Введение к работе
Актуальность исследования. В последние десятилетия во всем мире отмечается рост числа внутрибольничных инфекций, обусловленных плесневыми грибами родов Aspergillus, Penicillium и др. Предполагается, что одной из причин этого является увеличение числа больных с иммуносупрессией различного генеза вследствие повсеместного применения антибиотиков, гормональных препаратов, химио- и лучевой терапии, ухудшения экологической обстановки [Беляков Н.А., 1999; Богомолова Т.С., 2000]. При этом многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов отмечен особенно высокий риск возникновения нозокомиальных грибковых инфекций в ожоговых, онкологических и гематологических отделениях, а также в отделениях интенсивной терапии [Васильева Н.В., 2009; Бурова С.А., 2008]. Авторы подчеркивают, что это создает серьезные проблемы для больных, их семей, персонала и наносит большой экономический ущерб. Между тем очень многие вопросы эпидемиологии внутрибольничных плесневых микозов остаются нерешенными.
В отличие от заболеваемости внутрибольничными плесневыми микозами инфицированность микромицетами пациентов различных типов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) остается почти неизученной. Соответственно неясными остаются и проявления скрыто протекающего эпидемического процесса плесневых микозов, такие как группы риска и внутригодовая динамика инфицированности. Работы по оценке связи заболеваемости пациентов с контаминацией микромицетами больничной среды единичны [Anderson K., 1996; Warris A., 2001] и противоречивы. Роль человека как возможного источника возбудителя плесневых микозов в условиях ЛПУ остается дискуссионной.
Многие из выпускаемых дезинфицирующих средств не тестированы в отношении плесневых грибов. Поэтому требуется поиск таких препаратов, которые обладали бы выраженным фунгицидным действием и могли бы быть рекомендованы для эффективной противоплесневой обработки больничной среды. Не исключено, что длительно циркулирующие в ЛПУ микромицеты могут выработать устойчивость к используемым дезинфектантам. Между тем результаты изучения устойчивости к дезинфектантам микромицетов, циркулирующих в ЛПУ, представлены лишь в единичных сообщениях [Тарасова Т.Д., 2006, 2008].
Учитывая аэрозольный механизм передачи возбудителей плесневых микозов, особое внимание должно уделяться дезинфекционной обработке воздуха больничных помещений, в том числе воздуха вентиляционных систем. Разработана технология антибактериальной аэрозольной дезинфекции вентиляционных систем [Харитонов А.Н., 2008], но в отношении плесневых грибов она пока что не апробирована. Нет четких рекомендаций и по применению конкретных фунгицидных средств для обеззараживания воздуха в системах вентиляции ЛПУ.
Одним из доступных для медицинского персонала методов антибактериальной дезинфекции воздуха может быть озонирование [Шандала М.Г., 2006]. Вместе с тем в литературе отсутствуют сведения об эффективности озонирования воздуха в отношении плесневых грибов.
Цель исследования – оценка широты циркуляции плесневых грибов среди пациентов и в больничной среде детского стационара и некоторых методов дезинфекционной обработки воздуха помещений.
Основные задачи работы:
1. Изучить широту циркуляции плесневых грибов среди пациентов и в больничной среде стационара онкогематологического и пульмонологического профиля по результатам микологических исследований биоматериала от больных, проб воздуха и смывов с объектов внешней среды.
2. По данным историй госпитализированных детей оценить встречаемость клинически выраженных плесневых микозов у детей с онкогематологической и пульмонологической патологией.
3. Изучить устойчивость штаммов плесневых грибов (Aspergillus flavus, Aspergillus amstelodami, Aspergillus rugulosus, Cladosporium cladosporioides и Penicillium chrysogenum), изолированных из больничной среды, к некоторым четвертично-аммониевым и гуанидинсодержащим дезинфицирующим препаратам («Амиксан», «Амиксидин», «Диабак», «Лизоформин специаль», «Дезофран», «Тефлекс»).
4. Апробировать метод аэрозольной противоплесневой дезинфекции воздуха вентиляционной системы лечебно-профилактических учреждений с помощью переносного генератора холодного тумана «Турбофоггер» с использованием дезинфицирующих препаратов «Тефлекс» и «Амиксидин».
5. Оценить эффективность метода озонирования воздуха больничного помещения в отношении плесневых грибов при естественной и повышенной относительной влажности воздуха.
