Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одним из завоеваний отечественной эпидемиологической науки в XX веке является теоретическое обоснование определяющей роли социальных факторов в развитии эпидемического процесса (Л.В.Громашевский, 1962; В.И.Покровский и соавт., 1986, Б.Л.Черкасский,2001). Творческое использование теории информации, прежде всего, для выявления механизмов регуляции эпидемического процесса, позволило разработать методологию воздействия на его биологическую основу с целью прекращения его существования (Б.Л.Черкасский,1985; В.Д.Беляков, 1987). Возможности такого воздействия определяются социальной политикой общества в области здравоохранения и осуществляются через противоэпидемическую практику (В.И.Покровский и соавт., 1986; 1993.) В этой связи, одной из главных задач теоретической эпидемиологии является разработка для практического здравоохранения активных путей, способов и средств управления эпидемическим процессом.
Исходя из определяющей роли социальных факторов в развитии эпидемического процесса, было предложено использовать системный подход к планированию и реализации воздействия на эпидемический процесс, а управление эпидемическим процессом представлено в виде макросистемы взаимодействия двух подсистем - эпидемиологического надзора и контроля (Черкасский Б. Л., 1993).
Одним из самых эффективных и экономически целесообразных способов управления эпидемическим процессом признана вакцинопрофилактика (R.N.Henderson, 1988; Н.В Медуницын, 2004; ВОЗ,2010).
Опыт реализации Глобальной программы иммунизации Всемирной организации здравоохранения доказал эпидемиологическую и экономическую эффективность вакцинопрофилактики. Глобальная ликвидация натуральной оспы и успехи региональных программ ликвидации полиомиелита позволили в 1998г. поставить перед европейским здравоохранением цель элиминации кори. Предпосылками для реализации этой цели являлись наличие эффективной вакцины и действенной системы эпидемиологического надзора, а одним из главных уроков программы ликвидации кори стала необходимость параллельных усилий по снижению заболеваемости другими инфекционными болезнями, сопровождающимися сыпью, в частности, краснухой. Европейским региональным бюро ВОЗ был разработан Стратегический план по элиминации кори и краснухи и предупреждению врожденной краснухи на 2005-2010 гг. (ЕРБ ВОЗ,2005).
В подавляющем большинстве стран Европейского региона проводят сочетанную профилактику кори, эпидемического паротита и краснухи
ассоциированной вакциной. Благодаря высокому уровню охвата прививками тривакциной, за последнее десятилетие XX в. достигнуто снижение ежегодных показателей заболеваемости тремя инфекциями на 85-90%. Однако, на 60 сессии Европейского регионального комитета ВОЗ в сентябре 2010 г. была высказана озабоченность «в связи с растущим числом отдельных случаев и вспышек кори, в частности, в центральной и западной частях Региона». За последние несколько лет было отмечено медленное снижение уровней охвата иммунизацией, что привело к появлению когорт восприимчивых лиц, которые могут поддерживать циркуляцию возбудителей и способствовать возникновению вспышек. В связи с возникшими проблемами срок достижения элиминации кори и краснухи в Европе был перенесен с 2010 на 2015 год (ВОЗ, 2010).
В России за время, прошедшее с начала массовой плановой вакцинопрофилактики (с 1967 по 1995 гг.), заболеваемость корью сократилась почти в 100 раз, а эпидемическим паротитом (с 1983 г.) - в 28 раз. Однако, несмотря на успехи, достигнуть полного эпидемиологического благополучия к началу данного исследования не удалось (Г.Г.Онищенко, 1997; Н.В.Юминова, 1998; И.В.Михеева и соавт.,1999).
Особенностью эпидемических процессов кори и эпидемического паротита конца XX в. являлось значительное увеличение заболеваемости среди населения старше 14 лет (до 78,3 % и 25,3 % от всей заболеваемости, соответственно) и частоты регистрации множественных очагов инфекции среди учащихся школ и школ-интернатов (А.Г.Герасимова и соавт., 1996; И.В.Михеева, 1999; Е.В.Рожкова, 2000; Л.В.Лялина и соавт.2003). В 2002 г. Российская Федерация в соответствии с резолюцией Всемирной организации здравоохранения о глобальной ликвидации кори разработала национальную программу ликвидации этой инфекции к 2010 г. (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.08.2002 N 270 «Об утверждении программы ликвидации кори на территории Российской Федерации к 2010 г»).
