, что приводит к нарушению питания и некрозу трансплантированной ткани [14, 40, 144].
Существует несколько способов преодоления трудностей, возникающих на пути пересадки органов: 1) лишение трансплантата антигенных свойств путем уменьшения количества (или полной ликвидации) чужеродных антигенов гистосовместимости (HLA), определяющих различия между тканями донора и реципиента; 2) ограничение доступности HLA-антигенов трансплантата для распознающих клеток реципиента; 3) подавление способности организма реципиента распознавать пересаженную ткань как чужеродную; 4) ослабление или блокирование иммунного ответа реципиента на HLA антигены трансплантата; 5) снижение активности тех факторов иммунного ответа, которые вызывают повреждение тканей трансплантата. Несмотря на то, что основной задачей является обеспечение у реципиентов иммунологической толерантности, необходимой для нормального функционирования инородной ткани (например, пересаженной почки), основным методом предотвращения отторжения и лечения пациентов является иммуносупрессия [17]. Прогресс в области пересадки органов был достигнут в большой степени благодаря достижениям в области иммуносупрессии в течение последних 50 лет. В 1950 году полное облучение считалось единственным доступным методом для подавления иммунитета и больные либо умирали от апластической анемии и генерализованной инфекции (в случае достаточной дозировки для предупреждения отторжения), либо у них происходило отторжение пересаженного органа, если дозы облучения являлись недостаточными. Вначале в качестве иммунодепрессантов использовались те же средства, которые применяли как цитотоксические агенты при лечении злокачественных опухолей. Первым препаратом такого рода, использовавшимся в иммунологии, был 6-меркаптопурин. В 1960 году его токсичность была снижена при введении в молекулу имидазольной группы(азатиоприн) [4, 24]. Другим широко применяемым препаратом этой группы остается циклофосфамид. Такие препараты объединяет общий принцип действия: вмешиваясь в синтез предшественников нуклеиновых кислот, они в итоге нарушают процесс репликации ДНК, что приводит к гибели клетки в момент ее деления [21]. Таким образом, иммунодепрессанты первого поколения неизбирательно повреждают все делящиеся клетки, как злокачественные клетки, так и лимфоциты, вступившие в иммунный ответ. Этим объясняется наличие большого количества побочных эффектов, а также неспецифичность действия: они нарушают процессы гемопоэза, обновление тканей, вызывают опустошение лимфоидной ткани, подавляют все формы иммунного ответа, в том числе защиту от инфекций [14]. Существенным достижением на пути совершенствования иммунодепрессантов явилось создание препарата циклоспорина А. В 1970 году ученые из фармацевтической компании «Сандоз Фарма ЛТД» (Швейцария) в Базеле выделили 2 вида почвенных грибов, которые продуцировали циклоспорин. И только один из этих грибов был селектирован в культуру для получения циклоспорина в производственных масштабах путем ферментации, это был вид Tolypocladium inflatum. В 1972 году Борел обнаружил, что экстракт данного гриба обладает сильнейшим иммунодепрессивным эффектом. В 1976 году исследования, проводимые по всему миру подтвердили данный эффект циклоспорина и через 2 года были начаты первые клинические испытания данного препарата [34]. Согласно действующей в настоящее время классификации иммунодепрессивных средств [143], выделяют несколько групп препаратов: - ингибиторы интерлейкина-2 (подавляют продукцию или блокируют его действие): циклоспорин А, такролимус, рапамицин; - ингибиторы цитокинового гена экспрессии: кортикостероиды; - препараты, оказывающие цитотоксическое действие: циклофосфамид, хлорамбуцил; - ингибиторы пуринового или пиримидинового синтеза: азатиоприн, микофенолят мофетил; препараты, блокирующие поверхность Т-лимфоцитов, участвующих в процессе отторжения: поликлональные и моноклональные антитела.
МДА как маркер проявления токсического воздействия на организм
Тубулярная недостаточность также может быть связана с проведением терапии циклоспорином, но она также поддается коррекции путем снижения дозы препарата и является обратимой. Однако, наименее часто возникающей, но необратимой является васкулопатия, которая приводит к возникновению интерстециального фиброза. Данную форму патологии очень часто сложно отличить от острого отторжения почки или других состояний, которые провоцируют развитие почечной артериолопатии [129].
