Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы прошлого столетия эпидемиологическая ситуация по туберкулезу во всем мире и в России начала резко ухудшаться (Васильев А.В., 1999; Шилова М.В., 2010; Becerra M.C., 2005; Hewton S., 2008). В Западной Сибири, в том числе и в Омской области, в это время произошел беспрецедентный рост заболеваемости, в 2 раза (Краснов В.А. c соавт., 1996; Мурашкина Г.С., 2011).
Ряд авторов в публикациях, касающихся, в основном, морфологии и клинических проявлений заболевания, указывают на отрицательные черты патоморфоза туберкулеза (Ерохин В.В., 2002; Зоркальцева Е.Ю., 2006; Daniel T.M., 2006; Павлунин А.В., 2011; Цыганкова Е.А., 2012).
Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России в последнее время обусловлено как социально-экономическими причинами (снижением государственного контроля, сокращением объема противотуберкулезных мероприятий, повышением уровня хронической патологии, увеличением потоков миграции, появлением новых групп риска среди населения), так и изменением свойств возбудителя болезни.
Современные исследования свидетельствуют о молекулярно-биологической мутации возбудителя: появлении дополнительного структурного гена, отвечающего за вирулентность и появление более агрессивных штаммов микобактерий туберкулез, устойчивых к противотуберкулезным препаратам (Кибрик Б.С., 2003; Нечаева О.Б., 2003; Шемякин И.Г., 2005; Demissie M., 1997; Yaridres S., Tsuleiskiri G., 2000; Toungoussova O.S., 2002). В этой связи большую актуальность приобретает проблема накопления резервуара инфекции за счет больных, выделяющих МБТ с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам (Пасечник О.А., 2004; Dye С., 2000; Verner S., 2005).
Наряду с ростом заболеваемости туберкулезом всего населения, возросло число заболевших лиц из групп «повышенного риска», к коим относятся и медицинские работники. Заражение резистентными к противотуберкулезным препаратам штаммами микобактерий туберкулеза представляет для них первоочередную угрозу. Для решения госпитального аспекта проблемы необходимы дополнительные меры борьбы с туберкулезом как внутрибольничной инфекцией (Леонов И.В., 2002; Покровский В.И., 2003).
Многие исследователи указывают на высокий риск инфицирования лиц, находящихся в тесном семейном или родственном контакте с больными туберкулезом, особенно детей и подростков (Овсянкина Е.С., 2009; Фирсова В.А., 2003). Показатели заболеваемости в очагах туберкулеза в 6-10 раз превышают общий уровень заболеваемости населения (Король О.И., 1999; Митинская Л.А., 2003). Однако, данные официальной статистики не полно отражают состояние заболеваемости туберкулезом в очагах инфекции. По мнению ряда авторов, (Лебедева Л.В., 2000; Аксенова В.А., 2009), рост заболеваемости населения туберкулезом свидетельствует о дефектах в оздоровительной работе в очагах инфекции, заключающихся в некачественном проведении дезинфекции, изоляции, профилактического, стационарного и санаторного этапов лечения больных туберкулезом и «контактных» лиц.
Медико-социальное значение туберкулеза органов дыхания обусловлено его широким распространением, высоким уровнем заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, а значит и величиной экономических потерь общества (Онищенко Г.Г., 2008; Шилова М.В., 2010).
Современные информационно-аналитические системы являются основой успешной профилактики заболеваний (Далматов В.В., 2001; Онищенко Г.Г., 2002; Брико Н.И., 2004; Ерофеев Ю.В., 2007). Функционирование систем эпидемиологического надзора и эпидемиологического контроля, по мнению экспертов ВОЗ, является необходимым условием успешной борьбы с любой инфекцией (Беляков В.Д., 1989; Далматов В.В., 1989; Черкасский Б.Л., 1994).
Существующую систему анализа и оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в настоящее время нельзя считать завершенной, она требует коррекции в соответствии с изменившимися параметрами эпидемического и инфекционного процессов туберкулеза (Девятков М.Ю., 1999; Лукьяненко Н.В., 2002). Совершенствование системы эпидемиологического надзора за туберкулезом, научное обоснование подходов к управлению туберкулезной инфекцией является в настоящее время одной из приоритетных научных проблем профилактической медицины, имеющей важное социально-экономическое и хозяйственное значение, что определило актуальность нашего исследования.
Цель исследования: совершенствование системы эпидемиологического надзора и контроля заболеваемости туберкулезом в условиях патоморфоза инфекции.
Основные задачи исследования:
-
Определить тенденции эпидемического процесса на территории с высоким уровнем раcпространенности туберкулеза (1992-2011 гг.).
-
На основе анализа эпидемического процесса выявить особенности современного патоморфоза туберкулезной инфекции.
-
Представить эпидемиологическую и медико-социальную характеристику источников возбудителя туберкулезной инфекции.
-
Провести оценку эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза.