Достаточно остро стояла проблема краснухи. Ее актуальность определялась широким распространением и тератогенным действием возбудителя. В 1992-2001 гг. в России ежегодно регистрировали от 145,7 до 585,1 тысяч случаев заболеваний. Более 80% больных составляли дети, показатель заболеваемости среди которых был в 20 раз выше, чем среди взрослых. Выборочные серологические обследования показали, что от 20 до 50% детей школьного возраста не имели иммунитета к этой инфекции. Среди беременных выявляли от 10 до 20% серонегативных к краснухе, что свидетельствовало о высокой вероятности возникновения случаев врожденной патологии у новорожденных (В.Ф.Попов и соавт., 1998; Г.Г.Онищенко, 2002; В.В.Семериков и соавт, 2002).
С 2000г. в Национальный календарь профилактических прививок РФ включены однократная вакцинация и ревакцинация детей против краснухи живой вакциной в 12 месяцев и 6 лет соответственно. С началом плановой вакцинации детского населения представилась реальная возможность управления эпидемическим процессом краснухи. Однако в связи с отсутствием вакцины отечественного производства в полной мере реализовать потенциал иммунопрофилактики краснухи до настоящего времени не удалось.
В соответствии с Федеральной целевой программой «Вакцинопрофилактика» в Москве в 2000г. с участием автора успешно проведены государственные испытания отечественной живой ассоциированной паротитно - коревой вакцины. Применение комбинированной вакцины явилось средством достижения одинаково высокого уровня охвата прививками детского населения против кори и эпидемического паротита и дальнейшего снижения заболеваемости как коревой, так и паротитной инфекцией (Н.В.Юминова, 1998; Лыткина И.Н., 2001; М.В. Сухинин и соавт., 2003).
Возможность вакцинопрофилактики трех инфекций с применением комбинированных вакцин обусловила необходимость и целесообразность использования единых подходов к управлению эпидемическим процессом кори, эпидемического паротита и краснухи.
В этой связи целью данного исследования явилась разработка и апробация унифицированной системы управления эпидемическим процессом кори краснухи и эпидемического паротита. Задачи исследования:
Изучить особенности эпидемического процесса кори, краснухи и эпидемического паротита в Москве в 1999-2009 гг.
Обосновать единые принципы эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим паротитом.
3.Разработать унифицированную систему мероприятий по профилактике кори, краснухи и эпидемического паротита.
4.Разработать унифицированную систему мероприятий в эпидемических очагах кори, краснухи и эпидемического паротита.
5. Создать унифицированную систему управления эпидемическим процессом кори, краснухи и эпидемического паротита и оценить эффективность ее отдельных элементов.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования.
Впервые
-дано эпидемиологическое обоснование возможности и необходимости применения унифицированных подходов к управлению эпидемическим процессом кори, краснухи и эпидемического паротита;
-на основе вакцинопрофилактики разработана унифицированная система управления эпидемическим процессом кори, краснухи и эпидемического паротита, включая единую систему эпидемиологического надзора и единую систему эпидемиологического контроля;
-оценена эффективность отдельных элементов унифицированной системы управления эпидемическим процессом трех инфекций;
- показана возможность использования унифицированной системы в качестве средства достижения стратегической цели - элиминации кори, краснухи и эпидемического паротита.
Практическая значимость диссертационной работы:
1. Сформулированы и внедрены унифицированные принципы
эпидемиологического надзора за корью, краснухой и эпидемическим
паротитом, включая надзор за заболеваемостью с использованием
стандартного определения случая заболевания, вирусологический и
иммунологический мониторинг восприимчивости населения, а также
надзор за иммунопрофилактикой.