В то время как обратимые нарушения функции почек встречаются довольно часто у пациентов, получающих терапию CsA; вероятность того, что менее встречаемые структурные изменения в почках возникнут одновременно с функциональными нарушениями, зависит от стечения целого ряда причин. К таким причинам относятся факторы риска: совместное применение нескольких препаратов, вызывающих нефропатию, возможная предрасположенность к заболеванию почек, а также гипертензия. В добавлении к этому необходимо отметить, что некоторые пациенты являются очень чувствительными именно к этому эффекту CsA, механизм их гиперчувствительности пока не известен. Таким образом, хотя возникновение нарушений структуры нефронов проявляется только лишь при высоком уровне циклоспорина в сыворотке крови, у данного вида пациентов эти нарушения проявляются уже при достаточно низком уровне циклоспорина и отсутствии каких-либо факторов риска. Пациенты после проведенной АТП с плохой первичной функцией трансплантата в стадии олигоанурии и пациенты с многочисленными эпизодами отторжения трансплантата также предрасположены к возникновению структурных изменений нефронов в почках в результате проведения терапии CsA [81]. Наблюдения, проводимые на протяжении 5 лет и более, показали, что длительное употребление циклоспорина не является само по себе фактором, провоцирующим развитие нефропатии. Полученные данные свидетельствуют, о том, что нет никаких значимых различий в серьезных проявлениях нефротоксичности при употреблении пациентами на протяжении длительного времени циклоспорина или азатиоприна/преднизолона [131]. В опытах, проводимых на животных было установлено, что циклоспорин А вызывает такие же функциональные нарушения почек, что и у людей. Они представлены такими же гемодинамическими сдвигами, как увеличение сопротивления почечных сосудов и снижение почечного кровотока, плазмотока и скорости клубочковой фильтрации. В экспериментальных условиях снижение перфузии почек и скорости фильтрации удавалось предотвратить с помощью вазоактивных антагонистов альфа-адренергических рецепторов и денервации почек, но у людей такого эффекта добиться не удалось [34]. Клинический диагноз токсической нефропатии чаще всего базируется на симптомах и данных лабораторных исследований. Правильный диагноз можно поставить только путем исключения других известных болезней или факторов риска. Для этого следует увязать воздействие нефротоксинов с известными зависимостями доза - эффект и с временной последовательностью событий, имевших место после такого воздействия. Необходимо также принимать во внимание роль индивидуальной чувствительности. В некоторых обстоятельствах нефротоксичность может быть одним из компонентов многофакторного процесса, вызывающего клинически выраженное повреждение почек [86]. В большинстве случаев прогрессирующие болезни почек начинаются незаметно. Учитывая короткий латентный период между воздействием повреждающего фактора и возникновением тяжелых симптомов, во всех случаях необходимо проводить тщательное обследование для выявления почечной недостаточности. Нефротоксические реакции можно обнаружить путем определения сывороточного креатинина, уровень которого возрастает иногда на 50% и более [41]. Дифференциальная диагностика нефротоксичности и острого отторжения. Не существует никаких диагностических тестов и точных симптомов для постановки диагноза острого отторжения, дифференцированного от проявлений дозозависимой нефротоксичности. Поэтому сочетание таких факторов, как история болезни, клинические проявления, данные гистологических и цитологических исследований, ультразвуковое и радионуклидное обследования, а также доза циклоспорина могут помочь в постановке дифференциального диагноза. Точная запись всех клинических симптомов, наблюдаемых у конкретного пациента, необходима для дифференцировки реакции острого отторжения от дисфункции почки. Немедленная или ранняя дисфункция трансплантата (особенно в период отсроченной функции трансплантата), скорее всего связана с начавшейся реакцией отторжения. Кроме того, возникающие трудности с трансплантатом (например, длительное консервирование, гипотермия, возраст донора, или другие факторы, влияющие на