-
Оценить риск заболевания туберкулезом контактных лиц в эпидемических очагах туберкулезной инфекции в зависимости от лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
-
Разработать алгоритм противоэпидемической работы в очагах туберкулеза
-
На основе анализа заболеваемости туберкулезом групп высокого риска, предложить дополнительные критерии для определения профессионального характера заболевания туберкулезом.
-
Обосновать и разработать модель системы управления эпидемическим процессом туберкулеза (эпидемиологического надзора и контроля) в условиях современного патоморфоза туберкулезной инфекции.
Научная новизна
Сформулировано представление о современных тенденциях развития туберкулеза, характеризующихся значительными изменениями количественных и качественных характеристик эпидемического процесса, определяющихся изменениями социально-экономических условий, системы профилактических и лечебных мероприятий и эволюцией патогенных свойств возбудителя.
Предложены дополнительные меры профилактики и критерии определения профессионального характера заболевания туберкулезом, учитывающие возможность заражения медицинских работников неспециализированных медицинских организаций.
Установлены количественные характеристики зависимости заболеваемости лиц из эпидемических очагов туберкулезной инфекции от объема и качества противоэпидемических мероприятий, а также лекарственной устойчивости возбудителя.
Выявлена неадекватность противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза современной эпидемиологической ситуации, сформулированы требования к системе и организации противоэпидемических мероприятий в условиях патоморфоза инфекции.
Обоснованы и предложены подходы к информационно-методическому обеспечению системы эпидемиологического надзора за туберкулезом, на основе межведомственного взаимодействия медицинской, фтизиатрической служб и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека в целях реализации эффективной системы эпидемиологического надзора.
Разработанная современная модель эпидемиологического надзора и контроля туберкулеза, учитывающая особенности патоморфоза инфекции и структурно-функциональные изменения в системе здравоохранения, является научно обоснованной частью стратегии борьбы с туберкулезом в настоящее время.
Практическая значимость
Реализация предложенной регионально-ориентированной системы эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией позволила проводить мониторинг эпидемиологической ситуации, обосновывать эпидемиологический диагноз и использовать его для принятия действенных противоэпидемических мер.
Внедрение в практику работы фтизиатрической службы методических рекомендаций, касающихся эпидемиологического надзора и контроля инфекции позволило повысить уровень знаний и умений медицинских работников в области применения терминологии и подходов к организации профилактической и противоэпидемической работы.
Реализация предложений по совершенствованию противотуберкулезных мероприятий у детей способствовала повышению их эффективности в связи с более полным выявлением источников туберкулезной инфекции у детей.
Постоянный мониторинг (microbiological monitoring) спектра устойчивости МБТ к ПТП, у бактериовыделителей на территории Омской области позволяет назначать соответствующие режимы лечения больных и лиц, находящихся в контакте с, а также планировать достаточное обеспечение противотуберкулезными препаратами.
Предложенный нами метод обнаружения микобактерий в воздушной среде служит дополнительным критерием, подтверждающим возможность профессионального характера заражения туберкулезом сотрудников медицинских учреждений.
По результатам исследования разработаны:
1. Нормативные документы региональных и муниципальных органов власти, Министерства здравоохранения Омской области и управления здравоохранения г. Омска, Центра эпидемиологии и гигиены, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека:
- Постановление Главы администрации г. Омска №111 «О мерах по профилактике распространения заболевания туберкулезом» (1993);
- Программа неотложных мероприятий борьбы с туберкулезом в г. Омске на 1997-2000 гг.» ;
- Ведомственная целевая программа Омской области «Совершенствование противотуберкулезной службы Омской области на 2010-2012 гг.».
- Приказы: №354 от 24.12.1992 г. «Об организации профилактических осмотров на туберкулез в г. Омске»; №194 от 2.07.1993г. «О совершенствовании помощи больным внелегочными формами туберкулеза в г. Омске»; №411/34 от 02.12.1994 г. «По учету и статистической отчетности впервые выявленных форм туберкулеза»; №97/434 от 07.12.1995 г. «Дополнительные меры по раннему профилактическому выявлению больных туберкулезом»; №326/35 от 16.10.1996 г. «О мерах профилактики заболеваний туберкулезом среди медицинских работников»; №79/2 от 25.02.1999 г. Об организации профилактических осмотров на туберкулез в г. Омске» и др.
2. В соответствии с данными приказами в практику здравоохранения внедрены следующие предложения:
-организация ежегодных плановых профилактических флюорографических осмотров населения с 15-ти летнего возраста, с 1992 года по настоящее время;
-сохранение 3-х кратной схемы противотуберкулезной иммунизации: вакцинации и ревакцинаций в возрасте 7 и 14 лет с 1996 года по настоящее время, вместо 2-х кратной по национальному календарю прививок;
-проведение 1 ревакцинации БЦЖ-вакциной детям до поступления в школу в период с 1993 по 1996 годы;
-повторная туберкулинодиагностика детям с сомнительными пробами перед ревакцинацией БЦЖ через 2-3 месяца;
-методика анализа результатов повозрастной туберкулинодиагностики и показателя первичного инфицирования, двойной контроль со стороны педиатрической и фтизиатрической служб за своевременным дообследованием детей в ПТД;
-схемы лечения больных туберкулезом без бактериовыделения и лиц, имевших контакт с больным с учетом лекарственной устойчивости к ПТД у источника инфекции;
-система контроля ежегодных флюорографических осмотров и введение дополнительных групп «риска» по туберкулезу (мигранты, беженцы, родильницы, неорганизованное население, проч.).