2. Определены основные направления лабораторных исследований в
рамках эпидемиологического надзора за корью, краснухой и
эпидемическим паротитом: лабораторное подтверждение диагноза каждого
случая заболевания, активный поиск заболевших среди лиц со сходной
клинической симптоматикой и лиц, контактировавших с источником
возбудителя в очагах инфекции; мониторинг популяции возбудителя с
использованием молекулярно-генетических методов; мониторинг
состояния коллективного иммунитета населения к каждой из трех
инфекций.
3. Разработаны
критерии оценки качества и эффективности специфической профилактики трех инфекций;
рекомендации по применению комбинированных вакцин против кори, паротита и краснухи в рамках профилактических и противоэпидемических мероприятий;
рекомендации по проведению дополнительной иммунизации против трех инфекций подростков и взрослого населения в возрасте до 35 лет;
рекомендации по проведению иммунизации по эпидемическим показаниям восприимчивых лиц в очагах эпидемического паротита;
- рекомендации по организации медицинского наблюдения за
беременными женщинами, контактировавшими с источниками
возбудителя и/или перенесшими лабораторно подтвержденную инфекцию
на разных сроках беременности.
4. Обосновано включение в систему эпидемиологического контроля трех
инфекций вопросов подготовки медицинских кадров и социальной
мобилизации населения.
Внедрения результатов диссертационного исследования.
Результаты исследования нашли отражение в следующих документах федерального и регионального уровней: Санитарно-эпидемиологических правилах Минздрава России СП 3.1.2.1176-02 «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита»; Методических указаниях Минздрава России - МУ 3.1.2.1177-02 «Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом»; 7-ми приказах Комитета здравоохранения и ЦГСЭН в г. Москве (№ 247/73 от 12.05.97г. «О проведении дополнительных мероприятий по профилактике кори и эпидемического паротита», № 584/179 от 10.11.97г. «О мерах по снижению заболеваемости корью и эпидемическим паротитом в г. Москве»; № 460/131 от 25.08.97г. «О проведении серологического мониторинга за краснушной инфекцией в г. Москве», № 142/48 от 20.03.98г. «Об организации противоэпидемических мероприятий в очагах эпидемического паротита», № 412/125 от 09.09.99 г. «О проведении серологического мониторинга за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики», № 66/18 от 15.02.99 г. «О проведении иммунизации против краснухи», № 18/7 от 24.01.2000г. «О дополнительных мерах по профилактике эпидемического паротита и кори в г. Москве»); распоряжении Правительства Москвы от 28.08.03г. № 1545-РП, которым утверждена « Концепция ликвидации кори в г. Москве к 2010г.»; приказе ЦГСЭН в г. Москве от 30.05.03. № 111 «О реализации «концепции ликвидации кори в г. Москве»; планах мероприятий по реализации первого, второго и третьего этапов программы «Ликвидации кори в Москве на 2003 - 2004 гг., 2005 - 2007 гг. и 2008-2010гг.», утвержденных руководителями Управления Роспотребнадзора по городу Москве и Департамента здравоохранения г. Москвы; 2-х постановлениях Главного государственного санитарного врача по городу Москве: от 14.01.04г. № 1 «Об усилении мероприятий по профилактике кори в г. Москве», № 5 от 03.07.2009 г. «О проведении обязательного медицинского осмотра, госпитализации граждан, находившихся в контакте с больным краснухой (врожденной краснухой), представляющими опасность для окружающих»; приказе Управления Роспотребнадзора по городу Москве от 22.03.2010г. №35 «О совершенствовании эпидемиологического надзора за корью и краснухой в рамках реализации Программы ликвидации кори»; приказе Департамента здравоохранения города Москвы от 29.04.2010г. №694 «О совершенствовании мероприятий по выявлению кори и краснухи, повышению качества лабораторной диагностики этих инфекций в городе Москве». Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО 1 МГМУ им. И.М.Сеченова.