возникновение острого тубулярного некроза) увеличивают риск возникновения дозозависимой дисфункции почки [126]. Такие физические проявления как увеличение трансплантата, слабость, лихорадка и увеличение массы (до 1 кг) скорее всего связаны с начавшейся реакцией острого отторжения, а не с ухудшением функции почки. При дифференцированной постановке диагноза острого отторжения или дисфункции почки также необходимо ориентироваться на уровень CsA в крови. Так уровень циклоспорина в крови выше 250 нг/мл при наличии соответствующих симптомов указывает на дисфункцию почки, в то время как уровень CsA ниже 100 нг/мл указывает на реакцию острого отторжения. Недавно проведенные исследования также подтверждают, что резкое снижение показателей гематокрита, увеличение массы и увеличивающийся уровень креатинина до 300 мкМоль/л и более указывают на острое отторжение трансплантата [157]. Пожизненное использование иммунодепрессивных средств, и в частности циклоспорина способствует развитию различных токсических реакций организма в целом. Уменьшения данных реакций можно добиться комбинируя различные препараты с разными механизмами действия, снижая таким образом индивидуальную дозу циклоспорина , что может способствовать снижению внепочечных токсических эффектов. Гиперлипидемия. Это наиболее часто возникающая патология при применении циклоспорина. По мнению многих авторов, занимающихся данной проблемой, нарушение липидного обмена наблюдается, начиная с 3 го по 24-й месяц после проведенной трансплантации [45, 56, 102]. Потенциальными причинами, которые могут влиять на увеличение холестерина и триглицеридов в крови больных, являются - питание, генетическая предрасположенность, иммуносупрессия, наличие гиперлипидемии до пересадки [47].
Опрделение подлинности CsA в препарате методом ИК-спектрофотометрии
Важной сферой применения биохимических анализов является контроль за течением заболевания и результатами лечения. Биохимические тесты выявляют осложнения, к которым может приводить лечение, и широко используются для скрининга возможной токсичности лекарственных препаратов особенно при испытаниях новых лекарств [50].
При выборе теста или тестов важно определить, какого рода информация требуется и может ли анализ быть ее отражением.
Результаты некоторых биохимических анализов дают специфическую диагностическую информацию, но во многих случаях биохимические изменения отражают патологические процессы, которые являются общими для целого ряда заболеваний [19].
Биохимические тесты функции почек: заболевания, которые сказываются на состоянии почек, могут селективно повреждать функцию клубочков и канальцев почек. Наиболее надежным и простым биохимическим тестом гломерулярной функции почек является определение концентрации креатинина в плазме крови. Нормальные значения для концентрации креатинина в плазме у взрослых составляют: 65 - 115 мкмоль/л [28].
Помимо концентрации креатинина, как показатель функции гломерулярного аппарата почек, часто используют концентрацию мочевины в плазме крови. Мочевина синтезируется в печени главным образом как побочный продукт дезаминирования аминокислот. Ее выведение с мочой — основной путь экскреции азота. Изменение содержания мочевины в плазме -признак почечной недостаточности, но при этом необходимо учитывать возможные внепочечные влияния на концентрацию мочевины в плазме [33].
Существует ряд факторов, оказывающих влияние на соотношение концентраций мочевины и креатинина в плазме крови. К ним относятся: потребление больших количеств белка, гиперкатаболические состояния, застой мочи, потеря мышечной массы [36].
Биохимические методы оценки функции печени. Печень играет центральную роль в метаболизме многих лекарственных препаратов, превращая их в полярные водорастворимые соединения, которые могут выводиться с желчью и мочой. Ферменты, участвующие в этих процессах, локализованы в гладком эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов. Метаболизм включает два типа реакций: первой фазы — окисление и деметилирование ферментами, сцепленными с цитохромом Р450; и метаболизм второй фазы, при котором метаболиты первой фазы конъюгируются с полярными молекулами (глутатионом или глюкороновой кислотой) [72].