Научная новизна
Впервые на примере детского стационара изучена инфицированность плесневыми грибами пациентов разного профиля. Установлено несоответствие групп риска инфицированности плесневыми грибами (пациенты пульмонологического отделения с муковисцидозом) и заболеваемости плесневыми микозами (пациенты онкологического отделения, страдающие лимфобластным лейкозом).
Обнаружено, что частота выделения микромицетов из воздуха помещений нарастает в весенние и летние месяцы, тогда как инфицированность детей увеличивается в холодный период года.
Выявлена устойчивость штаммов плесневых грибов, циркулирующих в больничной среде лечебно-профилактических учреждений, к рабочим растворам ряда четвертично-аммониевых и гуанидинсодержащих дезинфицирующих препаратов.
Впервые оценена эффективность аэрозольной противоплесневой дезинфекции воздуха вентиляционной системы лечебно-профилактических учреждений с помощью переносного генератора холодного тумана «Турбофоггер». При этом установлено противоплесневое действие дезинфицирующих средств «Тефлекс» (гуанидинсодержащий препарат) и «Амиксидин» (сочетание ЧАС и гуанидина).
Впервые изучена эффективность озонирования воздуха больничного помещения в отношении плесневых грибов. Выявлен противоплесневой эффект озонирования воздушной среды при повышенной влажности воздуха.
Практическая значимость работы
Результаты работы могут быть положены в основу разработки системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными плесневыми микозами, а также использованы при организации противоплесневых дезинфекционных мероприятий в ЛПУ.
Внедрение результатов в практику
Материалы исследования использованы при подготовке регионального информационно-методического письма «Основные пути повышения эффективности мероприятий по профилактике внутрибольничных плесневых микозов» (Пермь, 2010).
С учетом полученных в работе данных и в связи с необходимостью организации эпидемиологического надзора за плесневыми микозами по инициативе автора на базе микробиологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» впервые организовано микологическое отделение, ориентированное на изучение широты циркуляции плесневых грибов среди пациентов и в больничной среде ЛПУ, а также устойчивости внутрибольничных штаммов микромицетов к дезинфицирующим средствам.
Результаты работы применяются специалистами учреждений Роспотребнадзора Пермского края при осуществлении государственного надзора за учреждениями, занимающимися медицинской деятельностью. Полученные материалы используются в учебном процессе додипломного (студенты) и последипломного (интерны, ординаторы, врачи) образования на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Среди пациентов онкологического, гематологического и пульмонологического отделений детской больницы широко циркулируют плесневые грибы, инфицирование которыми нередко носит внутрибольничный характер. Группами риска инфицированности плесневыми грибами являются пациенты пульмонологического отделения с муковисцидозом, а заболеваемости – пациенты онкологического отделения, страдающие лимфобластным лейкозом. Частота выделения микромицетов из воздуха помещений нарастает в летние месяцы, инфицированность детей – в зимние.
2. Штаммы плесневых грибов, выделенные из внешней среды лечебно-профилактических учреждений, устойчивы к рабочим растворам ряда четвертично-аммониевых и гуанидинсодержащих дезинфицирующих препаратов. Аэрозольная дезинфекция воздуха вентиляционных систем лечебно-профилактических учреждений с применением дезинфицирующих средств «Тефлекс» (гуанидинсодержащий препарат) и «Амиксидин» (сочетание четвертично-аммониевых соединений и гуанидина) и генератора холодного тумана «Турбофоггер», а также озонирование воздуха больничных помещений обеспечивают достоверное снижение концентрации плесневых грибов.
Апробация работы и публикации
Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Пермского краевого отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2008, 2010), заседании круглого стола «Проблемы борьбы с внутрибольничными микозами, вызываемыми плесневыми грибами» XV Международной выставки «Медицина и здоровье–2009» (Пермь, 2009), итоговых совещаниях эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Пермского края (2008, 2009), заседании координационно-методического совета при МЗ Пермского края и Управлении Роспотребнадзора по Пермскому краю (2010), съезде военных врачей медико-профилактического профиля (С.-Петербург, 2010).
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 8 в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (номер государственной регистрации темы 01.2.00709668).
Личный вклад автора в выполнении исследования
Автором лично проведена статистическая обработка материала, обобщены результаты исследования проб больничной среды детского стационара, проанализированы истории болезней пациентов детского стационара, проведена оценка жилищных условий пациентов, оценена эффективность использования методов аэрозольной дезинфекции вентиляционных систем и метода озонирования воздуха, а также оценены результаты исследования устойчивости 5 штаммов плесневых грибов к дезинфектантам.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 115 источников, из них 70 отечественных и 45 – зарубежных. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 9 рисунками.