Апробация результатов работы
Основные положения и результаты выполненного исследования были доложены и обсуждены на: НПК «Создание и развитие системы социально-гигиенического мониторинга в г. Москве», 25.11.98г.; конференции Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ в г. Обнинске, 22.02.2000г.; региональном совещании МЗ РФ по вопросам вакцинопрофилактики в г. Туле, 25.04.2000г.; городском семинаре по воздушно-капельным инфекциям вирусной этиологии 05.10.2000г.; научно-практической конференции «Инфекционные заболевания в условиях Сибири и Севера» в г. Красноярске 15.11.2000г.; заседаниях Московского филиала Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (16.04.98г., 15.04.99г., 20.04.2000г., 12.04.2001г., 18.04.2002г., 17.04.2003г., 15.04.2004г., 14.04.2005г., 17.04.2008г., 16.04.2009г., 15.04.2010г.); международном совещании «Система эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями в странах Балтийского региона», Москва, 5-6 июня 2003 г.; региональных совещаниях по проблеме ликвидации кори, (Москва, 26.01.2006г. и 31.01.2007г., г.Ростов-на-Дону-20.10.09г., С. Петербурге - 21.10.10г.); совещании с руководителями предприятий и учреждений г. Москвы 03.03.2006 г. «О выполнении программы ликвидации кори в Москве»; IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов эпидемиологов, Москва, 26.04.07г.; конгрессе детских инфекционистов, Москва, 12.12.2007г.; НПК «Вакцинология -2008», Москва; коллегии Роспотребнадзора 28.11.2008г; совещании по эпиднадзору за краснухой и врожденной краснухой для медицинских работников г. Москвы 24.09.09г.; совещании с начальниками территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по городу Москве 25.05.2009г.; II ежегодном конгрессе по инфекционным болезням, Москва, 29.03.10г.; совещаниях «Европейская неделя иммунизации в Москве» 13.04.2009г. и 22.04.10г. с докладом «Вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний в Москве: результаты и перспективы»; общероссийском совещании эпидемиологов Роспотребнадзора 30.06.2010г.
Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр эпидемиологии медико-профилактического факультета и МПФ ППО ГОУ ВПО «Первый Московский медицинский университет им.И.М.Сеченова» Росздрава с участием специалистов управления Роспотребнадзора по Москве и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в г.Москве.
Публикации. Научные положения, изложенные в диссертации, опубликованы в 49 печатных работах, включая 14 работ в журналах, которые рекомендованы ВАК для публикации основных научных
результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук. Материалы диссертационной работы нашли отражение в монографии «Корь, краснуха, эпидемический паротит: единая система управления эпидемическими процессами» (Москва, 2004). Объем и структура диссертации
Работа изложена на 263 страницах, иллюстрирована 24 таблицами, 27 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы содержит 283 источников, в том числе 78 отечественных и 205 зарубежных. Личный вклад
Автором самостоятельно и в полном объеме выполнены:
- эпидемиологические исследования, включая организацию и сбор
первичных данных о кори, краснухе и эпидемическом паротите в г.
Москве, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных
результатов по различным параметрам (динамике, возрастной структуре,
пораженности организованных коллективов и очаговости, сезонному
распределению и др.), разработку и внедрение рекомендаций с
последующей оценкой эффективности проводимых мероприятий;
- организация сбора материала для диагностических, серологических и вирусологических (с генотипированием) исследований, анализ и статистическая обработка полученных результатов;
внедрение отдельных элементов надзора и контроля за тремя инфекциями в практику здравоохранения г. Москвы (лабораторная диагностика кори и краснухи, генотипирования возбудителя кори и краснухи, проведение вакцинации в очагах инфекции: кори, эпидемического паротита и др.);
организация и проведение анонимного анкетирования медицинских работников г. Москвы с анализом уровня их профессиональной подготовки по вопросам вакцинопрофилактики;
- оценка эффективности элементов системы управления эпидемическим
процессом кори, краснухи и эпидемического паротита.
![Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс]](/i/i/4386/207292.png "Научные основы создания системы реабилитации лиц с различными формами зависимости (никотиновая, алкогольная, наркомания, токсикомания) и медико-экономические оценки ее эффективности [Электронный ресурс] Кулагин Алексей Владимирович")