Повреждение клеток печени лекарствами можно предсказать, когда скорость образования токсичного метаболита в реакции первой фазы превышает возможность его детоксикации в реакции второй фазы. Однако многие лекарственные препараты оказывают токсическое действие, даже когда применяются в терапевтических дозах. Из биохимических анализов для оценки функции печени часто измеряются концентрации билирубина, активности щелочной фосфатазы (ЩФ), аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы. Но необходимо отметить, что содержание ферментов ACT и АЛТ в сыворотке крови не является специфическими показателями нарушения функции печени [19]. Гомеостаз натрия и калия в организме. Механизмы гомеостатическои регуляции натрия, калия и воды в организме тесно взаимосвязаны. Натрий является основным внеклеточным катионом, и количество натрия в организме служит главным детерминатором объема внеклеточной жидкости. Калий - главный внутриклеточный катион. Изменение концентрации натрия в плазме требует осторожной интерпретации, поскольку их причиной могут быть изменения внеклеточного натрия, воды или обоих факторов вместе.
Гиперкалиемия чаще всего возникает из-за снижения почечной экскреции или выхода калия из клеток. Опасность истинной гиперкалиемии в том, что она способна вызвать остановку сердца без всяких предварительных симптомов или клинических проявлений [23].
Нарушения углеводного обмена. У здоровых людей механизмы, отвечающие за гомеостаз глюкозы, обеспечивают поддержание глюкозы в крови в определенном узком диапазоне. Сахарный диабет - это заболевание, характеризующееся нарушением переносимости глюкозы с тенденцией к гипергликемии и обусловленное относительной или абсолютной недостаточностью инсулина. Диагноз сахарного диабета ставится на основании гипергликемии. Концентрация глюкозы в венозной крови натощак должна превышать 7,8 ммоль/л (по критериям ВОЗ) [28].
Липиды и липопротеины. Основную часть липидов крови составляют триглицериды, которые являются важным энергетическим субстратом, и холестерин - компонент клеточных мембран и внутриклеточных органелл. Холестерин и триглицериды не растворимы в воде и переносятся в крови в составе липопротеинов — комплексов липидов со специфическими белками — аполипопротеинами. Липопротеины насчитывают четыре основных класса: 1) хиломикроны; 2) липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП); 3) липопротеины низкой плотности (ЛПНП); 4) липопротеины высокой плотности. Гиперхолестеринемия, вызванная повышением концентрации ЛПНП, является важным фактором риска возникновения ишемической болезни сердца. Избыток холестерина в составе ЛПВП обеспечивает некоторую защиту от этой патологии. Гипертриглицеридемия менее важна как фактор риска сердечно-сосудистой патологии, но в тяжелой форме может вызвать панкреатит. Гиперлипидемии могут быть первичными, т.е. генетически детерминированными, и вторичными, возникающими вследствие ряда других состояний, таких как сахарный диабет, алкоголизм, болезни почек или действие некоторых лекарств [23]. Исследование концентрации кальция, фосфора, магния и хлора в сыворотке крови. Физиологическое значение кальция заключается в уменьшении способности тканевых коллоидов связывать воду, снижении проницаемости тканевых мембран, участии в построении скелета и системе гемостаза.
Фосфор в организме содержится в составе неорганических (фосфаты кальция, магния, калия и натрия) и органических (углеводы, липиды, НК) соединений. Роль фосфорных соединений заключается в том, что они служат пластическим материалом, участвуют в регуляции КОС и в различных процессах обмена углеводов, жиров и белков.
Магний играет важную роль в функционировании нервно-мышечного аппарата. Самое большое содержание магния в миокарде. Физиологически магний является антагонистом кальция, его дефицит в сыворотке сопровождается увеличением содержания кальция. Почки - основной регулятор поддержания магния в сыворотке. Гипомагниемия способствует активации атеросклеротического процесса.
Хлор играет важную роль в поддержании кислотно-основного состояния (между плазмой и эритроцитами), осмотического равновесия, баланса воды в организме [50].
Влияние препарата «Консупрен» на водно-электролитный баланс
Для кинетического анализа этого важного биохимического показателя была выбрана восходящая ветвь "C" кривой, следующая за точкой минимума. Кинетика увеличения содержания гемоглобина в крови подчиняется уравнению первого порядка (табл.1).