3. Определены задачи госпитальных эпидемиологов, разработан и внедрен комплекс мероприятий по профилактике нозокомиальных «вспышек» туберкулеза в лечебных учреждениях туберкулезного и нетуберкулезного профиля;
4. Изданы методические указания 3.1.6.008-04 «Выделение микобактерий туберкулеза из воздушной среды лечебных учреждений», Омск, 2004;
5. Подготовлены, утверждены Главным государственным санитарным врачом Омской области и внедрены в практику учреждений Омской области, Камчатского края, Ханты-Мансийского автономного округа:
Методические рекомендации «Профилактика туберкулеза у сотрудников противотуберкулезных диспансеров», г. Омск, 2012г.;
Методические рекомендации «Профилактика туберкулеза в стационарах общего профиля», г. Омск, 2006г.;
Методические рекомендации «Организация эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией», г. Омск, 2012г;
Комплексный план мероприятий по профилактике туберкулеза и организации противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции на территории Омской области на 2011-2015 гг.;
Утверждено и внедрено информационное письмо «Поиск источников инфекции у инфицированных и заболевших туберкулезом детей» (Омск, 2004).
6. Утверждено и издано Омским ГУЗАО информационное письмо «Совершенствование организации выявления, лечения и реабилитации, больных туберкулезом органов дыхания из дезадаптированных групп населения», 2000 г;
7. Получен патент на изобретение «Метод выделения микобактерий туберкулеза из воздушной среды лечебных учреждений» №2001 107784, 2001г.
8. Материалы работы использовались в информационных бюллетенях, методических письмах Минздрава Омской области, Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора по Омской области, использовались при депутатских слушаниях в Законодательном собрании Омской области.
9. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах эпидемиологии и фтизиатрии Омской государственной медицинской академии.
10. Материалы исследования использовались для создания электронной базы данных при подготовке технических заданий и программных средств, в т.ч. программ: «Вакцинопрофилактика», «Флюороосмотры», в целях совершенствования системы надзора за качеством противоэпидемических мероприятий и работы по профилактике туберкулеза в Омской области.
1. В 1992-2011 гг. произошли значительные изменения важнейших количественных и качественных характеристик эпидемического процесса туберкулеза. Показатели заболеваемости, смертности населения возросли (в 3, в 1,3 и в 2,8 раза соответственно), что свидетельствует о негативных тенденциях в патоморфозе инфекции, проявляющихся увеличением резервуара инфекции, возникновении множественной заболеваемости в группах высокого социального риска и определяет необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора за инфекцией.
2. Современные проявления эпидемического процесса туберкулеза свидетельствуют о широком распространении инфекции и недостаточной эффективности противотуберкулезных мероприятий, что способствует формированию эпидемических очагов туберкулеза, за счет бактериовыделителей микобактерий, устойчивых к антибактериальным препаратам, развитию эпидемического процесса с множественной очаговостью, к значительному повышению показателя заболеваемости лиц, проживающих в контакте с бактериовыделителями в семейных очагах туберкулеза.
3. Группой высокого профессионального риска заболевания туберкулезом являются медицинские работники, как противотуберкулезных учреждений, так и учреждений общей лечебной сети, в особенности в первые 3 года работы. Сложившаяся ситуация предполагает проведение мероприятий, направленных на улучшение условий работы и является основанием для введения дополнительных критериев определения профессионального характера заболевания туберкулезом.
4. Предложенная модель системы управления заболеваемостью базируется на информативной системе эпидемиологического надзора, учитывает особенности современного течения туберкулезной инфекции, структурно-функциональные преобразования системы здравоохранения и является частью стратегии борьбы с туберкулезом в настоящее время.
Апробация работы: Основные результаты диссертационной работы представлены и обсуждены на многочисленных (28) городских и областных конференциях фтизиатров и эпидемиологов, XII съезде фтизиатров (Саратов, 1994), межрегиональных научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Сибири» (Омск, 2001-2004, 2008), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Л.М. Маслова (Омск, 2006), юбилейной научно-практической конференции фтизиатров с международным участием в Томске, на III съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров в Екатеринбурге (1998), на Российской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза, Омск, 2011и др.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 40 работ, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук – 16, моноавторских статей - 10. Изобретения зарегистрированы в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.01.2004, номера патентов 2221047, 4175517/14.
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из обзора литературы, главы, представляющей материалы и методы исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 287 источников, включающих 156. работ отечественных и 131 иностранных авторов. Работа изложена на 245 страницах компьютерной верстки, содержит 47 таблиц и 36 рисунков.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01.200402778.