Из полученных результатов следует, что для гемоглобина константа скорости процесса восстановления нормального содержания (константа «абсорбции»): Таким образом, при единичной концентрации гемоглобина в крови (1 г/л) скорость достижения нормальных физиологических концентраций в среднем равна 2,3 мг/л в сутки. Полупериод этого процесса равен примерно 10 месяцам: Из значения t]/2 следует, что процесс восстановления физиологической нормы гемоглобина наполовину завершится менее, чем за один год (за 0.83 года). Действительно, из результатов анализа следует, что уже к 6-ому месяцу значения содержания гемоглобина достигали низших показателей нормы у 80% пациентов. Для проверки правильности полученного уравнения рассчитывали концентрацию гемоглобина в крови через 24 недели и сравнивали полученное значение с результатами эксперимента. Итак, через 24 нед (168 сут) концентрация гемоглобина в соответствии с кинетическим уравнением должна быть равна 133,3 г/л, что хорошо согласуется со значением, полученным экспериментально при биохимическом клиническом анализе: Сэксп = (132.2±12,4)г/л. Условное значение клиренса находили по формуле: CL=kV=2.3 10"3 сут"1 5 л = 0.0115 л/сут = 11.5 мл/сут. Таким образом, ежесуточно 11.5 мл крови претерпевают восстановление по показателю «содержание гемоглобина». Найденные в настоящей работе кинетические параметры для целого ряда биохимических показателей токсичности в условиях приема препарата на основе циклоспорина после АТП могут быть использованы в будущем практическими врачами-трансплантологами. Полученные результаты позволят на любом послеоперационном этапе оценить содержание тех или иных биохимических показателей токсичности в крови, прогнозировать временные интервалы достижения значений физиологической нормы и осуществлять коррекцию дозирования препаратов на основе циклоспорина.
Малоновый диалъдегид (МДА) является одним из показателей интенсификация процессов переписного окисления липидов, отражающего, в частности, нарушения обменных процессов и эндогенную интоксикации организма. Увеличение его содержания приводит к повышенной концентрации свободных радикалов в клетках и тканях организма, которые, как известно, играют важную роль в возникновении любых патологических изменений в организме человека.
При определении содержания МДА в сыворотке крови больных, принимавших "Консупрен", для оценки возможного токсического воздействия препарата на организм пациентов было установлено, что контроль данного показателя особенно важен в первые четыре недели после трансплантации, когда дозы циклоспорина особенно высоки (рис.1).
Было установлено, что из усредненных биокинетических кривых с антибатным ходом для МДА и белка в моче (рис.6), невозможно обнаружить особенности данного показателя токсичности для значительного числа больных ( 20%). Кажущееся противоречие - снижение значений одного показателя токсичности (МДА) и увеличение другого (белок) - может найти следующее объяснение.
Как оказалось, несмотря на одинаковые дозы препарата, уровень МДА в сыворотке крови отдельных больных значительно отличался от средних значений по группе. В то время, как у 77% пациентов показатели МДА в начале лечения (первые семь недель) не превышали норму, у 23% больных он превышал нормальные показатели в 3-4 раза и продолжал постоянно нарастать в более поздние периоды наблюдения. Именно у этой группы больных к шестому месяцу происходило значительное нарастание содержания белка - одного из показателей нарушения работы почки и, следовательно, развития в дальнейшем нефротоксического эффекта. Таким образом, контроль содержания МДА на ранних стадиях лечения позволяет использовать его в качестве маркера ранней бессимптомной токсичности циклоспорина. Перед проведением клинических испытаний методика идентификации CsA в препарате "Консупрен" была адаптирована к условиям основного эксперимента. В качестве препарата сравнения использовался стандарт циклоспорина А, полученный от фирмы-производителя.
На основании испытаний методом ИК-спектрофотометрии была установлена подлинность препарата "Консупрен", содержащего в качестве основного действующего вещества циклоспорин А . Полученные ИК-спектры были идентичны стандарту CsA и ИК-спектру данного препарата, указанного в Японской Фармакопеи (2002 г.) Метод может быть рекомендован для экспресс-анализа при определении подлинности препаратов циклоспорина, выпускаемых в виде масляных растворов в капсулах.
![Исследование информационных потоков, как инструментов маркетинга для повышения эффективности работы аптечного учреждения (на территориальном уровне) [Электронный ресурс]](/i/i/4324/206418.png "Исследование информационных потоков, как инструментов маркетинга для повышения эффективности работы аптечного учреждения (на территориальном уровне) [Электронный ресурс] Мелик-Гусейнов Давид Валерьевич")
